2. DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO

14-Aug-09 13KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CẢNH CHUNG, HÀNH CẢNH, CẢNH NGOÀI VÀ CẢNH TRONG – LÁT CẮT NGANG Khảo sát bên P thì BN nghiêng đầu qua T 450: Từ gốc ĐM cảnh chung, tịnh tiến đầu dò từ từ c

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

• Hội chứng cướp máu của động mạch dưới đòn.

• Bệnh lý động mạch não không do xơ vữa.

• Phình mạch.

• U thể cảnh.

• Dò động mạch cảnh-xoang hang.

• Kết luận.

chia đôi của động mạch cảnh (carotid bifurcation).

• Khảo sát siêu âm Doppler là một khám nghiệm

không xân lấn, đem lại nhiều thông tin bổ ích để các thầy thuốc lâm sàng có hướng điều trị thích hợp.

• Biết phân tích phổ Doppler thu thập được.

• Hiểu biết về bệnh lý và sự thay đổi dòng chảy biểu hiện qua các phổ Doppler.

– Máy móc: không thể có kết quả tốt nếu chất lượng máy

quá tệ.

– Thời gian khảo sát: nếu một khảo sát Doppler được tiến

hành trong một khoảng thời gian eo hẹp thì khó mà cho được một kết quả tốt.

14-Aug-09 7

ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

ĐM cảnh trong không có phân nhánh nào ở ngoài sọ

14-Aug-09 8

BA KIỂU UỐN LƯỢN CỦA ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

Ali F AbuRhama et al Noninvasive Vascular Diagnosis 2 nd Edition 2007

14-Aug-09 F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler 9

Transcranien 2001

ĐM cảnh trong uốn lượn:

COILINGS - uốn vòng: thường bẩm sinh, đối xứng hai bên

KINKINGS - uốn cong: thường là tổn thương mắc phải do vữa xơ ĐM

14-Aug-09 10

LOOPINGS: uốn gấp khúc

14-Aug-09 11

Động mạch cột sống được chia làm 4 đoạn:

V1: từ chỗ xuất phát đến mấu ngang C6.

V2: từ mấu ngang C6 đến mấu ngang C2.

V3: từ mấu ngang C2 đến mấu ngang C1.

V4: từ mấu ngang C1 đến đến chỗ hợp lưu với ĐM cột sống đối bên.

• V1 và V2 được khảo sát thường quy

• V3 và V4 thường ít khi khảo sát được.

C6

C2

C1

14-Aug-09 12

KỸ THUẬT

• Tư thế bệnh nhân: BN nằm đầu hơi ngửa ra sau, xoay

450 qua hướng đối diện bên khảo sát.

• Đầu dò: Đầu dò linear tần số cao (7,5 -12MHz) lý

tưởng cho khảo sát lớp áo giữa, nội mạc và mảng vữa xơ.

• Khảo sát:

– Khởi đầu: Siêu âm 2D.

– Tiếp theo: Doppler màu.

– Cuối cùng: Doppler xung.

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries.

Radiographics.2005;25:1561-1575.

14-Aug-09 13

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CẢNH CHUNG, HÀNH CẢNH, CẢNH NGOÀI VÀ CẢNH TRONG – LÁT CẮT NGANG

Khảo sát bên (P) thì BN nghiêng đầu qua (T) 450: Từ gốc ĐM cảnh chung, tịnh tiến đầu dò từ từ cho đến hành cảnh rồi đến đáy sọ.

14-Aug-09 14

Từ chỗ chia đôi ĐM cảnh ta xoay dọc đầu dò để lấy các lát cắt dọc.

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CẢNH CHUNG, HÀNH CẢNH,

CẢNH NGOÀI VÀ CẢNH TRONG

14-Aug-09 15

14-Aug-09 16

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CẢNH CHUNG, HÀNH CẢNH,

CẢNH NGOÀI VÀ CẢNH TRONG

Từ hành cảnh, ta hướng đầu dò ra phía trước vùng cằm để khảo sát

ĐM cảnh ngoài, hướng đầu dò ra phía sau xương chũm để khảo

sát ĐM cảnh trong.

14-Aug-09 17

14-Aug-09 18

- Đầu tiên đặt đầu dò tại ĐMCC theo trục dọc.

