Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

Trước nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn, đi cầu phân vàng, đi hơi khó thường rặn.. Đến sáng ngày nhập viện, bện

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA

NỘI TIÊU HÓA

● Họ và tên: LÊ THỊ HOA 

● Giới tính: Nữ

● Tuổi: 40

● Dân tộc: Kinh.

● Nghề nghiệp: Kế toán 

● Địa chỉ: Châu Ổ - Bình Sơn – Quảng Ngãi 

● Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021

● Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021

I - HÀNH CHÍNH

TTYT quận Liên Chiểu chuyển với chẩn đoán viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác.

II LÝ DO VÀO VIỆN

Trước nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng

thượng vị, không lan, không có tư thế giảm đau, sau

ăn đỡ đau hơn, đi cầu phân vàng, đi hơi khó thường rặn Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm, bệnh nhân đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nôn ra máu bầm kèm thức ăn, không rõ lượng, trong cùng buổi sáng  đến khám tại TTYT quận Liên Chiểu sau đó được chuyển viện bệnh viện Đà Nẵng.

III BỆNH SỬ

● Ghi nhận tại TTYT Liên Chiểu:

+ BN nôn máu bầm, đi cầu phân đen lẫn ít máu bầm.

+ Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm.

+ X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường.

+ Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; không sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-).

III BỆNH SỬ

● Chẩn đoán của TTYT Liên Chiểu: viêm dạ dày xuất

huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác.

+ Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình.

+ Tim đều , phổi không ran.

+ Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang.

● Chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng/XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa

III BỆNH SỬ

1.Tiền căn bản thân

+ Chưa có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, chưa

từng nội soi dạ dày, thỉnh thoảng có đau lâm râm thượng vị.

+Chưa ghi nhận tiền sử nôn ra máu đi cầu phân đen trước đây +Không có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên Không sử dụng rượu bia, hút thuốc lá.

+ Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố trong bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress trong công việc.

+ Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính.

+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2 Tiền căn gia đình : ba mẹ, chị em, con cái không ghi nhận

bệnh đường tiêu hóa, bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng

IV TIỀN SỬ

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

1.Lược qua các cơ quan:

• Tim mạch, hô hấp: không đau ngực, không ho, không khó thở.

• Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nôn hay đi cầu lại, bụng mềm không đề kháng.

• Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong.

• Cơ xương khớp: đi lại bình thường, không phù.

• Thần kinh: không yếu liệt.

• Chuyển hóa: không sốt

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

● Không phù, không xuất huyết dưới da.

● Không tuần hoàn bàng hệ.

3 Các cơ quan:

a Tiêu hóa

● Không sẹo mổ cũ, không u cục.

● Bụng mềm không đề kháng, cân đối, di động đều theo nhịp thở.

● Ấn đau vùng thượng vị, Murphy (-), Mc Burney (-).

● Gan lách không sờ thấy.

● Tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi, còn đi phân đen

● Hậu môn- trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại; trương lực cơ vòng còn tốt; có 3 búi trĩ, ấn xẹp,

buông phồng không đau; rút găng không máu.

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

2 Các cơ quan

b Hô hấp

● Thở đều, không ho, không khó thở.

● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

● 2 phổi thông khí tốt, rung thanh đều 2 bên.

● Không nghe rale bệnh lý.

c Tuần hoàn

● Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.

● Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer (-), dấu nảy trước ngực (-).

● Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.

● Không nghe âm thổi bệnh lý.

● Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

2 Các cơ quan

d Thận tiết niệu

● Không tiểu buốt, tiểu đau

● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)

● Các điểm đau niệu quản (-)

e Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nôn ra máu bầm Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

● Triệu chứng cơ năng :

+ Đau thượng vị: đau từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, sau

ăn đau không giảm

+ Nôn ra máu bầm kèm thức ăn

+ Đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2 lần

+ Bệnh nhân đi tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong

+ Sau 3 ngày nhập viện : vẫn còn tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi, còn đi cầu phân đen

● Triệu chứng thực thể :

+ Da niêm mạc nhạt

+ Ấn đau thượng vị

+ Khám hậu môn trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại Có

3 búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau, rút găng không máu

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:

● Tình trạng lúc nhập TTYK Liên Chiểu:

+ Mạch 120l/p; Nhiệt độ 37oC; HA 110/70mmHg; Nhịp thở 20l/p, Sau khi điều trị thấy BN không đỡ, HA còn 80/60mmHg

● Các dấu chứng âm tính có giá trị:

+ Không xuất huyết da, không sao mạch, không vàng da, không phù.

+ Không báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ, không lách to.

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

● Cận lâm sàng ở tuyến trước:

+ CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 g/l; PLT 167 g/l

+ X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường

+ Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; không sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-)

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

● Tiền căn:

+ Chưa có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, chưa từng nội soi dạ dày, thỉnh thoảng có đau lâm râm

thượng vị.

+Chưa ghi nhận tiền sử nôn ra máu đi cầu phân đen.

+Không có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên Không sử dụng rượu bia, hút thuốc lá.

+ Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố trong bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.

+ Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress trong công việc.

+ Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính.

+ Không nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

1 XHTH

2 Đau thượng vị

3 Trĩ

4 Thiếu máu VII ĐẶT VẤN ĐỀ

2 Chẩn đoán phân biệt:

- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

- Hội chứng Mallory – Weiss

- Ung thư dạ dày

- Trào ngược dạ dày thực quản

- Cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành

- Viêm tụy cấp

- Viêm gan cấp

- Cơn đau quặn mật

VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1 XHTH

a XHTH: bệnh nhân có nôn ra máu bầm lẫn thức ăn nên loại trừ

trường hợp ho ra máu; đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2 lần đồng thời chưa ghi nhận tiền sử dùng các loại thuốc trước đây, lâm sàng ghi nhân niêm mạc nhạt, mạch 120l/p Nên nghĩ đến XHTH trên bệnh nhân này

b Phân loại: bệnh nhân có nôn ra máu bầm kèm thức ăn,đi cầu phân đen nên nghĩ nhiều đến XHTH trên Tuy nhiên thăm khám hiện tại bệnh

nhân không nôn nhưng vẫn còn tình trạng đi cầu phân đen nên chưa thể loại trừ tình trạng XHTH dưới trên bệnh nhân này

c Mức độ xuất huyết: trên bệnh nhân có da niêm mạc nhạt, M 120l/p;

HA 110/70mmHg, nhịp thở 20l/p (chưa có tình trạng tụt huyết áp) nên mức độ xuất huyết trên bệnh nhân này là trung bình

IX BIỆN LUẬN

IX BIỆN LUẬN

1 XHTH

d Diễn tiến của xuất huyết:

+ Thăm khám ngày thứ 3 sau xuất huyết

+ Sinh hiệu: Mạch 70 l/p; Nhịp thở T 20 l/p; Nhiệt độ37oC; HA 110/70 mmHg  đã ổn định

+ Không nôn

+ Tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi, còn đi phân đen

+ Bệnh nhân đi tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong

 Kết luận: nên nghĩ tình trạng xuất huyết đã tạm ổn những vẫn còn chảy máu rỉ rả đường tiêu hóa, em đề nghị làm công thức máu 1 lần/ ngày để theo dõi và đánh giá thêm tình trạng xuất huyết của bệnh nhân

IX BIỆN LUẬN

+ Hội chứng Mallory – Weiss

+ Ung thư dạ dày

IX BIỆN LUẬN

1 XHTH

e Nguyên nhân:

+ Loét dạ dày tá tràng: Bệnh nhân có tiền sử thỉnh thoảng đau lâm râm thượng vị Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau thượng vị, không lan, sau ăn đỡ đau Cùng ngày nhập viện BN đau thượng vị với các tính chất trên nhưng đau mức

độ nhiều hơn, sau ăn không đỡ Bệnh nhân đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nôn ra máu bầm, kèm thức ăn Nghĩ nhiều đến tình trạng xuất huyết tiêu hóa do viêm loét

dạ dày tá tràng Đề nghị nội soi dạ dày tá tràng

IX BIỆN LUẬN

Về nguyên nhân gây loét:

● HP vì là nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng Thêm vào đó, BN có các yếu tố nguy cơ gây viêm loét dạ dày như có chế độ ăn thất thường trước nhập viện hay thức đêm chăm bố trong bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng, hay stress trong công việc Để làm rõ nguyên nhân em đề nghị xét nghiệm tìm

kháng thể kháng HP trong máu

● Không nghĩ đến nguyên nhân loét do thuốc vì không có tiền

sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID trước đây

IX BIỆN LUẬN

1 XHTH

e Nguyên nhân:

