Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

Luận án hướng đến các mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường, đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo.

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ B  QU C PHÒNGỘ Ố

HÀ N I ­ 201Ộ 6

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ B  QU C PHÒNGỘ Ố

H C VI N QUÂN YỌ Ệ

NGÔ THANH S NƠ

NGHIÊN C U LÂM SÀNG VÀ HÌNH  NH Ứ Ả

SIÊU ÂM DOPPLER Đ NG M CH C NH NGOÀI Ộ Ạ Ả  

S    B NH NHÂN NH I MÁU NÃO TRÊN L U  Ọ Ở Ệ Ồ Ề

GIAI ĐO N C P CÓ ĐÁI THÁO Đ Ạ Ấ ƯỜ NG

HÀ N I ­ 201Ộ 6

L I CAM ĐOAN Ờ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các sứ ủ ố 

li u, k t qu  nêu trong lu n án là trung th c và ch a t ng đệ ế ả ậ ự ư ừ ược ai công 

b  trong b t k  công trình nào khác.ố ấ ỳ

Tác giả

Ngô Thanh S nơ

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Đ t qu  não là m t v n đ  th i s  c a y h c, th  gi i m i năm cóộ ỵ ộ ấ ề ờ ự ủ ọ ế ớ ỗ  kho ng 15 tri u ng i m c trong đó 5 tri u ng i t  vong, 60% tr ng h pả ệ ườ ắ ệ ườ ử ườ ợ  

đ t qu  não và 2/3 s  tr ng h p t  vong x y ra   các n c có thu nh p th pộ ỵ ố ườ ợ ử ả ở ướ ậ ấ  

và trung bình. T  l  t  vong đ ng hàng th  ba sau b nh tim m ch và ung th  .ỷ ệ ử ứ ứ ệ ạ ư

Tu i th  con ngổ ọ ười ngày càng được nâng cao, cùng v i các b nh th iớ ệ ờ  

đ i nh  tăng huy t áp, đái tháo đạ ư ế ường, r i lo n chuy n hóa, đ t qu  não cóố ạ ể ộ ỵ  

xu hướng tăng nhanh. Theo T  ch c Y t  th  gi iổ ứ ế ế ớ : đ t qu  não là s  x y raộ ỵ ự ả  

đ t ng t các thi u sót th n kinh, thộ ộ ế ầ ường khu trú h n là lan to , t n t i quáơ ả ồ ạ  

24 gi , các khám xét lo i tr  nguyên nhân ch n thờ ạ ừ ấ ương. Đ t qu  não g mộ ỵ ồ  hai th : nh i máu não và ch y máu não trong đó nh i máu não chi m t  lể ồ ả ồ ế ỷ ệ cao h n. Đánh giá tình tr ng v a x  đ ng m ch c nh có ý nghĩa l n trongơ ạ ữ ơ ộ ạ ả ớ  

đi u tr : v i m ng v a x  l n gây h p t c lòng m ch thì can thi p ph uề ị ớ ả ữ ơ ớ ẹ ắ ạ ệ ẫ  thu t giúp làm gi m t  l  nh i máu não tái phát. Đ  đánh giá tình tr ng v aậ ả ỷ ệ ồ ể ạ ữ  

x , h p t c đ ng m ch c nh có nhi u phơ ẹ ắ ộ ạ ả ề ương pháp thăm dò nh  ch pư ụ  

đ ng m ch, siêu âm đ ng m ch c nh, ch p c t l p vi tính đa dãy đ u thu.ộ ạ ộ ạ ả ụ ắ ớ ầ  

Ch p đ ng m ch não là phụ ộ ạ ương pháp thăm dò có đ  chính xác cao nh ngộ ư  

có nh ng bi n ch ng nh t đ nh. Siêu âm Doppler là m t phữ ế ứ ấ ị ộ ương pháp r tấ  

đượ ưc  a chu ng vì có th  ti n hành ộ ể ế r ng rãi   nhi u b nh vi n, có đ  chínhộ ở ề ệ ệ ộ  xác khá cao mà không gây bi n ch ng [95].ế ứ

Cùng v i đ t qu  não, đái tháo đớ ộ ỵ ường là b nh lý th i đ i v i sệ ờ ạ ớ ố 

b nh nhân ngày m t tăng. Bi n ch ng c a đái tháo đệ ộ ế ứ ủ ường lên m ch máuạ  

thường được nghĩ nhi u đ n là t n thề ế ổ ương vi m ch (t c m ch máu nhạ ắ ạ ỏ trong não). Tuy nhiên đái tháo đường còn làm tăng v a x  các m ch máuữ ơ ạ  

v a và l n đ c bi t là h  đ ng m ch c nh t  đó gây t c các đ ng m chừ ớ ặ ệ ệ ộ ạ ả ừ ắ ộ ạ  

trong não. Đái tháo đường không nh ng là nguyên nhân mà còn có th   nhữ ể ả  

hưởng đ n tiên lế ượng và m c đ  h i ph c c a nh i máu não [108].ứ ộ ồ ụ ủ ồ

 n c ta, b nh lý h p t c đ ng m ch thu c h   đ ng m ch c nh

trong đã đ c các bác sĩ chuyên khoa th n kinh chú ý đ n t  đ u nh ng nămượ ầ ế ừ ầ ữ  

1980,  đ n c  ba công trình nghiên c u năm 1983, 1985, 1987 c a các tác giơ ử ứ ủ ả Ngô Đăng Th c, Lê Văn Thính  ụ và Lâm Văn Ch  T  khi máy siêu  âmế ừ  Doppler được trang b    nhi u b nh vi n, ngày càng có nhi u công trìnhị ở ề ệ ệ ề  nghiên c u v  h  đ ng m ch c nh và m i liên quan gi a v a x  đ ngứ ề ệ ộ ạ ả ố ữ ữ ơ ộ  

m ch c nh v i các tình tr ng b nh lý khác. Tuy nhiên nạ ả ớ ạ ệ ước ta ch a cóư  nhi u nghiên c u sâu m i liên quan gi a hình  nh siêu âm Doppler đ ngề ứ ố ữ ả ộ  

m ch c nh v i lâm sàng c a nh i máu não và các y u nguy c  gây v a xạ ả ớ ủ ồ ế ơ ữ ơ 

đ c bi t là đái tháo đặ ệ ường. Vì v y đ  tài ậ ề “Nghiên c u lâm sàng và hìnhứ  

nh siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ngoài s    b nh nhân nh i máu

2.  Đánh giá m i liên quan gi a lâm sàng, hình  nh siêu âm đ ng m ch ố ữ ả ộ ạ  

c nh ngoài s  và m t s  y u t  nguy c    b nh nhân nh i máu não ả ọ ộ ố ế ố ơ ở ệ ồ   giai đo n c p có đái tháo đ ạ ấ ườ ng.

Đ t qu  não gây ra 4,4 tri u ngộ ỵ ệ ườ ửi t  vong năm 1990 trên toàn thế 

gi i trong đó 2/3   nớ ở ước kém phát tri n. Đ t qu  não cũng là nguyên nhânể ộ ỵ  quan tr ng nh t gây ra tàn t t   ngọ ấ ậ ở ườ ới l n. T  l  ỷ ệ ước tính c a khuy t t tủ ế ậ  liên quan đ n đ t qu  não chi m 0,6% dân s  th  gi i. Đ t qu  não làế ộ ỵ ế ố ế ớ ộ ỵ  nguyên nhân th  hai gây t  vong t i Hoa K  năm 1994.   Ph n Lan chi phíứ ử ạ ỳ Ở ầ  

c tính đi u tr  đ t qu  não chi m 4­6% ngân sách chăm sóc s c kh e,

nước đang phát tri n không ph i da tr ng. Tuy nhiên, t  l  đ t qu  não cóể ả ắ ỷ ệ ộ ỵ  

th  cao h n g p h n hai l n đ c bi t là Siberia, Đông Âu và Trung Qu c.ể ơ ấ ơ ầ ặ ệ ố  

T  l  đ t qu  não gi a nam và n  trong qu n th  da tr ng tỷ ệ ộ ỵ ữ ữ ầ ể ắ ương đươ  ngnhau, và tăng nhanh theo tu i, kho ng m t ph n t  x y ra   đ  tu i dổ ả ộ ầ ư ả ở ộ ổ ướ  i

65 tu i và kho ng m t n a dổ ả ộ ử ưới 75 tu i. Trong đó kho ng 80% nh i máuổ ả ồ  não, 15% ch y máu trong s  và 5% ch y máu  dả ọ ả ưới nh n. T  l  hi n m cệ ỷ ệ ệ ắ  

đ t qu  não t  5 đ n 12 ngộ ỵ ừ ế ười trên 1000 dân s  (t c là 1% dân s ) phố ứ ố ụ thu c vào tu i và gi i tính, c  c u dân s    ph  n  và nam gi i trong độ ổ ớ ơ ấ ố Ở ụ ữ ớ ộ 

tu i 65­74, t n su t c a đ t qu  não tổ ầ ấ ủ ộ ỵ ương  ng là 25 và 50 trên 1000ứ  

người. T  l  t  vong c a đ t qu  r t khác nhau gi a các qu c gia t  20ỷ ệ ử ủ ộ ỵ ấ ữ ố ừ  

đ n 250 trên 100.000 dân m i năm[61]. ế ỗ

T  l  t  vong c a đ t qu  não thay đ i vì nhi u y u t : t  l  đ tỷ ệ ử ủ ộ ỵ ổ ề ế ố ỷ ệ ộ  

qu  não và các phân nhóm theo nguyên nhân và c  ch  b nh sinh, m c đỵ ơ ế ệ ứ ộ nghiêm tr ng, đ  tu i và gi i tính c a dân s  b   nh họ ộ ổ ớ ủ ố ị ả ưởng do đ t qu  não,ộ ỵ  

đ  chính xác c a gi y ch ng t  T  l  t  vong sau khi độ ủ ấ ứ ử ỷ ệ ử ược chu n hóa c aẩ ủ  

đ t qu  não khác nhau 6 l n trong s  phát tri n qu c gia phát tri n. T  nămộ ỵ ầ ố ể ố ể ừ  

1990 đ n năm 2000, t  l  t  vong do đ t qu  não th p nh t   Tây Âu, M ,ế ỷ ệ ử ộ ỵ ấ ấ ở ỹ  

Nh t B n và Úc, cao nh t   Đông Âu và các nậ ả ấ ở ước Liên Xô cũ. R t ít báoấ  cáo v  t  l  t  vong đ t qu  não   các nề ỷ ệ ử ộ ỵ ở ước đang phát tri n .ể

Nghiên c u c a Dứ ủ ương Đình Ch nh v  d ch t  h c đ t qu  não tỉ ề ị ễ ọ ộ ỵ ừ năm 2007 đ n 2008 t i Ngh  An,, t  l  m c b nh chung là 356/100.000ế ạ ệ ỷ ệ ắ ệ  dân, t  l  m i m c là 105/100.000 dân, t  l  t  vong là 65/100.000 dân .ỷ ệ ớ ắ ỷ ệ ử

Tr n Văn Tu n nghiên c u dich t  h c đ t qu  não   t nh Tháiầ ấ ứ ễ ọ ộ ỵ ở ỉ  Nguyên t  năm 1999 đ n 2003, t  l  hi n m c trung bình hàng năm làừ ế ỷ ệ ệ ắ  100/100.000 dân, t  l  m i m c là 28,98/100.000 dân, t  l  t  vong làỷ ệ ớ ắ ỷ ệ ử  27/100.000 dân 

Nghiên c u c a Đ ng Quang Tâm đứ ủ ặ ược th c hi n t i t nh C n Thự ệ ạ ỉ ầ ơ 

t  năm 2002 đ n 2004, t  l  m i m c là 29,4/100.000 dân, t  l  hi n m cừ ế ỷ ệ ớ ắ ỷ ệ ệ ắ  

là 129,56/100.000 dân, t  l  t  vong là 35,33/100.000 dân .ỷ ệ ử

1.1.2. Đ nh nghĩa và phân lo i  nh i máu não ị ạ ồ

1.1.2.1. Đ nh nghĩa và phân lo i đ t qu  não ị ạ ộ ỵ

Đ nh nghĩa đ t qu  não (ị ộ ỵ Tai bi n m ch não)ế ạ  c a T  ch c Y t  thủ ổ ứ ế ế 

gi iớ : đ t qu  não là s  x y ra đ t ng t các thi u sót th n kinh, thộ ỵ ự ả ộ ộ ế ầ ường khu 

trú h n ơ là lan to , t n t i quá 24 gi  Các khám xét lo i tr  nguyên nhân ch nả ồ ạ ờ ạ ừ ấ  

1.1.2.2. Đ nh nghĩa và phân lo i  nh i máu não ị ạ ồ

* Đ nh nghĩa nh i máu nãoị ồ

Nh i máu não là quá trình b nh lý trong đó đ ng m ch não b  h pồ ệ ộ ạ ị ẹ  

ho c b  t c, l u lặ ị ắ ư ượng tu n hoàn t i vùng não do đ ng m ch não đó phânầ ạ ộ ạ  

b  b  gi m tr m tr ng, d n đ n ch c năng vùng não đó b  r i lo n .ố ị ả ầ ọ ẫ ế ứ ị ố ạ

* Phân lo i nh i máu não. Có nhi u cách phân lo i:ạ ồ ề ạ

+ Phân lo i nh i máu não theo b ng Phân lo i Qu c t  B nh t t l nạ ồ ả ạ ố ế ệ ậ ầ  

th  10 (ICD­10) :ứ

I63­ Nh i máu não.ồ

I63.0­ Nh i máu não do huy t kh i các m ch trồ ế ố ạ ước não

I63.1­ Nh i máu não do t c các m ch trồ ắ ạ ước não

I63.2­ Nh i máu não do t c ho c h p không đ c hi u các m ch tr cồ ắ ặ ẹ ặ ệ ạ ướ  não

I63.3­ Nh i máu não do huy t kh i các m ch não.ồ ế ố ạ

I63.4­ Nh i máu não do t c các m ch máu não.ồ ắ ạ

I63.5­ Nh i máu não do t c ho c h p không đ c hi u các m ch não.ồ ắ ặ ẹ ặ ệ ạI63.6­ Nh i máu não do huy t kh i tĩnh m ch não không sinh m ồ ế ố ạ ủI63.7­ Các nh i máu não khác.ồ

I63.8­ Nh i máu não không đ c hi u.ồ ặ ệ

+ Phân lo i các thi u máu c c b  não chính d a trên sinh lý b nhạ ế ụ ộ ự ệ  

h c, chia làm năm lo i trên c  s  h  th ng phân lo i c a “Th  nghi mọ ạ ơ ở ệ ố ạ ủ ử ệ  

đi u tr  đ t qu  não c p tính mã s  ORG 10172’’ c a Hoa K  (TOASTề ị ộ ỵ ấ ố ủ ỳ  /Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) 

Lo i 1: Nh i máu não do các r i lo n t  tim. ạ ồ ố ạ ừ

Lo i 2: Nh i máu não liên quan đ n b nh m ch máu l n.ạ ồ ế ệ ạ ớ

Lo i 3: Nh i máu não liên quan đ n b nh m ch máu nh  ạ ồ ế ệ ạ ỏ

Lo i 4: Nh i máu não liên quan đ n  các nguyên nhân khác.ạ ồ ế

Lo i 5: Nh i máu não nguyên nhân ch a bi t. ạ ồ ư ế

+   Phân   lo i   lâm   sàng   theo   D   án   Đ t   qu   não     C ng   đ ngạ ự ộ ỵ ở ộ ồ  Oxfordshire Hoa K  (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) d aỳ ự  vào m i liên quan gi a lâm sàng và v  trí nh i máu não tố ữ ị ồ ương  ng trên phimứ  

ch p c t l p vi tính não ho c ch p  c ng hụ ắ ớ ặ ụ ộ ưởng t , chia làm b n lo i [48]: ừ ố ạ

Lo i 1: Nh i máu m t ph n tu n hoàn phía trạ ồ ộ ầ ầ ước ho c nh i máuặ ồ  

Lo i 4: Nh i máu   khuy t.ạ ồ ổ ế

1.1.3. C  ch  b nh sinh c a nh i máu não ơ ế ệ ủ ồ

Bình thường não c n m t lầ ộ ượng máu c  đ nh đ  cung c p đ  oxy vàố ị ể ấ ủ  glucose đ  chuy n hóa thành năng lể ể ượng đ m b o s  ho t đ ng c a não.ả ả ự ạ ộ ủ  

L u lư ượng tu n hoàn trung bình   ngầ ở ườ ới l n là 49,8±5,4/100g não/phút, l uư  

lượng trong ch t xám là 79,7±10,7 ml/100g não/phút. Nh i máu não x y raấ ồ ả  khi l u lư ượng máu não gi m xu ng dả ố ưới 18­20 ml/100g não/phút. Trung tâm   nh i máu não là vùng ho i t  có l u lổ ồ ạ ử ư ượng máu kho ng 10­15ả  ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có l u lư ượng máu là 20­25 ml/100g não/phút, các t  bào não còn s ng nh ng không ho t đ ng. Đây làế ố ư ạ ộ  vùng “tranh t i tranh sáng” có th  h i ph c n u tăng cố ể ồ ụ ế ường tưới máu não cho vùng này, do v y nó còn g i là vùng đi u tr  ậ ọ ề ị ,[17],[26]

Khi s  cung c p oxy không đ y đ , các ty l p th  c a các t  bàoự ấ ầ ủ ạ ể ủ ế  

th n kinh đ m không đ m b o đầ ệ ả ả ược vai trò t ng h p ATP, mà ATP làổ ợ  ngu n cung c p năng lồ ấ ượng duy nh t cho não. Trong môi trấ ường đ  oxyủ  

m i mol glucose chuy n hóa cho ra 38 mol ATP nh ng   môi trỗ ể ư ở ường thi uế  oxy m i mol  glucose chuy n hóa ch  s n xu t đỗ ể ỉ ả ấ ược 2 mol ATP và s  phânự  

gi i glucose trong môi trả ường thi u oxy còn t o ra acid lactic gây toan hóaế ạ  vùng thi u máu và gây ch t t  bào. Ngoài ra khi n ng đ  ATP gi m đi năngế ế ế ồ ộ ả  

lượng cung c p cho t  bào não gi m, làm r i lo n th m th u màng t  bào.ấ ế ả ố ạ ẩ ấ ế  Ion K+ s  đi ra ngoài kho ng k , còn ion Na+ đi vào trong t  bào. H u quẽ ả ẽ ế ậ ả 

nướ ẽc s  di chuy n t  kho ng k  vào trong t  bào làm t  bào ph ng to gâyể ừ ả ẽ ế ế ồ  

hi n tệ ượng phù não. S  kh  c c màng t  bào gi i phóng ra nhi u ch t d nự ử ự ế ả ề ấ ẫ  truy n th n kinh, các ch t này ho t hóa glutamate c a th  th  N­methyl­D­ề ầ ấ ạ ủ ụ ểaspartate (NMDA) t o cho Ca2+ xâm nh p vào trong t  bào, ho t hóa menạ ậ ế ạ  photpholipase s n  sinh các  g c t  do Hydroperoxid (H2O2), nitric oxidả ố ự  (NO), hydroxyl (OH), dioxycacbon (CO2), và tăng oxy hóa lipid phá v  c uỡ ấ  trúc t  bào, s  ch t ch m t  bào th n kinh m t ph n do ng  đ c glutamate.ế ự ế ậ ế ầ ộ ầ ộ ộ  

G c t  do là ch t ch a đi n t  không ghép c p do đó có kh  năng ph nố ự ấ ứ ệ ử ặ ả ả  

ng hóa h c m nh sinh ra các g c t  do khác thông qua ph n  ng dây

truy n. Ca2+ kích thích enzym photpholipase cũng t o acid arachidonic. Sề ạ ự chuy n hóa c a acid arachidonic d n đ n s  s n xu t các ch t ch t thamể ủ ẫ ế ự ả ấ ấ ấ  gia vào quá trình viêm ,[17],[26]

1.1.4. Nguyên nhân c a nh i máu não  ủ ồ

Theo   “Th   nghi m   Đi u   tr   Đ t   qu   não   c p   tính   mã   s   ORGử ệ ề ị ộ ỵ ấ ố  10172’’ c a Hoa K  thì nh i máu não g m 5 nhóm nguyên nhân sau đây . ủ ỳ ồ ồ

1.1.4.1. V a x  các đ ng m ch não ữ ơ ộ ạ

V a x  các đ ng m ch vùng c  và não là nguyên nhân ph  bi n nh tữ ơ ộ ạ ổ ổ ế ấ  gây ra nh i máu não, đ c bi t là   nh ng ngồ ặ ệ ở ữ ười có tu i. Ngổ ười ta th y tấ ừ sau 45 tu i, t n s  nh i máu não tăng lên g p đôi sau kho ng mổ ầ ố ồ ấ ả ười năm. Cũng th y v a x  đ ng m ch   ngấ ữ ơ ộ ạ ở ườ ẻ ưới tr  d i 40 tu i thổ ường có các nguy 

c  đ c bi t nh  tăng huy t áp, đái tháo đơ ặ ệ ư ế ường, r i lo n lipid máu, nghi nố ạ ệ  thu c lá ho c có y u t  di truy n. Ch n đoán nguyên nhân do v a x  đ ngố ặ ế ố ề ẩ ữ ơ ộ  

m ch c a tai bi n thi u máu não d a vào: không có b nh tim gây huy tạ ủ ế ế ự ệ ế  

kh i, nghe d c đ ng m ch c nh có th  có ti ng th i trong thì tâm thu doố ọ ộ ạ ả ể ế ổ  

h p đ ng m ch c nh. Ch p c t l p nhi u dãy m ch máu, c ng hẹ ộ ạ ả ụ ắ ớ ề ạ ộ ưởng từ 

m ch, siêu âm h  đ ng m ch c nh, ch p đ ng m ch thông thạ ệ ộ ạ ả ụ ộ ạ ường th yấ  hình  nh v a x  m ch máu vùng c  và não .ả ữ ơ ạ ổ

1.1.4.2. Các huy t kh i đ n t  tim ế ố ế ừ

Nh i máu não do huy t kh i t  tim chi m kho ng 25% nh i máu nãoồ ế ố ừ ế ả ồ  tuy nhiên, đ i v i ngố ớ ười tr  t  l  này cao h n nhi u. Huy t kh i t  tim diẻ ỷ ệ ơ ề ế ố ừ  chuy n theo dòng máu di chuy n lên não gây lên nh i máu não. Có nhi uể ể ồ ề  

b nh tim gây ra nh i máu não trong đó rung nhĩ là nguyên nhân ph  bi nệ ồ ổ ế  

nh t. B nh tim có nguy c  cao: rung nhĩ, h p van hai lá do th p, h i ch ngấ ệ ơ ẹ ấ ộ ứ  nút xoang b nh lý, cu ng đ ng nhĩ, van tim nhân t o, viêm n i tâm m cệ ồ ộ ạ ộ ạ  nhi m khu n, viêm n i tâm m c huy t kh i vô khu n, u nhày nhĩ, nh iễ ẩ ộ ạ ế ố ẩ ồ  máu c  tim c p tính. B nh tim có nguy c  th p, còn l  b u d c, phình váchơ ấ ệ ơ ấ ỗ ầ ụ  tâm nhĩ, sa van hai lá, vôi hóa hình khuyên van hai lá. Ch n đoán đ t quẩ ộ ỵ 

nh i máu não do huy t kh i t  tim d a vào các y u t  nh : tu i tr  (dồ ế ố ừ ự ế ố ư ổ ẻ ướ  i

45 tu i), các tri u ch ng b t đ u đ t ng t, có m t ý th c, c n đ ng kinhổ ệ ứ ắ ầ ộ ộ ấ ứ ơ ộ  

kh i phát, ch p c t l p vi tính s  não th y tính ch t ch y máu c a   nh iở ụ ắ ớ ọ ấ ấ ả ủ ổ ồ  máu, nhi u   nhũn nh    v  não .ề ổ ỏ ở ỏ

m ch não sau, và nhánh cho c u não c a đ ng m ch thân n n. Thôngạ ầ ủ ộ ạ ề  

thường nh i máu não do b nh m ch nh  có m t ho c nhi u các y u tồ ệ ạ ỏ ộ ặ ề ế ố nguy c  nh : tăng huy t áp, đái tháo đơ ư ế ường, hút thu c lá và tăng lipid máu.ố  Lâm sàng c a nh i máu não   khuy t đủ ồ ổ ế ược bi t đ n nh  h i ch ng ế ế ư ộ ứ ổ khuy t c  đi n bao g m r i lo n v n đ ng ho c c m giác đ n thu n, r iế ổ ể ồ ố ạ ậ ộ ặ ả ơ ầ ố  

lo n đi u ph i li t n a ngạ ề ố ệ ử ười, nói khó­ bàn tay v ng v , thi u sót v nụ ề ế ậ  

đ ng c m giác m t bên, các tri u ch ng này thộ ả ộ ệ ứ ường không k t h p v i t nế ợ ớ ổ  

thương v  não, ch ng h n nh  b  bê, m t ngôn ng , ho c bán manh. Vi cỏ ẳ ạ ư ỏ ấ ữ ặ ệ  

ch n đoán nh i máu   khuy t đẩ ồ ổ ế ược th c hi n b ng cách xác đ nh h iự ệ ằ ị ộ  

ch ng trên lâm sàng nh  đã mô t , có các y u t  nguy c  và hình  nh h c.ứ ư ả ế ố ơ ả ọ  

Ch p c t l p vi tính s  não có   nh i máu não đụ ắ ớ ọ ổ ồ ường kính dưới 2 cm. 

Nh ng t t nh t phát hi n nh i máu não   khuy t b ng ch p c ng hư ố ấ ệ ồ ổ ế ằ ụ ộ ưở  ng

t  khu ch tán (DW­CHT) v i kích thừ ế ớ ước dưới 2,0 cm trên chu i   ho cỗ ặ  

+ Lo n s n x  ­ c  thành m ch: b nh hi m g p, ch n đoán d a vàoạ ả ơ ơ ạ ệ ế ặ ẩ ự  

h p đ ng m ch kéo dài, hay g p đ ng m ch c nh trong đo n c  ẹ ộ ạ ặ ộ ạ ả ạ ổ

1.1.4.5. Không xác đ nh đ ị ượ c nguyên nhân

Ngay c  sau khi nghiên c u đ y đ , m t s  trả ứ ầ ủ ộ ố ường h p không xácợ  

đ nh đị ược nguyên nhân, t  l  có th  lên t i 30% trong m t s  nghiên c u.ỷ ệ ể ớ ộ ố ứ  

Th  lo i này cũng bao g m nh ng trể ạ ồ ữ ường h p có nhi u h n m t nguyênợ ề ơ ộ  nhân ho c y u t  nguy c  đ t qu  não ặ ế ố ơ ộ ỵ

1.1.5. Lâm sàng nh i máu não ồ

1.2.5.1. Kh i phát ở : đ t ng t, thộ ộ ường liên quan t i g ng s c, tâm lý.ớ ắ ứ

1.2.5.2. Các tri u ch ng chung ệ ứ

+ R i lo n ý th c: tùy theo v  trí và đố ạ ứ ị ường kính c c t c, có th  r iụ ắ ể ố  

lo n ý th c nh  ho c hôn mê.ạ ứ ẹ ặ

+ Co gi t: n u c c t c gây t c các nhánh nh    v  não.ậ ế ụ ắ ắ ỏ ở ỏ

1.2.5.3. Các tri u ch ng th n kinh khu trú ệ ứ ầ

Ph  thu c vào v  trí và kích thụ ộ ị ước đ ng m ch t n thộ ạ ổ ương. C cụ   t cắ  

l n gây t c đ ng m ch c nh trong hay đ ng m ch não gi a, c c nh  thớ ắ ộ ạ ả ộ ạ ữ ụ ỏ ­

ng gây t c các nhánh xiên, nhánh nh  c a đ ng m ch não gi a. Lâm

sàng có các tri u ch ng nhệ ứ ư r i lo n ngôn ng  v n đ ng nh  li t chân hayố ạ ữ ậ ộ ư ệ  tay đ n đ c ho c ch  có r i lo n ngôn ng  nh  T c m ch   ti u não hayơ ộ ặ ỉ ố ạ ữ ẹ ắ ạ ở ể  thân não, b nh nhân có tri u ch ng r i lo n ch c năng ti u não hay h iệ ệ ứ ố ạ ứ ể ộ  

ch ng giao bên. C c t c   đ ng m ch não sau gây nên nh i máu não ứ ụ ắ ở ộ ạ ồ ở vùng v  não th  giác, b nh nhân có tri u ch ng bán manh .ỏ ị ệ ệ ứ

Tri u ch ng lâm sàng theo tùy theo v  trí đ ng m ch não b  t c baoệ ứ ị ộ ạ ị ắ  

g m [3],[4],[15]:ồ

* Nh i máu nhánh nông c a đ ng m ch não gi aồ ủ ộ ạ ữ

Các r i lo n c m giác, v n đ ng, th  giác đ i di n v i bên b  t nố ạ ả ậ ộ ị ố ệ ớ ị ổ  

thương bao g m:ồ

      + Li t n a ngệ ử ườ ớ ưi v i  u th  tay ­ m t do t n thế ặ ổ ương h i trán lên.ồ      + Gi m c m giác nông và sâu n a ngả ả ử ười do t n thổ ương h i đ nh lên.ồ ỉ      + Bán manh bên đ ng danh ho c bán manh góc n u t n thồ ặ ế ổ ương nhánh sau c a đ ng m ch não gi a.ủ ộ ạ ữ

  R i lo n th n kinh ­ tâm lý phu thu c vào bên t n thố ạ ầ ộ ổ ương: 

  N u t n thế ổ ương não bán c u  u th  (bán c u não trái đ i v i đa sầ ư ế ầ ố ớ ố 

người thu n tay ph i):ậ ả

+ Th t ngôn Broca ho c Wernicke.ấ ặ

+ M t th c d ng ý v n. ấ ự ụ ậ

+  H i ch ng Gerstmann n u t n thộ ứ ế ổ ương   phía sau thùy đ nh baoở ỉ  

g m: m t nh n bi t ngón tay, m t phân bi t ph i – trái, m t kh  năng tínhồ ấ ậ ế ấ ệ ả ấ ả  toán và m t kh  năng vi t.ấ ả ế

N u t n thế ổ ương não bán c u không  u th :ầ ư ế

+  H i ch ng Anton ­ Babinski: ph  đ nh, không th a nh n n a ng iộ ứ ủ ị ừ ậ ử ườ  

li tệ

+ Th    v i các r i lo n ờ ơ ớ ố ạ

+ Đôi khi có lú l n. ẫ

*  Nh i máu nhánh sâu c a đ ng m ch não gi a:ồ ủ ộ ạ ữ

+  Li t hoàn toàn, đ ng đ u n a ngệ ồ ề ử ười bên đ i di n.ố ệ

+ Thường không có r i lo n c m giác. ố ạ ả

+ Không có r i lo n th  trố ạ ị ường

+ Đôi khi có th t ngôn d i v  do t n th ng nhân xám c a bán c u  uấ ướ ỏ ổ ươ ủ ầ ư  

th ế

*  Nh i máu toàn b  đ ng m ch não gi aồ ộ ộ ạ ữ

Các tri u ch ng n ng n  c a hai lo i nh i máu nhánh nông và nhánhệ ứ ặ ề ủ ạ ồ  sâu k t h p.ế ợ

* Nh i máu đ ng m ch não trồ ộ ạ ước

Ít khi b  riêng r , thị ẽ ường b  cùng v i đ ng m ch não gi a.ị ớ ộ ạ ữ

Các tri u ch ng lâm sàng: li t n a ngệ ứ ệ ử ườ ưi  u th    chân, câm   giaiế ở ở  

đo n đ u. ạ ầ

H i ch ng thùy trán: th   , vô c m, h ng c m, r i lo n ch  ý, ph nộ ứ ờ ơ ả ư ả ố ạ ủ ả  

x  n m, r i lo n hành viạ ắ ố ạ , r i lo n ngôn ng  n u t n thố ạ ữ ế ổ ương bên trái

N u c  hai đ ng m ch não gi a đ u b t đ u t  m t bên khi b  t c s  cóế ả ộ ạ ữ ề ắ ầ ừ ộ ị ắ ẽ  các tri u ch ng c  hai bên: li t hai chân, ti u ti n không t  ch , ph n x  n mệ ứ ả ệ ể ệ ự ủ ả ạ ắ  hai bên

* Nh i máu c a đ ng m ch m ch m c trồ ủ ộ ạ ạ ạ ước

+ Li t hoàn toàn, đ ng đ u n a ngệ ồ ề ử ười do t n thổ ương cánh tay trướ  c

c a bao trong.ủ

+  M t c m giác n a ngấ ả ử ười do t n thổ ương vùng đ i th ồ ị

+  Bán manh bên đ ng danh do t n thồ ổ ương d i th ả ị

* Nh i máu c a đ ng m ch não sauồ ủ ộ ạ

+ T n thổ ương nhánh nông: tri u ch ng th  giác n i b t, bán manh bênệ ứ ị ổ ậ  

đ ng danh, m t đ c m t nh n th c th  giác, tr ng thái lú l n. N u b  c  haiồ ấ ọ ấ ậ ứ ị ạ ẫ ế ị ả  bên: mù v  não, h i ch ng Korsakoff do t n thỏ ộ ứ ổ ương m t trong c  hai thùyặ ả  thái dương. 

+ T n thổ ương nhánh sâu: xâm ph m vùng đ i th ạ ồ ị

+ Có th  gây ra h i ch ng Déjerine ­ Roussy: gi m c m giác nôngể ộ ứ ả ả  sâu bên đ i di n, đau n a ngố ệ ử ườ ối đ i bên, đau t  phát ho c do kích thích,ự ặ  

c m giác đau mãnh li t.ả ệ

      + Li t nh  n a ngệ ẹ ử ười bên đ i di n, có th  có đ ng tác múa v n ố ệ ể ộ ờ ở bàn tay bên đ i di n v i t n thố ệ ớ ổ ương

+ Bán manh bên đ ng danh đ i bên.ồ ố

     + Đôi khi có h i ch ng ti u não đ ng cùng bên và h i ch ng giao c mộ ứ ể ộ ộ ứ ả  

c ổ

N u t n thế ổ ương c nh gi a c a đ i th : r i lo n đ  t nh táo, li t, r iạ ữ ủ ồ ị ố ạ ộ ỉ ệ ố  

lo n trí nh , có th  r i lo n ngôn ng ạ ớ ể ố ạ ữ

N u t n thế ổ ương c  hai bên: có h i ch ng sa sút đ i th ả ộ ứ ồ ị

* Nh i máu đ ng m ch bên c a hành t y: h i ch ng Wallenbergồ ộ ạ ủ ủ ộ ứ+ Bên t n thổ ương:

­ Phân ly c m giác: còn c m giác s , m t c m giác đau, nóng l nh.ả ả ờ ấ ả ạ

­ T n thổ ương th n kinh IX, X, XI : r i lo n nu t, phát âm, n c, li tầ ố ạ ố ấ ệ  

n a màn h u, thanh qu n.ử ầ ả

­ H i ch ng giao c m c ộ ứ ả ổ

­ H i ch ng ti u não m t bên: ch  y u là r i lo n tĩnh tr ng do t nộ ứ ể ộ ủ ế ố ạ ạ ổ  

thương cu ng ti u não dố ể ưới

­ H i ch ng ti n đình: chóng m t, nôn, rung gi t nhãn c u do t n th ngộ ứ ề ặ ậ ầ ổ ươ  nhân ti n đình.ề

+   bên đ i di n: m t c m giác n a ngỞ ố ệ ấ ả ử ười bao g m m t c m giácồ ấ ả  đau, nóng l nh còn c m giác sâu.ạ ả

* Nh i máu ti u nãoồ ể

Tri u ch ng: nh c đ u, nôn, chóng m t, h i ch ng ti u não.ệ ứ ứ ầ ặ ộ ứ ể

Có th  là m t c p c u vì ép vào thân não ho c gây tràn d ch não c pể ộ ấ ứ ặ ị ấ  

do ép vào não th t IV.ấ

1.1.6. C n lâm sàng ậ

1.1.6.1. Ch p c t l p vi tính s  não ụ ắ ớ ọ

Hình  nh ch p c t l p vi tính c a nh i máu não có đ c đi m :ả ụ ắ ớ ủ ồ ặ ể

+ Giai đo n c p (trong vòng 24 gi  sau tai bi nạ ấ ờ ế ): các tri u ch ng trênệ ứ  phim ch p ch a rõ ràng nên c n tìm các d u hi u nh  gi m t  tr ng nhuụ ư ầ ấ ệ ư ả ỷ ọ  

mô não, không th y toàn b  hay m t ph n nhân đ u, xóa s  cách bi t gi aấ ộ ộ ầ ậ ự ệ ữ  

ch t xám và ch t tr ng c a thu  đ o, xoá các rãnh não, m t s  phân bi tấ ấ ắ ủ ỳ ả ấ ự ệ  

gi a ch t tr ng và ch t xám, tăng t  tr ng c a đ ng m ch.ữ ấ ắ ấ ỷ ọ ủ ộ ạ

+ Giai đo n trung gianạ  (sau 24 đ n 48 gi ): ế ờ hình  nh gi m t  tr ngả ả ỷ ọ  

rõ, phát hi n r t d  dàng v  trí, đ  lan to , hi n tệ ấ ễ ị ộ ả ệ ượng phù n  và đè đ y cácề ẩ  

t  ch c khác c a não (n u có). ổ ứ ủ ế

+ Giai đo n mu n: ạ ộ

T  ngày th  ba đ n ngày th  năm sau nh i máu não b  c a t nừ ứ ế ứ ồ ờ ủ ổ  

thương được xác đ nh rõ ràng h n và t n thị ơ ổ ương được nh n bi t t t h n.ậ ế ố ơ  

T  ngày th  6 đ n ngày th  13 t n thừ ứ ế ứ ổ ương gi m t  tr ng bi u hi n đ ngả ỷ ọ ể ệ ồ  

nh t h n v i b  s c và tăng c n quang b t thấ ơ ớ ờ ắ ả ấ ường. T  ngày th  14 đ nừ ứ ế  ngày th  21 sau tai bi n vùng nh i máu có th  tr  thành đ ng t  tr ng v iứ ế ồ ể ở ồ ỷ ọ ớ  não bình thường xung quanh. Cu i tu n l  th  ba (sau ngày th  21) hìnhố ầ ễ ứ ứ  thành khoang d ch. Sau tu n l  th  năm di ch ng d ch hoá vĩnh vi n.ị ầ ễ ứ ứ ị ễ

        Ch p c t l p vi tính s  não cho phép phân bi t v  trí nh i máu nãoụ ắ ớ ọ ệ ị ồ  thu c khu v c c p máu c a đ ng m ch não d a trên gi i ph u h c ch cộ ự ấ ủ ộ ạ ự ả ẫ ọ ứ  năng các đ ng m ch não theo s  đ  h  th ng hoá tộ ạ ơ ồ ệ ố ưới máu não

1.1.6.2. Ch p c ng h ụ ộ ưở ng t  não ừ

      Hình  nh ch p c ng hả ụ ộ ưởng t  c a nh i máu não có đ c đi m [4]:ừ ủ ồ ặ ể

+ Nh i máu c p thồ ấ ường đ ng tín hi u trên  nh T1, tăng tín hi u T2 ồ ệ ả ệ ở khu v c dự ướ ỏi v  và m t s  khác bi t tu  ­ v  não.ấ ự ệ ỷ ỏ

+ Giai đo n bán c p có hình gi m tín hi u trên  nh T1 (t i) và tăngạ ấ ả ệ ả ố  tín hi u trên  nh T2 (sáng).ệ ả

+ Giai đo n m n tính,   nh i máu có tín hi u c a d ch gi ng nh  giaiạ ạ ổ ồ ệ ủ ị ố ư  

đo n bán c p nh ng cạ ấ ư ường đ  tín hi u gi m m nh h n trên T1 và tăngộ ệ ả ạ ơ  

m nh h n trên T2.ạ ơ

+ Ng m thu c á t  d ng rãnh não và cu n não trong giai đo n c p vàấ ố ừ ạ ộ ạ ấ  bán c p.ấ

1.2. Vai trò c a đái tháo đủ ường và các y u t  nguy c  trong đ t quế ố ơ ộ ