2c DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO 12 2014

10-Dec-14 5 Tăng vận tốc dòng chảy cả PSV và EDV một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán hẹp động mạch.. Tuy nhiên, việc tăng vận tốc dòng chảy cũng có thể thấy ở động mạch khôn

10-Dec-14 1

DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ (DOPPLER US OF EXTRACRANIAL CEREBRAL ARTERIES)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.cdhanqk.com (Last update, 10/12/2014)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

Hẹp ĐM cảnh chung (T) ≥70% NASCET với PSV=590 cm/s,

EDV=205cm/s

ĐM cảnh chung (P) có PSV=196 cm/s,

EDV=41 cm/s Nhưng trên siêu âm 2D

và Doppler màu không thấy hẹp !

10-Dec-14 5

Tăng vận tốc dòng chảy (cả PSV và EDV) một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán hẹp động mạch Tuy nhiên, việc tăng vận tốc dòng chảy cũng có thể thấy ở động mạch không bị

hẹp (tăng dòng chảy bù trừ)

Sơ đồ biểu diễn cho thấy vận tốc dòng chảy tăng lên khi đi qua chỗ hẹp

10-Dec-14 7

Hẹp nặng ĐM cảnh trong (P) (> 70% NASCET): string

sign (+), PSV=284cm/s, EDV=114cm/s

Hẹp rất nặng ĐMC trong (T) cho phổ giả bình

thường (pseudonormalizing velocity)

10-Dec-14 9

STRING SIGN: Do vận tốc dòng chảy thay đổi (rất cao, giả bình thường hoặc rất thấp khi dòng chảy hẹp nặng, cho nên ta cần phải chỉnh PRF thật thấp để bắt

được dòng chảy có vận tốc thấp

Tăng vận tốc dòng chảy (cả PSV và EDV) một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán hẹp động mạch Tuy nhiên, dòng chảy không tăng (phổ giả bình thường -pseudonormalizing velocity) hoặc thậm chí rất thấp (string sign) có thể thấy khi động

mạch bị hẹp rất nặng

10-Dec-14 11

F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien 2001

Cắt ngang ĐM cảnh chung Cắt ngang sau chỗ chia đôi ĐM cảnh:

Không có tín hiệu màu ở ĐM cảnh trong

Cảnh trong hóa (internalization)

ĐM cảnh ngoài với phổ tâm

trương cao

Khi tắc ĐM cảnh trong: ĐM cảnh ngoài cùng bên sẽ cảnh trong hóa

(internalization) (tức là có phổ trở kháng thấp với EDV cao) để thông qua

10-Dec-14 15

Hẹp động mạch cảnh trong trái (sau mảng

vữa xơ vôi hóa) < 70% (ECST), PSV và

EDV không gia tăng (tương ứng) Lẽ ra

không cần khảo sát thêm bằng các phương

tiện chẩn đoán hình ảnh khác, nhưng đây là

một trường hợp hẹp trên một đoạn dài cho

nên việc khảo sát thêm lại cần thiết

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI

 Động mạch cảnh ngoài không cung cấp máu cho não, tần suất hẹp cũng ít hơn nhiều so với động mạch cảnh trong Khi động mạch này bị hẹp cũng gây tiếng thổi ở cổ, cho nên ta phải mô

tả trong kết quả siêu âm khi thấy hẹp

 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho động mạch cảnh trong không áp dụng cho động mạch cảnh ngoài cũng như động

mạch cảnh chung

 Cho đến nay, chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán nào dành

riêng cho ECA được thừa nhận rộng rãi Trong một nghiên

cứu có đối chiếu với MRA, được xem là hẹp < 50%

(NASCET) khi PSV < 150 cm/s Một nghiên cứu khác cho ta tỷ

số PSV ECA/CCA > 2 khi hẹp > 50% (NASCET)

Hẹp động mạch cảnh ngoài phải > 50% (NASCET) với PSV =293 cm/s,

EDV = 56 cm/s, nghiệm pháp gõ vùng thái dương (+)

