2a DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO 12 2014

 Khoảng 15% nhồi máu não có nguyên nhân từ huyết khối hình thành tại các mảng vữa xơ tại chỗ chia đôi động mạch cảnh.. Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân bị vữa xơ động mạch cảnh liên quan mậ

10-Dec-14 1

DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ

(DOPPLER US OF EXTRACRANIAL CEREBRAL ARTERIES)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.cdhanqk.com (Last update, 10/12/2014)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

ĐẠI CƯƠNG

 Bệnh lý tim-mạch (cardiovascular disease) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển

 Đột quỵ (stroke) và các biến chứng của nó là biến cố tim-mạch

nghiêm trọng nhất với tỷ lệ tử vong khoảng 1/3 các trường

hợp, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 ở Mỹ, Anh

và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng đầu

 75% đột quỵ là do nhồi máu não (huyết khối - thrombotic

hoặc thuyên tắc - embolic hoặc do cả hai) Trong đó, tắc đoạn

gần động mạch cảnh trong chiếm 5% nhồi máu não Xuất

huyết não chỉ chiếm 25%

 Tại hệ cảnh thì mảng vữa xơ phát triển chủ yếu ở chỗ chia đôi động mạch cảnh (carotid bifurcation)

 Khoảng 15% nhồi máu não có nguyên nhân từ huyết khối

hình thành tại các mảng vữa xơ tại chỗ chia đôi động mạch

cảnh Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân bị vữa xơ động mạch cảnh liên quan mật thiết với độ hẹp Ở bệnh nhân không triệu chứng với độ hẹp < 75% (NASCET), nguy cơ đột quỵ hằng năm < 1%, nhƣng tăng lên 2%-5% ở bệnh nhân có độ hẹp > 75%

(NASCET)

 Nguy cơ cao hơn nhiều ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng

(bệnh nhân có tiền căn bị cơn thiếu máu thoáng qua – TIA – transient ischemic attacks), 10% cho năm đầu, tăng lên 30%-35% cho mỗi 5 năm tiếp theo

 Mặc dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể, não lại nhận đến

15% cung lượng tim, sử dụng 20% lượng oxygen của cơ thể

Mô não không có dự trữ oxygen cũng như glucose, tế bào não

sẽ chết trong vòng 3-8 phút nêu không được cung cấp máu,

điều này nói lên tầm quan trọng của tưới máu não

 Lưu lượng tuần hoàn não được điều hòa chủ yếu bằng nồng độ oxygen và carbone dioxide Carbone dioxide là chất gây giãn mạch (vasodilatation) làm tăng lưu lượng tuần hoàn não cho đến khi nào nồng độ oxygen đáp ứng đủ nhu cầu của não Cơ chế này hoạt động khi áp lực tưới máu não giảm, ví dụ như khi người ta thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế đứng Tuy nhiên,

sự điều hòa tưới máu này sẽ hoạt động không hiệu quả khi

bệnh nhân bị vữa xơ động mạch nặng đưa đến triệu chứng

thiếu máu não

 Trước đây chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (digital

subtraction angiography - DSA) là phương tiện chẩn đoán

duy nhất và cũng là tiêu chuẩn vàng (gold standard) trong

chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch

 Ngày nay, với siêu âm, nhất là siêu âm Doppler (Doppler

ultrasound), người ta có thể khảo sát tốt các bệnh lý ở hệ

cảnh-cột sống Siêu âm không những đánh giá được độ hẹp mà còn đánh giá tốt hình thái và tính chất của mảng vữa xơ Siêu

âm có thể làm tại gường (bedside) giúp đánh giá các bệnh

nhân đang trong tình trạng nguy kịch

 Ngoài siêu âm, chụp mạch máu bằng CT (CTA – CT

angiography) và chụp mạch máu bằng MRI (MRA – MR

angiography) là những phương tiện chẩn đoán mà ta có thể

chọn lựa

GIẢI PHẪU

 Các động mạch não ngoài sọ (Extracranial Cerebral

Vessels) theo cách gọi của các tác giả Âu-Mỹ bao gồm: các động mạch cảnh chung (common carotid arteries), các động mạch cảnh trong (internal carotid arteries), các động mạch cảnh ngoài (external carotid arteries), và các động mạch cột sống (vertebral carotid arteries)

 Còn các tác giả Pháp gọi là các thân trên quai động mạch

chủ (Troncs Supra-Aortiques)

10-Dec-14 8

A: quai động mạch chủ, C:

động mạch cảnh chung, E:

động mạch cảnh ngoài, I: động mạch cảnh trong, In: động

mạch vô danh (thân động mạch cánh tay đầu), S: động mạch dưới đòn, V: động mạch cột sống

