2e DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO 12 2014

Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid I

Trang 1

10 December 2014 1

CIMT (Carotid Intima-Media Thickness)

WHY? WHEN? HOW TO MEASURE?

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Trang 3

TỔNG QUAN

 Để giảm thiểu tử vong do bệnh lý tim mạch, người ta quan tâm nhiều đến việc điều trị dự phòng ở nhóm bệnh nhân không triệu chứng nhưng nguy

cơ cao

 Được nhắc đến nhiều nhất là Nghiên cứu Framingham (Framingham

Heart Study): Ước lượng nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm ở người

55 tuổi theo các yếu tố nguy cơ:

Trang 4

Screening for asymptomatic atherosclerosis is needed to prevent

symptomatic (fatal and or costly) ACVD

Morteza Naghavi, MD Asymptomatic Atherosclerosis Pathophysiology, Detection and Treatment

Springer Science+Business Media, LLC 2010

Trang 5

Trang 6

Kết hợp giữa cholesterol huyết áp tâm thu lên bệnh mạch vành trong nghiên cứu Framingham Dữ liệu ở BN nam, 44–62 tuổi (CHD indicates coronary heart disease; Sys,

systolic blood pressure)

Trang 7

Ước lượng nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm ở người 55 tuổi

theo các yếu tố nguy cơ: Framingham Heart Study

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Trang 8

National Cholesterol Education Program - U.S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES May 2001

Trang 10

Samia Mora et al Interaction of Body Mass Index and Framingham Risk Score in Predicting Incident Coronary

Disease in Families Circulation 2005; 111: 1871-1876

Trang 11

CIMT – WHY?

 Vữa xơ mạch máu (atherosclerosis) là một quá trình tiến triển

lâu dài, của hệ động mạch, khởi đầu từ thuở ấu thơ và tiếp tục

diễn tiến suốt đời người

 Mặc dù không phải ai có mảng vữa xơ cũng bị các biến cố tim

mạch, nhưng mảng vữa xơ càng dày và càng nhiều thì nguy cơ các biến cố tim mạch càng gia tăng

 Để ngăn ngừa tử vong và tàn phế do các biến cố tim mạch,

người ta quan tâm nhiều đến nhóm bệnh nhân không triệu

chứng có yếu tố nguy cơ cao mà nếu được điều trị nội khoa

sớm sẽ giảm nguy cơ các biến cố tim mạch

James H Stein et al ASE CONSENSUS STATEMENT Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid

Intima-Media Thickness Task Force Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

Trang 12

 CT đo mức độ vôi hóa động mạch vành có thể đánh giá bệnh

mạch vành không triệu chứng, tuy nhiên, BN phải tiếp xúc với

tia X

 Để được xem là một khám nghiệm tầm soát, phương tiện chẩn

đoán hình ảnh phải rẻ tiền, dễ chịu, không nhiễm xạ, độ nhạy

cao, có thể chuẩn hóa kỹ thuật: Đo đạc bề dày phức hợp

nội-trung mạch động mạch cảnh (carotid intima-media thickness -

CIMT) bằng siêu âm B mode là một khám nghiệm lý tưởng,

đáp ứng được các yêu cầu này

Trang 13

 Chín nghiên cứu công phu với tối thiểu 1000 người không triệu

chứng tham gia cho mỗi nghiên cứu Các nghiên cứu này khảo sát

bề dày phức hợp nội-trung mạc động mạch cảnh (CIMT – carotid

intima-media thickness) và nguy cơ bệnh lý tim mạch

với nguy cơ nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), đột quỵ

(stroke), tử vong do bệnh mạch vành (death from coronary heart

disease), hoặc kết hợp các biến cố trên

 Phần lớn các nghiên cứu này, giá trị của CIMT để tiên đoán các biến

cố tim mạch là độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống

mức độ nào đó làm hạn chế dòng chảy gây thiếu máu, hoặc khi

huyết khối hình thành trên một mảng vữa xơ (thường là mảng vữa

xơ có ổ loét) bong ra trôi theo dòng chảy gây tắc mạch ở hạ lưu

Trang 14

10-Dec-14 14

rằng mỗi 0.1 mm gia tăng CIMT ở động mạch cảnh chung, gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 10–15% và nguy cơ đột quỵ 13–18%

Factor study) trên 1.288 nam giới Phần Lan trong 2.5 năm: IMT > 1

mm làm gia tăng 2.2 lần nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI- Myocardial infarction)

