Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị 4 thuốc có Bismuth cho bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori, đặc biệt là những trường hợp đã thất bại điều trị không quá 2 lần với các phác đồ trước đó Kết quả cho thấy phác đồ này có khả năng cải thiện tình trạng bệnh và mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với các phương pháp trước đó Việc áp dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth hứa hẹn sẽ mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân khó chữa.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỷ lệ thành công trong việc tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc có chứa Bismuth ở bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng đã thất bại trong điều trị trước đó là cần thiết Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mới, từ đó cải thiện kết quả cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp trước.
≤ 2 lần với các phác đồ trước đó.
2.2 Khảo sát tỷ lệ các tác dụng phụ khi điều trị phác đồ 4 thuốc có Bismuth.
2.3 Khảo sát tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân được điều trị phác đồ 4 thuốc có Bismuth.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori, những người đã thất bại trong điều trị ≤ hai lần và chưa từng được điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth Thời gian nghiên cứu diễn ra tại phòng khám Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2016 đến tháng 05/2017.
Bệnh nhân đã trải qua ít nhất hai lần thất bại trong việc điều trị tiệt trừ H.pylori trong vòng 6 tháng qua với các phác đồ trước đó, nhưng chưa được điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth Việc xác định tình trạng này dựa trên ít nhất một trong hai thử nghiệm: test urease nhanh dương tính khi nội soi dạ dày hoặc thử nghiệm hơi thở dương tính.
- Không sử dụng kháng sinh, thuốc chứa Bismuth trong vòng 4 tuần trước khi tham gia nghiên cứu.
- Không sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng thụ thể H2 trong vòng 2 tuần trước khi tham gia nghiên cứu.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị.
- Thiếu một trong các tiêu chuẩn nêu trên
- Bệnh nhân suy gan, suy thận.
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một trong các thuốc của phác đồ điều trị.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng.
- Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ đang bị xuất huyết tiêu hóa, thủng tạng rỗng hoặc hẹp môn vị.
- Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ loại kháng sinh nào hoặc thuốc chứa Bismuth trong vòng 4 tuần trước lúc chẩn đoán.
- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc kháng thụ thể H2 trong vòng 2 tuần trước lúc chẩn đoán.
- Bệnh nhân đang sử dụng NSAIDs, Aspirin, Corticoid.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong nhóm.
2.2.2 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu và kiểm soát sai lệch lựa chọn : 2.2.2.1 Cỡ mẫu : Áp dụng công thức :
- N là cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra
- α là xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96
- d là độ chính xác (sai số cho phép) chọn d = 0,1
Nghiên cứu cho thấy phác đồ điều trị 4 thuốc có Bismuth đạt tỷ lệ tiệt trừ thành công từ 78,95% đến 97,5% sau khi các phác đồ trước đó không hiệu quả.
[9], [3] Ta chọn tỷ lệ thấp nhất để tính cỡ mẫu Vậy ta có :
Vậy ta chọn cỡ mẫu tối thiểu là 64 Để dự trù mất mẫu, chúng tôi sẽ lấy thêm 10% số bệnh nhân Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 71.
Chọn mẫu thuận tiện liên tiếp trong thời gian nghiên cứu 2.2.2.3 Kiểm soát sai lệch lựa chọn :
Vì mục tiêu chính của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của phác đồ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào 4 loại thuốc chứa Bismuth cho bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori, những người đã thất bại trong điều trị với các phác đồ trước Phương pháp chọn mẫu là thuận tiện liên tiếp, nhằm đảm bảo tính thuần nhất của nhóm bệnh nhân Để hạn chế các yếu tố gây viêm loét dạ dày - tá tràng do hóa chất, chúng tôi loại trừ những bệnh nhân đang sử dụng thuốc NSAIDs, Aspirin và/hoặc Corticoid Bên cạnh đó, chúng tôi chọn những bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ H.pylori bằng bất kỳ phác đồ nào trước đó, không bao gồm phác đồ 4 thuốc có Bismuth, nhưng vẫn còn dương tính với H.pylori qua nội soi tiêu hóa trên hoặc test hơi thở tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2.2.3.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số:
- Tuổi là biến định lượng không liên tục
- Giới tính là biến nhị giá gồm 2 giá trị : nam, nữ.
- Địa chỉ là biến danh định gồm 3 giá trị : vùng Nam Bộ, vùng Miền Trung, vùng Tây Nguyên.
- Nghề nghiệp là biến danh định gồm 4 giá trị : nông dân, công nhân viên, học sinh - sinh viên, khác.
Nhóm biến số về các yếu tố tiền căn, thói quen ăn uống :
Thất bại trong điều trị được xác định khi có ít nhất một trong hai thử nghiệm sau: test urease nhanh dương tính trong quá trình nội soi dạ dày hoặc thử nghiệm hơi thở dương tính.
The first-line treatment failure regimen consists of five distinct combinations: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin (PPI-AC), PPI + Amoxicillin + Levofloxacin (PPI-AL), PPI + Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin (PPI-AMC), PPI + Amoxicillin + Tinidazole + Clarithromycin (PPI-ATC), and PPI + Amoxicillin + Doxycycline (PPI-AD).
- Thất bại điều trị lần 2 là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
- Phác đồ điều trị lần 2 là biến danh định gồm 3 giá trị : phác đồ PPI-AL, PPI-AC, và PPI-AD.
- Thói quen hút thuốc là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có hút thuốc, không hút.
- Thói quen uống rượu là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có uống rượu, không uống.
- Tiền sử bệnh nội khoa là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có bệnh nội khoa, không có bệnh nội khoa.
Các biến số về mặt lâm sàng trước khi điều trị và sau ngưng thuốc 4 tuần :
- Đau thượng vị là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
- Ợ hơi, ợ chua là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
- Buồn nôn, nôn là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
- Nóng rát thượng vị là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
- Đầy bụng, khó tiêu là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
- Các triệu chứng khác là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không.
Các biến số về mặt cận lâm sàng trước và sau điều trị :
- Nội soi dạ dày thử nghiệm urease nhanh dương tính là biến nhị giá gồm
2 giá trị : có nội soi, không nội soi.
- Thử nghiệm hơi thở (UBT) dương tính là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có làm UBT, không làm UBT.
- Kết quả thử nghiệm urease nhanh là biến nhị giá gồm 2 giá trị : dương tính, âm tính.