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH CHUNG

 Trên phần lớn bệnh nhân, ta thường khảo sát được gốc của

động mạch cảnh chung phải, xuất phát từ thân động mạch cánh tay-đầu Trong khi đó, gốc của động mạch cảnh chung trái,

xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, nằm quá sâu trong lồng ngực, ta không thể khảo sát bằng siêu âm

 Do đó, người ta đành phải đánh giá gián tiếp thông qua tỷ số PSV giữa hai động mạch cảnh chung (PSV of RCCA/LCCA ratio) Qua nghiên cứu, người ta thấy tỷ số này bình thường

bằng 1 +/- 0.3 Khi tỷ số này mất cân bằng thì ta nghi ngờ có hẹp nặng tại gốc của động mạch cảnh chung trái hoặc thân

động mạch cánh tay-đầu

 Tần suất hẹp động mạch cảnh chung ít hơn hẹp động mạch cảnh trong 15-20 lần Dù vậy, trên thực tế lâm sàng ta vẫn gặp bệnh nhân hẹp động mạch cảnh

chung

 Phần lớn hẹp động mạch cảng chung là do xơ vữa

Ngoài ra loạn sản cơ sợi (fibromuscular dysplasia),

viêm động mạch Takayasu (Takayasu arteritis) và hẹp sau xạ trị (radiotherapy) vùng cổ là 3 tác nhân thường gây hẹp động mạch cảng chung với đặc tính là hẹp

trên một đoạn dài

 Cho đến nay, có rất ít tài liệu đề cập đến tiêu chuẩn để

chẩn đoán hẹp động mạch cảnh chung Trong một bài báo

gần đây, Slovut và cộng sự, có đưa ra tiêu chuẩn chẩn

đoán hẹp ≥ 50% động mạch cảnh chung với PSV > 182 cm/s với độ nhạy 64%, độ chuyên biệt 88%

 Nếu ta dùng cách đánh giá độ hẹp được áp dụng cho bất

cứ động mạch nào trong cơ thể thì ta phân ra một cách

đơn giản như sau (so sánh PSV tại chỗ hẹp và PSV tại

chỗ bình thường trước hẹp):

- Hẹp nhẹ: PSV gia tăng dưới 2 lần

- Hẹp vừa: PSV gia tăng gấp 2 lần

- Hẹp > 70%: PSV gia tăng gấp 4 lần

Hẹp nhẹ động mạch cảnh chung: PSV tại chỗ hẹp 79 cm/s, PSV chỗ bình thường trước hẹp 63 cm/s PSV ratio > 1

Hẹp vừa động mạch cảnh chung: PSV tại chỗ hẹp 228 cm/s, PSV chỗ bình thường trước

hẹp 112 cm/s PSV ratio > 2

10-Dec-14 27

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries

Radiographics.2005;25:1561-1575

Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung, ĐM cảnh ngoài đảo dòng để

cung cấp máu cho ĐM cảnh trong

10-Dec-14 29

Khi tắc ĐM cảnh chung:

- ĐM cảnh ngoài đảo dòng đồng thời cảnh trong hóa (Internalization of the

ECA): Phổ Doppler cho thấy dòng chảy có vận tốc tâm trương cao, thêm vào đó

ta có Nghiệm pháp gõ vùng thái dương (+)

- ĐM cảnh trong thuận dòng nhưng có phổ tardus-parvus do được bàng hệ từ

ĐM cảnh ngoài

DOPPLER ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG

 Động mạch cột sống có khẩu kính nhỏ (trung bình khoảng 4 mm), hai bên thường không có kích thước như nhau, ở bên

phải thường nhỏ hơn bên trái Khi khẩu kính bên phải nhỏ

hơn, PSV và EDV bên phải sẽ nhỏ hơn bên trái

 Khảo sát Duplex động mạch cột sống đoạn V2 thành công

trong khoảng 98% trường hợp

 Khảo sát V1 đến chỗ xuất phát thì tỷ lệ thành công kém hơn, bên phải khoảng > 80% còn bên trái chỉ thành công khoảng 2/3 số trường hợp Gốc của động mạch cột sống đôi khi nằm sâu trong lồng ngực: quá sâu nếu dùng đầu dò linear, một số trường hợp phải chuyển sang dùng đầu dò convex