+ Viêm trợt dạ dày xuất huyết:không nghĩ nhiều vì viêm trợt

không gây chảy máu nghiêm trọng Đề nghị nội soi dạ dày tá

tràng để làm rõ chẩn đoán

+Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản : ít nghĩ đến vì bệnh nhân không

có biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan (xuất huyết da,sao

mạch, vàng da, phù) và hội chứng tăng áp lực TM cửa (báng

bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to) BN không có tiền sử mắc

VGB, VGC Nên em ít nghĩ tới nguyên nhân này Tuy nhiên thăm khám hậu môn trực tràng phát hiện 3 búi trĩ nên để làm rõ em đề nghị siêu âm gan, nội soi dạ dày để loại trừ nguyên nhân này

IX BIỆN LUẬN

IX BIỆN LUẬN

1 XHTH

f Biến chứng:

+ Lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện choáng, sinh hiệu ổn định nên em chưa nghĩ có biến chứng sốc mất máu, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn đi cầu phân đen nên để theo dõi diễn tiến xuất huyết em đề nghị theo dõi mạch, nhịp, huyết áp (mỗi 2-4h/lần), làm công thức máu ( 24h/lần), trong trường hợp trên lâm sàng nghi ngờ có choáng, xuất huyết nặng, em đề nghị làm thêm điện giải đồ, ECG, xét nghiệm men gan (ALT,AST), BUN creatinine

để theo dõi chức năng của các cơ quan (tim, gan, thận, )

IX BIỆN LUẬN

■ HA bênh nhân nhập TTYT Liên Chiểu 110/70mmHg, sau khi điều trị tại TTYT Liên Chiểu thấy BN không đỡ, HA tụt 80/60mmHg, tuy nhiên

chuyển viện ĐN chưa rõ điều trị gì ghi nhận HA lúc vào viện 120/60

mmHg, em nghĩ nguyên nhân do:

-TH BN tụt HA tư thế từ ngồi sang đứng: lượng máu mất của BN ước lượng khoảng 10%-20%

- TH BN tụt HA ngay cả khi nằm: có thể do BN còn nôn lúc nhập viện hoặc

sự bù dịch chưa hiệu hiệu quả

- Mới vào viện thì HA 110/70, nhưng mà trong lúc đó thì máu vẫn tiếp tục chảy trong đường tiêu hóa, lượng máu mất càng ngày càng nhiều, truyền dịch bù lại chưa kịp gây hạ HA Tuy nhiên bệnh nhân được dùng PPI và cammic nên sau

đó tình trạng mất máu giảm, trong khi chuyển lên tuyến trên vẫn tiếp tục được truyền dịch, nên khi nhập BV Đà Nẵng mức HA được nâng lên 120/60mmHg.

- Có thể do dùng thuốc cammic.

IX BIỆN LUẬN

1 XHTH

f Biến chứng:

+ Bệnh nhân đi tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong nên chưa nghĩ đến trình trạng suy thận cấp trước thận do mất máu trên bệnh nhân này

+ Ghi nhận tại TTYT quận Liên Chiểu bệnh nhân có hạ glucose máu, nghĩ nhiều tới hạ glucose do bệnh nhân đói, nôn niều trước

đó, đề nghị làm lại glucose máu để xác định

IX BIỆN LUẬN

1.XHTH

g, Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong

Dựa vào thang điểm Rockall lâm sàng:

+ Điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 ( 40 Tuổi; Mạch 70 l/p; Nhịp thở T 20 l/p; HA 110/70 mmHg)  Nguy cơ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong thấp.

+ Kết hợp với kết quả nội soi để đánh giá nguy cơ chảy

máu lại và tử vong dựa vào thang điểm Forrest.

IX BIỆN LUẬN

2 Đau thượng vị

+ Nghĩ trong bệnh cảnh đau do loét dạ dày tá tràng (đã biện luận ở trên).

