Tỷ lệ tuân thủ điều trị và yếu tố liên quan trong điều trị tiệt trừ helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh

pylori: 1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị bao gồm tuân thủ điều trị dùng thuốc, ngoàithuốc và tái khám đúng hẹn của bệnh nhân sau khi thực hiện phác đồ mới.2 Xác định mối liên quan với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

  

Lê Thị Xuân Thảo

TỶ LỆ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ

Helicobacter pylori Ở BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT

DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự hỗ trợ từ Khoa khám bệnh Tiêu hóa – gan mật thuộc bệnh viện Đại học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tất cả dữ liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố từ bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tp Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 7 năm 2016

Người thực hiện

Lê thị Xuân Thảo

MỤC LỤC

Lời cam đoan

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG - HÌNH - BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG - HÌNH - BIỂU ĐỒ

Đặt vấn đề

Câu hỏi nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Dàn ý trình bày các mối liên quan trong nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN……… 4

1.1 Viêm loét dạ dày tá tràng 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Nguyên nhân 4

1.2 Viêm loét dạ dày tá tràng do vi khuẩn H pylori 5

1.2.1 Các yếu tố dịch tễ học 5

1.2.2 Hậu quả 8

1.2.3 Triệu chứng 9

1.2.4 Điều trị 10

1.3 Tuân thủ điều trị 13

1.3.1 Định nghĩa 13

1.3.2 Các dạng không tuân thủ điều trị 13

1.3.3 Hậu quả không tuân thủ điều trị 13

1.3.4 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 14

1.4 Tuân thủ điều trị trong điều trị tiệt trừ H pylori 15

1.4.1 Tổng quan vấn đề tuân thủ điều trị trong điều trị tiệt trừ H pylori 15

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị 22

1.4.3 Những vấn đề tồn tại trong nghiên cứu tuân thủ điều trị của bệnh nhân VLDDTT khi điều trị tiệt trừ H.pylori 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 Địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4.1 Dân số mục tiêu 28

2.4.2 Dân số chọn mẫu 28

2.4.3 Cỡ mẫu 29

2.4.4 Kỹ thuật chọn mẫu 29

2.4.5 Tiêu chí chọn mẫu 29

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 30

2.5.1 Định nghĩa biến số 30

2.5.2 Phương pháp thu thập mẫu 39

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu 41

2.5.4 Kiểm soát sai lệch thông tin 42

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.6.1 Thống kê mô tả 43

2.6.2 Thống kê phân tích 43

2.7 Vấn đề y đức 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………45

3.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 45

3.2 Tư vấn và kiến thức về tuân thủ điều trị 46

3.2.1 Tư vấn của bác sĩ 46

3.2.2 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân 48

3.3 Tuân thủ điều trị 50

3.3.1 Tuân thủ điều trị (dùng thuốc, ngoài thuốc, tái khám, tuân thủ chung) 50

3.3.2 Tuân thủ điều trị và đặc tính mẫu (bằng phân tích đơn biến) 55

3.4 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và đặc tính mẫu 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……….67

4.1 Những đặc điểm dân số - xã hội của mẫu nghiên cứu 67

4.2 Những đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 69

4.3 Tư vấn của bác sĩ điều trị 70

4.3.1 Tư vấn về tuân thủ điều trị dùng thuốc 70

4.3.2 Tư vấn về các tuân thủ điều trị ngoài thuốc 71

4.3.3 Tư vấn về tái khám đúng hẹn 72

4.3.4 Tư vấn đầy đủ các nội dung 72

4.4 Kiến thức của bệnh nhân về bệnh và điều trị 72

4.5 Tuân thủ điều trị 76

4.5.1 Tuân thủ điều trị dùng thuốc 76

4.5.2 Tuân thủ điều trị ngoài thuốc 77

4.5.3 Tuân thủ tái khám 77

4.5.4 Tuân thủ đầy đủ 78

4.6 Những yếu tố liên quan tuân thủ điều trị 79

4.6.1 Những yếu tố liên quan tuân thủ đúng điều trị dùng thuốc 79

4.6.2 Những yếu tố liên quan tuân thủ đúng điều trị ngoài thuốc 79

4.6.3 Những yếu tố liên quan tuân thủ tái khám 80

4.6.4 Những yếu tố liên quan tuân thủ chung 80

4.7 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 81

4.8 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3: GIẤY XÁC NHẬN THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

PHỤ LỤC 4: ĐẶC TÍNH MẪU NHỮNG BỆNH NHÂN BỎ ĐIỀU TRỊ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ECP Enhanced compliance program

H pylori Helicobacter pylori

MEMS Medication Event Monitoring System NSAIDs non steroid anti-inflammatory drugs PPI Proton Pump Inhibitor

TP.HCM thành phố Hồ Chí Minh

VLDDTT Viêm loét dạ dày tá tràng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Những tác dụng phụ thường gặp trong phác đồ điều trị H pylori 12

Bảng 1.2: Tổng hợp các nghiên cứu trong và ngoài nước về tuân thủ điều trị H pylori 21

Bảng 3.3: Đặc điểm dân số - xã hội của mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.5: Tư vấn của bác sĩ điều trị về bệnh và điều trị 47

Bảng 3.6: Kiến thức của bệnh nhân về bệnh và điều trị 48

Bảng 3.7: Kiến thức và tư vấn về tuân thủ điều trị 49

Bảng 3.8: Tuân thủ điều trị của mẫu nghiên cứu 50

Bảng 3.9: Tuân thủ điều trị về thuốc của bệnh nhân phần hồi cứu 52

Bảng 3.10: Tuân thủ điều trị về thuốc của bệnh nhân phần tiến cứu 54

Bảng 3.11: So sánh không tuân thủ điều trị dùng thuốc bằng phỏng vấn và đếm thuốc 55

Bảng 3.12: Tuân thủ dùng thuốc theo đặc tính mẫu phần hồi cứu 56

Bảng 3.13: Tuân thủ dùng thuốc theo đặc tính mẫu phần tiến cứu 57

Bảng 3.14: Tuân thủ ngoài thuốc theo đặc tính mẫu phần hồi cứu 58

Bảng 3.15: Tuân thủ ngoài thuốc theo đặc tính mẫu phần tiến cứu 59

Bảng 3.16: Tái khám đúng theo đặc tính mẫu phần hồi cứu 60

Bảng 3.17: Tái khám đúng theo đặc tính mẫu phần hồi cứu 61

Bảng 3.18: Tuân thủ điều trị chung theo đặc tính mẫu phần hồi cứu 62

Bảng 3.19: Tuân thủ điều trị chung theo đặc tính mẫu phần tiến cứu 63

Bảng 3.20: Kiến thức chung và tuân thủ chung 63

Bảng 3.21: Tuân thủ dùng thuốc theo đặc tính mẫu bằng phân tích đa biến 64

Bảng 3.22: Tuân thủ ngoài thuốc theo đặc tính mẫu bằng phân tích đa biến 64

Bảng 3.23: Tái khám đúng theo đặc tính mẫu bằng phân tích đa biến 65

Bảng 3.24: Tuân thủ điều trị chung theo đặc tính mẫu bằng phân tích đa biến 65

Bảng 3.25: Tổng hợp mối liên quan giữa tuân thủ điều trị theo đặc tính mẫu 66

DANH MỤC HÌNH – BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Hình 1.1: H pylori trong dạ dày người……… …… 4 Hình 1.2: Phân bố tỷ lệ nhiễm H pylori trên thế giới……… … 5 Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori theo tuổi tại một số quốc gia………… …… 6

Biểu đồ 3.2 So sánh tỷ lệ “có” kiến thức và “có” tư vấn ……… 49

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị trong điều trị tiệt trừ H pylori ….22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý tổn thương đường tiêu hóa rất phổbiến ở nước ta và trên thế giới, ảnh hưởng gần 4,6 triệu người mỗi năm Nếu khôngđược chữa trị kịp thời, bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nặng nề như chảy máu, thủnghoặc tắc nghẽn trong dạ dày, ung thư dạ dày và thậm chí là tử vong [72] Có nhiều

nguyên nhân gây nên viêm loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên, nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) - một vi khuẩn Gram âm, vi hiếu khí, có thể xâm nhập các tế bào biểu mô

của dạ dày, được xem là yếu tố chính trong bệnh sinh của viêm dạ dày mạn tính, loét

dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày [43] Hiện nay, trên thế giới ước tính có khoảng

hơn 50% người trưởng thành (đặc biệt là ở các nước đang phát triển) đã nhiễm H pylori [19] Ung thư dạ dày do H pylori chiếm khoảng 5,5% trong tổng số các bệnh

ung thư, và chiếm 25% trong số các bệnh ung thư do lây nhiễm [51] Mặc dù hầu hết

những người nhiễm H pylori không có triệu chứng, chỉ khoảng 10-20% các trường

hợp sẽ dẫn đến viêm loét dạ dày tá tràng và khoảng 1% tiến triển sang ung thư dạdày, nhưng dựa trên các kết quả lâm sàng, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã đánh

giá việc điều trị H pylori là cần thiết, không chỉ ngăn ngừa các biến chứng mà còn

giảm nguy cơ ung thư dạ dày từ 30% đến 40% [35]

Điều trị tiệt trừ H pylori không phức tạp nhưng đối mặt với nhiều nguy cơ

thất bại mà đặc biệt là vi khuẩn kháng thuốc Đây được xem là yếu tố cốt lõi của thấtbại điều trị, đồng thời cũng có liên quan chặt chẽ với sử dụng kháng sinh không đúngliều và việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân Nghiên cứu quan sát của Graham

và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng mức độ tuân thủ điều trị càng kém thì có liênquan với hiệu quả tiệt trừ càng thấp [32] Tuy nhiên, cũng như một số bệnh tiệt trừ vikhuẩn có sử dụng kháng sinh (như trong bệnh lao) thì việc tuân thủ điều trị của bệnhnhân là vô cùng phức tạp và nghiêm trọng Bệnh nhân thường có xu hướng ngưngthuốc khi thấy giảm triệu chứng hoặc thuốc có tác dụng phụ, không dùng hết thuốc

mà để dành cho những đợt khác, quên uống thuốc hoặc uống thuốc không đúng thờigian, bỏ điều trị [27] [40][77] Điều này là vô cùng nguy hiểm Bởi lẽ, vào giai đoạncuối của một đợt kháng sinh thì ngoài những vi khuẩn bị tiêu diệt thì các chủng vi

khuẩn kháng thuốc bắt đầu xuất hiện Nếu kháng sinh bị ngưng sử dụng trong giaiđoạn này hoặc giảm liều đột ngột thì chủng vi khuẩn kháng thuốc sẽ tiếp tục pháttriển Như vậy, bệnh nhân sẽ vừa mang vi khuẩn kháng thuốc, vừa có khả năng lâylan vi khuẩn kháng thuốc này trong cộng đồng.

Theo báo cáo của WHO thì Việt Nam nằm trong số những nước đang phát

triển có tỷ lệ nhiễm H pylori cao, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này dao động

khoảng từ 27%-75% tùy từng vùng miền [6][11][12][28] Đồng thời, tỷ lệ khángClarithromicin và Metronidazol - 2 kháng sinh chính trong liệu pháp 3 thuốc được sử

dụng thường quy trong điều trị tiệt trừ H pylori là rất cao, đặc biệt là trên nhóm bệnh

nhân đã thất bại điều trị ít nhất một phác đồ Tuân thủ điều trị được xem là cần thiết

và như một chỉ định bắt buộc để đạt được kết quả điều trị tốt với mọi phác đồ hayphương pháp điều trị, mà quan trọng là trên những bệnh nhân phải điều trị kéo dài dokháng thuốc hoặc không đáp ứng nhiều phác đồ Phần lớn các nghiên cứu tại ViệtNam đều chỉ nhấn mạnh tình hình kháng thuốc và ít quan tâm tuân thủ điều trị

Kết quả báo cáo giữa kỳ của đề tài “Nghiên cứu tác động tính đa hình kiểu gen

CYP2C19 và sự đề kháng kháng sinh trong điều trị tiệt trừ H pylori trên bệnh nhân

viêm loét dạ dày tá tràng đã thất bại điều trị” thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y DượcTP.HCM cho thấy ảnh hưởng của tuân thủ điều trị kém đến hiệu quả điều trị, đồngthời nhóm nghiên cứu đã thực hiện tăng cường tư vấn điều trị ở giai đoạn sau Trên

cơ sở đó, để đánh giá một cách chi tiết về vấn đề tuân thủ điều trị, đồng thời so sánhtác động của tư vấn đến kiến thức cũng như tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nghiêncứu này được tiến hành qua 2 giai đoạn gồm giai đoạn 1 sẽ ghi nhận tuân thủ điều trịkhi chưa có tăng cường tư vấn và giai đoạn 2 là tuân thủ điều trị sau khi có tăng cường

tư vấn Kỳ vọng của nghiên cứu không chỉ là cung cấp các số liệu về tuân thủ điều trị

trong tiệt trừ H pylori trên dân số nguy cơ kháng thuốc cao, mà còn góp phần đề xuất

các giải pháp cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nhằm nâng cao hiệu quả điều

trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong tiệt trừ H pylori hiện nay.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ tuân thủ điều trị và yếu tố liên quan trong tiệt trừ H pylori ở bệnh nhân

viêm loét dạ dày tá tràng đã từng thất bại điều trị là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị và yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm loét dạ

dày tá tràng khi điều trị tiệt trừ H pylori tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ

Chí Minh năm 2016

Mục tiêu cụ thể

Trên những bệnh nhân đã từng thất bại điều trị tiệt trừ H pylori:

1) Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị bao gồm tuân thủ điều trị dùng thuốc, ngoàithuốc và tái khám đúng hẹn của bệnh nhân sau khi thực hiện phác đồ mới.2) Xác định mối liên quan với việc tuân thủ điều trị (dùng thuốc, ngoài thuốc, vàtái khám đúng hẹn) của bệnh nhân với đặc tính dân số - xã hội (tuổi, giới tính,trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi cư trú), bệnh lý kèm theo, loại phác đồ điềutrị, tác dụng phụ của thuốc, kiến thức về bệnh và điều trị, tư vấn của bác sĩđiều trị

Dàn ý trình bày mối liên quan giữa những biến số trong nghiên cứu

CHƯƠNG 1:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.1.1 Định nghĩa

Bình thường, niêm mạc dạ dày bao gồm lớp nhày, bicarbonate, lớp tế bào biểu mô bềmặt và các prostagladin hiện diện nhiều ở lớp niêm mạc dạ dày – tá tràng có chứcnăng kích thích tiết chất nhầy, kích thích chế tiết axit HCl, tăng tưới máu cho lớpniêm mạc và tăng khả năng thay thế tế bào mới, thay thế tế bào bị tổn thương Lớpnhày có vai trò quan trọng nhất trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi những tácđộng bất lợi như axit, pepsin, dịch mật, các enzym của tụy, rượu, thuốc thuộc nhómkháng viêm non – steroid (NSAID) Viêm loét xuất hiện khi lớp nhày của niêm mạc

bị tổn thương, xâm lấn bởi pepsin và axit HCl, vùng thường bị ảnh hưởng là dạ dàyhay phần trên ruột non (tá tràng), gọi là viêm loét dạ dày – tá tràng [19] [20] [32][69]

1.1.2 Nguyên nhân

Có rất nhiều yếu tố được cho là có liên quan với tình trạng viêm loét dạ dày tá tràngnhư stress, xơ gan, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụng các thuốc kháng viêm như

NSAID, aspirin…[58] Tuy nhiên, sự hiện hiện của vi khuẩn H pylori được xem là

nguyên nhân chính của 70-85% trường hợp loét dạ dày, 90-95% trường hợp loét tátràng [43][53] và ung thư dạ dày

H pylori được hai nhà khoa học Robin Warren và

Barry Marshall phát hiện vào năm 1982, đã đóng gópmột thành tựu to lớn cho y học thế giới trong các vấn

đề liên quan bệnh sinh, điều trị và phòng ngừa viêm loét

dạ dày tá tràng Cũng công trình này đã mang lại giảiNobel Sinh lý học và y học cho hai ông vào năm 2005

Hình 1.1: H pylori trong dạ dày người.

(Nguồn: http://PharmaceuticalIntelligence.com , 2015)

1.2 VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO VI KHUẨN H pylori

và hầu hết chỉ được đo lường từ các nghiên cứu quan tâm tỷ lệ hiện mắc Tại Châu Á

tỷ lệ hiện mắc là khoảng 31% ở Singapore, 36% tại Malaysia, 39% ở Nhật, 57% ởThái Lan, 58% ở Trung Quốc, 60% ở Hàn Quốc, và 75% tại Việt Nam [28] Các yếu

tố được xem là nguy cơ của việc gia tăng nhiễm H pylori, gồm:

TÌNH TRẠNG KINH TẾ - XÃ HỘI

Những nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) có tỷ lệ nhiễm cao và theo xuhướng càng tăng, trong khi các nước phát triển thì có tỷ lệ nhiễm thấp và ngày cànggiảm [69]

TUỔI

Các nước phát triển, trẻ em có tỷ lệ nhiễm H pylori chiếm đa số Trong khi các nước

công nghiệp hoặc nước phát triển như Hoa Kỳ, thì tỷ lệ nhiễm gia tăng theo tuổi, cụthể nhóm tuổi ≥ 60 chiếm hơn 50%, trong khi nhóm tuổi từ 18 – 30 là 10% [69]

Riêng các nước công nghiệp như Anh, Pháp, Úc thì tuổi trung niên chiếm đa số từ

20-50% [48] Ở các nước đang phát triển như Việt Nam, 80% dân số nhiễm H.pylori

sau tuổi 20, sau đó tăng dần theo tuổi (Biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ nhiễm H pylori theo tuổi tại một số quốc gia.

(Nguồn: www.angelfire.com, 2008)

HỆ THỐNG Y TẾ

Việc sử dụng kháng sinh ở các nước phát triển là phổ biến trong khi các nước đangphát triển thì ít có khả năng sử dụng kháng sinh chất lượng, thường phải sử dụng bằngcác nguồn thay thế khác, hoặc thuốc rẻ tiền Theo Tổ chức về Tiêu Hóa Thế giới

(WGO) thì tỷ lệ nhiễm H pylori phản ánh thực trạng y tế của quốc gia, đồng thời

cũng là vấn đề y tế công cộng cần can thiệp

Ô NHIỄM

Vi khuẩn H pylori có thể được thải theo phân, dịch tiết của bệnh nhân Nếu không

được xử lý và nhiễm vào nguồn nước, thực phẩm thì khả năng lây lan trong cộngđồng là rất cao Nước phát triển có tiêu chuẩn vệ sinh cao hơn các nước đang pháttriển, được xem là yếu tố góp phần giảm tỷ lệ nhiễm ở đây [48] [51] [69]

YẾU TỐ KHÁC

Hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn, nghề nghiệp, bệnh sử gia đình có liên quan dạdày và một số yếu tố khác [19]

nhiên, cho đến nay, con người vẫn là ký chủ chính của H pylori [45][48][69] Một

số đường lây truyền từ người sang người thường gặp:

Đường phân – miệng

H pylori có thể đã được thải ra ngoài cơ thể qua đường phân khi niêm mạc dạ dày bị bong tróc Kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) hoặc nuôi cấy có thể phát hiện H pylori

trong phân Tuy nhiên, kỹ thuật này rất tốn kém và lấy mẫu trong phân không hề đơngiản [30][66][67]

Đường miệng – miệng

H pylori được tìm thấy trong mảng vôi răng và nước bọt, và có khả năng lây lan nếu nguồn nhiễm này đi vào cơ thể Tuy nhiên, rất khó phân lập và nuôi cấy H pylori từ

mảng vôi răng/ nước bọt Ngoài ra, kỹ thuật PCR dễ bị dương tính giả do một số xoắn

khuẩn khác rất giống H.pylori cũng hiện diện trong khoang miệng [30] [31].

Đường dạ dày – miệng

Những bệnh nhân VLDDTT thường được chỉ định nội soi đường tiêu hóa để xác định

tổn thương cũng như sự hiện diện của H pylori Nếu vật dụng, bệnh phẩm từ nội soi

không được khử khuẩn tốt thì vẫn có thể là nguồn lây Nghiên cứu đã cho thấy bác sĩ

nội soi cũng bị nhiễm dù rằng trước đó hoàn toàn không bị Đối với trẻ em nhiễm H pylori, thì cũng xảy ra trường hợp lây từ trẻ này sang trẻ khác hoặc lây cho chính cha

mẹ khi tiếp xúc chất nôn hoặc nước bọt của chúng [30] [31]

Phòng ngừa

Cho đến nay vẫn chưa có vắc xin hay loại thuốc nào có thể phòng ngừa nhiễm H pylori Theo khuyến cáo của Tổ chức Tiêu hóa Thế giới (WGO) thì cách phòng ngừa nhiễm H pylori là:

- Rửa tay sau khi đi vệ sinh và trước khi chuẩn bị ăn.

- Rửa tay sau khi tiếp xúc với các dịch tiết đường tiêu hóa

- Hạn chế và tránh ăn thức ăn hoặc uống nước không sạch

- “Ăn chín, uống sôi”

1.2.2 Hậu quả

Tiêu cực

Khi tồn tại ở dưới lớp niêm mạc dạ dày, H pylori tiết ra các chất như urease, catalase,

lipase, caga, gaca, superoxyte dismutase, cytokines, và một số chất khác: là nhữngyếu tố gây tổn thương niêm mạc dạ dày Trong đó, protease và phospholipase là cácchất phá hủy phức hợp glycoprotein lipid của lớp nhày, gây giảm hiệu quả bảo vệ củaniêm mạc dạ dày [9][63] Đáp ứng miễn dịch của cơ thể sẽ sản xuất ra các kháng thể

tại chỗ và toàn thân để chống lại H pylori, nhưng ngược lại, H pylori vẫn tồn tại và

các kháng thể này góp phần vào quá trình làm tổn thương mô [63]

H.pylori tiết ra nhiều loại men khác nhau trong đó chủ yếu là men urease để thủy

phân ure thành NH3 - tạo môi trường kiềm để trung hòa axit dạ dày, giúp H pylori

có thể tồn tại Nhưng NH3 sẽ gây tổn thương niêm mạc dạ dày, và tác động lên thụthể gastrin làm tăng tiết axit HCl trong lòng dạ dày, gây loét Ngoài ra, các độc tố tế

bào cytotoxin do H.pylori tiết ra cũng gây kích thích các phản ứng viêm, tăng đáp

ứng miễn dịch, làm phóng thích các interleukin (IL) IL-1, IL-6, IL-8 và yếu tố hoại

Bệnh nhân có bệnh lý khác, nếu có VLDDTT do nhiễm H pylori sẽ tốn kém chi phí

điều trị hơn rất nhiều so với bệnh nhân không nhiễm vì phác đồ điều trị tiệt trừ

H.pylori kéo dài khoảng 14 ngày, với nhiều loại thuốc và các tác dụng phụ.

Tích cực

Mặc dù không nhiều bằng chứng ủng hộ cho tác động tích cực H pylori nhưng một

số nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của vi khuẩn này trong dạ dày có khả năng giảmnguy cơ mắc bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, ung thư thực quản, tiểu đường, hensuyễn/ dị ứng ở trẻ em [17][18]

1.2.3 Triệu chứng

Hơn 80% người nhiễm H pylori nhưng không có triệu chứng Nhiều người bị viêm

loét nhưng không có triệu chứng rõ rệt, nhưng sẽ gây cho người bệnh những cơn đau

âm ỉ hoặc nóng buốt trong bụng Cơn đau này đến và đi không xác định Bệnh nhânthường đau nhiều khi dạ dày trống rỗng (lúc đói) như giữa các bữa ăn hoặc vào giữađêm, kéo dài vài phút hoặc vài giờ Một số người thường thấy dễ chịu sau khi ăn,uống sữa hoặc uống một thuốc kháng axit Khi loét nặng, một lượng máu từ vết loét

sẽ theo đường tiêu hóa chảy vào dạ dày, vào ruột và có thể bài tiết ra phân Bệnh nhân

sẽ có triệu chứng thiếu máu như mệt mỏi, khó thở khi tập thể dục, da nhợt nhạt, phânkết dính, màu đen như “hắc ín” hoặc có máu tươi trong phân Một số bệnh nhân còn

bị nôn, trong dịch nôn có thể là máu tươi hoặc có thể trông giống như bã cà phê Một

số triệu chứng khác:

- Khó tiêu: không phải nhiễm H pylori, dù có loét hay không loét cũng đều

bị chứng khó tiêu Đây chỉ là tình trạng đau dạ dày hoặc có tổn thươngvùng dạ dày Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy thành côngcủa điều trị là giảm đau, nhưng không giảm được chứng khó tiêu[66][67][78]

1.2.4 Điều trị

Điều trị H pylori thì không hề đơn giản Vi khuẩn có khả năng chui sâu vào trong

lớp nhày trên niêm mạc dạ dày, hoặc sống ở lớp sâu của các ống tuyến dạ dày khiếncho kháng sinh rất khó khuếch tán để tác động lên vi khuẩn [76] Bên cạnh đó, một

số kháng sinh bị hủy ở môi trường axit dạ dày Nếu pH dạ dày tăng từ 3,5 lên 5,5 thì

hiệu quả của một số kháng sinh cũng tăng lên Chính vì vậy hầu hết các phác đồ tiêu

chuẩn được khuyến cáo đều có sự hiện diện của thuốc ức chế tiết axit nhằm tạo điều

kiện cho kháng sinh phát huy tối đa tác dụng, và giúp làm lành niêm mạc, giữ cho vếtloét không tái phát Thời gian điều trị thường kéo dài từ 1-2 tuần

- Nhóm thuốc có Bismuth subsalicylate phối hợp với kháng sinh

- Nhóm thuốc ngăn chặn các histamin hóa học là những chất kích hoạt hệ thốngtăng tiết acid của dạy dày: Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, hoặc Ranitidine

- Nhóm thuốc ức chế bơm proton PPI: là thuốc không thể thiếu trong điều trị tiệt

trừ H pylori, giúp kháng sinh bền vững trong môi trường dạ dày, trung hòa pH

dạ dày, tăng tính nhạy cảm của H pylori với kháng sinh.

Phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori trong VLDDTT

Theo khuyến cáo bởi các tổ chức, sự đồng thuận quốc tế [21] [67], gồm có:

Phác đồ 3 loại thuốc (2 kháng sinh + 1 PPI)

- Đây là phác đồ phổ biến, được sử dụng nhiều trên thế giới

- Liều dùng: PPI (2 lần/ngày) + amoxicillin/ metronidazole 500mg (3lần/ngày) và clarithromycin 500mg (3 lần/ ngày)

- Thời gian điều trị: tùy quốc gia, vùng lãnh thổ: Châu Âu và một số quốcgia sử dụng trong 7 ngày, Hoa Kỳ thì khuyến cáo dùng từ 10 – 14 ngày

- Tác dụng phụ: ít

- Chi phí: rẻ

- Hiệu quả: không cao, thường kháng thuốc Nếu tỷ lệ kháng clarithromycin

> 20% thì không dùng clarithromycin để điều trị [49]

Phác đồ 4 loại thuốc (có Bismuth)

- Là phác đồ sử dụng cho những bệnh nhân kháng thuốc hoặc thất bại điềutrị từ phác đồ 3 loại thuốc

- Liều dùng: PPI (2 lần/ngày) + tetracycline 500mg (3 lần/ngày) +

metronidazole 500mg (3 lần/ngày) + bismuth (4 lần/ngày)hoặc PPI (2 lần/ngày) + amoxicillin 500mg (3 lần/ngày) +

clarithromycin 500mg (3 lần) + bismuth (4 lần/ngày)

- Thời gian điều trị: 10 ngày

- Tác dụng phụ: nhiều

- Chi phí: rẻ tiền hơn

- Hiệu quả: vượt trội hơn nhưng khó điều trị hơn

Đồng thuận của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam năm 2012 [4]

Phác đồ diệt H pylori lần đầu

- Ở miền Trung và miền Bắc, dùng PPI+A+C do kháng clarithromycin thấp

- Ở miền Nam, sử dụng phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth

Phác đồ diệt H pylori lần 2

- Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth nếu trước đó chưa sử dụng phác đồ này:PPI 2 lần/ ngày + Metronidazole 250mg x 4 lần/ ngày + Tetracycline 500mg 4 lần/ngày + Bismuth 4 lần/ ngày

- Sử dụng phác đồ PPI + amoxicillin + Levofloxacin nếu trước đó đã sử dụngphác đồ có Bismuth

- Thất bại với phác đồ 3 thuốc và 4 thuốc có Bismuth thì dùng phác đồ 4 thuốckhông Bismuth: PPI + Ospamox 500mg x 2 lần/ ngày + Metronidazole 250g

4 lần/ ngày

- Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị thất bại trước đó,đặc biệt là Clarithromycin (ngoại trừ Amoxcillin) vì tỷ lệ kháng thuốc cao

Trường hợp đã thất bại 2 lần: nuôi cấy và làm kháng sinh đồ để chọn khángsinh phù hợp [5] [7] [8].

Tác dụng phụ

Một phác đồ điều trị H pylori được gọi là lý tưởng khi có hiệu quả tiệt trừ trên 80%,

dung nạp thuốc tốt, ít tác dụng phụ, không gây hoặc ít gây hiện tượng kháng thuốc,

có hiệu quả kinh tế và giá thành hợp lý [63] Tuy nhiên, trên thực tế, khi có sự phốihợp 2-3 loại kháng sinh và 1 thuốc PPI, với 2-4 viên/ loại/ ngày và kéo dài khoảng

14 ngày, bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng phụ như: nhức đầu, mệt mỏi, buồnnôn, nôn, tiêu chảy, được trình bày ở bảng 1.1 Bệnh nhân đang dùng Metronidazole

mà có sử dụng rượu hoặc bia thì sẽ bị nổi ban đỏ, nhức đầu, buồn nôn, nôn, nhịp timnhanh, vả mồ hôi Chưa ghi nhận bất cứ trường hợp nguy hiểm nào dẫn đến tử vong

Bảng 1.1: Những tác dụng phụ thường gặp trong phác đồ điều trị H pylori [80]

miệng), rối loạn tiêu hóa, nhức đầu,nhức đầu, phát ban

Loạn nhịp tim, sốc

Amoxicillin Phát ban, tiêu chảy, buồn nôn, nôn Sốc, dị ứng

Metronidazole Viêm tắc tĩnh mạch, buồn nôn, nhức

đầu, chóng mặt

Viêm tụy, viêm gan,giảm tiểu cầu

Levofloxacin Tiêu chảy, nhức đầu, buồn nôn Loạn nhịp tim, hạ

đường huyết, đau gân,sốc

Bismuth Táo bón, phân đen, buồn nôn Nôn, chóng mặt, độc

thần kinh

1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.3.1 Định nghĩa

Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của một người chấp thuận thực hiện theo cáckhuyến nghị từ một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe Tuân thủ điều trị có thể là việcbệnh nhân thực hiện theo toa bác sĩ đã ghi (compliance) hoặc sự hợp tác giữa bác sĩ

và bệnh nhân trong việc cải thiện sức khỏe bệnh nhân dựa trên kết hợp giữa ý kiếnchuyên môn và lối sống, giá trị, quyền được chăm sóc của bệnh nhân (adherence)[26][65]

1.3.2 Các dạng không tuân thủ điều trị

Không hoàn thành

Đây là dạng phổ biến nhất trong không tuân thủ điều trị Việc đưa ra các khuyến cáohoặc chỉ định trên toa thuốc trong một phác đồ điều trị mới, bệnh nhân có xu hướngchấp nhận ngay nhưng không bao giờ hoàn thành hoặc từ chối phác đồ [29][39]

Bỏ điều trị (không kiên trì)

Bệnh nhân dừng thuốc sau khi một thời gian điều trị Bỏ điều trị là vấn đề thường ítđược quan tâm Thường xảy ra khi bệnh nhân và bác sĩ không có sự đồng thuận vớiphác đồ điều trị Một số yếu tố khác cũng có ảnh hưởng đến việc bỏ điều trị như chiphí, quy định trong toa thuốc, việc ghi nhớ liều, … và thái độ, niềm tin, kỳ vọng cũng

có liên quan đến động lực để bệnh nhân duy trì việc tuân thủ điều trị [36]

Uống thuốc sai chỉ định

Là việc bệnh nhân quên uống thuốc hoặc cố tình bỏ liều, uống sai thời gian chỉ địnhhoặc uống ít hơn, hoặc nhiều hơn lượng thuốc chỉ định

1.3.3 Hậu quả không tuân thủ điều trị

Tỷ lệ tuân thủ điều trị thường được báo cáo là tỷ lệ phần trăm thuốc bệnh nhân uốngđúng liều quy định trong một giai đoạn điều trị bệnh [57] Nhiều nghiên cứu đã ghinhận tỷ lệ không tuân thủ điều trị có thể rất thấp khoảng 10% hoặc rất cao với 92%[33] Ở các nước phát triển tuân thủ điều trị thường ở mức trung bình khoảng 50%[22][77] Gần một nửa bệnh nhân không tuân thủ điều trị được cho là cố ý Một số

khác thì không nhận thức về việc phải tuân thủ toa thuốc hoặc từ chối vì chi phí từthuốc quá cao [46] Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân bệnh cấp tính thường cao hơnbệnh nhân bệnh mãn tính [75] Nhiều nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân bệnh mãn tínhthường chỉ uống gần 50% lượng thuốc quy định trên toa [38].

Hậu quả của việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị là lãng phí thuốc điều trị, bệnhcàng tiến triển xấu hơn, giảm các chức năng hoạt động và chất lượng cuộc sống của

họ, nhưng quan trọng là gia tăng gánh nặng y tế nước nhà [15] [53] [55] [68] Tuânthủ điều trị trong việc uống thuốc theo chỉ định là điều cần thiết và cần được khuyếnkhích bệnh nhân, không chỉ để tránh các nguy cơ tái phát, kháng thuốc hoặc bệnh trởnên trầm trọng, mà còn là vấn đề chung có liên quan chăm sóc sức khỏe của cả cộngđồng

1.3.4 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Có nhiều phương thức đánh giá tuân thủ điều trị Mỗi phương thức phù hợp với mộtdạng bệnh lý chuyên biệt và đều có những ưu, khuyết điểm riêng Các phương pháp

đã được sử dụng thường tập trung 2 dạng chính là: trực tiếp và gián tiếp Trong các

bệnh lý đòi hỏi tuân thủ trong việc dùng thuốc như điều trị tiệt trừ H pylori thì thường

sử dụng các phương pháp sau [23][77]:

Phương pháp trực tiếp

- Quan sát trực tiếp bệnh nhân: là phương pháp khá chính xác Bệnh nhân đượcyêu cầu uống thuốc có sự giám sát của nhân viên y tế Tuy nhiên, khó thựchiện đối với những bệnh lý có thời gian điều trị kéo dài, nhiều liều thuốc trongngày, và cũng có trường hợp bệnh nhân ngậm thuốc trong miệng rồi sau đónhả bỏ

- Đo lường nồng độ, hàm lượng thuốc trong máu/ nước tiểu: có độ tin cậy caonhưng phương pháp này gây tốn kém, bệnh nhân có thể từ chối thực hiện

Phương pháp gián tiếp

- Phỏng vấn hoặc hỏi bệnh nhân: ít tốn kém về chi phí và nhân lực nhưng hiệuquả không cao do có thể bị sai lệch thông tin ở những câu hỏi nhớ lại, câu hỏi

có cấu trúc hoặc bán cấu trúc sẽ hạn chế thông tin khai thác được, bệnh nhânthường trả lời có xu hướng trội so với thực tế.

- Nhật ký điều trị của bệnh nhân: là phương pháp không tốn kém nhưng hạn chế

sử dụng một số nơi do đòi hỏi phải kết hợp gọi điện thoại nhắc nhở bệnh nhânhoàn trả 1 bảng theo dõi về quá trình uống thuốc đã phát – điều mà phần lớnbệnh nhân thường quên khi đi tái khám

- Đếm thuốc: nhưng tốn nhiều thời gian cho việc nhân viên y tế ghi nhận sốlượng thuốc bệnh nhân đã uống, nhiều cơ sở y tế không có điều kiện về nhânlực để áp dụng Tuy nhiên, phương pháp này được sử dụng khá phổ biến khi

đo lường tuân thủ điều trị trong tiệt trừ H pylori.