 Động mạch cảnh trong không có phân nhánh nào ở ngoài sọ, phình nhẹ ở gốc Đây là động mạch chính cung cấp máu cho não, khoảng 85% lưu lượng máu lên não qua cặp động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong thường lớn hơn cảnh ngoài

vì nó chiếm 75% lưu lượng máu của động mạch cảnh chung

 Động mạch này có thể dài ra (carotid elongation) liên quan đến tuổi tác (mắc phải) hoặc bẩm sinh (congenital) Cao huyết

áp được xem là yếu tố thuận lợi Khi động mạch này dài, nó có

thể uốn lượn tạo nên các kiểu: Looping (uốn cong, tạo góc > 900), Kinking (uốn gập góc, tạo góc < 900), Coiling (uốn

vòng, tạo vòng 3600, dạng này thường bẩm sinh, thấy cả hai

bên) Tần suất cao ở Nữ so với Nam (4:1), người già > 60 tuổi

góc > 900

10-Dec-14 14

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

 Đầu dò: Đầu dò linear tần số cao (7,5 -12MHz) lý tưởng cho

khảo sát lớp áo giữa, nội mạc và mảng vữa xơ Với động mạch cột sống đoạn V1, V3 ta có thể dùng đầu dò linear hoặc

convex (3,5-5MHz) tùy bề dày vùng cổ-vai của bệnh nhân

Đầu dò convex cũng được dùng khi động mạch cảnh trong uốn lượn

 Khảo sát: lần lượt khảo sát động mạch cảnh chung, hành cảnh, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, động mạch cột sống Cố gắng khảo sát đến gốc của động mạch cảnh chung, động mạch cột sống, cũng như động mạch dưới đòn

 Khởi đầu: Siêu âm 2D

 Tiếp theo: Doppler màu (và B flow imaging nếu có)

 Cuối cùng: Doppler xung

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries

Radiographics.2005;25:1561-1575

10-Dec-14 15

10-Dec-14 17

Khảo sát động mạch não ngoài sọ bao

gồm: Động mạch cảnh chung, động mạch

cảnh trong, động mạch cảnh ngoài, động

mạch cột sống và cả động mạch dưới đòn

(nếu có thể)

10-Dec-14 18

Ở lát cắt ngang: ta trượt (sliding) chứ không phải quét (angling) đầu dò dọc theo trục mạch máu, hướng đầu dò vuông góc với mặt da (A: sai, B: đúng)

10-Dec-14 19

- Từ lát ngang tại hành cảnh bên phải ta xoay tròn đầu dò (rotating) theo chiều kim đồng hồ thì

ĐM đầu tiên mà ta thấy được theo trục dọc chính là ĐM cảnh trong phải Tiếp tục xoay tròn đầu dò theo chiều kim đồng hồ khoảng 15-20 0 , ta lấy được ĐM cảnh ngoài phải theo trục dọc

- Từ lát cắt ngang tại hành cảnh bên trái ta xoay tròn đầu dò theo chiều kim đồng hồ thì ĐM đầu tiên mà ta thấy được theo trục dọc chính là ĐM cảnh ngoài trái , xoay tiếp mới là động mạch

cảnh trong trái

Virtual convex giúp ta mở rộng trường nhìn trong những trường hợp chỗ chia đôi (bifurcation) nằm quá cao

5 Dòng chảy tăng khi chèn ép ĐM

cảnh chung đối bên nếu ĐM thông

trước còn chức năng

Dòng chảy không thay đổi khi chèn ép

ĐM cảnh chung đối bên

6 Bờ trên đường viền phổ không thay

đổi khi chèn ép ĐM thái dương nông

10-Dec-14 27

10-Dec-14 28

10-Dec-14 29

Đôi khi ĐM cảnh ngoài nằm ra phía trước, lúc này ở lát cắt dọc ta có thể thấy được cả ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong

Cũng có khi ĐM cảnh trong nằm ra phía trước, lúc này ở lát cắt dọc

ta cũng có thể thấy được cả ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài và ĐM

cảnh trong

Rất hiếm khi ta thấy được động mạch cảnh ngoài nằm phía ngoài

(lateral) so với động mạch cảnh trong

Đôi khi chỗ chia đôi động mạch cảnh choãi rộng, tạo góc gần 90 0 , điều này cần phải ghi nhận vào báo cáo kết quả nếu bệnh nhân bị hẹp vừa hoặc hẹp nặng động mạch cảnh trong

(không thể đặt stent)

Linear hay Virtual convex hay Convex?