- Kết quả UBT là biến nhị giá gồm 2 giá trị : dương tính, âm tính.
Các biến số về tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc có Bismuth :
Các tác dụng phụ có thể gặp phải bao gồm mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn và nôn, cũng như tiêu chảy, táo bón, chán ăn, đau bụng, nổi ban, tiêu phân đen và vị kim loại Ngoài ra, có thể xuất hiện các triệu chứng khác với biến nhị giá là có hoặc không.
Mức độ tác dụng phụ là biến thứ tự gồm 4 giá trị :
- Nhẹ (có < 3 triệu chứng, xuất hiện thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến sinh hoạt).
- Trung bình (có 3 triệu chứng, xuất hiện thường xuyên hơn, bắt đầu ảnh hưởng ít đến sinh hoạt và công việc nhưng vẫn hoàn thành điều trị).
Nặng là tình trạng khi bệnh nhân có từ 4 triệu chứng trở lên, xuất hiện liên tục và ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Tình trạng này không chỉ hạn chế khả năng làm việc mà còn khiến bệnh nhân không thể tiếp tục điều trị do những tác động tiêu cực này.
Các biến số về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân :
Mức độ tuân thủ điều trị là biến thứ tự gồm 3 giá trị :
- Kém (sử dụng < 50% số lượng viên thuốc uống đúng cách).
- Trung bình (sử dụng 50% - < 80% số lượng viên thuốc uống đúng cách theo hướng dẫn).
- Tốt (sử dụng ≥ 80% số lượng viên thuốc uống đúng cách theo hướng dẫn).
Sự tuân thủ điều trị là biến nhị giá gồm 2 giá trị : có, không
Tuân thủ điều trị là khi bệnh nhân sử dụng ít nhất 80% số lượng thuốc theo đúng hướng dẫn và ngưng thuốc đúng thời gian quy định là 4 tuần.
Nội soi tiêu hóa trên tại Bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện bằng máy nội soi dạ dày - tá tràng ống soi mềm OLYMPUS GIF/H170.
- Bộ kit thử nghiệm urease nhanh của công ty cổ phần Công nghệ Việt Á,
Mẫu thử TP Hồ Chí Minh đã được kiểm định chất lượng và được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4°C Trước khi sử dụng, mẫu cần được để ra ngoài nhiệt độ phòng ít nhất 1 giờ.
Thử nghiệm hơi thở (UBT) được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng viên thuốc C 13 - urea và máy đo C 13 bằng quang phổ kế hồng ngoại UbitT-200, do công ty Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan cung cấp.
- Bảng thu thập số liệu (phụ lục).
2.2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu :
Khi bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa đến khám tại phòng khám Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, những bệnh nhân phù hợp với tiêu chí chọn bệnh sẽ được khám lâm sàng Trong quá trình này, thông tin quan trọng như tuổi, giới tính, tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử bệnh nội khoa, và tiền sử điều trị H.pylori (bao gồm cả các phác đồ điều trị lần 1 và lần 2) sẽ được ghi nhận Bên cạnh đó, các triệu chứng lâm sàng như đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nóng rát thượng vị, buồn nôn, nôn, và đầy bụng khó tiêu cũng sẽ được chú ý.
Bước 2: Bệnh nhân sẽ được tiến hành nội soi dạ dày hoặc làm thử nghiệm urease nhanh tại bệnh viện Chợ Rẫy Ngoài ra, có thể thực hiện thử nghiệm hơi thở (UBT C 13) tại khoa chăm sóc sức khỏe Kết quả của các thử nghiệm này sẽ được đọc và đánh giá tại phòng Nội soi của bệnh viện.
- Nếu âm tính : Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu
- Nếu dương tính : Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu
Bước 3: Giải thích cho bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt đối với những người đã trải qua điều trị nhiễm H.pylori không thành công một hoặc hai lần Các bệnh nhân cần được thông tin rõ ràng về tác hại lâu dài của vi khuẩn H.pylori và tầm quan trọng của việc tiêu diệt hoàn toàn chúng Đồng thời, bệnh nhân cũng nên được cảnh báo về các tác dụng phụ có thể xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ ký vào bản thỏa thuận nghiên cứu, và họ có quyền ngưng tham gia bất kỳ lúc nào vì lý do cá nhân.
→ Bước 4 : Tiến hành điều trị
Sau khi không thành công với các phác đồ điều trị trước đó, bệnh nhân được chuyển sang phác đồ điều trị 4 thuốc có chứa Bismuth, theo khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hoá Việt Nam năm 2012.
Esomeprazole 20 mg 1 viên x 2 lần/ngày, uống trước ăn 30 phút x 14 ngày.
Bismuth subcitrate 120 mg 1 viên x 4 lần/ngày, uống trước ăn 30 phút x
Metronidazole 250 mg 1 viên x 4 lần/ngày, uống sau ăn x 14 ngày. Tetracycline 500 mg 1 viên x 4 lần/ngày, uống sau ăn x 14 ngày.
- Cấp phát thuốc và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng, cung cấp thông tin về tác dụng phụ của thuốc.
Các thuốc trong phác đồ của chúng tôi đã được Bộ Y Tế Việt Nam kiểm định chất lượng và cấp phép lưu hành, đồng thời được Hội đồng thuốc của bệnh viện Chợ Rẫy phê duyệt Dưới đây là danh sách các biệt dược cụ thể mà chúng tôi sử dụng.
Nexium MUPS (Esomeprazole) 20 mg do công ty AstraZeneca - Singapore sản xuất, được công ty Cổ Phần Dược Liệu TW2 - TP Hồ Chí Minh nhập khẩu.
Trymo (Bismuth subcitrate) 120 mg do công ty Raptacos, Brett - Ấn Độ sản xuất.
Tetracyclin (Tetracyclin) 500 mg do công ty Cổ Phần Dược Phẩm TW Vidipha - Việt Nam sản xuất.
Metronidazole Stada (Metronidazole) 250 mg do công ty TNHH LD Stada - Việt Nam sản xuất.
Hình 2.4 Hình ảnh lô thuốc sử dụng trong nghiên cứu
→ Bước 5 : Tư vấn theo dõi điều trị
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Thu thập toàn bộ mẫu, danh sách, phiếu điều tra, và xem xét hoàn chỉnh của từng phiếu.