- Màn hình điện tử hoặc hệ thống theo dõi (MEMS): vi mạch điện tử được gắntrên nắp lọ thuốc để ghi lại thời gian đóng và mở nắp Có hiệu quả trong việckhảo sát các bệnh liên quan virus, cần thời gian chính xác của việc uống thuốc.Tuy nhiên, phương pháp này tốn kém, không khả thi ở nhiều nơi, hoặc nhiềubệnh lý có thuốc uống trên vỉ

1.4 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRONG ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H PYLORI

1.4.1 Tổng quan vấn đề tuân thủ điều trị trong điều trị tiệt trừ H pylori

Trong điều trị tiệt trừ H pylori thì tuân thủ điều trị đã được chứng minh là yếu tố

quan trọng, có ảnh hưởng đáng kể đến sự thành công của liệu pháp Điều này đã đượcchứng minh trong các nghiên cứu: Điều trị sau thất bại ngoài lựa chọn kháng sinhnhạy còn cần kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ở phác đồ trước [37]

Các nghiên cứu trên thế giới

Lee M và cộng sự [44] đã thực hiện một thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên cónhóm chứng để đánh giá hiệu quả của chương trình nâng cao tuân thủ điều trị (ECP)trên những bệnh nhân đang điều trị với phác đồ subsalicylate bismuth, metronidazole,tetracycline và hydrochloride (BMT), đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng việctuân thủ điều trị của bệnh nhân Có tổng cộng 125 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bịVLDDTT, được chỉ định điều trị phác đồ BMT, và được phân bổ ngẫu nhiên trongnhóm chứng và nhóm can thiệp Nhóm can thiệp sẽ được tư vấn cách dùng thuốc (qua

lời nói và viết giấy) bởi dược sĩ, cùng với một lịch uống thuốc và hộp nhỏ đựng thuốc,cũng như thực hiện một cuộc gọi nhắc nhở sau khi bệnh nhân bắt đầu điều trị Đánhgiá tuân thủ điều trị dựa trên việc đếm số thuốc do bệnh nhân hoàn trả và ghi nhậncác yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ phác đồ từ báo cáo của bệnh nhân Kết quả:không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân uống >60% số thuốcquy định ở cả 2 nhóm Ở nhóm uống >90% lượng thuốc quy định, thì khác biệt giữa

2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với nhóm can thiệp là 89%, nhóm chứng là 67% Có

10% bệnh nhân điều trị tiệt trừ H pylori thất bại là do nguyên nhân chỉ sử dụng 60%

lượng thuốc quy định, đồng thời việc giảm dần mức độ tuân thủ điều trị có liên quanvới giảm dần tỷ lệ thành công trong tiệt trừ Các yếu tố ảnh hưởng việc tuân thủ điềutrị được ghi nhận là các triệu chứng rối loạn tiêu hóa, số liều và số lượng thuốc uống.Nghiên cứu này đã được nhiều tác giả sử dụng làm tiêu chí để đánh giá việc tuân thủđiều trị cũng như vai trò đối với hiệu quả điều trị Tuy nhiên, điểm hạn chế trongnghiên cứu là tác giả chưa có sự so sánh hiệu quả của phác đồ đối với từng mức độtuân thủ điều trị ở cả 2 nhóm Chưa đủ luận cứ để chứng minh can thiệp ECP có thực

sự ảnh hưởng lên hiệu quả điều trị không

Đối với nghiên cứu quan sát có theo dõi của Graham và cộng sự [32] trên 93bệnh nhân VLDDTT điều trị theo phác đồ: 2g tetracycline, metronidazole 750mg, vànăm hoặc tám viên bismuth trong 1 ngày Các yếu tố được đánh giá là tuổi, giới, thờigian điều trị, số lượng Bismuth, bệnh lý đang có và tuân thủ điều trị có ảnh hưởnghiệu quả điều trị Sau nghiên cứu, tác giả đã khẳng định: tuân thủ điều trị là yếu tốquan trọng nhất có tác động sự thành công của phác đồ Tỷ lệ tiệt trừ thành công sau

1 tháng là 87% Trong đó, tiệt trừ có hiệu quả là 96% ở những bệnh nhân uống ≥ 60%thuốc, so với 69% ở những người uống < 60% số thuốc theo quy định (p = 0,001).Thông điệp của tác giả là đề cao phác đồ 3 thuốc và đề xuất hướng nghiên cứu trongtương lai là cần đo lường việc uống thuốc của bệnh nhân, cũng như có sự so sánhgiữa các phác đồ Ưu điểm của nghiên cứu là đã bao quát nhiều vấn đề có liên quanhiệu quả điều trị và việc tuân thủ điều trị như tuổi, giới, bệnh lý, … Tuy nhiên, khuyết

điểm là kết quả phân tích cho thấy không có mối liên quan giữa các biến số ban đầunhưng tác giả chưa đưa ra lý giải thỏa đáng cho sai lệch này.

Trong nghiên cứu của Wermeille J và cộng sự [74] nhằm đánh giá việc tuân

thủ điều trị kém có phải nguyên nhân chính của hiệu quả tiệt trừ H pylori thấp hay

không trên đối tượng là 78 bệnh nhân nhập viện cấp cứu có VLDDTT hoặc không có

vết loét, được chứng thực có nhiễm H pylori bằng test nhanh urease Thời gian uống

thuốc được ghi nhận bằng Hệ thống máy giám sát (MEMS) Tỷ lệ tiệt trừ thành công

H pylori trong dân số nghiên cứu là 65,4 % (KTC 95%: 54,8-76) Có 69 người (chiếm

tỷ lệ 88,5%) được ghi nhận là đã uống > 85% liều, và được xem là tuân thủ tốt Cònlại 9 bệnh nhân đã ngừng việc điều trị vì tác dụng phụ Nhóm bệnh nhân tuân thủ tốt

có tỷ lệ tiệt trừ thành công là 69,6 % (KTC 95%: 58,7-80,5) Điều đó cho thấy, vẫncòn những lý do khác ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Trong phân tích đa biến, có

sự tương quan nghịch giữa việc tuân thủ kém và hiệu quả điều trị với p = 0,029.Không có sự khác biệt về sự hiện diện của vết loét, tuổi, giới tính, thói quen hút thuốcgiữa nhóm tiệt trừ thành công và nhóm tiệt trừ thất bại

Nghiên cứu của Pechère JC [61][62] về thái độ đối với kháng sinh và sử dụngkháng sinh của 5379 đối tượng , từ 18-54 tuổi, đến từ 9 quốc gia: Anh, Pháp, Bỉ, Ý,Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ, Thái Lan, Ma-rốc, và Colombia Đối tượng nghiên cứuđược phỏng vấn trực tiếp khoảng 20 phút qua điện thoại về những vấn đề như bệnhnhiễm trùng thường gặp, sử dụng kháng sinh cho con của họ trong những bệnh nhiễmtrùng hô hấp thông thường (cảm cúm, cảm lạnh, đau tai, đau họng, …) và tuân thủđiều trị theo quy định Việc lựa chọn được máy tính quay số ngẫu nhiên từ số điệnthoại có trong danh dạ của địa phương Kiểm soát sai lệch thông tin bằng tiêu chí loạitrừ những người đã từng tham gia hoặc có thành viên trong gia đình tham gia cácngành nghề nghiên cứu thị trường, tiếp thị, quảng cáo, báo chí, sản xuất báo , ngànhcông nghiệp dược phẩm , dịch vụ y tế Có tổng cộng 21 câu hỏi trắc nghiệm bao gồmtình trạng kinh tế xã hội, niềm tin trong điều trị kháng sinh, tác dụng và ảnh hưởngcủa kháng sinh, cảm nhận về bác sĩ, sự tuân thủ về liều uống hàng ngày và suốt thờigian điều trị Kết quả: 68% người được hỏi cho rằng muốn được gặp bác sĩ để trao

đổi tình trạng bệnh của họ Có 34% bà mẹ (chiếm 43% tại Côlômbia) nghĩ rằng họ

có khả năng xử lý tình trạng bệnh lý của họ tốt hơn so với bác sĩ; 27% người cho rằng

bị tác dụng phụ của thuốc vào cuối đợt điều trị 24% bệnh nhân giữ lại một phần thuốckháng sinh để sử dụng trong tương lai 75% bệnh nhân thừa nhận đã uống đủ liềutrong ngày chủ yếu là nhóm người lớn tuổi (79%) hoặc nhóm người đang làm việc(69%) Nguyên nhân bệnh nhân ngưng quá trình điều trị sớm là do cảm thấy đã tốthơn Kết quả của nghiên cứu cung cấp những thông tin về tình trạng lạm dụng kháng

sinh trong cộng đồng, đồng thời đưa ra một thông điệp đó là “cần thiết phải giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng kháng sinh và các hậu quả của việc sử dụng sai: những bệnh gì thực sự cần thuốc kháng sinh, tại sao liều đầy đủ hàng ngày phải được tôn trọng, sự nguy hiểm của việc giữ một phần thuốc trong quá trình để sử dụng ở tương lai ” Mặc dù nghiên cứu không đề cập vấn đề tuân thủ điều trị trong việc sử dụng kháng sinh khi điều trị H pylori, tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu là một minh chứng

cho việc sử dụng kháng sinh không đúng của đại bộ phân bệnh nhân, đặc biệt các

kháng sinh sử dụng trong các phác đồ tiệt trừ H pylori tương đối khá phổ biến trong