+ Bệnh nhân không có cơn đau ngực kiểu mạch vành, tiền sử không có các

yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu bia, tiền sử khỏe), thể trạng trung bình ( không thừa cân , béo phì) tuy nhiên không loại từ được trường hợp nhồi máu

cơ tim thành dưới, đề nghị làm thêm ECG, Troponin Ths

+ Viêm tụy cấp: bệnh nhân đau vùng thượng vị, có nôn nhưng không nhiều,

không sốt, đau âm ỉ, không lan ra sau lưng nên ít nghĩ đến trường hợp viêm tụy cấp trên bệnh cảnh lâm sàng Mặc dù vậy cần làm thêm Amylase để loại trừ nguyên nhân này

+ Trào ngược dạ dày thực quản: không có triệu chứng đau bỏng rát sau

xương ức, nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng nên không nghĩ đến đau thượng vị do trào ngược dạ dày thực quản

IX BIỆN LUẬN

2 Đau thượng vị

+Không nghĩ đến thủng tạng rỗng vì: trên lâm sàng bệnh nhân có

cơn đau thượng vị nhưng đau từng cơn, bụng mềm, Xquang ngực thẳng chưa phát hiện bất thường (không thấy liền hơi dưới cơ

hoành), siêu âm không thấy dịch ổ bụng

+ Viêm gan cấp: bệnh nhân không sốt, vàng da, tiền sử không có

viêm gan siêu vi B, C tuy nhiên không thể loại trừ được đau thượng

vị do viêm gan nên em đề nghị làm xét nghiệm men gan, bilirubin (TT,GT), định lượng HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, HCV-RNA

+ Cơn đau quặn mật: bệnh nhân có đau thượng vị, nhưng lâm

sàng không sốt, không vàng da, khám Murphy (-), nên không nghĩ đến nguyên nhân này Để không bỏ sót chẩn đoán em đề nghị xét nghiệm Bilirubin huyết thanh

IX BIỆN LUẬN

3 Trĩ

+ Bệnh nhân có tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi Thăm khám

hậu môn trực tràng không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại, phát hiện 3 búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu nghĩ nhiều đến trĩ nội trên bệnh nhân này Tuy nhiên, đi ngoài không ghi nhận máu đỏ tươi kèm theo, táo bón trước đó Nên em đề nghị nội soi hậu môn trực tràng để làm rõ chẩn đoán

+ Thăm khám hiện tại bệnh nhân vẫn còn tình trạng đi cầu phân đen nên không loại trừ được nguyên nhân có XHTH dưới hay không, hơn nữa thăm khám hậu môn trực tràng có búi trĩ nên em đề nghị nội soi đại-trực tràng để khảo sát xem có polyp, u đại tràng kèm theo hay không

IX BIỆN LUẬN

4 Thiếu máu

+ Bệnh nhân có thiếu máu nghĩ nhiều do xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện trên lâm sàng mức độ xuất huyết trung bình ( đã biện luận ở trên) Tuy nhiên Hb lúc vào viện là 73g/l thiếu máu nặng (theo WHO ) Nên em nghĩ bệnh nhân đã có thiếu máu mạn trước đó nghi do chảy máu rỉ rả đường tiêu hóa Đề nghị làm nhóm máu để truyền máu trong trường hợp Hb tiếp tục giảm xuống <70 g/l

+Không loại trừ tình trạng ăn uống bất thường kéo dài và kém hấp thu kèm mất máu do xuất huyết gây thiếu máu thiếu Fe Em đề nghị làm thêm Sắt huyết thanh , ferritin huyết thanh, transferrin huyết thanh

+Cận lâm sàng tuyến trước: có WBC 8,8 G/L; PLT 167 G/L trong giới hạn bình thường, nên ít nghĩ nguyên nhân thiếu máu do suy tủy

+Cần khai thêm tiền sử sản khoa, tình trạng kinh nguyệt có: rong kinh rong huyết hay không để định hướng nguyên nhân thiếu máu

IX BIỆN LUẬN

• Cận lâm sàng thường qui: Công thức máu, nhóm máu, tổng

phân tích nước tiểu, Xquang ngực thẳng, ECG, glucose máu, AST, ALT, sinh hóa máu, điện giải đồ, BUN-Creatinin,

bilirubin (TT,GT)

• Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dạ dày tá tràng, Nội soi hậu

môn trực tràng, nội soi đại trực tràng, test kháng thể kháng Hp trong máu, siêu âm ổ bụng, định lượng HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HCV-RNA, Định lượng sắt huyết thanh , định

lượng ferritin huyết thanh , định lượng transferrin huyết

thanh, amylase máu, Troponin Ths, marker ung thư CA72-4

X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

● Bệnh chính: Viêm loét dạ dày tá tràng nghi do Hp/stress.

2.Mục tiêu điều trị:

- Hồi sức cho bệnh nhân ổn định

- Kiểm soát ổ chảy máu

- Điều trị nguyên nhân gây loét

- Giảm căng giãn và ứ trệ mạch máu vùng hậu môn

XII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ - ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