- Mã hóa, nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 2.3.2 Phân tích số liệu :
- Sử dụng phần mềm STATA 13.0 để thống kê và xử lý.
- Đối với các biến định tính thì sử dụng thống kê mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm và biểu đồ hình thanh.
- Đối với các biến số định lượng thì sử dụng thống kê mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn và phạm vi số liệu.
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm vấn đề y đức và đạo đức trong nghiên cứu khoa học vì những lý do sau :
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được thông báo đầy đủ về mục đích và nội dung của nghiên cứu Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý của các đối tượng, và họ có quyền rời khỏi nhóm nghiên cứu bất kỳ lúc nào.
- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng Y Đức của trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy.
- Những lợi ích của đối tượng khi tham gia nghiên cứu :
Bệnh nhân sẽ nhận được thuốc điều trị miễn phí, với chi phí do các nhà nghiên cứu chi trả Nếu phương pháp điều trị ban đầu không mang lại kết quả, bệnh nhân sẽ được tư vấn và điều trị lại theo phác đồ mới.
Bệnh nhân được tài trợ một phần xét nghiệm kiểm tra hiệu quả tiệt trừ H.pylori.
Bệnh nhân và người thân sẽ được thông báo các thông tin liên quan đến tình trạng sức khoẻ của mình.
Sơ đồ 2.3 Sơ đồ nghiên cứu Điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày
Tái khám sau 2 tuần, đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và các tác dụng phụ khi dùng thuốc
Tái khám sau 1 tháng ngừng thuốc
Tổng hợp, xử lý số liệu và viết báo cáo
- Khám lâm sàng, phát hiện bệnh nhân còn triệu chứng rối loạn tiêu hóa trên
- Tiền sử đã được chẩn đoán viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.pylori và đã điều trị H.pylori 1 hoặc 2 lần
Làm test urease nhanh hoặc thử nghiệm hơi thở C 13 , chọn mẫu có H.pylori dương tính
Test urease nhanh qua nội soi dạ dày hoặc UBT C 13 Khám lâm sàng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 12/2016 đến tháng 5/2017, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tại phòng khám Tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy và chọn được
90 bệnh nhân thỏa các tiêu chí chọn bệnh và loại trừ, có độ tuổi từ 18 đến 81 tuổi Chúng tôi đã thu được một số kết quả như sau :
Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính của dân số nghiên cứu Nhận xét : Đối tượng tham gia nghiên cứu chủ yếu là nữ, chiếm tỷ lệ 68.9%.
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu
Tuổi Trung bình Độ lệch chuẩn
Tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 43,9 ± 13,4 Trong đó nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 81 tuổi.
Bảng 3.3 Phân bố các nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi từ 31 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất 67,8%, nhóm tuổi ≤ 30 chiếm tỷ lệ thấp nhất 15,5%.
Bảng 3.4 Đặc điểm về nơi cư ngụ của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét : Đối tượng tham gia nghiên cứu sống ở vùng Nam Bộ chiếm tỷ lệ nhiều nhất 87,8%.
Bảng 3.5 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu, công nhân viên chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,1%, tiếp theo là nông dân với 22,2% Học sinh và sinh viên có tỷ lệ thấp nhất, chỉ đạt 4,4%.
Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc
Trong nghiên cứu, đối tượng tham gia chủ yếu không có tiền sử hút thuốc lá, với chỉ khoảng 17,8% người tham gia hút thuốc gần đây Đặc biệt, trong số 28 bệnh nhân nam, có đến 57,1% có thói quen hút thuốc lá.
Bảng 3.7 Đặc điểm về tiền sử uống rượu
Hầu như đối tượng tham gia nghiên cứu không có tiền sử uống rượu Chỉ có khoảng 10% có uống rượu trong thời gian gần đây.
3.1.7 Tiền sử bệnh nội khoa :
Bảng 3.8 Đặc điểm về tiền sử bệnh nội khoa
Có 22 người có bệnh nội khoa khác kèm theo, chiếm tỷ lệ 24,4%.
ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁCH ĐIỀU TRỊ NHIỄM H.PYLORI CỦA BỆNH NHÂN
3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị thất bại với 1 đợt và 2 đợt điều trị :
Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tiền sử đã thất bại với 1 đợt, 2 đợt điều trị H.pylori
Có 80% đối tượng đã từng điều trị 1 đợt tiệt trừ H.pylori trước đó, và có 20% đã điều trị 2 đợt.
3.2.2 Các phác đồ đã sử dụng trong nhóm bệnh nhân thất bại với 1 đợt điều trị (phác đồ điều trị lần 1) :
Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ điều trị phổ biến nhất trong nhóm điều trị đợt 1
Trong 90 người điều trị thất bại 1 đợt thì hầu như là sử dụng phác đồ PPI-
Trong nghiên cứu, phác đồ AL chiếm 60% tổng số trường hợp, tiếp theo là phác đồ PPI-AC và PPI-AMC với tỷ lệ lần lượt là 28,9% và 7,8% Ngoài ra, có một người sử dụng phác đồ PPI-ATC và hai người sử dụng phác đồ có Doxycycline.
3.2.3 Các phác đồ đã điều trị trong nhóm bệnh nhân thất bại với 2 đợt điều trị (phác đồ điều trị lần 2) :
Bảng 3.11 Đặc điểm phác đồ điều trị phổ biến nhất trong nhóm điều trị đợt 2
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.12 Phân bố các triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng n % Đau thượng vị 58 64,4 Ợ hơi, ợ chua 63 70
Nóng rát thượng vị 30 33,3 Đầy bụng khó tiêu 65 72,2
Trong nghiên cứu, triệu chứng đầy bụng khó tiêu chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,2%, tiếp theo là ợ hơi và ợ chua với 70% Nhóm có triệu chứng khác như tiêu chảy, nuốt nghẹn và chán ăn chỉ chiếm 15,6%.
HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI
Trong nghiên cứu ban đầu với 90 bệnh nhân, chỉ 88 bệnh nhân quay lại tái khám đúng hẹn Hai bệnh nhân còn lại tiếp tục sử dụng thuốc theo phác đồ nhưng không đến tái khám, mặc dù đã được nhắc nhở qua điện thoại.
Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori thành công được tính theo ý định điều trị (ITT : Intention To Treat), và theo đề cương nghiên cứu (PP : Per Protocol).
3.4.1 Tình hình theo dõi bệnh nhân :
Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi n %
Theo dõi điều trị Được 88 97,8
Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị và quay lại tái khám đạt 97,8%, trong khi đó 2 bệnh nhân không trở lại tái khám cũng là những người không tuân thủ điều trị thuốc, chiếm 2,2%.
3.4.2 Kiểm tra sự tiệt trừ H.pylori sau điều trị :
Bảng 3.14 Kết quả thử nghiệm tìm H.pylori sau điều trị Thử nghiệm tìm
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trong một nghiên cứu với 88 bệnh nhân được đánh giá kết quả tiệt trừ H.pylori, có 50 bệnh nhân thực hiện test urease nhanh (56,8%) và 38 bệnh nhân thực hiện UBT C 13 (43,2%) Kết quả cho thấy tỷ lệ tiệt trừ âm tính theo test urease nhanh đạt 98% và theo UBT C 13 đạt 94,7%.
Bảng 3.15 Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori theo ý định điều trị (ITT) và theo đề cương nghiên cứu (PP) ở nhóm thất bại lần 1
Theo ý định điều trị Theo đề cương nghiên cứu n % n % Âm tính 67 93,1 67 95,7
Biểu đồ 3.2 Hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori ở nhóm thất bại 1 lần theo ITT và PP Nhận xét :
Trong số 72 bệnh nhân thất bại điều trị 1 lần, tỷ lệ tiệt H.pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương lần lượt là 93,1% và 95,7%.
Bảng 3.16 Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori theo ý định điều trị (ITT) và theo đề cương nghiên cứu (PP) ở nhóm thất bại lần 2
Theo ý định điều trị Theo đề cương nghiên cứu n % n % Âm tính 18 100 18 100
Trong số 18 bệnh nhân thất bại điều trị lần 2, tỷ lệ tiệt trừ H.pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương là 100%.
Bảng 3.17 Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori theo ý định điều trị (ITT) và theo đề cương nghiên cứu (PP) cho tất cả bệnh nhân
Theo đề cương nghiên cứu n % n % Âm tính 85 94,4 85 96,6
Biểu đồ 3.3 Hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori chung cho tất cả bệnh nhân theo ITT và PP
Trong tổng số 90 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ tiệt H.pylori thành công theo ý định điều trị là 94,4% và theo đề cương là 96,6%.
Bảng 3.18 So sánh hiệu quả tiệt trừ H.pylori theo PP ở nhóm thất bại lần 1 với nhóm thất bại lần 2 Kết quả
Thất bại Âm tính Dương tính n % n % p
Hiệu quả điều trị ở nhóm thất bại lần 1 so với nhóm thất bại lần 2 khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH
Trong 90 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 2 bệnh nhân không tái khám nên không ghi nhận được tác dụng phụ Còn lại 88 bệnh nhân tái khám và được ghi nhận các tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc có Bismuth như sau :
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ xảy ra tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc có Bismuth
Có tác dụng phụKhông tác dụng phụ
Số bệnh nhân có xuất hiện ít nhất 1 tác dụng phụ là 71, chiếm tỷ lệ 80,7%.
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tác dụng phụ xuất hiện của phác đồ 4 thuốc có Bismuth Nhận xét :
Tác dụng phụ phổ biến nhất của thuốc bao gồm buồn nôn (39,8%), nôn (38,6%) và mệt mỏi (36,4%) Ngoài ra, táo bón và nổi ban là những tác dụng phụ ít gặp hơn, với tỷ lệ chỉ 3,4%.
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các mức độ tác dụng phụ của phác đồ 4 thuốc có Bismuth
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 táo bón nổi ban tiêu chảy triệu chứng khác vị kim loại đau đầu đau bụng chán ăn mệt mỏi tiêu phân đen buồn nôn, nôn
Không Nhẹ Trung bình Nặng
Trong nghiên cứu, có 41 bệnh nhân (chiếm 46,6%) gặp tác dụng phụ nhẹ thoáng qua, trong khi 6 bệnh nhân (6,8%) trải qua tác dụng phụ mức độ nặng Dù vậy, tất cả các bệnh nhân này vẫn hoàn thành liệu trình điều trị.
SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
Bảng 3.19 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc
Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc
MỐI LIÊN QUAN TIỆT TRỪ H.PYLORI VỚI ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả tiệt trừ H.pylori với giới
Nam có tỷ lệ tiệt trừ H.pylori cao 100% so với nữ 95% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả tiệt trừ H.pylori với hút thuốc lá
Tiền sử hút thuốc lá có tỷ lệ tiệt trừ H.pylori là 100%, trong khi không hút thuốc lá là 95,8% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.22 trình bày mối liên quan giữa kết quả tiệt trừ H.pylori và thói quen uống rượu.
Tiền sử có uống rượu có tỷ lệ tiệt trừ H.pylori cao 100% so với không uống rượu 96,2% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả tiệt trừ H.pylori với bệnh nội khoa
Tiền sử có bệnh nội khoa có tỷ lệ tiệt trừ H.pylori cao 100% so với không có bệnh nội khoa 95,5% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(p > 0,05).
HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH VỀ MẶT LÂM SÀNG
Bảng 3.24 Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 1 tháng
Trước điều trị Sau điều trị n = 88 % n = 88 % p Đau thượng vị
Không 59 67 72 81,8 Đầy bụng khó tiêu
Biểu đồ 3.7 So sánh sự cải thiện triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị Nhận xét :
Sau 1 tháng điều trị, các triệu chứng lâm sàng đã giảm đáng kể: đau thượng vị giảm từ 64,8% xuống 29,5%; ợ hơi, ợ chua từ 70,5% xuống 31,8%; buồn nôn, nôn từ 35,2% xuống 19,3%; nóng rát thượng vị từ 33% xuống 18,2%; và các triệu chứng khác từ 15,9% xuống 8% Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, triệu chứng đầy bụng khó tiêu mặc dù có giảm nhưng không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
80 Đau thượng vị Ợ hơi, ợ chua
Nóng rát thượng vị Đầy bụng khó tiêu
Trước khi điều trịSau ngưng thuốc 4 tuần
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1 Đặc điểm về giới và nơi cư ngụ :
Trong nghiên cứu về bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do H.pylori, đa số bệnh nhân đến từ khu vực Nam Bộ Theo số liệu, trong tổng số 90 bệnh nhân, có 28 nam (31,1%) và 62 nữ (68,9%), cho thấy số lượng bệnh nhân nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 2,21/1 Tỷ lệ này tương đồng với một số nghiên cứu khác.