 Virtual convex giúp khảo sát được chỗ xuất phát của động

mạch cột sống trong một số trường hợp

10-Dec-14 31

Động mạch cột sống được chia làm 4 đoạn:

V1: từ chỗ xuất phát đến mấu ngang C6

V2: từ mấu ngang C6 đến mấu ngang C2

V3: từ mấu ngang C2 đến mấu ngang C1

V4: từ mấu ngang C1 đến đến chỗ hợp lưu với ĐM cột sống đối bên

• V 1 và V 2 được khảo sát thường quy

• V 3 và V 4 thường ít khi khảo sát được

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG – V2

Cách thứ nhất:

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG – V1

Từ lát cắt theo trục dọc của ĐM cột sống đoạn V2, ta trượt (sliding) đầu dò xuông thấp, mấu ngang

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG – V1

PSV và EDV ở bên động mạch có khẩu kính nhỏ hơn sẽ thấp hơn bên có khẩu kính lớn hơn

10-Dec-14 39

 Thêm nữa, động mạch cột sống lại hay uốn lượn (tortuous) tại gốc Điều này khiến cho việc lấy góc α để đo đạc vận tốc cho chính xác cũng không dễ chút nào Trong những trường hợp như vậy hộp màu nên để vuông góc

 Thế nhưng hầu hết các trường hợp (> 90%) hẹp động mạch cột sống lại xảy ra ở gốc Tắc động mạch cột sống cũng

thường xảy ra tại gốc

 Cuối cùng, cần lưu ý là động mạch cột sống cổ có thể lầm với thân giáp cổ (thyro-cervical trunk) vốn cũng xuất phát từ đoạn gốc của động mạch dưới đòn

 Đoạn V2 thường thẳng, ít uốn cong, khẩu kính hầu như không đổi, ít khi có mảng vữa xơ

Đoạn V1 thường chạy ngoằn ngoèo, do vậy ta phải sử dụng linh hoạt đầu dò khi

khảo sát

Với mạch máu ngoằn ngoèo, ta nên để hộp màu vuông góc, khi đặt cửa sổ ta nên cố gắng lấy góc α =

60 0

Do động mạch cột sống thường nằm sâu, độ nhạy màu thường kém, ta có thể bắt gặp hiện tượng: nhìn trên 2D thấy lòng mạch thông thoáng, thế nhưng tín hiệu màu rất kém Ta không nên lo lắng: hãy tắt Doppler màu, sử dụng Doppler xung sẽ cho ta phổ rõ ràng

Động mạch cột sống nằm gần gốc động mạch dưới đòn hơn, có

khẩu kính to hơn thân giáp cổ

Nghiệm pháp gõ vùng chũm:

- Nghiệm pháp sẽ dương tính nếu mạch máu mà ta khảo sát là động mạch cột sống

- Nghiệm pháp âm tính nếu đó là thân giáp-cổ

10-Dec-14 47

 Độ chênh vận tốc giữa V1 và V2 có ý nghĩa chẩn đoán hẹp

nhiều hơn là trị số PSV vì tính chất bất đối xứng dòng chảy

của động mạch cột sống hai bên (bên trái thường cao hơn bên

phải) Ngoài ra, động mạch cột sống cũng sẽ tăng dòng chảy

bù trừ (gia tăng PSV) khi động mạch cảnh chung hoặc cảnh trong bị tắc Nó cũng gia tăng vận tốc bù trừ trong trường hợp

có hiện tượng cướp máu của động mạch dưới đòn đối bên

 Khi động mạch cột sống thiểu sản (< 2 mm, thường bên trái), PSV thấp và RI gần bằng 1

 Tiêu chuẩn đánh giá độ hẹp ĐM cột sống cho đến nay chưa có

sự thống nhất, vì vận tốc dòng chảy trong động mạch cột sống rất thay đổi, thông thường PSV từ 40 – 60 cm/s

 Hẹp động mạch cột sống được nghĩ đến khi PSV tại gốc (V1) cao hơn tối thiểu 50% PSV đo được ở đoạn kế cận (V2)

 Hẹp nặng tại gốc cũng được nghĩ đến khi khảo sát V2 ta có

phổ tardus-pasvus

 BN bị nghi ngờ thiếu máu tuần hoàn não sau (posterior

cerebral circulation insufficiency, vertebrobasilar

insufficiency) có thể được đo lưu lượng dòng chảy của cặp

động mạch cột sống để đánh giá

 Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bao gồm: chóng mặt, mất

thăng bằng, nhìn mờ, nhìn đôi, co giật nhãn cầu, khó tập trung, khó đọc, mất trí nhớ, mất ngủ

 Để đo lưu lượng dòng chảy của cặp động mạch cột sống ta đo

ở V2 (khẩu kính không đổi) Tùy khẩu kính và vận tốc dòng chảy mà lưu lượng của mỗi động mạch cột sống dao động từ

75 ml/phút đến 150 ml/phút Cộng hai bên, lưu lượng của cặp động mạch cột sống thường ≥ 200 ml/phút

 Suy tuần hoàn não sau thường do hẹp hoặc tắc động mạch cột sống Lưu lượng dòng chảy của cặp động mạch cột sống cũng

sẽ giảm thấp ở những trường hợp giảm cung lượng tim, thiểu sản động mạch cột sống hai bên

 Trong một nghiên cứu về Doppler khảo sát tuần hoàn não sau

ở bệnh nhân bị Parkinson, người ta thấy có sự suy giảm rõ rệt tuần hoàn não sau

 Được xem là suy tuần hoàn não sau khi lưu lượng của cặp

động mạch cột sống < 100 ml/phút

Volume flow = 125 cm/s + 108 cm/s = 233 cm/s

Volume flow = 57 cm/s + 80 cm/s = 137 cm/s

10-Dec-14 53

 Cho đến nay, ta chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán hẹp động

mạch cột sống Bảng tiêu chuẩn dưới đây chỉ có tính chất tham khảo (độ

hẹp được đo theo đường kính tại chỗ hẹp nhất ở V1 so với đường kính lòng mạch bình thường ở V2):

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐOẠN GẦN ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG (V1)

Độ hẹp (đường kính) Vận tốc đỉnh tâm thu

(PSV) (cm/s)

Vận tốc cuối tâm trương (EDV) (cm/s)

Tỷ lệ PSV của V1/V2 (PSVr)

Modified from Yang Hua et al Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis AJR 2009;

193:1434–1438

10-Dec-14

Hẹp tại gốc ĐM cột sống với nghiệm pháp gõ vùng chũm (+)

PSV=320cm/s, EDV=80cm/s

Stenosis 50-70% at V1 of the right vertebral artery

BN nam, 84 tuổi, đi khám bệnh vì chóng mặt BN được cho làm CT sọ não

Volume flow = 104 cm/s

Basilar artery Basilar artery

Left vertebral artery

Left vertebral artery

BN nam, 50 tuổi, đi khám bệnh vì chóng mặt BN được cho làm MRI não

Acute infarction of the left cerebellum

TOF (Time of flight MR angiography without contrast

material)

Stenosis 50-70% at origin of the right vertebral artery

V1/V2 > 2

MRA with contrast material)

MRA: Stenosis >

50% at origin of the

right vertebral artery

Disappearance of the L Vertebral artery

Right vertebral artery: Total occlusion at V1, V2, re-permeable V3

by anastomosis

Anastomosis

10-Dec-14 79

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

 Cần phải lưu ý rằng ở đây ta chẩn đoán hẹp hoặc tắc tại gốc

ĐM dưới đòn gián tiếp thông qua sự thay đổi phổ Doppler ở

ĐM cột sống

 Hội chứng này nói lên sự giảm tốc, đảo dòng thoáng qua

hoặc hoàn toàn ở ĐM cột sống để có máu cung cấp cho phần

sau chỗ hẹp hoặc tắc nghẽn tại gốc của ĐM dưới đòn hoặc

thân ĐM cánh tay-đầu

 Phần lớn hội chứng này xảy ra ở bên trái (85%)