Đầu dò Linear truyền thống ta thường không khảo sát được gốc của động mạch cột sống, khi chuyển sang Virtual convex ta thường khảo sát thành công

Khi mạch máu nằm sâu, không lấy được tín hiệu Doppler thì việc chuyển từ đầu dò Linear qua đầu

dò Convex là cần thiết

CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MẢNG VỮA XƠ

 Do tác động của dòng chảy lên thành mạch, nơi tiếp xúc với dòng chảy cuộn xoáy

sẽ dễ bị tổn thương, hình thành mảng vữa xơ

 Quá trình hình thành mảng vữa xơ là một quá trình lâu dài, các hình vẽ dưới đây sẽ minh họa cho ta thấy các bước hình thành mảng xơ vữa

 Động mạch cảnh trong phình nhẹ tại gốc, hình thành một dòng chảy ngược, tác động vào thành mạch Đây chính là vị trí điển hình để hình thành mảng vữa xơ

10-Dec-14 Dòng chảy đảo dòng ngay tại gốc: vị trí điển hình hình thành 42

mảng vữa xơ

Do chịu lực va đập của dòng

chảy, thoạt đầu lõi lipid thoái

hóa hình thành ngay dưới

lớp nội mạc, lõi này theo thời

gian sẽ to ra hình thành

mảng vữa xơ

PHÂN LOẠI QUỐC TẾ VỀ MẢNG VỮA XƠ

(International Classification System)

 Type 1: Hồi âm kém, đồng nhất

 Type 2: Ưu thế hồi âm kém (> 50%)

 Type 3: Ưu thế hồi âm dày (> 50%)

 Type 4: Hồi âm dày, đồng nhất

 Type 5: Không phân loại (unclassified) do vôi hóa tạo bóng lưng làm cho không khảo sát rõ

- Type 1 và 2 thường thấy với xuất huyết trong mảng vữa xơ và/hoặc mảng vữa xơ có ổ loét, được xem là mảng vữa xơ có tiên lượng không tốt

(unstable, vulnerable) hay tạo cục máu đông gây thuyên tắc mạch não

- Type 3 và 4: thường do xơ và/hoặc vôi hóa, chúng thường lành tính,

thường tiên lượng tốt, thấy ở bệnh nhân không triệu chứng Các type này chiếm khoảng 80% bệnh nhân được khảo sát

(a) Plaque progression begins with intimal thickening

(b) Smooth muscle cell proliferation and collagen

deposition (c) Macrophages digest lipid causing cell

destruction and the development of a necrotic lipid core

(d) Plaque rupture through the thin fibrous cap

Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis Springer-Verlag London Limited 2012

Mảng vữa xơ có ổ loét tiềm ẩn nhiều nguy cơ: Ổ loét dễ hình thành huyết khối, huyết khối có thể bong ra, trôi theo dòng máu gây nhồi máu não, huyết khối cũng

có thể đưa đến tắc hoàn toàn động mạch cảnh

Mảng xơ vữa là vị trí rất dễ hình thành kết tập fibrin-tiểu cầu, từ đó gây thuyên tắc (thromboembolization), nhất là các mảng vữa xơ có ổ loét

10-Dec-14 59

Hồi âm của mảng xơ vữa có thể là hồi âm trống, hồi âm kém, đồng âm hoặc hồi âm dày - có thể có bóng lưng nếu vôi hóa Hồi âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất Có thể có xuất huyết trong mảng vữa xơ

Nhưng quan trọng nhất là nhận biết mảng vữa xơ có ổ loét

10-Dec-14 60

Điều chỉnh tăng vận tốc màu (từ 36 lên 86cm/s) chọn thì tâm trương: tín hiệu màu trong lòng mạch biến mất, bộc lộ rõ xảo ảnh lấp lánh (twinkle artifact) của Doppler

màu do mảng vữa xơ vôi hóa tạo nên

Đánh giá mảng xơ vữa luôn luôn phải thực hiện trên hai mặt cắt dọc và ngang

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

 Động mạch cảnh trong: 85% lưu lượng máu lên não

 Khảo sát động mạch cảnh trong là bắt buộc trước những trường hợp thiếu máu thoáng qua (TIA) hoặc có nguy cơ đột quỵ (stroke)

đoán chính nhưng xâm lấn

 Điều trị: Nội khoa hoặc ngoại khoa

 Lợi ích rõ ràng của phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy – CEA) hoặc đặt stent (carotid artery stenting):

theo dõi

năm theo dõi

 Với các thế hệ máy siêu âm ngày càng hiện đại, siêu âm Doppler ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá độ hẹp của động mạch cảnh trong

 Tuy vậy, cho đến nay, cũng mới chỉ có bảng tiêu chuẩn

đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong của các chuyên

gia siêu âm mạch máu Hoa Kỳ đƣợc đƣa ra vào năm

chúng ta cùng xem xét

From Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al: Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of

Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference San Francisco, Calif, October 22–23, 2002