- Tiếp đến trượt từ từ đầu dò ra sau (không được xoay) cho đến khi thấy

hình ảnh bóng lưng của các mấu ngang (transverse processes) đốt sống

cổ Giữa các mấu ngang ta sẽ thấy TM và ĐM cột sống.

- Khảo sát 2D, Doppler màu và Doppler xung Thông thường ta chỉ khảo

sát được ở V1 và V2.

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG

14-Aug-09 19

14-Aug-09 20

• Vị trí và các tính chất của mảng xơ vữa

(atherosclerotic plaque) ở ĐM cảnh chung (CCA) và

ĐM cảnh trong (ICA) cần phải khảo sát kỹ với siêu

âm đen-trắng Các mạch máu cần thiết được xem xét toàn diện từ thượng đòn đến góc hàm.

• Doppler màu cần được thực hiện để xác định các

dòng máu bất thường Doppler xung (PW) cho biết phổ và vận tốc dòng máu ở ĐM cảnh chung, đoạn

gần ĐM cảnh trong cũng như vận tốc dòng máu tại

trước, tại và sau vị trí bệnh lý.

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries.

Radiographics.2005;25:1561-1575.

tâm trương cao.

Chỉ số kháng lực (RI) cao, dòng tâm

trương thấp

5 Dòng chảy tăng khi chèn ép ĐM

cảnh chung đối bên nếu ĐM thông

trước còn chức năng

Dòng chảy không thay đổi khi chèn ép

ĐM cảnh chung đối bên

6 Dòng chảy không thay đổi khi chèn

ép ĐM thái dương nông (điểm trước

gờ bình tai-avant du tragus) hoặc ĐM

mặt (ngay khuyết cắn-encoche

14-Aug-09 22

14-Aug-09 23

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral p64 2001

B: ĐM giáp trên (phân nhánh đầu tiên của

ĐM cảnh ngoài) E: ĐM giáp dưới (phân

nhánh của ĐM dưới đòn)

ĐM giáp trên (mũi tên)

14-Aug-09 24

Động mạch cảnh chung phải

14-Aug-09 25

Động mạch cảnh chung trong (ICA) và cảnh ngoài (ECA) phải

14-Aug-09 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005 26

14-Aug-09 28

- Động mạch cảnh trong cung cấp 85% lượng máu cho não,

còn lại 15% do ĐM cột sống cung cấp.

- Động mạch cảnh ngoài chỉ cung cấp máu cho vùng hàm-mặt.

- Do vậy, đặc tính chung của phổ Doppler ở ĐM cảnh trong và

ĐM cột sống là: có phổ tâm trương cao (do giường mạch máu não có kháng lực thấp).

- Phổ Doppler ở ĐM cảnh ngoài thì ngược lại: có phổ tâm

trưong thấp (do các cấu trúc mạch máu vùng hàm mặt có

kháng lực cao).

- Phổ Doppler ở ĐM cảnh chung có đặc tính trung gian giữa

phổ của ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài.

14-Aug-09 29

Ngoài ra còn một số đặc tính bình thường khác ta cần phải lưu ý:

- ĐM cảnh trong: Sự gia tốc trong thì tâm thu (systolic upstroke)

nhanh chóng (sharp), đường viền phổ mỏng (spectral envelope) (mặc dù đường viền này có dày hơn trong thì tâm trương) Đỉnh tâm thu (systolic peak) thường tù hơn đỉnh tâm thu của ĐM cảnh ngoài.

- ĐM cột sống: có phổ giống như ĐM cảnh trong, tuy nhiên PSV

thấp hơn.

- ĐM cảnh ngoài: Sự gia tốc trong thì tâm thu (systolic upstroke)

nhanh chóng (sharp), đường viền phổ mỏng (spectral envelope) giống như ở ĐM cảnh trong Tuy nhiên, do dòng chảy có trở

kháng cao nên thường có khuyết đầu tâm trương (early diastolic notch).

* Đường viền phổ mỏng phản ánh dòng chảy có vận tốc đồng đều

và do vậy tạo nên cửa sổ phổ (spectral window).

