Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường (TT)

Nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo đường.. V

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học Đột quỵ não gồm hai thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ

lệ cao hơn Tổn thương động mạch cảnh có vai trò quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có ý nghĩa lớn trong điều trị cũng như dự phòng nhồi máu não tái phát Siêu âm Doppler là một phương pháp đánh giá động mạch cảnh rất được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiều bệnh viện, có độ chính xác khá cao mà không gây biến chứng

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu não Bệnh đái tháo đường có thể làm tổn thương hệ động mạch cảnh từ đó gây ra nhồi máu não Nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo

đường Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” với các

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường.

2 Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả kết hợp theo dõi dọc, có đối chứng,

hệ thống lại các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường Kết quả được mô tả chi tiết, cụ

thể và được so sánh với bệnh nhân nhồi máu não không đái tháo đường.

- Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa đặc trưng lâm sàng như tiến triển và kết cục của nhồi máu não với mức độ hẹp của động mạch cảnh trên siêu âm Doppler

- Nghiên cứu đánh giá vai trò của đái tháo đường và các chỉ số liên quan như đường huyết, HbA1c, thời gian mắc bệnh đối với tiến triển và

kết cục của nhồi máu não cũng như vữa xơ hệ động mạch cảnh

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 125 trang bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: tổng quan (39 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (32 trang), chương 4: bàn luận (30 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang).Luận án có 35 bảng, 15 biểu đồ và đồ thị, 1 sơ đồ Luận án sử dụng 133 tài liệu tham khảo trong đó có 40 tài liệu tham khảo bằng tiếng Việt, 93 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh., hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố

*Chữ viết tắt

ĐTĐ: Đái tháo đường

NMN: Nhồi máu não

MVX: Mảng vữa xơ

ĐMCa: Động mạch cảnh

RLLP: Rối loạn lipid

HCCH: Hội chứng chuyển hóa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số vấn đề cơ bản về nhồi máu não

1.1.1 Định nghĩa : Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động

mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do

động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn

1.1.2 Nguyên nhân của nhồi máu não

Theo TOAST nhồi máu não do 5 nhóm nguyên nhân chính sau: bệnh mạch máu lớn, các rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, các nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết

1.1.3 Lâm sàng nhồi máu não

Thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương, hay gặp là liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật, rối loạn ý thức Ngoài ra độ nặng của lâm sàng thường được đánh giá bằng thang điểm NIHSS, mức độ di chứng được đánh giá bằng thang điểm Rankin có sửa đổi

1.2 Vai trò của đái tháo đường và vữa xơ hệ động mạch cảnh

1.2.1 Vai trò của đái tháo đường trong tiên lượng của đột quỵ não.

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột quỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằm viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh,

và tàn tật cũng nghiêm trọng hơn

1.2.2 Vai trò của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác lên

vữa xơ động mạch cảnh

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ não Hoa

Kỳ những yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch lớn bao gồm:

-Yếu tố nguy cơ không thể biến đổi được: tuổi, chủng tộc, giới tính, tiền sử gia đình bị đột quỵ não

-Yếu tố biến đổi được đã được công nhận rộng rãi: tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì

-Yếu tố thay đổi được ít được công nhận: hội chứng chuyển hóa,

nghiện rượu, tăng homocystein và fibrinogen máu, viêm nhiễm.

1.2.3 Cơ chế gây vữa xơ mạch máu lớn của đái tháo đường

Thông qua sự tác dụng gây độc của các chất trong quá trình chuyển hóa đường do tăng đường huyết gây nên đặc biệt là các chất chuyển hóa cuối cùng (AGE), do đề kháng insulin, tác động gián tiếp thông qua hệ renin –angiotensin và hệ endothelin- urotensin

1.3 Một số vấn đề cơ bản về siêu âm Doppler

1.3.1 Nguyên lý của siêu âm Doppler

Dựa trên hiệu ứng Doppler: sóng siêu âm khi truyền qua các vật

thể chuyển động như dòng máu thì sóng phản xạ sẽ thay đổi

về tần số so với sóng phát đi

1.3.2 Ứng dụng của siêu âm Doppler trong thăm dò động mạch cảnh

- Cấu tạo, hình thái các lớp của thành động mạch cảnh

- Cấu tạo, tính chất mảng vữa xơ

- Đo độ dày các lớp thành động mạch cảnh

- Đo tốc độ dòng máu tối đa tâm thu và tâm trương

- Phát hiện và đo độ hẹp lòng động mạch: thông thường dựa theo đường kính theo công thức của NASCET:

Độ hẹp = 1 - a/d

a : đường kính tại chỗ hẹp, d: đường kính bình thường sau chỗ hẹp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

p = 0,094 là tỷ lệ nhồi máu não có đái tháo đường trong trong nghiên cứu của Ohira T, Shahar E.

q = 1- p ; d = 0,06 khoảng sai lệch mong muốn; n = cỡ mẫu

Áp dụng công thức trên ta tính được n=91

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:

184 bệnh nhân nhồi máu não gồm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu với

108 mắc đái đường, nhóm chứng với 76 không mắc đái đường

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm nghiên cứu: thỏa mãn hai điều kiện sau:

* Được chẩn đoán nhồi máu vùng trên lều bao gồm:

- Tiêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới

về đột quỵ não: “ Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương

- Tiêu chuẩn hình ảnh học:

Chụp cộng hưởng từ sọ não: đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 hoặc FLAIR hoặc DW tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa, não trước và không có hiệu ứng khối Hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não có giảm tỷ trọng nhu mô não tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa, não trước

* Được chẩn đoán đái tháo đường: theo TCYTTG (WHO) 2011: thỏa mãn một trong 4 tiêu chuẩn:1- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) (2 lần), 2- Đường máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ( Làm xét nghiệm 2 lần), 3- Đường máu tĩnh mạch 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), 4- HbA1c ≥ 6,5%2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm chứng

Được chẩn đoán nhồi máu não vùng trên lều với các tiêu chuẩn như đã trình bày ở trên và không mắc đái tháo đường

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ cho cả hai nhóm:

- Nhồi máu não có dị dạng mạch máu não (phình mạch, thông động tĩnh mạch) hoặc u não, nguyên nhân từ tim

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Được tiến hành tại bệnh viện Thanh Nhàn trong thời gian từ tháng 1/ 2011 đến tháng 12/ 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang, có đối

chứng

2.2.1 Thu thập số liệu

2.2.1.1 Tiền sử và các triệu chứng lâm sàng

* Ngày đầu nhập viện: Tất cả các bệnh nhân (n=184) được tiến hành hỏi bệnh và khám khai thác các triệu chứng và đánh giá bằng thang điểm NIHSS

- Khai thác tiền sử: tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh tăng huyết

áp, đái tháo đường, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, rung nhĩ

- Hoàn cảnh khởi phát.: nghỉ ngơi, sau uống rượu, sau tắm, sau ngủ dậy, sau gắng sức, đang ngủ, sau khi đi vệ sinh

- Các triệu chứng lâm sàng: đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, liệt hầu họng, rối loạn cơ tròn

- Nghe tiếng thổi ĐMC, bắt mạch cảnh 2 bên

- Đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS, phân loại mức độ nặng lâm sàng theo “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ : nhẹ: dưới 7 điểm, trung bình: 7-15 điểm, nặng: trên 15 điểm

- Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá tình trạng béo phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tiêu chuẩn của TCYTTG (2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình dương

- Đo huyết áp khám nội khoa phát hiện các bệnh lý đi kèm

* Ngày thứ 10: có 99 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 70 bệnh nhân nhóm chứng tiếp tục tham gia quá trình nghiên cứu và được đánh giá lại bằng thang điểm NIHSS

Đánh giá tiến triển lâm sàng theo thang điểm NIHSS bằng hiệu số điểm ngày đầu tiên và sau 10 ngày: tiến triển tốt: giảm ≥ 4 điểm, triến triển trung bình: tăng, giảm ≤ 3 điểm, tiến triển xấu: tăng ≥ 4 điểm

* Ngày thứ 14 có 68 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 52 bệnh nhân nhóm chứng tiếp tục tham gia vào nghiên cứu được đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi

Phân độ :Kết cục tốt: độ 0,1,2,3: Kết cục xấu: độ 4,5,6

2.2.1.2 Khai thác các triệu chứng cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh: tất cả bệnh nhân (n=184) đều được chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não và làm siêu âm Doppler hệ động mạch cảnh

* Siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ

Máy siêu âm Doppler V730 Pro V5.0.3.154 do Thụy Sỹ sản xuất đặt tại bệnh viện Thanh Nhàn

Người thực hiện: nghiên cứu sinh trực tiếp làm dưới sự giám sát

về chuyên môn của các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

Sử dụng đầu dò linear đa tần có dải tần từ 7,5 đến 12 MHZ, được tiến hành ở cả hai bên cổ, thứ tự bên phải trước, sau đó là bên trái

Các động mạch được nghiên cứu là: động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài.

Bắt đầu bằng siêu âm 2 chiều, tiếp theo là Doppler màu, cuối cùng là Doppler xung

+ Đặt góc Doppler: chúng tôi đặt góc Doppler < 45°

+ Cửa sổ Doppler (SV/sample volume): Tất cả các trường hợp chúng tôi đặt giữa dòng Độ rộng của cửa sổ từ 2-3 mm, không rộng quá 3,5 mm (tạo phổ giả) cũng không hẹp hơn 1,5 mm (mất tín hiệu).+ Thang tốc độ màu phù hợp để phân biệt được đâu là dòng bình thường đâu là dòng cuộn xoáy tốc độ cao và tránh bỏ sót chỗ hẹp + Cửa sổ màu: Kích thước của hộp màu bao trùm vùng cần khảo sát, góc của hộp màu có thể nghiêng sang phải, trái hoặc trung tâm,

góc hộp màu dưới 60º so với hướng của dòng máu

- Các thông số đo trên siêu âm Doppler

+ Đo tốc độ dòng máu : tốc độ tâm thu (Vs, cm/giây): tốc độ cuối tâm trương (Vd, cm/s), chỉ số sức cản RI, chỉ số sức cản RI= (tốc độ tâm thu- tốc độ tâm trương)/ tốc độ tâm thu

+ Tỷ lệ cảnh RC: Là tỷ lệ giữa Vs của động cảnh trong và Vs của động mạch cảnh chung cùng bên

+ Đánh giá vị trí mảng vữa xơ, số vị trí mảng vữa xơ mỗi bên+ Đánh giá tính chất mảng vữa xơ

+ Đo bề dày lớp nội trung mạc và mảng vữa xơ: bề dày lớp nội trung mạc ≥ 0,8 mm gọi là dày, trên 1 mm gọi là mảng vữa xơ

+ Đo độ hẹp của lòng mạch theo phân độ của Hội nghị Đồng thuận về Siêu âm của Hiệp hội các nhà X-quang

Với hẹp nhẹ (<50%) thì kết hợp thêm bằng siêu âm 2 chiều dưạ theo đường kính lòng mạch theo NASCET = 1 - a/d , với a là đường kính tại chỗ hẹp, d là đường kính bình thường sau chỗ hẹp

Các xét nghiệm

* Cả hai nhóm được định lượng đường huyết lúc nhập viện nhóm nghiên cứu (n=108) được định lượng HbA1c Bệnh nhân nhóm không đái tháo đường nếu có tăng đường huyết thì được xét nghiệm lại đường huyết lúc đói và HbA1c

* 96 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 73 bệnh nhân nhóm chứng được định lượng lipid máu vào thời điểm nhập viện bao gồm : Cholesterol, Triglyterid, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol Xác định rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2011)

* Xác định hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn của Hội đái tháo đường Quốc tế (IDF) áp dụng cho người châu Á

2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu

Bằng phương pháp thống kê và sử dụng các thuật toán bằng phần mềm SPSS 18.0 Các thuật toán gồm: thuật toán khi bình phương, so sánh trung bình của Student Fisher (t), tính hệ số tương quan và xác lập đường thẳng hồi quy bằng phương trình hồi qui tuyến tính

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ.

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

+ Nhóm nghiên cứu: độ tuổi ≤ 50 (0,92%), 51-60 (16,66%), 61-70 (39,81%),71-80 (32,40%), ≥81(10,18%), tuổi trung bình: 69,19 ± 8,76

+ Nhóm chứng: độ tuổi ≤ 50 (1,31%), 51-60 (18,42%), 61-70 (36,84%),71-80 (35,52%), ≥81 (7,89%), Tuổi trung bình: 68,45 ± 8,72, không có khác biệt phân bố độ tuổi giữa 2 nhóm (p>0,05).+ Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nữ cao hơn với nam/nữ = 1/1,63

*Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.

Bảng 3.1.Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát

Triệu chứng Nhóm nghiên cứu (%) Nhóm chứng (%)

+ Nhóm nghiên cứu: không rối loạn ý thức (87,0%), rối loạn ý thức nhẹ (6,48%), vừa và nặng (6,48%).

+ Nhóm chứng: không rối loạn ý thức (93,42%), rối loạn ý thức nhẹ (3,94%), vừa và nặng (2,63%), không khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05)

* Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS.

+ Lúc nhập viện: nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình là 8,27±4,47; nhóm chứng có điểm NIHSS trung bình là 8,06±4,83; không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05)

+ Ngày thứ 10: nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình là 6,30±5,36; nhóm chứng có điểm NIHSS trung bình là 5,17±4,53, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05)

Tỷ lệ tiến triển xấu ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng

Bảng 3.3 Đánh giá kết cục lâm sàng theo thang điểm

Có vữa xơ 75 69,44 40 52,63 < 0,05

Vữa xơ 1 bên 32 29,62 15 19,73 > 0,05

MVX có vôi hóa 22 20,37 13 17,10 > 0,05

Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ cao hơn nhóm chứng (p<0,05)

Bảng 3.5 Phân bố vị trí vữa xơ hệ động mạch

Không khác biệt về vị trí vữa xơ giữa 2 nhóm (p>0,05)

Bảng 3.6 Số mảng vữa xơ trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Bề dày trung bình mảng vữa xơ

Bề dày trung bình mảng vữa xơ ở 2 nhóm không khác biệt (p>0,05)

+ Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh ở nhóm nghiên cứu là 74,07%

cao hơn nhóm chứng (55,26%) (p<0,01)

+ Mức độ hẹp: nhóm nghiên cứu hẹp ≤ 49% (85,0), hep 50 - 69%

(11,25%), hẹp ≥ 70% (2,50%), Nhóm chứng hẹp ≤ 49% (92,85), hep

50 - 69% (4,76%), không khác biệt về độ hẹp giữa 2 nhóm (p>0,05

3.2 Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạch cảnh ngoài sọ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường

* Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch cảnh và tiến triển, kết cục Bảng 3.7 Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch cảnh và tiến triển

Đường máu Xấu Tốt, trung bình pNhóm nghiên cứu

(n=99)

> 7,8 20,28 79,72

≤ 7,8 26,66 73,34Nhóm chứng

(n=70)

> 7,8 55,55 44,45

<0,01

≤ 7,8 8,19 91,81Nhóm chứng: tiến triển xấu gặp nhiều hơn ở bệnh nhân tăng đường huyết (p<0,01)

* Mối liên quan giữa đường huyết, HbA1C với tiến triển và kết cục Bảng 3.9 Tương quan giữa đường máu lúc nhập viện và kết cục

Bảng 3.10 Tương quan giữa HbA1c với tiến triển lâm sàng