điều trị nhiều bệnh thông thường như cảm cúm, ho, sổ mũi, đau họng [16] Khôngđánh giá được số liều đã uống hoặc giữ lại từ bệnh nhân, cũng như chưa có sự so sánhkết quả với các nghiên cứu khác Đó là lý do tác giả chưa đưa ra khuyến cáo hoặcgiải pháp nào từ nghiên cứu

John P và cộng sự [41] đã thực hiện tổng hợp nhiều nghiên cứu trên thế giới

về vấn đề tuân thủ điều trị trong liệu pháp tiệt trừ H pylori nhằm cung cấp một đánh

giá bao quát cho các yếu tố có liên quan và ảnh hưởng việc kém tuân thủ điều trị củabệnh nhân Đồng thời giúp các nhà lâm sàng có thể hoạch định liệu pháp điều trị phùhợp, vừa cải thiện tuân thủ điều trị và góp phần thành công của liệu pháp Luận điểmcủa nhóm tác giả cho thấy các yếu tố như: sự phức tạp của liệu pháp, thời gian điềutrị, hiểu biết của bệnh nhân về bệnh, mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân, tính hiệuquả - lợi ích của liệu pháp, và tác dụng phụ của thuốc đều có ảnh hưởng đến việc tuânthủ của bệnh nhân Ưu điểm trong bài tổng quan này là có sự so sánh giữa các quanđiểm ủng hộ và không ủng hộ với quan điểm của tác giả Cung cấp nhiều bằng chứng

để củng cố giả thuyết nhóm tác giả đề xuất Khuyến nghị của nhóm tác giả là “ý kiến của các chuyên gia và lãnh đạo trong lĩnh vực này có thể đóng một vai trò đảm bảo rằng các bác sĩ được đào tạo và đủ động lực để khuyến khích và hỗ trợ tuân thủ điều trị tiệt trừ H pylori, …cả bệnh nhân và bác sĩ cần phải nhận thức được tầm quan trọng của các loại vi khuẩn trong gây bệnh…bằng cách nâng cao nhận thức cộng đồng nhưng chủ yếu nằm ở các mối quan hệ bác sĩ- bệnh nhân…Ở những nước đang phát triển, nơi mà gánh nặng bệnh tật do H pylori chiếm đa số thì chi phí y tế cũng phải được giữ ở mức thấp…Nỗ lực tiếp tục nghiên cứu phát triển các phương pháp điều trị đơn giản , an toàn, dung nạp tốt và đạt hiệu quả như thuốc đa chức năng, vỉ thuốc kết hợp,… tuân thủ điều trị cần thiết quan tâm vấn đề uống thuốc đều đặn, và mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân trong liệu pháp tiệt trừ…” Không nhiều các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị, đặc biệt là trong điều trị H pylori Chính vì vậy, bài tổng quan này đã được xem là bằng chứng và được rất nhiều

tác giả làm cơ sở ủng hộ cho nghiên cứu của mình Cho đến nay, những luận điểmcủa John P và nhóm cộng sự của ông vẫn không ngừng được kiểm chứng bởi nhiềunghiên cứu trên thế giới và thậm chí là ở các bệnh lý không liên quan VLDDTT hoặc

tiệt trừ H pylori Đây cũng là lý do, bài tổng quan này được chọn là cơ sở cốt lõi

trong nghiên cứu về tuân thủ điều trị đang được khảo sát

Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, rất nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị trong các bệnh lý cấp tính vàmãn tính như Lao, tim mạch, đái tháo đường, nhiễm trùng đường ruột,… tuy nhiên,

lại hiếm các nghiên cứu đề cập tuân thủ điều trị khi điều trị tiệt trừ H pylori Một số

nghiên cứu điển hình ở khu vực phía Nam (TP HCM) cho thực trạng đề kháng khángsinh cũng như lựa chọn sử dụng phác đồ điều trị trên đối tượng dân số khá tươngđồng với dân số mà nghiên cứu đang tiến hành

Nghiên cứu cắt ngang của Đinh Cao Minh [2] về “đề kháng kháng sinh của H pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đã điều trị tiệt trừ thất bại” trên 102 bệnh nhân VLDDTT nhiễm H pylori và đã thất bại điều trị ít nhất 1 phác đồ, khám

và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 11/2011 đến tháng

5/2012 Trong khía cạnh tuân thủ điều trị, tác giả thực hiện phỏng vấn bệnh nhânbằng bộ câu hỏi có cấu trúc với các nội dung: có bỏ liều hay không, có uống thuốcđúng giờ không, uống thuốc lúc mấy giờ, … Kết quả: tỷ lệ bệnh nhân uống đúng liều

là 70,6%, uống đúng giờ (với khoảng cách giữa 2 lần là 12 giờ) 64,7% Do vấn đề tácgiả quan tâm là sự kháng thuốc, nên biến số tuân thủ điều trị chỉ được mô tả bằng tỷ

lệ, và tác giả cho rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị là khá cao Điều này có thể dẫn đến sailệch do nhớ lại, thang đo lường quá đơn giản, chưa phản ánh đúng thực trạng tuânthủ điều trị

Một nghiên cứu khác có sử dụng thang đo lường tuân thủ điều trị khá phổ biếnnhư “đếm thuốc” là thử nhiệm lâm sàng có nhóm chứng của Đào Hữu Ngôi [1] vềhiệu quả của phác đồ Omeprazole+Amoxcillin+Levofloxacin so với

Omeprazole+Amoxcillin+Clarithromicin trong điều trị tiệt trừ H pylori ở bệnh nhân

VLDDTT Trong số 350 bệnh nhân được chọn tham gia thì 66 bệnh nhân bỏ điều trị,còn lại 284 bệnh nhân Đánh giá tuân thủ điều trị, tác giả yêu cầu bệnh nhân hoàn trả

vỏ thuốc đã uống khi đi tái khám sau thời gian 1 tháng kết thúc điều trị Những bệnhnhân bỏ điều trị được xem như không tuân thủ điều trị và thất bại điều trị Bệnh nhân

có tuân thủ điều trị là khi uống ≥90% lượng thuốc quy định trong toa 66 bệnh nhân

bỏ điều trị: có uống thuốc đủ mỗi ngày nhưng không đủ suốt quá trình Tỷ lệ tuân thủđiều trị chung trên dân số nghiên cứu là 80%, và có mối liên quan giữa tuân thủ điều

trị, loại phác đồ điều trị với tiệt trừ thành công H pylori Các yếu tố: dùng NSAIDs,

hút thuốc lá, uống rượu, tác dụng phụ, tiền sử VLDDTT thì liên quan hiệu quả điềutrị Đếm thuốc là thang đo khá phổ biến trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị.Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là tác giả không phân tích ảnh hưởng của tuânthủ điều trị ở từng phác đồ, hiệu quả điều trị có được là do tuân thủ điều trị hay dophác đồ Sai lệch chọn lựa có thể đã xảy ra khi hầu hết đối tượng nghiên cứu là người

có trình độ > cấp 3, không hút thuốc, không uống rượu, không dùng NSAIDs… màđiều này đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có tác động đến tuân thủ điều trị và

cả hiệu quả điều trị

Bảng 1.2: Tổng hợp các nghiên cứu trong và ngoài nước về tuân thủ điều trị H pylori

Graham [32] Quan sát, có theo dõi 93 Hiệu quả tiệt trừ đạt >96% ở bệnh nhân

tuân thủ uống ≥60% lượng thuốc quyđịnh

Wermeille J [74] Theo dõi 78 88,%% bệnh nhân uống >85% lượng

thuốc quy định

Đinh Cao Minh

[2]

Cắt ngang 102 Uống đúng liều là 70,6%, uống đúng

giờ (với khoảng cách giữa 2 lần là 12giờ) 64,7%

Đào Hữu Ngôi

Như đã trình bày ở trên, rất hiếm các nghiên cứu quan tâm thực sự vấn đề tuân

thủ điều trị trong điều trị tiệt trừ H pylori mà y văn thế giới đã công nhận là có ảnh

hưởng đến hiệu quả điều trị Có thể nhận thấy, điểm chung của các nghiên cứu trong

và ngoài nước về tuân thủ điều trị khi tiệt trừ H pylori là đều quan tâm tỷ lệ có uống

thuốc đủ hay không của bệnh nhân Với nhiều phương pháp đánh giá khác nhau nhưđếm thuốc hoặc phỏng vấn trực tiếp thì hầu hết các nghiên cứu đã đưa ra nhận định

về việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị dùng thuốc, và chưa lý giải nguyên nhânnào ảnh hưởng đến việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân Đặc biệt, mỗi phươngpháp đánh giá tuân thủ điều trị đều có điểm mạnh và điểm hạn chế nhưng lại khôngđược các nghiên cứu đề cập việc kiểm soát sai lệch như thế nào Ngoài ra, thực tế chothấy bệnh nhân cũng cần thiết tuân thủ những yếu tố khác như không hút thuốc lá,không uống rượu bia, không ăn thức ăn có vị cay nóng, nếu uống thuốc do điều trịbệnh khác phải có chỉ định cùa bác sĩ điều trị, vì hầu hết những điều này có thể sẽảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tuân thủ điều trị sẽ được khảo sát chi tiết về nhữngtuân thủ dùng thuốc, ngoài thuốc, tái khám đúng hẹn và các yếu tố có thể tác độngđến tuân thủ điều trị như tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, loại phác đồ, tácdụng phụ của thuốc, bệnh kèm theo cũng được quan tâm khảo sát.