14-Aug-09 30

ĐM cảnh trong bình thường với

chỗ phình tại điểm xuất phát, chỉ

số kháng lực thấp

ĐM cảnh ngoài bình thường với phân nhánh ĐM giáp trên

Nghiệm pháp chèn ép ĐM thái dương nông (+)

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

14-Aug-09 31

Phổ Doppler bình thường của

ĐM cảnh chung (CCA): Phổ tâm thu cao, tâm trương thấp

Phổ Doppler bình thường của

ĐM cảnh ngoài (ECA): Phổ

tâm thu cao, tâm trương thấp

Phổ Doppler bình thường của ĐM cảnh trong (ICA): Phổ tâm trương cao do trở kháng thấp của tuần hoàn não

Phổ Doppler bình thường của

ĐM cột sống với dòng tâm trương cao

14-Aug-09 32

Lớp áo trong (intima): đường hồi âm dày.

Lớp áo giữa (media): đường hồi âm mỏng.

Lớp áo ngoài (adventitia): đường hồi âm dày

CẤU TẠO THÀNH MẠCH GỒM BA LỚP

14-Aug-09 33

CÁCH ĐO IMT (INTIMA-MEDIA THICKNESS)

Trên siêu âm 2D hoặc siêu âm màu, ta tiến hành đo bề dày phức hợp

intima-media (intima-media thickness): đo giữa hai mặt ngăn cách

máu-intima và media-adventitia Lưu ý rằng phức hợp này không bao gồm lớp áo ngoài (adventitia):

- IMT < 0,8mm: bình thường.

- IMT > 1mm: mảng vữa xơ.

IMT = 0,6 mm: bình thường IMT = 1,5 mm: mảng xơ vữa

14-Aug-09 34

DÒNG CHẢY BÌNH THƯỜNG Ở HỆ CẢNH

14-Aug-09 35

CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MẢNG VỮA XƠ

14-Aug-09 36

Do đặc điểm huyết động của dòng chảy, vị trí thường gặp nhất của mảng vữa xơ là ở đoạn đầu của động mạch cảnh trong.

14-Aug-09 37

CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA MẢNG VỮA XƠ

14-Aug-09 38

CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA MẢNG VỮA XƠ

14-Aug-09 39

CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA MẢNG VỮA XƠ

14-Aug-09 40

14-Aug-09 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries 43

Radiographics.2005;25:1561-1575.

14-Aug-09 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries 44

Radiographics.2005;25:1561-1575.

14-Aug-09 F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien 2001 45

14-Aug-09 46

Hồi âm của mảng xơ vữa có thể là hồi âm trống, hồi âm kém, đồng âm hoặc hồi âm dày - có thể có bóng lưng nếu vôi hóa Hồi âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất Có thể có xuất huyết trong mảng vữa xơ Có

thể có ổ loét trên mảng vữa xơ.

14-Aug-09 Hideki Ota et al Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease 48

Radiographics 2005;25:1141-1158.

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH

• Tuy rằng việc dùng tỷ lệ diện tích để đánh giá độ hẹp

có ý nghĩa về mặt huyết động hơn là dùng tỷ lệ đường

kính Nhưng theo truyền thống, người ta vẫn dùng tỷ

lệ đường kính để đánh giá độ hẹp, vì trước đây

angiography vốn được xem là phương tiện tiêu chuẩn

để đánh giá độ hẹp.

14-Aug-09 49

• Một sự khác biệt về vận tốc > 20cm/s giữa ĐM cảnh chung (P) và (T) nói lên sự bất đối xứng của dòng

chảy Nó có thể là bình thường hoặc bệnh lý (hẹp,

bóc tách…).

• Dòng của ĐM cảnh chung bình thường > 45cm/s.

– Nếu > 135cm/s ở cả 2 ĐM cảnh có thể gặp ở người chơi thể thao, cao HA (tăng cung lượng tim).

-c là đường kính bình thường sau chỗ hẹp.

ECST (European Carotid Surgery Trial):

1- a/b

-a là đường kính tại chỗ hẹp

-b là đường kính thực ước lượng tại chỗ hẹp

Hideki Ota et al Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease

Radiographics 2005;25:1141-1158.

