Bệnh án đái tháo đường

Quá trình bệnh lý • Cách nhập viện 6 tháng tháng 7/2019, BN nổi nhọt vùng bắp chân P, khám BV Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa, được chẩn đoán nhọt chân P / Đái tháo đường typ 2 , BN được rạch th

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Ninh Đinh Phương Thảo Đào Thị Thùy Trang

I HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: TRẦN TRỌNG NGHĨA

Giới: Nam Năm sinh: 1972 (47 tuổi) Chiều cao: 1,65m Cân nặng: 75kg

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Lam Sơn, Thị Xã Bỉm Sơn, Tỉnh Thanh Hóa

Ngày giờ nhập viện: 20 giờ 30 phút ngày 07 / 01 / 2019 Giường: 10, Phòng: A10, Khoa: A - Nội Tiết Chuyển Hóa

1.S THÔNG TIN CHỦ QUAN

2.O BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

II LÝ DO VÀO VIỆN Xây xẩm + Chóng mặt

III HỎI BỆNH

1 Quá trình bệnh lý

• Cách nhập viện 6 tháng (tháng 7/2019), BN nổi nhọt vùng bắp chân (P), khám BV Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa, được chẩn đoán nhọt chân (P) / Đái tháo đường typ 2 , BN được rạch tháo mủ, điều trị ngoại trú thuốc hạ đường huyết uống (không rõ loại) Sau đó, BN không tái khám theo hẹn, bỏ thuốc 3 tháng nay, ăn uống bình thường, không kiêng ngọt Thời gian trên, BN thường có những cơn đau cách hồi ở các đầu ngón chân , giảm khi đi lại, đôi lúc đau xuất hiện khi BN nằm BN thấy người đổ mồ hôi nhiều 1/2 thân trên , đổ mồ hôi cả khi nghỉ ngơi không làm việc BN uống nhiều , ngày 2 lít nước, tiểu nhiều , tiểu đêm 4-5 lần/đêm

• Tối cùng ngày nhập viện, BN sau khi ăn cơm chừng 1 giờ, đang nghỉ ngơi, bỗng thấy người xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, mờ mắt, nhìn đôi, kèm buồn nôn nhưng không nôn => nhập viện.

III HỎI BỆNH

2 Tiền sử:

a, Bản thân:

• Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

• Nhọt bắp chân (P) , rạch tháo mủ tại BV quận Bình Tân, điều trị khỏi

• Đái tháo đường typ 2 , BV Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán, đường huyết dao động từ

150 - 250 mg%, nhiều lần trên 200 mg%, điều trị ngoại trú bằng thuốc viên hạ đường huyết, tự bỏ điều trị 3 tháng (do điều kiện kinh tế), không ăn kiêng

• Từ khi phát hiện bệnh, chưa hôn mê lần nào

b, Gia đình: không ghi nhận người trong gia đình bị Đái tháo đường

• Da niêm mạc hồng, không phù, không tím Dấu véo da (-)

• Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

• Đổ mồ hôi nhiều 1/2 thân trên, vùng bẹn khô

Mạch 88 lần/phút

Huyết áp 120/80 mmHg

TSHH 20 lần/phút

Nhiệt độ 37,5 ⁰C

IV KHÁM BỆNH

2 Các cơ quan

• Tim mạch: tim nhịp đều; T1,T2 rõ, mỏm tim đập

trên khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

• Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp

thở, gõ trong, rì rào phế nang rõ, không ran

• Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng; gan, lách

không to; hội chứng phúc mạc âm tính, phản ứng

thành bụng âm tính

• Thận - tiết niệu: hố thận hai bên không căng gồ,

chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, điểm

niệu quản trên giữa ấn không đau

• Thần kinh: hội chứng màng não âm tính, dấu hiệu

thần kinh khu trú âm tính

• Tứ chi

- Sẹo mổ cũ 1/3 trên cẳng chân (P), lành tốt

- Mạch quay, mạch mu chân, chày sau rõ

- Bàn chân bẹt

- Cảm giác nông: Monofilament: bàn chân (P) 3/10, bàn chân (T) 2/10 Cảm giác xúc giác, cảm giác đau, cảm giác thống nhiệt tốt