Consensus Panel Gray-Scale and Doppler US Criteria for Diagnosis of ICA Stenosis

From Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al: Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of

Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

1 Tất cả các khảo sát động mạch cảnh trong cần đƣợc thực hiện với siêu âm trắng-đen, Doppler

màu và Doppler xung PSV và sự hiện diện của mảng vữa xơ thấy trên siêu âm trắng-đen

và/hoặc Doppler màu là các yếu tố chính trong chẩn đoán và phân chia độ độ hẹp động mạch

cảnh trong Hai yếu tố phụ là tỷ số PSV của ICA/CCA và EDV của ICA

2 Độ hẹp xác định trên siêu âm trắng-đen và siêu âm Doppler cần đƣợc phân nhóm:

1 ICA bình thường khi PSV < 125 cm/s và không thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT

2 Hẹp < 50% khi PSV < 125 cm/s và thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT

3 Hẹp 50-69% khi PSV từ 125-230 cm/s và thấy mảng vữa xơ

4 Hẹp ≥ 70% đến gần tắc khi PSV > 230 cm/s và thấy mảng vữa xơ làm hẹp lòng mạch

5 Gần tắc khi lòng mạch hẹp rõ rệt thấy trên siêu âm Doppler màu

6 Tắc hoàn toàn khi không còn thấy lòng mạch trên siêu âm trắng-đen, không có tín hiệu

Doppler màu, không có phổ Doppler xung

3 Kết luận cần phân độ hẹp vào 6 nhóm như nêu trên, chứ không phải là một con số cụ thể

Độ hẹp tính theo đường kính (diameter stenosis) và theo phương pháp NASCET

CÁCH ĐO ĐỘ HẸP NASCET VÀ ECST

 Cả hai phương pháp này đều dựa trên nền tảng chụp mạch

máu (angiography) (trước đây) hoặc Chụp mạch máu kỹ

thuật số xóa nền (Digital Substraction Angiography – DSA)

(sau này) để đo đạc

 DSA là một khám nghiệm xâm lấn (invasion) Nhưng ưu

điểm của DSA là cho ta có một cái nhìn toàn cảnh, thấy rõ

toàn bộ các mạch máu của hệ cảnh, thấy rõ chỗ hẹp và thấy rõ vùng hạ lưu bình thường sau hẹp

 Ngày nay, chụp mạch máu bằng CT (CTA – CT

Angiography) và chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ

(MRA – MR Angiography) là những khám nghiệm không

xâm lấn phần nào thay thế vai trò của DSA

PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST

Độ hẹp đo theo phương pháp Châu Âu (ECST) luôn luôn lớn hơn

độ hẹp đo theo phương pháp Bắc Mỹ (NASCET)

Với DSA, phương pháp Bắc Mỹ (NASCET) rất dễ đo đạc, tương đối chính xác và khách quan Còn với phương pháp Châu Âu (ECST) thì sao? Trên DSA ta không thấy bờ ngoài của

thành mạch, do vậy ta phải tưởng tượng ra đường kính lòng mạch ước lượng tại chỗ hẹp nhất

(như hình chụp DSA minh họa ở trên), như vậy phương pháp Châu Âu khó đo đạc và kém

chính xác

Tương quan giữa DSA (hình A) và MRA (hình B) khi đánh giá hẹp động

mạch cảnh trong

 Trong một điều tra được đăng trên một tạp chí chuyên về phẫu thuật mạch máu của Châu Âu vào năm 2006 đã đưa ra những con số đáng suy nghĩ: Người ta đặt câu hỏi với 102 thành viên của Hội kỹ thuật mạch máu Anh và Ireland (Society of

Vascular Technology of Great Britain and Ireland)

 Kết quả là 26% đo theo NASCET, 31% đo theo ECST và 43% không biết (did not know)!

 Và dù đo theo phương pháp nào, cũng đều dựa vào bảng đồng thuận 2002 của Mỹ để đánh giá độ hẹp (trong khi bảng này chỉ dành cho phương pháp đo NASCET)

Walker J, Naylor AR Ultrasound based measurement of ‘carotid stenosis >70 %’: an audit of UK practice Eur J

Vasc Endovasc Surg 2006;31:487–90

 Do tính cách xâm lấn của Angiography, từ thập niên 80s

và 90s, siêu âm Doppler bắt đầu được ứng dụng để đánh giá độ hẹp Vào thời điểm này, độ phân giải hình ảnh trên siêu âm trắng-đen không cao, người ta dựa chủ yếu vào Doppler xung để đánh giá hẹp Hình ảnh trắng-đen giúp đánh giá có mảng vữa xơ hay không?, ước chừng > 50% hay < 50%?

 Ngày nay, với những thế hệ máy siêu âm hiện đại, những thông tin mà siêu âm Doppler có thể đem lại như sau