CÁCH ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

14-Aug-09 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005 51

14-Aug-09 52

14-Aug-09 53

14-Aug-09 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries 54

Radiographics.2005;25:1561-1575 (modified)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG VỚI

SIÊU ÂM ĐEN-TRẮNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER

TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ

ĐỘ HẸP (THEO

ĐƯỜNG KÍNH)

VẬN TỐC ĐỈNH TÂM THU (PSV) (cm/s)

VẬN TỐC CUỐI TÂM TRƯƠNG (EDV) (cm/s)

TỶ LỆ VẬN TỐC ĐỈNH TÂM THU CỦA ĐMCT/ĐMCC

Tắc hoàn toàn Không xác định Không áp dụng Không áp dụng

14-Aug-09 Hideki Ota et al Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease 55

Radiographics 2005;25:1141-1158.

Hẹp ĐM cảnh trong chỉ ảnh hưởng đến huyết động khi hẹp > 50%

đường kính (hoặc > 75% diện tích).

14-Aug-09 56

14-Aug-09 57

Hẹp 62% tính theo diện tích Hẹp 40% tính theo đường kính

Paul L Allan et al Clinical Doppler Ultrasound 2 nd Edi 2006

14-Aug-09 58

Hẹp đoạn gần ĐM cảnh trong

< 50% đường kính với

PSV=111cm/s, EDV=33cm/s

14-Aug-09 59

14-Aug-09 60

Hẹp ĐM cảnh trong ≥70% đến gần tắc với

PSV=255cm/s, EDV=86cm/s

14-Aug-09 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries 61

Radiographics.2005;25:1561-1575.

Hẹp ĐM cảnh trong ≥70% đến gần tắc với

PSV=366cm/s, EDV=182cm/s

14-Aug-09 62

Hẹp ĐM cảnh trong ≥70% đến gần tắc với

PSV=500cm/s, EDV=300cm/s

14-Aug-09 63

Hẹp ĐM cảnh trong tạo phổ aliasing cả ở

Doppler màu lẫn Doppler xung

14-Aug-09 64

14-Aug-09 65

Hẹp ĐM cảnh trong < 70% đường kính với PSV=170cm/s, EDV=58cm/s,

ICA/CCA = 170/59 = 2,9

14-Aug-09 66

14-Aug-09 67

14-Aug-09 68

Hẹp ĐM cảnh chung (T) ≥70% với PSV=590 cm/s, EDV=205cm/s

ĐM cảnh chung (P) có PSV=196 cm/s,

EDV=41 cm/s Nhưng trên siêu âm 2D

và Doppler màu không thấy hẹp !

Tăng tưới máu bù trừ !

14-Aug-09 70

Tăng vận tốc dòng chảy (cả PSV và EDV) một trong những dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán hẹp động mạch Tuy nhiên, việc tăng vận tốc dòng chảy cũng có thể thấy ở động mạch không

bị hẹp nhưng có sự thay đổi huyết động của dòng chảy (tăng dòng chảy bù trừ) Do vậy, việc chẩn đoán hẹp cần phải có sự phối hợp

nhiều dấu hiệu với nhau để tránh sai lầm trong chẩn đoán

14-Aug-09 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries 72

Radiographics.2005;25:1561-1575.

STRING SIGN: Dòng chảy teo hẹp, ngoàn ngoèo của tắc gần hoàn toàn ĐM cảnh trong

14-Aug-09 73

STRING SIGN: Cần phải chỉnh PRF thấp đểbắt được dòng chảy gần tắc có vận tốc thấp

14-Aug-09 74STRING SIGN: Doppler năng lượng có độ nhạy cao hơn để phát hiện.

14-Aug-09 75Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong (P) ? String sign (+): Tắc gần hoàn toàn.

14-Aug-09 76

Hẹp nặng ĐM cảnh trong (P) (>70%): string sign (+),

PSV=284cm/s, EDV=114cm/s

14-Aug-09 77

14-Aug-09 78Hẹp rất nặng ĐMC trong (T) cho phổ giả bình

thường (pseudonormalizing velocity)

14-Aug-09 79

Tăng vận tốc dòng chảy (cả PSV và EDV) một trong những dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán hẹp động mạch Tuy nhiên, dòng chảy không tăng (phổ giả bình thường -pseudonormalizing velocity) hoặc thậm chí rất thấp (string sign) có thể thấy khi động mạch bị hẹp rất nặng Do vậy, việc chẩn đoán hẹp cần phải có sự phối hợp nhiều

dấu hiệu với nhau để tránh sai lầm trong chẩn đoán

14-Aug-09 80

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries.

Radiographics.2005;25:1561-1575.

