Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét hình ảnh và kết quả đặt stent hẹp động mạch (ĐM) não đoạn ngoài sọ. Phương pháp: tiến cứu, theo dõi dọc 1 năm. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NHẬN XÉT VỀ HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ BẰNG ĐẶT STENT
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét hình ảnh và kết quả đặt stent hẹp động mạch (ĐM) não đoạn ngoài sọ Phương pháp: tiến cứu, theo dõi dọc 1 năm Kết quả và kết luận: hình ảnh: hình ảnh siêu âm:
sùi loét động mạch cảnh (CA) 85,7%, sùi loét động mạch thân nền (VA) 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ hẹp trước đặt stent: CA 86,14 ± 6,91%, VA 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Hình ảnh DSA: chiều dài tổn thương CA (13,4 ± 2,6 mm) lớn hơn tổn thương VA (7,3 ± 3,1 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả điều trị: hẹp sau đặt stent: CA 14,07 ± 4,23%, VA 15,20 ± 4,14% giảm hơn so với trước đặt stent ở cả CA và VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Biến chứng: cường phó giao cảm 16,0%, hội chứng tái tưới máu 8,0% Các biến chứng khác ít gặp Sau 1 năm: tái hẹp 6,9%; đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu 3,4%; tử vong do mọi nguyên nhân 6,9%
* Từ khoá: Hẹp động mạch não ngoài sọ; Đặt stent; Hình ảnh; Kết quả điều trị
Remarks on Imaging and Treatment Outcome of Extracranial Carotid Artery Stenosis by Stenting Technique at 103 Hospital
Summary
Objectives: To remark imaging and treatment outcome of extracranial carotid artery stenosis
by stenting technique Methods: A prospective study and one-year longitudinal follow-up Result and conclusion:
- Imaging: Ultrasound: ulcerative carotid artery (CA) 85.7%, ulcerative vertebral artery (VA) 25.0% ( statistically significant difference p < 0.05) Degree of stenosis before stenting CA: 86.14 ± 6.91%,
VA 81.23 ± 9.17% (no significance) DSA: the length of lesion of CA (13.4 ± 2.6 mm) is bigger than that of VA (13.4 ± 2.6 mm) ( statistically significant difference p < 0.05)
- Treatment outcome: Degree of stenosis: CA 14.07 ± 4.23%, VA 15.20 ± 4.14% decreases more than before stenting ( statistically significant difference, p < 0.05) Complication: Bradycardia occupies 16.0%, hyper-perfusion syndrome 8.0% Other complication is rare One-year follow-up: restenosis 6.9%, ipsilateral ischemi stroke with stenting artery 3.4%, death 6.9%
* Key words: Extracranial carotid artery stenosis; Stenting; Imaging; Treatment outcome
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 08/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/09/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) là vấn đề quan
trọng của y học ở tất cả các quốc gia trên
thế giới do bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử
vong và tàn phế cao Dự phòng ĐQN là
mục tiêu ưu tiên của các chương trình y
tế đối với cộng đồng và từng cá thể Hẹp
ĐM não ngoài sọ làm giảm áp lực tưới
máu đoạn xa, tăng mạnh tốc độ dòng
máu gây sùi loét, bong mảng vữa xơ gây
ĐQN [3] Hẹp ĐM não ngoài sọ được Hội
Tim mạch Mỹ (AHA) năm 2011 xác định
là một trong những nguy cơ của ĐQN và
khuyến cáo đặt stent khi hẹp trên 50% có
triệu chứng (nhóm IB) và trên 70% không
có triệu chứng (nhóm IIB) [1] Đặt stent
cho hẹp ĐM não ngoài sọ là phương pháp
điều trị đã được chứng minh an toàn và
hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây
cùng với sự phát triển mạnh mẽ của ngành
điện quang can thiệp, việc đặt stent cho
hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ ngày càng
được nhiều BN lựa chọn Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:
Nhận xét hình ảnh của hẹp ĐM não
đoạn ngoài sọ và đánh giá kết quả điều trị
hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ bằng nong
bóng và đặt stent
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
25 BN hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ, đặt
stent ở 29 vị trí tại Bệnh viện Quân y 103
từ 5 - 2008 đến 04 - 2015
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- Hẹp ≥ 50% có dấu hiệu thần kinh tương
ứng với ĐM hẹp
- Hẹp ≥ 70% có hoặc không có triệu chứng thần kinh tương ứng với ĐM bị hẹp Mức độ hẹp được xác định trên DSA với phương pháp đo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [1]
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ không do
xơ vữa, BN > 80 tuổi, ĐQN < 4 tuần, suy thận mức độ nặng, rối loạn nhịp tim chưa kiểm soát được, chống chỉ định với thuốc chống kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu,
từ chối thực hiện kỹ thuật
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu, theo dõi trong 1 năm
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống
kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Nghiên cứu 25 BN nong bóng và đặt stent 29 lần ở các ĐM não đoạn ngoài sọ
1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
- Tuổi: trung bình 52 ± 17 tuổi, thấp nhất 41 tuổi, cao nhất 79 tuổi, đây là lứa tuổi có tỷ lệ ĐQN cao [3]
Trang 3- Giới: nam chiếm tỷ lệ cao (18/25 BN = 72,0%), nữ 28,0% (7/25 BN) Có lẽ do nam
có nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch như: nghiện thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và thừa cân [3]
2 Đặc điểm hình ảnh
Bảng 1: Đặc điểm thương tổn trên siêu âm
Vs
(CA: hệ ĐM cảnh ngoài sọ; VA: ĐM đốt sống; Vs: vận tốc dòng máu thì tâm thu)
Vôi hóa gặp 61,9% ở CA, 12,5% ở VA,
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Sidhu PS thấy vôi hóa gặp ở bên CA
nhiều hơn [6] Vôi hóa làm giảm độ nhạy,
độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh giá
mức độ hẹp [3], điều này gây khó khăn
cho thực hiện kỹ thuật do đứt vỡ mảng
vữa xơ[3]
Sùi loét gặp 85,7% bên CA và 25,0% ở
VA, khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Theo Paul S Sidhu với độ hẹp > 50%: sùi
loét ở CA là 73,5% và VA 23,1% [6] Sùi
loét là nguy cơ bong mảng vữa xơ gây
đột quỵ [6]
Vs với hẹp 50 - 70%: Vs CA 147,83 ± 25,44 cm/s, Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s
Vs với hẹp > 70%: Vs CA 241,60 ± 25,42 cm/s, Vs VA 253,34 ± 18,51cm/s, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sidhu PS thấy hẹp 50 - 70% có Vs 130 -
230 cm/s, > 70% có Vs > 230 cm/s [6] Mức độ hẹp trung bình: CA hẹp 86,14 ± 6,91%, VA hẹp 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p > 0,05) Zhu
QF nghiên cứu 78 BN đặt stent ĐM cảnh đoạn ngoài sọ có mức độ hẹp trung bình 86,72 ± 9,5% [7] Hẹp làm tăng tốc độ và động lực dòng máu gây bong mảng vữa
xơ [5,7]
Bảng 2: Hình ảnh tổn thương trên CT sọ não
> 0,05
Nhồi máu ổ khuyết vùng cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent chiếm 31,0%, vùng không cấp máu 20,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nhồi máu não
và nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết gặp tỷ lệ ít, không có khác biệt thống kê giữa vùng cấp và không cấp máu
Trang 4Bảng 3: Hình ảnh DSA
Hẹp đơn thuần chiếm 84,2% ở CA,
71,4% ở VA, khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05) Hẹp kết hợp với vị trí
khác: với CA: 3 BN đặt stent 2 vị trí (gốc
ĐM cảnh trong kết hợp với gốc ĐM cảnh
chung hoặc ĐM đốt sống); VA: 2 BN đặt
stent ở 2 vị trí (1 BN với gốc ĐM cảnh
trong, 1 BN với ĐM đốt sống đối diện), với
hẹp VA hai bên đặt stent bên hẹp nặng
trước, sau 1 tháng nếu còn triệu chứng
lâm sàng, đặt stent bên còn lại [2] Xoắn
vặn, phình bóc tách, giả phình, tắc ĐM đối diện chiếm tỷ lệ ít, không khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa CA và VA.Nếu hẹp kết hợp với xoắn vặn mạch máu, mảng vữa xơ vôi hóa, nên lựa chọn stent đóng (close cell stent) sẽ tránh gập và biến dạng stent [3] Trong nghiên cứu này, tổn thương CA (13,4 ± 2,6mm) dài hơn tổn thương VA (7,3 ± 3,1mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nên lựa chọn stent bao phủ được hết tổn thương [3]
3 Kết quả điều trị
Bảng 4: Kết quả sau đặt stent
Vs
Sau đặt stent: nhóm hẹp 50 - 70% có
Vs CA là 79,07 ± 12,25 cm/s, Vs VA
83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70% có Vs CA
84,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 83,91 ± 11,50
cm/s So sánh Vs sau đặt stent thấy khác
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa CA
và VA trong mỗi nhóm So sánh số liệu từng cặp trước và sau đặt stent thấy cả
CA và VA có Vs giảm hơn so với trước đặt stent trong từng nhóm, khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Zhu QF
Trang 5(2014) [7] với Vs trước đặt stent là 189,58 ±
13,5 cm/s và sau đặt stent 83,73 ± 5,61 cm/s
Mức độ hẹp trung bình sau đặt stent ở
CA là 14,07 ± 4,23%, VA: 15,20 ± 4,14%
So sánh số liệu từng cặp trước và sau
điều trị thấy: mức độ hẹp giảm so với
trước đặt stent có ý nghĩa kê ở cả hai hệ
ĐM Kết quả tương tự với nghiên cứu của
Zhu QF với mức độ hẹp sau đặt stent là
13,43 ± 5,62% [7]
* Tai biến:
Cường phó giao cảm: 4 BN (16,0%);
hội chứng tái tưới máu: 2 BN (8,0%); giả
phình vết chọc ĐM: 2 BN (8,0%); tắc mạch:
0 BN
Cường phó giao cảm 16,0% gặp trong
quá trình nong và đặt stent gốc ĐM cảnh
trong, 3 trường hợp hết sau khi dùng
atropin tĩnh mạch, 1 BN dùng dopamin
duy trì tĩnh mạch liên tục 1 tuần với liều
3 µg/kg/phút Đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi tiến hành kỹ thuật, có lẽ do chúng tôi cố gắng nong và đặt stent để đường kính lòng mạch trở về gần bình thường nên gây kích thích nút xoang
Hội chứng tái tưới máu 8,0% với biểu hiện là đau đầu, nôn, buồn nôn, không gặp chảy máu não, co giật Robert W Hurst gặp hội chứng tái tưới máu sau nong và đặt stent ĐM ngoài sọ 5%, chảy máu não 0,67%, hay gặp từ 6 giờ đến 4 ngày sau khi thực hiện kỹ thuật, các yếu
tố nguy cơ; hẹp trên 90%, tắc hoặc hẹp nặng ĐM bên dối diện, tăng huyết áp, đột quỵ não mới, BN trẻ tuổi [3] Để hạn chế hội chứng tái tưới máu sau can thiệp huyết áp nên duy trì ở ngưỡng bình thường, sau đột quỵ ít nhất 4 tuần mới tiến hành kỹ thuật [3]
Giả phình ĐM đùi gặp ở 2 BN Các biến chứng khác như tắc mạch không gặp
Bảng 5: Kết quả theo dõi 1 năm
Sau 1 năm: tái hẹp ở nhóm BN đặt stent CA là 4,7%, ở VA là 12,5%, tổng 6,9% Michael J Lee và CS [4] gặp tái hẹp 6% sau 2 năm đặt stent CA; ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 4,7% ở CA, không gặp ở VA, tổng 3,4% Nghiên cứu SPACE (2008) theo dõi 2 năm trên 1.214 BN thấy đột quỵ vùng chi phối ĐM ngoài sọ được đặt stent
là 2,2%; tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân: 6,9% ở cả CA và VA, nghiên cứu SPACE (2008) gặp 6,2% trong 2 năm
Trang 6a b c
nong bóng đoạn hẹp (b), chụp sau đặt stent (c)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đặt 29 stent cho 25 BN hẹp
ĐM não ngoài sọ, tuổi trung bình 52 ± 17,
nam: 72,0%, nữ: 28,0%, chúng tôi có một
số kết luận sau:
- Hình ảnh hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ
+ Siêu âm: sùi loét CA 85,7%, sùi loét
VA 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05); hẹp 50 - 70% Vs CA 147,83 ±
25,44 cm/s và Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s,
hẹp > 70% Vs CA 241,60 ± 25,42 cm/s
và Vs VA: 253,34 ± 18,51 cm/s, khác biệt
Vs giữa hai hệ mạch trong từng nhóm
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
+ CT sọ não: nhồi máu não ổ khuyết
vùng cấp máu của ĐM hẹp có chỉ định đặt
stent (31,0%) cao hơn vùng không được
cấp máu (20,7%) Nhồi máu não và nhồi
máu não + nhồi máu não ổ khuyết chiếm
tỷ lệ ít, không khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tổn thương trên CT sọ giữa hai vùng
cấp máu (p < 0,05)
+ DSA: hẹp đơn thuần CA 84,2%, VA 71,4%, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Giả phình, xoắn vặn, tắc ĐM bên đối diện ít gặp Chiều dài tổn thương CA (13,4 ± 2,6 mm) dài hơn tổn thương VA (7,3 ± 3,1 mm), khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
- Kết quả điều trị hẹp ĐM não đoạn
ngoài sọ:
+ Sau đặt stent: nhóm hẹp 50 - 70%,
Vs CA 79,07 ± 12,25 cm/s, Vs VA 83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70%: Vs CA 84,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 83,91 ± 11,50 cm/s,
Vs giảm so với trước đặt stent ở cả CA
và VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) trong mỗi nhóm; mức độ hẹp CA 14,07 ± 4,23%, VA 15,20 ± 4,14%, giảm hơn so với trước đặt stent ở cả CA và VA có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
- Biến chứng: gặp nhiều nhất cường phó giao cảm (16,0%) hết sau dùng atropin, hội chứng tái tưới máu 8,0%, không có chảy máu não Các biến chứng khác ít gặp
Trang 7- Theo dõi sau điều trị 1 năm: tái hẹp
6,9%, đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu
3,4%, tử vong do mọi nguyên nhân 6,9%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brott TG et al Guideline on the
management of patients with extracranial
carotid and vertebral artery disease Stroke
2011, 42, e 420
2 Harrigan MR, Deveikis JP Handbook of
cerebrovascular disease and neurointerventional
technique Springer 2009
3 Hurst RW Interventional neuroradiology
Informa Healthcare 2008
4 Lee MJ Handbook of angioplasty and
stenting procedures Springer 2010
5 Meschia JF et al Guidelines for the
primary prevention of stroke stroke.ahajournals.org
2014
6 Sidhu PS Ultrasound of the carotid and
vertebral arteries British Medical Bulletin
2000, 56 (2), pp.346-366
7 Zhu QF Clinical effects and safety
review of self - expanding stent surgery for extracranial carotid artery stenosis treatment SciCurve.com 2014