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị

Cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng khoa học rõ ràng về các yếu tố có thể

ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi tiệt trừ H pylori Phần lớn

nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng thường chỉ quan tâm đánh giá tuân thủ điều trị

và yếu tố liên quan (tác dụng phụ của thuốc, thời gian điều trị) như một đặc tính hỗtrợ cho kết quả nghiên cứu Nhằm minh chứng cho tầm quan trọng của tuân thủ điều

trị và các yếu tố liên quan khi tiệt trừ H pylori, John P và cộng sự [41] đã thực hiện

một báo cáo khoa học và hệ thống lại mối liên quan này qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị trong điều trị tiệt trừ H pylori.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHỨC TẠP

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, sự phức tạp của việc điều trị là yếu tố dẫn đến giảm

sự tuân thủ trong dùng thuốc của bệnh nhân, không chỉ riêng liệu pháp tiệt trừ H pylori mà còn ở những bệnh lý lâm sàng khác như tiểu đường, tim mạch, lao, … [50][59][77] Các phác đồ điều trị H pylori thường nhiều thuốc với các chủng loại

Phác đồ điều

trị phức tạp

Thời gianđiều trị của bác sĩĐộng lực

Hiểu biếtcủa bệnhnhân

Hiệu quả của

phác đồ

Tác dụngphụ

Tuân thủ điều trị

Phác đồ tiệt trừ H pylori

khác nhau, khiến cho việc bệnh nhân phải uống hàng ngày của bệnh nhân là rất khókhăn Mỗi quốc gia, vùng địa lý sẽ có phác đồ thích hợp, và cũng khác biệt trên từngđối tượng bệnh nhân Thực hiện một chương trình can thiệp hay tăng cường sự tuânthủ là hoàn toàn cần thiết Điều này đã được chứng minh trong nghiên cứu của Lee

M và cộng sự trong chương trình cải thiện tuân thủ điều trị bằng việc gọi điện thoại

để hỏi, hướng dẫn trực tiếp từ dược sĩ, phát lịch uống thuốc và hộp thuốc nhỏ chobệnh nhân [44]; hoặc sự ra đời của những viên thuốc “đa tác dụng” trong quản lýbệnh tăng huyết áp và tiểu đường, cũng đã cho hiệu quả tuân thủ điều trị tốt [59] Mặc

dù vậy, đây chỉ là những chứng cứ về hiệu quả cải thiện tuân thủ điều trị từ mộtchương trình can thiệp, không đủ cơ sở và đánh giá về kết quả sau cùng đó là tiệt trừ

thành công hay hiệu quả phác đồ tiệt trừ H pylori, không nói lên được có phải nhờ

chương trình can thiệp làm tăng tỷ lệ tiệt trừ thành công hay không [41]

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

Thời gian điều trị cũng được xem là yếu tố dẫn đến việc tuân thủ kém của bệnh nhân.Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả phác đồ 10 – 14 ngày

so với phác đồ 7 ngày, và đã được áp dụng phổ biến ở nhiều nước như Anh, Hoa Kỳ,

Úc [33][67][81], cũng như sự đồng thuận chung của các tổ chức, hội tiêu hóa Không

có cơ sở để khẳng định về những tác dụng phụ hay kháng kháng sinh khi dùng phác

đồ dài ngày, nhưng nhiều ý kiến cho rằng thời gian điều trị kéo dài của một phác đồ

sẽ ảnh hưởng đến việc tuân thủ Nghiên cứu của Zagari và cộng sự so sánh phác đồ(bơm proton - amoxicillin – clarithromycin) 7-14 ngày cho thấy tỷ lệ tuân thủ đúng

<75 % chiếm đa số ở phác đồ dài (18,6 %) so với phác đồ 7 ngày (17,3%) [81] Mặc

dù vẫn còn nhiều tranh cãi nên sử dụng phác đồ ngắn ngày hay dài ngày, nhưng điềuquan trọng là khi đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân, đặc biệt là trong việc dùngthuốc thì chưa có bất kỳ thang đo nhất quán, một giới hạn chuẩn mực nào Đây cũng

chính là điều hạn chế trong các nghiên cứu về tuân thủ khi điều trị H pylori.

HIỂU BIẾT CỦA BỆNH NHÂN

Sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh hoặc những thông tin về bệnh cũng được xem làyếu tố ảnh hưởng việc tuân thủ điều trị [24] Nhiều bằng chứng đã cho thấy, tươngtác trực tiếp các thông tin về bệnh lý giữa bác sĩ và bệnh nhân có hiệu quả trong việcnâng cao kiến thức về bệnh, giảm thiểu các lo lắng không cần thiết, cũng như gia tăng

khả năng tuân thủ điều trị Trong phác đồ tiệt trừ H pylori thì điều này phụ thuộc vào

trách nhiệm của người bác sĩ điều trị đối với bệnh nhân của họ Một nghiên cứu thựchiện ở Bắc Ai-Len so sánh hiệu quả của 2 phương cách tiếp cận: thông tin cho bệnh

nhân về các nguy cơ nhiễm H pylori, tư vấn có cấu trúc và theo dõi việc uống thuốc Kết quả cho thấy: có sự khác biệt trong tỷ lệ tiệt trừ H pylori giữa nhóm bệnh nhân

được can thiệp và không can thiệp, tương ứng là 94,7% so với 73,7%; và tuân thủđiều trị là 92,1% so với 23,7% Trong số 64 bệnh nhân điều trị thì 62 người đã diệtđược tác nhân, so với 2 người thất bại Những đánh giá về mặt kinh tế y tế đã chỉ rarằng việc tư vấn và theo dõi này sẽ giảm được chi phí cho điều trị là xấp xỉ 30 bảngAnh [14]

HIỆU QUẢ VÀ LỢI ÍCH CỦA PHÁC ĐỒ

Bệnh nhân cần phải được thông tin một cách đầy đủ các giải pháp điều trị nhằm mụcđích hiểu rõ hơn hiệu quả và lợi ích mang lại khi họ thực hiện nó Hiện nay có rất

nhiều phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori đang được sử dụng, nhưng phổ biến và được

nhiều đồng thuận nhất là phác đồ 3 thuốc gồm hai loại kháng sinh và 1 thuốc ức chếbơm proton (PPI) Chưa có bằng chứng cho thấy việc bệnh nhân hiểu rõ về phác đồđiều trị sẽ khiến gia tăng sự tuân thủ điều trị cũng như thành công của liệu pháp tiệttrừ Tuy nhiên, trong một số thử nghiệm lâm sàng, so sánh hiệu quả của các phác đồđiều trị, đặc biệt có kiểm soát tốt việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân cho thấy có sựcải thiện tỷ lệ điều trị thành công [41]

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC

Như đã đề cập, tác dụng phụ là yếu tố không thể tránh khỏi trong liệu pháp tiệt trừ vi

khuẩn H pylori Mỗi phác đồ, mỗi nhóm thuốc và mỗi bệnh nhân sẽ có sự tương

thích, đáp ứng khác nhau Tùy thuộc mức độ ảnh hưởng từ tác dụng phụ mà bệnh

nhân sẽ quyết định việc tuân thủ điều trị của họ Điều này đã được chứng minh quanhiều nghiên cứu trước đây như trường hợp bỏ điều trị vì tác dụng phụ của 9 bệnhnhân nhập viện cấp cứu trong nghiên cứu của Wermeille J và cộng sự [74].