Không có dòng chảy trong ĐM cảnh trong, đảo ngược dòng chảy ở

hành cảnh tại điểm tắc (thud flow)

14-Aug-09 81

Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong

14-Aug-09 F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien 2001 82

Cắt ngang ĐM cảnh chung Cắt ngang sau chỗ chia đôi ĐM cảnh:

Không có tín hiệu màu ở ĐM cảnh trong

Cảnh trong hóa (internalization)

ĐM cảnh ngoài với phổ tâm

trương cao

14-Aug-09 83

BN nữ 73 tuổi, ĐM cảnh ngoài (T) thuận dòng, cảnh trong hóa

Eric M Rohren et al A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral

Arteries AJR 2003; 181:1695-1704

Tắc ĐM cảnh trong (T)

Khi tắc ĐM cảnh trong: ĐM cảnh ngoài cùng bên sẽ cảnh trong hóa

(internalization) (tức là có phổ trở kháng thấp với EDV cao) để thông qua

các nhánh bàng hệ cung cấp máu cho phần trên chỗ tắc.

14-Aug-09 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries 84

Radiographics.2005;25:1561-1575.

Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài đảo dòng để

cung cấp máu cho ĐM cảnh trong

14-Aug-09 85

Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài đảo dòng để

cung cấp máu cho ĐM cảnh trong

14-Aug-09 86

Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung (P)

ĐM cảnh ngoài (P) đảo dòng, cảnh trong

hóa Nghiệm pháp gõ vùng thái dương (+)

ĐM cảnh trong (P) thuận dòng,

phổ tardus-parvus.

14-Aug-09 87

BN nam 78 tuổi, ĐM cảnh ngoài (T)

đảo dòng (retrograde), cảnh trong hóa

Dạng sóng tardus-parvus

Tắc ĐM cảnh chung (T)

ĐM cảnh trong (T) thuận dòng (antegrade) Dạng sóng tardus-

parvus

14-Aug-09 Phổ tardus-parvus 88

14-Aug-09 89

Khi tắc ĐM cảnh chung:

- ĐM cảnh ngoài đảo dòng đồng thời cảnh trong hóa (Internalization of the

ECA): Phổ Doppler cho thấy dòng chảy có vận tốc tâm trương cao, thêm vào đó

ta có Nghiệm pháp gõ vùng thái dương (+).

- ĐM cảnh trong thuận dòng nhưng có phổ tardus-parvus do được bàng hệ từ

ĐM cảnh ngoài.

14-Aug-09 90

Như vậy, ta bắt gặp hiện tượng cảnh trong hóa động mạch cảnh

ngoài (internalization of the ECA) trong hai trường hợp:

1 Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong: ĐM cảnh ngoài cảnh trong hóa, thuận dòng-antegrade.

2 Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung: ĐM cảnh ngoài cảnh trong hoá, đảo dòng-retrograde, phổ tardus-parvus.

14-Aug-09 91

Hẹp ĐM cảnh chung với PSV=627cm/s, EDV=43cm/s

14-Aug-09 92Hẹp ĐM cảnh chung, cho phổ tardus-parvus ở ĐM cảnh trong ở hạ lưu dòng chảy

14-Aug-09 93

ĐM cột sống: V1

14-Aug-09 94

ĐM cột sống cổ phải: V2

14-Aug-09 96

ĐM cột sống cổ: V2

TM cột sống (V) phía trên, ĐM cột sống (A) phía dưới Các mấu ngang tạo bóng lưng (các mũi tên)

14-Aug-09 97

ĐM cột sống cổ: V3 (Atlas loop)

14-Aug-09 98

ĐM cột sống uốn lượn

F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler

Transcranien 2001

14-Aug-09 99

Hẹp vừa ĐM cột sống

Tiêu chuẩn hẹp ĐM cột sống ít được đề cập trong y văn:

- PSV bình thường: 20–60cm/s.

- PSV bất thường khi <10cm/s hoặc >100cm/s (hẹp vừa).

- Đường kính ĐM cột sống trên siêu âm: 4mm.

(Bên (T) hơi lớn hơn bên (P) - 3/4 số trường hợp – do vậy thường có

sự chênh lệch PSV giữa ĐM cột sống cổ hai bên).

T M Buckenham et al Ultrasound of the extracranial vertebral artery British Journal of

Radiology (2004) 77, 15-20