- Cảm giác sâu: cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm

> 10s Cảm giác bản thể tốt

- Vận động: tứ chi vận động bình thường Trương lực

cơ bụng chân 2 bên 5/5, trương lực cơ tứ đầu đùi 2 bên 5/5

- Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân cơ tứ đầu đùi (++)

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV KHÁM BỆNH

3 Tóm tắt bệnh án:

a, Triệu chứng cơ năng:

• Uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm

• Đau cách hồi, đau khi nằm vùng đầu ngón chân

• Tăng tiết mồ hôi 1/2 thân trên

• Xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, sau ăn 1 giờ

• Mờ mắt, nhìn đôi, buồn nôn

cơ tứ đầu đùi (++)

c, Tiền sử: Đái tháo đường type 2 chẩn đoán cách 6

tháng

V CHẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ

1 Chẩn đoán sơ bộ: Cơn tăng đường huyết / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi biến

chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ

2 Chẩn đoán phân biệt: Theo dõi nhiễm ceton acid / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ

VI TIÊN LƢỢNG

VII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Thời gian Kết quả

K+ 3.4 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L

2 Sinh hóa máu

VII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

VII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

5 Bilan lipid 6 Siêu âm bụng tổng quát

- Gan: dày, giảm âm vùng xa

- Thận (P): d = 3-6mm, không ứ nước

- Thận (T): d = 3-4 mm, không ứ nước

7 X-quang phổi : bóng tim to

8 ECG : Nhịp xoang 110 lần/phút Các

chỉ số khác trong giới hạn bình thường

Xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường

Cholesterol 4.2 mmol/L 3.7-5.7 mmol/L

Triglycerid 4.2 mmol/L 0.4-1.7mmol/L

LDL-c 0.9 mmol/L 0.9-1.55mmol/L

HDL-c 2.5 mmol/L 2.13-3.95mmol/L

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Cơn tăng đường huyết / Đái tháo đường type 2 - Theo dõi biến

chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ - Tăng Triglycerid máu

IX ĐIỀU TRỊ

1 Hướng điều trị:

a, Xử trí cấp cứu: Hạ đường huyết, bồi dịch, điện giải

b, Xử trí lâu dài: Kiểm soát đường huyết bằng chế độ dinh dưỡng, luyện tập thể dục và thuốc viên hạ đường huyết đường uống

Mục tiêu điều trị cụ thể:

- Đường huyết đói: 80 – 120 mg/dL

- Đường huyết sau ăn 2 giờ: ≤ 180 mg/dL

- HbA1c ≤ 6.5%

IX ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị

a, Xử trí cấp cứu:

- Insulin tác dụng nhanh: Actrapid HM, 15 IU/lần tiêm bắp

- Bù K+: Pha NaCl 0.9% 500 ml + 1 ống KCl 10% 10ml truyền

IX ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị

b, Khi đường huyết ổn định:

- Mixtard 30, 10 IU/lần x 2 lần/ngày, tiêm dưới da (6 giờ - 18 giờ)

c, Điều trị sau khi xuất viện:

- Hạ đường huyết uống: Glucophage (Metformin) 500 mg 1 viên x

2 (sáng-chiều) uống sau ăn

- Tái khám sau 2 tuần, điều chỉnh liều tăng dần cho đến khi đạt

đường huyết mục tiêu

- Đo lại HbA1c mỗi 3 tháng

IX ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị

d, Chế độ ăn và tập luyện:

- Cân nặng lý tưởng:

+ CNLT = 22 x (1,65)2 = 60kg => Bệnh nhân thừa 15kg => cần giảm cân

+ Bệnh nhân lao động nặng => Năng lượng/ngày = 60 x 40 = 2400kcal/ngày

Vì Bệnh nhân cần giảm cân nên giảm 500kcal/ngày

=> Năng lượng/ngày = 1900 kcal/ngày

- Tỉ lệ glucid – protid – lipid:

+ Glucid (50%): 1000 kcal = 250 g glucid

+ Lipid (25% - vì bệnh nhân béo phì, tăng TG): 450 kcal = 50 g lipid = 60g dầu + Protid (20%): 380kcal = 95g protid = 475g thịt nạc

+ Ăn nhiều rau và chất xơ: 500g rau tươi/ngày

- Tập luyện: Đi bộ 30-45 phút/ngày

3.A ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

I PHÂN TÍCH BỆNH

1 Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF - 2012

- Xét nghiệm Lần 1: Lúc 6 giờ ngày

09/01/2019 đường huyết đo được là

8,7 mmol/L

- Xét nghiệm Lần 2: Lúc 6 giờ ngày

11/01/2019 đường huyết đo được là

9,8mmol/L

=> Mức glucose huyết lúc đói được đo

2 lần ở 2 ngày khác nhau đều ≥

7,0mmol/L

=> Bệnh nhân bị ĐTĐ

I PHÂN TÍCH BỆNH

2 Yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường typ 2

* Bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ

sau:

· Tuổi 47 > 45

· BMI = 27,5 (mập phì) > 23

· Tiền sử đái tháo đường: cách nhập viện

6 tháng BN được chẩn đoán nhọt chân

(P)/ Đái tháo đường typ 2

· Triglycerid = 4,2 mmol/L > 2,2mmol/L

=> BN có nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2

I PHÂN TÍCH BỆNH

3 Xác định bệnh mắc kèm

- Dựa vào kết quả xét nghiệm Bilan lipid của bệnh nhân ta thấy:

Triglycerid = 4,2 mmol/ L (0,4 - 1,7) => tăng Triglycerid

4 Xác định biến chứng của bệnh đối với bệnh nhân

Dựa vào triệu chứng và kết quả khám bệnh của BN ta thấy:

* Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, đau khi nằm ở đầu ngón 2 chân, khám thấy:

- Cảm giác nông: khám bằng monofilament: bàn chân (P) 3/10, bàn chân (T) 2/10 => Bình thường (không cảm giác từ 4/10 điểm trở lên là bất thường)

- Cảm giác sâu: khám rung âm thoa thấy cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm > 10s

- Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân cơ tứ đầu đùi (++)

=> Giảm cảm giác rung vỏ xương

=> Cần theo dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên 2 chi dưới

* Bệnh nhân có triệu chứng tăng tiết mồ hôi 1/2 trên thân người dù cả khi nghỉ ngơi

=> Cần theo dõi biến chứng rối loạn thần kinh tự chủ

I PHÂN TÍCH BỆNH

dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh

tự chủ - Tăng Triglyceride máu.

=> Chẩn đoán của Bác sĩ hợp lý

5 Chẩn đoán phân biệt

- Do cách ngày nhập viện 6 tháng bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 đã có

sử dụng viên hạ đường huyết, và không khám lại và từ khi phát hiện bệnh chưa hôn mê

nhiễm ceton acid lần nào Tuy nhiên, bệnh nhân cảm thấy buồn nôn Do đó, không loại trừ đây là giai đoạn đầu của nhiễm ceton acid

=> Cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm ceton acid

=> Chẩn đoán của Bác sĩ hợp lý

Insulin tác dụng nhanh: Actrapid HM 15 IU/lần tiêm bắp.

- Actrapid HM là insulin tác dụng nhanh, tác dụng xuất hiện sau 15-30 phút và tác dụng kéo dài từ 4-8h

- Tác dụng: làm giảm glucose máu; tăng tổng hợp và dự trữ lipid ở gan, ngăn cản phân giải mỡ và ức chế tạo các chất cetonic => làm giảm nồng độ các acid béo tự do và

glycerol trong huyết tương; tăng tổng hợp protid; kích thích kali và magnesi chuyển vào trong tế bào, do đó tạm thời làm giảm nồng độ tăng cao của các ion đó

- Chỉ định: Điều trị bệnh đái tháo đường type 2

- Liều dùng: 0,5-1 IU/kg/ngày => liều 15 IU/lần là hợp lý

- Cách dùng: tiêm bắp Để tránh đau, phải tiêm insulin ở nhiệt độ phòng; Tiêm insulin kéo dài ít nhất trong 6 giây Nên có bữa ăn chính hoặc bữa ăn nhẹ chứa carbohydrate trong vòng 30 phút sau mỗi lần tiêm

II PHÂN TÍCH ĐƠN

1 Xử trí cấp cứu

II PHÂN TÍCH ĐƠN

+ Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: bổ sung đường tức thì bằng tiêm bắp 1 ống Glucagen (glucagon) hoặc tiêm tĩnh mạch 2 đến 3 ống glucose 30% , sau đó chuyển sang glucose 5-

10 % trong vòng 24h

II PHÂN TÍCH ĐƠN

+ Phản ứng toàn thân: hiếm gặp hơn, có thể liên quan đến insulin hoặc metacresol Hai chất này có thể gây phản ứng toàn thân, như cơn khó thở, thở khò khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim hoặc vã mồ hôi

=> Trong một số trường hợp, chỉ cần điều trị bằng thuốc kháng histamin nhưng đa phần cần điều trị bằng adrenalin và glucocorticoid tiêm tĩnh mạch

- Loạn dưỡng lipid => Có thể hạn chế nguy cơ loạn dưỡng lipid (tăng sinh hoặc teo lớp

mỡ dưới da) bằng cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm

- Tăng cân: Insulin có thể gây tăng cân do tác dụng kích thích quá trình đồng hóa

II PHÂN TÍCH ĐƠN

1 Xử trí cấp cứu

Bù K+: NaCl 0.9% 500 ml + 1 ống KCl 10% 10ml truyền tĩnh mạch.

- Nhóm thuốc: Chất điện giải

- Chỉ định: Điều trị giảm kali huyết và ion clorid cũng cần để điều chỉnh

giảm clorid huyết thường xảy ra cùng với giảm kali huyết

- Liều lượng và cách dùng: Phải pha loãng nồng độ kali clorid với một thể tích lớn dung dịch tương hợp để truyền tĩnh mạch, nồng độ kali tốt nhất là 40 mmol/lít, và không vượt quá 80 mmol/lít => Pha NaCl 0.9% 500 ml + 1 ống KCl 10% 10ml truyền tĩnh mạch tốc

Mixtard 30 liều 10 IU/lần x 2 lần/ngày tiêm dưới da (6 giờ - 18 giờ).

- Là hỗn hợp 30% insulin hòa tan (tác dụng nhanh) và 70% insulin

isophane (tác dụng trung bình), xuất hiện tác dụng sau 30 phút và kéo dài 12h

- Tác dụng: làm giảm glucose máu; tăng tổng hợp và dự trữ lipid ở gan, ngăn cản phân giải mỡ và ức chế tạo các chất cetonic => làm giảm nồng độ các acid béo tự do và

glycerol trong huyết tương; tăng tổng hợp protid; Insulin kích thích kali và magnesi chuyển vào trong tế bào, do đó tạm thời làm giảm nồng độ tăng cao của các ion đó

- Chỉ định: Điều trị bệnh đái tháo đường type 2

- Liều dùng: 0.3-1 IU/kg/ngày => liều 10 IU/lần x 2 lần/ngày là hợp lý

- Cách dùng: tiêm dưới da, tiêm trước ăn 30ph Tiêm insulin ở nhiệt độ phòng; và tiêm

kéo dài ít nhất trong 6 giây

II PHÂN TÍCH ĐƠN

2 Khi đường huyết ổn định

Glucophage (Metformin) 500 mg, 1 viên x 2 (sáng-chiều) uống sau ăn.

- Nhóm thuốc: Thuốc chống đái tháo đường (uống), dẫn chất biguanid

- Tác dụng: ức chế tái tạo glucose và phân giải glycogen ở gan, tăng sự

nhạy cảm với insulin bằng cách tạo thuận lợi cho sự thu giữ và sử dụng glucose ở ngoại

vi, làm chậm sự hấp thu glucose => giảm nồng độ glucose trong huyết tương khi đói và sau bữa ăn

- Chỉ định: Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2

- Liều dùng và cách dùng: Liều khởi đầu thông thường là uống 1 viên 500mg hoặc

850mg, ngày 2 lần (uống vào các bữa ăn sáng và tối, trong hoặc sau khi ăn) Mỗi tuần một lần, tăng thêm một viên mỗi ngày tới mức tối đa là 2500 mg/ngày Những liều tới

2000mg/ngày có thể uống làm hai lần trong ngày Nếu cần, dùng liều 2500mg/ngày chia làm 3 lần trong ngày vào bữa ăn để dung nạp thuốc tốt hơn => liều 500 mg 1 viên x 2 (sáng-chiều) uống sau ăn là hợp lý

II PHÂN TÍCH ĐƠN

3 Điều trị sau khi xuất viện

II PHÂN TÍCH ĐƠN

3 Điều trị sau khi xuất viện

Glucophage (Metformin) 500 mg, 1 viên x 2 (sáng-chiều) uống sau ăn.

ADR và cách xử trí:

- Thường gặp nhất là về tiêu hóa : Ỉa chảy, buồn nôn, nôn, đầy hơi, khó tiêu

=> uống vào bữa ăn và tăng liều dần từng bước

- Ít gặp

+ Thiếu máu hồng cầu khổng lồ => điều trị bằng vitamin B12

+ Nhiễm toan lactic => ngừng điều trị nếu nồng độ lactat huyết tương vượt quá 5 mmol/lít, không dùng hoặc hạn chế uống rượu do tăng nguy cơ nhiễm acid lactic

+ Suy giảm chức năng thận hoặc gan => ngừng điều trị

+ Khi bị nhồi máu cơ tim hoặc nhiễm khuẩn máu => ngừng điều trị

+ Nếu người bệnh nhịn đói kéo dài hoặc được điều trị với chế độ ăn có lượng calo rất thấp thì tốt nhất là ngừng dùng

II PHÂN TÍCH ĐƠN

Vì Bệnh nhân cần giảm cân nên giảm 500kcal/ngày

=> Năng lượng/ngày = 1900 kcal/ngày

II PHÂN TÍCH ĐƠN

4 Chế độ ăn và tập luyện cụ thể

Chế độ ăn:

Tỉ lệ glucid – protid – lipid:

Glucid (50%) 1000kcal = 250g

• Nên ăn các loại tinh bột từ

gạo tẻ, khoai củ (nên ăn

• Nên ăn các loại chất béo

có trong các loại dầu hạt (dầu đậu nành, dầu mè, dầu hướng dương,…), không nên ăn các loại thực phẩm từ phủ tạng (gan

lợn, lòng lợn, tim lợn, )

Protid (20%) 380kcal = 95g

• Nên sử dụng phối hợp cả protein động vật (thịt, cá, trứng, sữa) với protein thực vật (vừng lạc, đậu, đỗ)

II PHÂN TÍCH ĐƠN

4 Chế độ ăn và tập luyện cụ thể

Chế độ ăn:

- Ăn nhiều rau và chất xơ: 500g rau tươi/ngày

- Nên ăn các loại quả như táo, chuối, nước cam, xoài, đu đủ, để bổ sung thêm vitamin và khoáng chất

- Số bữa ăn: Nên chia nhỏ bữa ăn trong ngày từ 4 - 6 bữa/ngày Bữa trưa và tối thường ăn thức ăn nhiều năng lượng hơn

- Chế biến thực phẩm: Nên ăn món luộc, hấp, hạn chế các món chiên rán, không nên ăn các loại khoai củ nướng, hạn chế dùng các sản phẩm ép hoặc

xay sinh tố

II PHÂN TÍCH ĐƠN

4 Chế độ ăn và tập luyện cụ thể

Chế độ tập luyện:

- Lựa chọn các bài tập phù hợp với tình trạng sức khỏe như đi bộ, đạp xe đạp

và ít nhất 30 phút/ngày, ít nhất 3 ngày/tuần, không được nghỉ luyện tập 2

ngày liên tiếp

- Cần kiểm tra đường huyết trước và sau khi tập để có thể điều chỉnh thuốc hoặc chế độ ăn khi cần thiết

CẢM ƠN

CÔ VÀ CÁC BẠN!