Một nghiên cứu khác của Henry và Batey [34] so sánh tỷ lệ nhiễm H pylori,

tuân thủ điều trị, và tác dụng phụ khi sử dụng phác đồ omeprazole 20mg, amoxycillin500mg, metronidazole 400 (OAM) trong 10 ngày có và không có can thiệp kiểm soáttuân thủ điều trị Việc lựa chọn là hoàn toàn ngẫu nhiên Phác đồ can thiệp là: thuốcđược phân chia theo liều nhất định, có biểu đồ uống thuốc, một bảng thông tin về điều

trị H pylori, và gọi điện thoại 2 ngày sau khi bắt đầu điều trị) Hiệu quả tiệt trừ được

đánh giá bằng test hơi thở (UBT) ít nhất 4 tuần sau khi ngưng điều trị, phỏng vấn quađiện thoại việc tuân thủ điều trị vào ngày cuối cùng của điều trị, đếm thuốc được trảlại, tác dụng phụ được khảo sát qua điện thoại và được ghi nhận trên bảng thông tin

về điều trị mà bệnh nhân hoàn trả Kết quả: trong số 113 bệnh nhân đến thực hiệnUBT, thì không có sự khác biệt về tỷ lệ tiệt trừ thành công ở nhóm can thiệp (85,7%)

và nhóm không can thiệp (89,5%) Cả hai nhóm đều có số thuốc đã uống là 97% sovới chỉ định Có 82% bệnh nhân bị tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, nôn, khótiêu, chóng mặt và một số triệu chứng khác Tác dụng phụ có liên quan đến thất bạiđiều trị và cả việc không tuân thủ điều trị Tác giả đã kết luận việc bệnh nhân đượckiểm soát tốt việc tuân thủ điều trị cũng như thực hiện rất tốt việc tuân thủ điều trịcũng không ảnh hưởng đến kết quả tiệt trừ Trong khi đó, tác dụng phụ có liên quanđáng kể với thất bại điều trị và cả giảm tuân thủ điều trị

Như vậy, một bệnh nhân đang điều trị tiệt trừ H pylori sẽ có nguy cơ bị tác

dụng phụ của thuốc, tùy từng mức độ Nếu không được thông tin tốt, hoặc chưa có

sự đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân như đã đề cập ở trên thì rõ ràng, tác dụng phụ

sẽ là yếu tố cản trở việc bệnh nhân tuân thủ điều trị Ngoài ra, kiểm soát tác dụngtrong thuốc cũng là điều rất đáng quan tâm, cần cải thiện nghiên cứu để tăng khả năngchấp nhận dùng thuốc của bệnh nhân và không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [42].Thực tế vẫn còn nhiều yếu tố khác có thể dẫn đến việc không tuân thủ điều trị tốt củabệnh nhân như: cơ địa [13], tín ngưỡng tôn giáo, trạng thái – tâm lý, hỗ trợ của gia

đình - xã hội, thói quen hút thuốc lá [71] chưa được quan tâm khai thác hoặc cũng có

thể không đặc trưng trong điều trị H pylori Do vậy, nhằm mục đích cải thiện vấn đề

tuân thủ điều trị để đem lại sự thành công trong điều trị thì cần nhiều nghiên cứu hơnnữa, không chỉ là trong lâm sàng mà cần mở rộng trên cộng đồng, để có thể có nhữngđánh giá toàn diện, ghi nhận những mặt tích cực và hạn chế của từng phương pháp

có khả năng khiến bệnh nhân không tuân thủ Đây cũng chính là mục đích cao nhấtkhi tìm ra các phương thuốc mới, phác đồ mới hướng tới đối tượng bệnh nhân hơn là

vì tính lợi nhuận

1.4.3 Những vấn đề tồn tại trong nghiên cứu tuân thủ điều trị của bệnh nhân

VLDDTT khi điều trị tiệt trừ H.pylori

Khác với một số bệnh lý nhiễm khuẩn khác, điều trị tiệt trừ H.pylori đòi hỏi

phải sử dụng phối hợp từ 2 loại kháng sinh trở lên trong khoảng thời gian tối đa chomột đợt điều trị là 14 ngày [4][52][76] Bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú và hoàntoàn chủ động trong việc dùng thuốc hay các khuyến cáo về tuân thủ điều trị Mặtkhác, nguồn kháng sinh cung ứng là dễ mua, đa dạng và khó kiểm soát Nhiều bệnhnhân có điều kiện kinh tế thấp, phương tiện đi lại khó khăn do ở xa bệnh viện Dovậy, sau khi có toa thuốc, bệnh nhân hoàn toàn có thể quyết định về số lượng thuốccần mua và sẽ uống cho bản thân họ Họ có thể không mua hoặc thay thế bằng mộtloại khác Một số trường hợp thì quên uống thuốc, sau đó lại uống bù ở cử tiếp theo.Nhóm nghiên cứu đã thực hiện khảo sát thử 30 bệnh nhân và theo dõi việc tuân thủđiều trị của họ thông qua hoàn trả vỏ thuốc và gọi điện thoại phỏng vấn Có 3 trườnghợp thường quên cử thuốc tối và uống bù vào sáng hôm sau 1 trường hợp uống nhầm:

2 viên/ 1 lần thay vì chỉ cần uống 1 viên chia làm 2 cử trong ngày Rõ ràng, nếu chỉđếm thuốc thì không thể phát hiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Trong thăm khám trước khi điều trị, bệnh nhân thường được bác sĩ hỏi về việctuân thủ điều trị dùng thuốc và thường không được giải thích nhiều về tình trạng bệnhcủa họ Điều này cũng sẽ khiến bệnh nhân e ngại khi trả lời về việc tuân thủ điều trị.Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng chỉ giới hạn theo dõi tuân thủ điều trị thông qua

bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi họ đến tái khám [2][5] Đếm thuốc là

một phương pháp sử dụng khá phổ biến trên thế giới, nhưng đến thời điểm hiện tạithì cũng chỉ có duy nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã áp dụng phươngpháp này khi thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM [1].

Kiểm soát tuân thủ điều trị của bệnh nhân là điều không hề đơn giản Thôngthường, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ lựa chọn một phương pháp đánhgiá tuân thủ điều trị duy nhất [1][2][5][44] Khả năng sai lệch thông tin là điều khôngthể tránh khỏi (như đã đề cập ở trên) thế nhưng không được các nghiên cứu đề cậpgiải pháp kiểm soát Mặt khác, đánh giá tuân thủ điều trị cần có sự bao quát cả vềnhững tuân thủ dùng thuốc, ngoài thuốc và tái khám đúng của bệnh nhân Vì nếu bệnhnhân chỉ uống đủ thuốc mà không quan tâm đến những yếu tố tương tác khác đượcxem là có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị thì kết quả đạt được cũng không cao

Chính vì vậy, nhằm tăng tính giá trị của việc đánh giá tuân thủ điều trị, nghiêncứu này kết hợp cả phương pháp đếm thuốc và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân Thứnhất, phương pháp đếm thuốc có thể kiểm soát sai lệch do nhớ lại của bệnh nhân sau

14 ngày dùng thuốc, đánh giá được loại thuốc nào bệnh nhân thường quên uống Thứhai, phỏng vấn trực tiếp sẽ ghi nhận trường hợp bệnh nhân có uống nhầm thuốc, uống

bù thuốc hoặc thường quên cử thuốc nào Song song đó, dựa trên kết quả tuân thủđiều trị dùng thuốc để đưa ra giải pháp tư vấn phù hợp hơn Ngoài ra, tuân thủ điềutrị ngoài thuốc và tái khám đúng cũng như các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị cũngđược nghiên cứu này quan tâm đánh giá, nhằm cung cấp thêm bằng chứng xác thực

về ảnh hưởng của tuân thủ điều trị trong tiệt trừ vi khuẩn H pylori.

CHƯƠNG 2:

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Theo dõi dọc Gồm 2 phần:

+ Phần hồi cứu (khi chưa có can thiệp tư vấn): sử dụng số liệu có sẵn từ cácbệnh án trong đề tài Tất cả bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đến khám và điều trị

tiệt trừ H pylori từ ngày 01/4 – 31/10/2015, thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được hồi cứu

bệnh án nhằm ghi nhận những đặc tính về dân số- xã hội, tuân thủ điều trị ở phác đồmới

+ Phần tiến cứu (có can thiệp tư vấn): tiếp tục thu thập số liệu có sẵn từ cácbệnh án trong đề tài, của tất cả bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đến khám và điều

trị tiệt trừ H.pylori từ ngày 01/11/2015 – 30/6/2016, tuy nhiên, bổ sung thêm các biến

số đánh giá kiến thức của bệnh nhân và tư vấn của bác sĩ điều trị

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Phòng khám Tiêu hóa Gan mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

2.4 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng từ 18 tuổi trở lên, đã thất bại điều

trị tiệt trừ H pylori, đến khám và điều trị điều trị tiệt trừ theo phác đồ mới, tại Phòng

khám Tiêu hóa Gan mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

2.4.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng từ 18 tuổi trở lên, đã thất bại điều

trị tiệt trừ H pylori và được điều trị theo phác đồ mới trong khoảng thời gian từ tháng

4/ 2015 đến tháng 6/ 2016

2.4.3 Cỡ mẫu

Nghiên cứu cần xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị của một dân số, biến số khảosát là biến số không liên tục, vì vậy, cỡ mẫu được tính dựa trên công thức “ước lượngmột tỉ lệ”:

Công thức:

Z2 1-α/2 p (1-p)

N =

d2

Với Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại 1p: tỷ lệ tuân thủ điều trị trong dân sốd: sai số mong muốn

Theo nghiên cứu của Đinh Cao Minh [2] thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y

Dược TP.HCM năm 2014 trên những bệnh nhân đã thất bại điều trị tiệt trừ H pylori

bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân thì tỷ lệ tuân thủ điều trị về thuốcuống là 76,8%

Nghiên cứu chọn giá trị p=0,768 với sai số mong muốn 5%, xác suất sai lầm

là 5%, độ tin cậy 95%, thế vào công thức trên, tính được cỡ mẫu: 274 bệnh nhân

Dự trù mất mẫu 10% (bệnh nhân bỏ điều trị hoặc không hoàn trả vỏ thuốc), cỡmẫu tối thiểu của nghiên cứu là: 305 bệnh nhân

- Bệnh nhân VLDDTT từ 18 tuổi trở lên

- Được chẩn đoán xác định đang nhiễm H pylori (qua xét nghiệm hơi thở C13

hoặc kết quả nội soi)