CIMT ≥ 1 mm làm gia tăng 1.85 lần nguy cơ nhồi máu não ở nam giới và 5.07 lần nguy cơ nhồi máu não ở nữ giới so với mean IMT <

1 mm

lá, cao LDL cholesterol, cao huyết áp liên quan chặt chẽ với sự gia tăng IMT

Salonen JT, Salonen R Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease Arterioscler Thromb

1991;11:1245–1249

Chambless LE et al Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

study Am J Epidemiol 2000;151:478–487

Mackinnon AD et al Rates and determinants of sitespecific progression of carotid artery intima-media thickness: the carotid

atherosclerosis progression study Stroke 2004;35(9):2150–2154

Trang 15

 Nghiên cứu ARIC (ARIC study) liên quan giữa tuổi tác và IMT, mức độ gia tăng hàng năm là 0.015 mm ở nữ và 0.018 mm ở nam với IMTbulb, 0.010 mm ở nữ và 0.014 mm ở nam với IMTic, và 0.010 mm cho cả hai giới với IMTcc

 Như vậy, bề dày phức hợp nội trung mạc gia tăng theo tuổi tác Gia tăng với mức

độ khác nhau ở nam và nữ, ở các đoạn khác nhau của động mạch cảnh

 Một cái nhìn tổng quan: CIMT gia tăng gấp 3 lần giữa tuổi 20 và 90

Howard G, Sharrett AR, Heiss G, et al Carotid artery intimal-medial thickness distribution in general populations as

evaluated by B-mode ultrasound ARIC Investigators Stroke 1993;24(9):1297–1304

Journal of the American Society of Echocardiography 2008 21, 112-116DOI: (10.1016/j.echo.2007.05.002)

Trang 16

Change in maximum CIMT for rosuvastatin vs placebo over the

2 year period of the METEOR Trial

Daniel H O’Leary et al Imaging of atherosclerosis: carotid intima–media thickness European Heart Journal (2010) 31,

1682–1689

Trang 17

HISTORY

Trang 18

PAOLO PIGNOLI et al Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a

direct measurement with ultrasound imaging Circulation 74 no 6, 1399-1406, 1986

HISTORY

Trang 19

The number of publications using ―carotid intima-media thickness‖ in the title or abstract as assessed using PubMed database (Adapted from U.S National Library of Medicine PubMed Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

Accessed August 21, 2009)

Trang 20

 Siêu âm B mode với đô phân giải cao là một kỹ thuật không

xâm lấn, cung cấp cho ta phương pháp tốt nhất để xác định

giai đoạn sớm của quá trình vữa xơ thành mạch với độ phân

giải cao hơn các kỹ thuật tương tự khác (ví dụ MRI hoặc các

kỹ thuật X quang)

 Với các thế hệ máy siêu âm hiện tại, chúng không đủ độ nhạy

và độ chính xác để chỉ đo lớp nội mạc Do vậy, người ta đo bề

dày phức hợp nội-trung mạc động mạch cảnh (CIMT – carotid

intima-media thickness)

dạng trên một đoạn thẳng của động mạch

P.-J Touboul et al Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004 - 2006 - 2011) An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences,

Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006 and Hamburg, Germany, 2011

Trang 21

 Như một tấm gương phản chiếu, IMT phản ánh quá trình vữa

xơ mạch máu ở giai đoạn tiền lâm sàng (preclinical

atherosclerosis)

 Tất nhiên, siêu âm cũng đánh giá tốt những tổn thương do vữa

xơ (mảng vữa xơ, hẹp, tắc) mà có thể hiện diện hoặc không

với sự gia tăng bất thường IMT Tổn thương xơ vữa thường

thấy tại hành cảnh và gốc của động mạch cảnh trong, hiếm

gặp ở động mạch cảnh chung

 Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, cả hai tổn thương (gia tăng bất

thường IMT và mảng vữa xơ) đều là những yếu tố nguy cơ

cho Nhồi máu cơ tim và đột quỵ

Trang 22

PHÂN BIỆT IMT VÀ PLAQUE

 Có hai câu hỏi thật đơn giản nhưng không dễ trả lời:

1 Thế nào là IMT trong giới hạn bình thường?

2 Thế nào được gọi là mảng vữa xơ (plaque)?

Trang 23

 Trước đây, người ta thường cho rằng IMT bất thường khi ≥

1 mm

 Thế nhưng, các nghiên cứu chỉ ra rằng IMT gia tăng theo tuổi

tác, khác nhau theo giới và chủng tộc, do vậy IMT được xem

giới và chủng tộc

James H Stein et al ASE CONSENSUS STATEMENT Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease

and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid

Intima-Media Thickness Task Force Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

Trang 24

 Mảng vữa xơ hình thành từ sự dày lên của phức hợp nội-trung mạc

(intima-media complex) do sự tích tụ lâu ngày của lipids (chủ yếu là cholesteryl

ester và cholesterol – LDL – low-density lipoprotein) và một số thành phần

khác

 Định nghĩa (đồng thuận Mannheim): Mảng vữa xơ động mạch là sự dày

khu trú phức hợp nội-trung mạc lớn hơn ít nhất 50% thành mạch kế cận

hoặc IMT > 1.5 mm lồi vào lòng mạch

James H Stein et al ASE CONSENSUS STATEMENT Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease

and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid

Intima-Media Thickness Task Force Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

Mảng vữa xơ theo đồng thuận Mannheim: (1) CIMT > 1.5 mm;

(2) Lồi vào lòng > 0.5 mm;

(3, 4) > 50% IMT kế cận

Sự hiện diện của mảng vữa xơ hoặc CIMT ≥

75th percentile (bách phân vị) theo tuổi, giới

và chủng tộc chỉ ra sự gia tăng nguy cơ bệnh

lý tim mạch

Trang 25

Được xem là nguy cơ khi trị số Mean IMT vượt quá percentiles 75th

Trang 26

Được xem là nguy cơ khi trị số Max IMT vượt quá percentiles 75th

Trang 27

Trang 28

Trang 29

CIMT values greater than or equal to 75th percentile are considered high and indicative of increased CVD risk Values in the 25th to 75th percentile are considered average and

indicative of unchanged CVD risk Values less than or equal to 25th percentile are

considered lower CVD risk

Trang 30

Mean far wall–right

Common carotid artery carotid intima-media thickness values from the Multi-Ethnic

Study of Atherosclerosis Study (Robyn L McClelland, PhD, personal

communication, January 2007)

Trang 31

CIMT – WHEN?

55 tuổi

có thể giúp ích cho việc đánh giá nguy cơ bệnh lý tim-mạch ở

những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trung gian (intermediate

CVD risk) (những bệnh nhân với 6%-20% khả năng nhồi máu

cơ tim hoặc bệnh mạch vành trong 10 năm tới)

Trang 32

CIMT – HOW TO MEASURE?

 Từ năm1986, siêu âm đo đạc IMT đã được xem là công cụ

giúp đánh giá đáp ứng với liệu pháp điều trị giảm cholesterol

và hỗ trợ lâm sàng đánh giá nguy cơ bệnh lý tim-mạch

 Cho đến nay đã có rất nhiều quy trình (protocols) đo đạc IMT được đưa ra, từ quy trình đơn giản nhất (chỉ đo 01 vị trí - thành

xa động mạch cảnh chung, một bên) đến phức tạp nhất (đo 60

vị trí - bao gồm hai bên, cả ICA, BIF và CCA, cả thành gần và thành xa, đo nhiều góc độ)

 Vậy chúng ta chọn theo quy trình nào?

Joseph F Polak, MD, MPH Measuring Carotid Intima-Media Thickness: Simple Protocols Have Advantages Journal

of the American Society of Echocardiography Volume 25, Issue 10, Pages 1131–1134, October 2012

Trang 33

Đầu xoay qua đối bên khảo sát 450, khảo sát theo 3 hướng: trước, bên và sau

ARIC protocol: đo ở động mạch cảnh chung từ 3 hướng (trước, bên và sau)

Trang 34

METEOR protocol: CIMT được đo đạc thành gần và thành xa của CCA, BIF, ICA, bên phải và bên trái, 5

hướng cắt (cách nhau 300): Trái: 3000, 2700, 2400, 2100, 1800 Phải: 1800, 1500, 1200, 900, 600

Sử dụng công cụ hỗ trợ: Meijer’s carotid arc (các hình trên)

Sanne A.E Peters et al Measuring Carotid Intima-Media Thickness: Extensive Ultrasound Protocols Have Value Journal of

the American Society of Echocardiography Volume 25, Issue 10, Pages 1128–1130, October 2012