 Ở bên phải, với hội chứng này, thay đổi dòng chảy có phần

phức tạp hơn bên (T)

Mindy M Horrow et al Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the

Proximal Great Vessels AJR 2001; 177:53-59

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

- Hẹp ≤ 50% tại gốc ĐM dưới đòn cho phổ tiền cướp máu (presteal):

phổ Doppler ĐM cột sống trên đường nền nhưng có khuyết giữa tâm thu (giảm tốc) cho ra hình con thỏ (bunny waveform)

- Hẹp nặng tại gốc ĐM dưới đòn cho phổ cướp máu không hoàn toàn

(đảo dòng thoáng qua), phổ dương trở lại vào thì tâm trương

- Tắc hoàn toàn tại gốc ĐM dưới đòn cho phổ âm : đảo ngược dòng chảy hoàn toàn ở ĐM cột sống

- Khi thực hiện các nghiệm pháp bơm ép cánh tay hoặc cho BN vận động bàn tay: phổ hẹp nhẹ sẽ chuyển thành hẹp nặng, phổ hẹp nặng sẽ chuyển thành phổ tắc hoàn toàn

10-Dec-14 83

Hẹp nặng ĐM dưới đòn (T)

Phổ trở về bình thường sau nong

mạch thành công

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, đau ngực, X quang phổi bình thường

CT: Saccular aneurysm at the descending aorta

Occlusion or stenosis of the LCCA and left subclavicular artery?

Động mạch cảnh chung hai bên thông thoáng

Severe stenosis at the origin of the left sub-clavicular artery (due to stent)

Dòng chảy thuận dòng ở động mạch cảnh chung phải nhưng có PSV thấp hơn hẳn PSV ở động mạch cảnh chung trái (hai hình trên) Phổ cướp máu không hoàn toàn ở động mạch cột sống phải với PSV thấp, tăng dòng chảy bù trừ ở động mạch cột sống trái với PSV cao (hai hình dưới) ở một bệnh nhân bị hẹp thân động mạch cánh tay-

đầu (động mạch vô danh)

10-Dec-14 91

Đảo ngược dòng chảy ở ĐM cột sống (T) do tắc hoàn toàn ở gốc

ĐM dưới đòn (T)

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐM DƯỚI ĐÒN (P)

Carlos Nicolau, MD et al Doppler sonography of the intertransverse segment of the

vertebral artery J Ultrasound Med 19:47-53, 2000

BN nam, 66 tuổi, than đau nhức cánh tay trái HA cánh tay trái 90/60,

HA cánh tay phải 14/10 Bs lâm sàng nghi hẹp ĐM ở chi trên bên trái

 Doppler ĐM chi trên

10-Dec-14 95

10-Dec-14 97

LSA

10-Dec-14 99

101

10-Dec-14 103

Hẹp nặng tại gốc động mạch dưới đòn trái

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

Phổ “con thỏ” (bunny waveform) ở

ĐM cột sống lúc bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu không hoàn toàn lúc xả

bơm ép cánh tay

10-Dec-14 105

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries

Radiographics.2005;25:1561-1575

Giảm tốc giữa tâm thu ở ĐM cột sống (T)

Doppler thực hiện sau khi cho BN đóng mở bàn tay trong 3 phút

Máu từ ĐM cột sống cung cấp cho

ĐM dưới đòn tạo phổ cướp máu

không hoàn toàn

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu không hoàn toàn ở

ĐM cột sống lúc bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu hoàn toàn lúc xả bơm ép

cánh tay

a Phổ ĐM cột sống bình thường

b Phổ tiền cướp máu

c Phổ cướp máu không hoàn toàn

d Phổ cướp máu hoàn toàn

Phổ con thỏ (bunny waveform)