- Theo nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cộng sự tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2,4/1 [24].
- Còn theo nghiên cứu của Trần Đình Cường tỷ lệ nữ/nam là 1,85/1 [3].
- Theo Liang X tỷ lệ nữ/nam là 2,69/1 [66].
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh và cộng sự cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 1/2,04, trong khi nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ chỉ ra tỷ lệ này là 1/2,33.
So với các tác giả ngoài nước thì tỷ lệ nữ/nam có sự khác nhau trên từng nghiên cứu :
- Theo Jun Won Chung và cộng sự thì tỷ lệ nữ/nam là 1/1,06 [101].
- Theo Lee S.T và cộng sự thì tỷ lệ nữ/nam là 1/1,61 [65].
Tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể, với một số nghiên cứu cho thấy số lượng nữ nhiều hơn nam, trong khi những nghiên cứu khác lại ghi nhận nam chiếm ưu thế hơn Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi đặc điểm dân số riêng biệt trong từng nghiên cứu, dẫn đến sự biến đổi về giới tính trong các kết quả.
4.1.2 Đặc điểm về tuổi : Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 43,9 ±13,4 Trong đó, tuổi thấp nhất là 18 và tuổi cao nhất là 81, nhóm tuổi 31 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,8%, thuộc độ tuổi lao động Như vậy, độ tuổi trung bình và gặp phổ biến nhất của dân số nghiên cứu viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.pylori của chúng tôi gần tương đương với các kết quả của Trần Thiện Trung và cộng sự là 41 ± 14 (từ 15 - 61 tuổi) [24], của Trần Đình Cường là 43,5 ± 11,59 (từ 18 -
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,2 ± 10,2, trong khi nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ và cộng sự ghi nhận tuổi trung bình là 38,70 ± 10,47, thấp hơn kết quả của chúng tôi Mặc dù vậy, tuổi trung bình của chúng tôi vẫn thấp hơn một số nghiên cứu khác đã được thực hiện.
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh và cộng sự có tuổi trung bình là 52,9 ± 12,4 (từ 20 - 78 tuổi) [25].
Nghiên cứu của Jun Won Chung có tuổi trung bình là 55,7 ± 10,7 [101]. Nghiên cứu của Lee S.T có tuổi trung bình là 53,7 ± 12,2 [65].
Nghiên cứu của Liang X có tuổi trung bình là 47,7 [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước Đặc biệt, phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 31 đến 59, đây là độ tuổi lao động chính của xã hội Điều này cho thấy bệnh dạ dày - tá tràng có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu suất lao động trong cộng đồng.
4.1.3 Phân bố các thói quen ăn uống và sinh hoạt :
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 57,1% trong số 28 bệnh nhân nam có thói quen hút thuốc lá, cho thấy tỷ lệ hút thuốc vẫn cao và chủ yếu tập trung ở nam giới, điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây.
Nghiên cứu của Trương Văn Lâm về các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm H.pylori, tỷ lệ hút thuốc lá chiếm 73,3% [10].
Theo Trần Đình Cường tỷ lệ nam giới có thói quen hút thuốc lá chiếm 55,6% [3].
Theo Quách Trọng Đức tỷ lệ hút thuốc lá là 21,1% [6].
Theo Đặng Văn Hội tỷ lệ hút thuốc lá là 57,15% [8].
Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá trong nghiên cứu đạt 17,8%, tương đương với các nghiên cứu khác như của Đặng Ngọc Quý Huệ với 14,48%, Lee S.T với 13,8% và Jun Won Chung với 15,8%.
Hút thuốc lá có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị nhiễm H.pylori, do làm giảm lưu lượng máu đến niêm mạc dạ dày và cản trở việc cung cấp thuốc kháng sinh Hơn nữa, việc hút thuốc làm tăng tiết acid dịch vị, làm giảm hiệu quả của một số kháng sinh như Amoxicillin và Clarithromycin Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh ở người hút thuốc thấp hơn, đồng thời hút thuốc còn làm tăng nguy cơ chuyển sản ruột và ung thư dạ dày Do đó, ngừng hút thuốc có thể mang lại lợi ích trong việc tiệt trừ H.pylori.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng 10% đối tượng nghiên cứu có sử dụng rượu gần đây, thấp hơn mức 21,4% trong nghiên cứu của Lee S.T Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn, nhưng việc uống rượu vẫn được công nhận là thói quen có hại, không chỉ đối với bệnh lý dạ dày - tá tràng mà còn là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh mạn tính khác.
Bỏ thói quen xấu như hút thuốc và uống rượu không chỉ giúp giảm tỷ lệ bệnh tật mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đồng thời giảm bớt gánh nặng cho xã hội.
4.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp :
Trong nghiên cứu, đối tượng tham gia chủ yếu là công nhân viên (31,1%), tiếp theo là nông dân (22,2%), và học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%) Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng thường gặp ở công nhân viên, có thể do thói quen ăn uống và sinh hoạt tập thể, dẫn đến nguy cơ nhiễm H.pylori cao hơn ở nhóm này.
4.1.5 Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng :
Theo bảng 3.12, triệu chứng của bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.pylori bao gồm đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn, nóng rát thượng vị và đầy bụng khó tiêu Trong đó, triệu chứng đầy bụng khó tiêu chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,2%, tiếp theo là ợ hơi và ợ chua với 70%, và đau thượng vị với 64,4% Những triệu chứng này cũng thường gặp trong các bệnh dạ dày - tá tràng nói chung, và kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh chỉ ra rằng triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau vùng thượng vị, chiếm 92,2% Tiếp theo là triệu chứng ợ hơi, ợ chua với tỷ lệ khoảng 70%, trong khi các triệu chứng khác xuất hiện ít hơn.
Nghiên cứu của Trần Đình Cường thì đa số triệu chứng là đau thượng vị chiếm 94,2%, kế đến là ợ hơi ợ chua chiếm tỷ lệ 74,5% [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Đặng Thuận An thì triệu chứng đau thượng vị chiếm tỷ lệ 80%, kế đến là ợ hơi, ợ chua 47,5% và đầy bụng 32,5% [1].
ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁCH ĐIỀU TRỊ NHIỄM H.PYLORI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị thất bại với 1 đợt và 2 đợt điều trị :
Theo bảng 3.9, trong số 90 bệnh nhân viêm loét dạ dày - tá tràng do H.pylori, có 80% (72 bệnh nhân) đã từng điều trị 1 đợt tiệt trừ H.pylori trước đó, trong khi 20% (18 bệnh nhân) điều trị 2 đợt Kết quả này cho thấy sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây.
Nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ, số bệnh nhân thất bại 1 đợt chiếm tỷ lệ là 54,55%, và thất bại 2 đợt là 31,82% [9].
Nghiên cứu của Nishizawa T và cộng sự, thất bại 1 đợt điều trị là 61,5%, 2 đợt là 28,9% [80].
4.2.2 Phác đồ được sử dụng nhiều nhất :
Trong nhóm điều trị đợt 1, phác đồ PPI-AL và PPI-AC chiếm tỷ lệ lần lượt là 60% và 28,9%, phù hợp với khuyến cáo của hội nghị Châu Á - Thái Bình Dương (2009) về việc sử dụng phác đồ 3 thuốc với Levofloxacin Tại bệnh viện Chợ Rẫy, phác đồ PPI-AL được ưu tiên do tỷ lệ đề kháng Clarithromycin cao ở Nam Bộ, mặc dù PPI-AC được khuyến cáo theo Maastricht III Nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả của PPI-AC giảm xuống dưới 80% ở miền Nam Bộ, dẫn đến việc PPI-AL trở thành lựa chọn chính Mặc dù Maastricht IV khuyến cáo PPI-AL là phác đồ "cứu vãn", nhưng việc sử dụng nó như phác đồ đầu tay tại Việt Nam phản ánh tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị hiện nay.
Trong số 18 bệnh nhân điều trị đợt 2, phác đồ PPI-AL được lựa chọn nhiều nhất với tỷ lệ 66,7%, tiếp theo là PPI-AC 22,2%, và thấp nhất là PPI-AD dựa trên kháng sinh đồ Theo khuyến cáo của hội nghị Maastricht IV, phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc phác đồ “cứu vãn” PPI-AL được khuyến nghị cho các ca thất bại với phác đồ đầu tay Phác đồ 4 thuốc có Bismuth đã được chứng minh có hiệu quả cao qua nhiều nghiên cứu.
- Tetracycline ít bị kháng thuốc và không phụ thuộc vào pH dạ dày.
Mặc dù metronidazole đang đối mặt với tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng, việc tăng liều và kết hợp với Bismuth có thể giúp hạn chế tình trạng kháng thuốc và cải thiện khả năng đáp ứng điều trị.
Bismuth, mặc dù cơ chế tác dụng chưa được làm rõ, nhưng cho thấy khả năng ức chế tổng hợp protein của H.pylori, đồng thời tăng cường hiệu quả điều trị khi kết hợp với kháng sinh.
Các kháng sinh trong phác đồ 4 thuốc có Bismuth ít bị ảnh hưởng bởi pH dạ dày, vì vậy việc sử dụng Esomeprazole 20 mg với liều chuẩn vẫn đủ để ức chế tiết acid hiệu quả.
- Thời gian điều trị được đề nghị hiện nay là 14 ngày để tăng hiệu quả điều trị thay vì 7 - 10 ngày như trước kia.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, do đa số bệnh nhân ở tỉnh có thói quen sử dụng thuốc theo sở thích, việc lựa chọn phác đồ điều trị lần 2 là PPI-AL là hợp lý trong bối cảnh đề kháng kháng sinh H.pylori đang gia tăng Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ PPI-AC trong điều trị lần 2 là không hợp lý do tỷ lệ đề kháng Clarithromycin đã cao.
Việc lựa chọn phác đồ có hiệu quả tiệt trừ thấp sẽ làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc và gây không ít tốn kém cho người bệnh.
HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI
4.3.1 Tình hình theo dõi bệnh nhân :
Trong nghiên cứu với 90 bệnh nhân, chỉ có 86 bệnh nhân tái khám, trong đó 2 bệnh nhân không tuân thủ điều trị và không thể theo dõi hiệu quả tiệt trừ H.pylori Hai bệnh nhân này được xem là thất bại theo ý định điều trị (ITT) do triệu chứng lâm sàng cải thiện và khó khăn trong việc di chuyển đến cơ sở y tế Điều này cho thấy tầm quan trọng của công tác tư vấn điều trị để nâng cao sự tuân thủ và hợp tác của bệnh nhân.
4.3.2 Kết quả tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth :
Tỷ lệ thất bại trong việc điều trị tiệt trừ H.pylori đang gia tăng do sự kháng thuốc ngày càng cao của vi khuẩn này Nghiên cứu của Đinh Cao Minh cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.pylori là: Clarythromycin 56,9%, Metronidazole 44,1%, Levofloxacin 25,5%, Tetracycline 23,5% và Amoxicillin 13,7% Đặc biệt, nhóm bệnh nhân thất bại 2 đợt có tỷ lệ đề kháng cao hơn so với nhóm thất bại 1 đợt, cho thấy sự phức tạp trong điều trị H.pylori.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phác đồ EBMT có hiệu quả cao trong việc tiệt trừ H.pylori, với tỷ lệ thành công theo ý định điều trị (ITT) đạt 94,4% và theo đề cương nghiên cứu (PP) là 96,6% Đối với nhóm thất bại đợt 1, tỷ lệ tiệt trừ theo ITT và PP lần lượt là 93,1% và 95,7% Đặc biệt, nhóm thất bại đợt 2 đạt tỷ lệ tiệt trừ 100% theo cả hai phương pháp ITT và PP.
Kết quả tiệt trừ H.pylori của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả một số nghiên cứu sau đây :
Nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cộng sự cho thấy phác đồ EBMT có tỷ lệ thành công cao hơn so với phác đồ EAL sau khi thất bại với phác đồ EAC trong 14 ngày, với kết quả phân tích ITT lần lượt là 57,9% và 93,3%, và phân tích theo PP là 58,8% và 95,7% Do đó, tác giả khuyến nghị phác đồ EBMT nên được ưu tiên sử dụng để điều trị và tiệt trừ H.pylori trong bối cảnh thực tế tại Việt Nam hiện nay.
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh cho thấy phác đồ EBMT có hiệu quả tiệt trừ cao hơn so với phác đồ EAC, với tỷ lệ lần lượt là 86,7% và 80,7% Kết quả này nhấn mạnh sự ưu việt của phác đồ EBMT trong việc đạt được hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu của Trần Đình Cường chỉ ra rằng phác đồ RBMT điều trị trong 14 ngày đạt hiệu quả tiệt trừ với tỷ lệ lần lượt là 91,3% theo phương pháp ITT và 94% theo phương pháp PP.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiệt trừ cao hơn so với các nghiên cứu điều trị phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 10 ngày, với tỷ lệ tiệt trừ thành công chung theo ITT và PP đạt 80,72% - 89,33%, như trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ Tuy nhiên, đặc điểm dân số trong nghiên cứu này chủ yếu là bệnh nhân viêm dạ dày mạn, và tiêu chuẩn tiệt trừ thành công dựa vào cả 3 xét nghiệm CLO test, mô học ở hang vị và mô học ở thân vị, do đó việc so sánh hiệu quả điều trị chỉ có giá trị tương đối Ngoài ra, tỷ lệ tiệt trừ thành công của chúng tôi cũng vượt trội hơn so với các nghiên cứu quốc tế.
Theo nghiên cứu đa quốc gia của Delchier J.C, Malfertheiner P và cộng sự (2014), phác đồ 10 ngày của OBMT cho thấy hiệu quả tiệt trừ H.pylori đạt từ 93,2% đến 95%, không có sự khác biệt giữa các quốc gia Tuy nhiên, thời gian điều trị 10 ngày trong nghiên cứu này ngắn hơn so với 14 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể là lý do khiến tỷ lệ tiệt trừ H.pylori thấp hơn.
Nghiên cứu của Hwang J.J và cộng sự (2015) tại Hàn Quốc đã so sánh hiệu quả của phác đồ điều trị 4 thuốc có Bismuth trong 7 ngày và 14 ngày trên 790 bệnh nhân sau khi thất bại với phác đồ 3 thuốc dòng đầu tiên (PPI-AC) Kết quả cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori ở nhóm 7 ngày đạt 72,8% (theo ITT) và 67,4% (theo PP), trong khi nhóm 14 ngày đạt 78,2% (theo ITT) và 84,1% (theo PP) Tác giả nhận xét rằng nhóm điều trị kéo dài 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ cao hơn so với nhóm 7 ngày theo cả hai phân tích ITT và PP Tuy nhiên, đặc tính mẫu của nghiên cứu này có thể khác so với nghiên cứu của chúng tôi, dẫn đến tỷ lệ tiệt trừ thấp hơn.
Nghiên cứu của Lee B.H và cộng sự cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ 3 thuốc chỉ đạt 70% - 85%, đang giảm do kháng kháng sinh gia tăng Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong điều trị thất bại phác đồ 3 thuốc Nghiên cứu tiến cứu 227 bệnh nhân nhiễm H.pylori sau điều trị bằng phác đồ 3 thuốc PPI-AC, chia thành 2 nhóm: nhóm 1 tuần (112 bệnh nhân) và nhóm 2 tuần (115 bệnh nhân), với phác đồ 4 thuốc gồm Bismuth 240 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg và Esomeprazole 20 mg Kết quả cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori là 64,3% ở nhóm 1 tuần và 82,6% ở nhóm 2 tuần Nghiên cứu khuyến nghị áp dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 2 tuần cho điều trị lần 2 tại Hàn Quốc.
Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể do sự khác biệt trong đặc tính mẫu Ngoài ra, số lượng mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 90 bệnh nhân, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hiệu quả tiệt trừ cao hơn so với nghiên cứu của Liang X, với 424 bệnh nhân và tỷ lệ tiệt trừ đạt 87,9% theo ITT và 93,1% theo PP, trong khi tỷ lệ kháng Metronidazole lên đến 96,8%.
Nghiên cứu năm 2015 trên 159 bệnh nhân, bao gồm cả bệnh nhân mắc u MALT và ung thư dạ dày sớm, cho thấy tỷ lệ tiệt trừ thành công đạt 71,1% theo phương pháp ITT và 83,3% theo phương pháp PP ở những bệnh nhân đã thất bại với phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin.
Tỷ lệ tiệt trừ thành công trong hai nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do tỷ lệ kháng Metronidazole trong nghiên cứu của Liang X đạt 66,9% và 76,1%, cao hơn so với Việt Nam Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng Tetracycline trong dân số nghiên cứu của Lee S.T theo Kim J.Y là 9,7%, cũng vượt quá tỷ lệ kháng Tetracycline ở nước ta là 5,8%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hiệu quả điều trị cao đạt 93,1% theo phương pháp ITT và 95,7% theo phương pháp PP ở nhóm bệnh nhân sau tiệt trừ thất bại lần đầu, vượt trội so với một số nghiên cứu khác.
Theo Đặng Ngọc Quý Huệ, hiệu quả tiệt trừ H.pylori theo phác đồ EBMT trong 10 ngày cho nhóm thất bại lần 1 là 79,51% theo ITT và 90,65% theo PP [9].
TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth gặp phải vấn đề lớn về tác dụng phụ, dẫn đến tỷ lệ thất bại trong điều trị Theo biểu đồ 3.4 trong nghiên cứu, 80,7% bệnh nhân trải qua tác dụng phụ, tương tự như kết quả của Đặng Ngọc Quý Huệ với tỷ lệ 81,93% Tuy nhiên, không có tác dụng phụ nào nghiêm trọng đến mức khiến bệnh nhân phải ngưng điều trị.
So với một số nghiên cứu sau thì tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn :
- Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh là 46,7% [25].
- Nghiên cứu của Trần Thiện Trung là 68% [24].
- Nghiên cứu của Trần Đình Cường là 46,3% [3].
- Nghiên cứu của Lee S.T là 18,2% [65].
- Nghiên cứu của Liang X là 33,6% [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác dụng phụ phổ biến nhất bao gồm buồn nôn (39,8%), nôn (38,6%) và mệt mỏi (36,4%) Tỷ lệ thấp nhất ghi nhận là táo bón và nổi ban, chỉ chiếm 3,4%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh (2011) chỉ ra rằng tác dụng phụ phổ biến nhất của phác đồ EBMT là buồn nôn và nôn, với tỷ lệ 20%, tiếp theo là mệt mỏi chiếm 13,3% Các tác dụng phụ ít gặp hơn như nổi ban và tiêu chảy chỉ chiếm 2,2% Mặc dù hầu hết các tác dụng phụ chỉ ở mức độ nhẹ, chúng có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ điều trị, với tỷ lệ tuân thủ chỉ đạt 84% so với 96,8%.
Nghiên cứu của Trần Thiện Trung (2008) cho thấy buồn nôn và nôn là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 44%, nhưng thường không ảnh hưởng đến quá trình điều trị Trong khi đó, triệu chứng nổi ban ít gặp hơn, chỉ chiếm 4%.
Nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ (2016) mệt mỏi là tác dụng phụ thường gặp nhất chiếm 50%, buồn nôn chiếm 25,9% Triệu chứng ít gặp nhất là dị ứng chiếm 4,22% [9].
Theo nghiên cứu của Trần Đình Cường (2016), mệt mỏi là tác dụng phụ phổ biến nhất, chiếm 26,9%, trong khi đau bụng và tiêu chảy chỉ chiếm 1,5% Nghiên cứu của Liang X cũng cho thấy buồn nôn có tỷ lệ cao nhất với 15,9%, tiếp theo là mệt mỏi với 7,5%, trong khi mất ngủ là tác dụng phụ thấp nhất, chỉ chiếm 0,9%.
Nghiên cứu của Lee S.T, buồn nôn là tác dụng phụ thường gặp nhất chiếm 6,3% [65].
Nghiên cứu Jun Won Chung, mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 48,5%, kế đến là buồn nôn chiếm 46,5% [101].
Nghiên cứu của Hwang J.J và cộng sự (2015) trên 790 bệnh nhân sử dụng phác đồ PBMT trong 7 và 14 ngày cho thấy tác dụng phụ phổ biến nhất là buồn nôn, với tỷ lệ 3,3% ở nhóm 7 ngày và 5,9% ở nhóm 14 ngày.
Nghiên cứu cho thấy phác đồ 4 thuốc có Bismuth thường gây ra tác dụng phụ như mệt mỏi và buồn nôn Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ này có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, có thể do sự khác nhau về đối tượng và thời gian điều trị.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, biểu đồ 3.6 cho thấy 46,6% bệnh nhân chỉ gặp tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua, trong khi chỉ có 6,8% bệnh nhân trải qua tác dụng phụ nặng Đáng chú ý, tất cả bệnh nhân, dù gặp tác dụng phụ nghiêm trọng, vẫn hoàn thành liệu trình điều trị.
So với một số nghiên cứu khác, bệnh nhân của chúng tôi có tỷ lệ gặp tác dụng phụ mức độ nhẹ thấp hơn, trong khi tỷ lệ tác dụng phụ mức độ nặng lại cao hơn.
Nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấy tác dụng phụ ở mức độ nhẹ chiếm 85,7%, mức độ trung bình 12,7% và mức độ nặng 1,6% Sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi có thể do thời gian điều trị là 10 ngày, trong khi nghiên cứu của chúng tôi kéo dài 14 ngày Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Thiện Trung không ghi nhận bệnh nhân nào gặp tác dụng phụ ở mức độ nặng, với mức độ nhẹ chiếm 82,4% và mức độ trung bình 17,6%.
Nghiên cứu của Liang X, tác dụng phụ ở mức độ nhẹ chiếm 66,4%, mức độ trung bình và nặng chiếm 33,6% [66].
ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
Chúng tôi kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng cách hỏi về số lượng, liều lượng và cách dùng thuốc hàng ngày Bệnh nhân được coi là tuân thủ khi sử dụng trên 80% số viên thuốc theo hướng dẫn và ngưng thuốc đúng thời gian 4 tuần Nhờ vào tư vấn điều trị kỹ lưỡng, hầu hết bệnh nhân không ghi nhận trường hợp sử dụng thuốc sai quy cách, chỉ có 2 bệnh nhân không đến tái khám và được xem là không tuân thủ điều trị.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 97,8% theo ITT và 100% theo PP, trong đó tỷ lệ tuân thủ 100% là 94,4% theo ITT và 96,6% theo PP So với nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ, tỷ lệ tuân thủ thuốc ≥ 80% là 98,99% theo ITT và 100% theo PP, cao hơn so với kết quả của chúng tôi, có thể do thời gian điều trị của họ chỉ 10 ngày, ngắn hơn so với 14 ngày của chúng tôi Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ 100% của Đặng Ngọc Quý Huệ lại thấp hơn, đạt 83,73% theo ITT và 86% theo PP.
Khi so với tác giả nước ngoài, tỷ lệ tuân thủ điều trị của chúng tôi cũng cao hơn so với một số nghiên cứu sau :
Nghiên cứu đa trung tâm tại Bắc Mỹ của Laine L và cộng sự (2003) trên 138 bệnh nhân loét tá tràng cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị với phác đồ OBMT trong 10 ngày đạt 91%.
Nghiên cứu đa trung tâm quốc tế của O’Morain C và cộng sự (2003) trên 170 bệnh nhân mắc loét dạ dày, loét tá tràng hoặc chứng khó tiêu không loét cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị với phác đồ OBMT đạt 95% trong vòng 10 ngày.
Cả 2 nghiên cứu trên đều chọn ngưỡng ≥ 75% là tuân thủ Nghiên cứu của chúng tôi mặc dù thời gian điều trị kéo dài hơn các nghiên cứu trong và ngoài nước, nhưng cho kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân với phác đồ 4 thuốc có Bismuth cao hơn Lý do tăng tuân thủ điều trị có thể do bệnh nhân được tư vấn kỹ khi tham gia nghiên cứu và ý thức được tầm quan trọng của việc tiệt trừ H.pylori Đây là một điều đáng mừng vì nó cho thấy vai trò của việc nhận thức về nhu cầu tất yếu phòng và chữa bệnh được nâng cao,mối quan hệ tốt đẹp giữa bệnh nhân và thầy thuốc Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là một trong những yếu tố quan trọng dự báo tiệt trừ H.pylori thành công của phác đồ.