Trang 35

Matthias W Lorenz et al Prediction of Clinical Cardiovascular Events With Carotid Intima-Media Thickness

Circulation Volume 115(4):459-467 January 30, 2007

- Đáng ngạc nhiên là mốc giải phẫu lại không có sự thống nhất, được quy ước khác nhau tùy theo nhóm nghiên cứu như hình trên đã hệ thống Cột mốc A là chỗ chia đôi động mạch cảnh, cột mốc B là chỗ động mạch cảnh bắt đầu phình ra hình thành hành cảnh

- Ngoài những nghiên cứu chỉ đo thành xa động mạch cảnh chung, còn có những nghiên cứu

đo nhiều vị trí (CCA, BIF, ICA), đo cả thành xa và thành gần Có nghiên cứu dùng trị số

mean, có nghiên cứu dùng maximum, có nghiên cứu dùng mean of mean, có nghiên cứu dùng mean of maximum

Trang 36

 Ta thử phân tích một số nghiên cứu:

Progression study: Kết quả đo IMTcc không khác nhau giữa

nhóm được điều trị và nhóm không điều trị Tuy nhiên, khi

tính trung bình trên các đoạn khác nhau (CCA, BIF và ICA) và nhiều hướng khác nhau thì chúng khác biệt có ý nghĩa

nghiên cứu quy mô nhất, chỉ đo IMTcc ở 3 hướng Tuy nhiên, kết quả đo đạc thành công cũng chỉ ở 12,629 người trên

13,824 người tham gia, với tỷ lệ thành công là 91.4%

Trang 37

 The Cardiovascular Health Study protocol: chỉ đo IMTcc ở 1

hướng, tỷ lệ thành công là 99.8% (5,114 trên 5,176 người

tham gia)

 Các dữ liệu rút ra từ Framingham Heart Study và the

Cardiovascular Health Study chỉ ra rằng IMTcc liên quan

chặt chẽ với nguy cơ bệnh lý tim-mạch với đo đạc chỉ từ 1

hướng

ở thành xa động mạch cảnh chung bên phải Nghiên cứu đã chỉ

ra hiệu quả rõ rệt của Lovastatin làm giảm bề dày IMT

Trang 38

 Trước nhiều mâu thuẫn như vậy, chúng tôi phải dựa vào hai tài liệu đồng

thuận (consensus documents) (một của Mỹ và một của Châu Âu) và một

cuốn sách khá nổi tiếng của Mỹ về siêu âm mạch máu:

 James H Stein, MD et al ASE CONSENSUS STATEMENT Use of

Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and

Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media

Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine

Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

p 93-111

 P.-J Touboul et al Mannheim Carotid Intima-Media Thickness

and Plaque Consensus (2004–2006–2011) An Update on Behalf of

the Advisory Board of the 3rd, 4th and 5th Watching the Risk

Symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg,

Germany, 2011 Cerebrovasc Dis 2012;34:290–296 November 1,

2012

 John S Pellerito and Joseph F Polak Introduction to Vascular

Ultrasonography, 6th Edition 2012, Elsevier

Trang 39

TECHNIQUE

1 Điều chỉnh yếu tố kỹ thuật:

1.1 Máy siêu âm chuẩn với hình ảnh B mode có độ phân giải cao, đầu dò

linear có tần số tối thiểu là 7 MHz

1.2 Độ sâu khảo sát không quá 4 cm, tần số khung hình trên giây phải đạt

chuẩn real time (25 Hz, tối thiểu phải > 15 Hz) Độ phân giải sẽ giảm khi

gia tăng độ sâu khảo sát

1.3 Chỉ chọn một focus, đặt ngang mức phức hợp nội-trung mạc cần khảo sát 1.4 Chỉnh gain vừa đủ để thấy rõ thành mạch cần khảo sát, tránh dư gain hoặc thiếu gain

* 25 Hz = 25 khung hình mỗi giây (fps)

Trang 40

Với đầu dò 7 MHz, độ phân giải theo trục dọc (axial resolution) là 0.3 mm Điều này có nghĩa là nếu phức hợp intima-media (I+M) < 0.3 mm thì các đường hồi âm

sẽ hòa lẫn với nhau và ta không thể đo được phức hợp intima-media (hình trên)

Nếu IMT > 0.3 mm thì ta có thể đo được với đầu dò 7 MHz

Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis Springer-Verlag London Limited 2012

Định dạng
Số trang	84
Dung lượng	7,59 MB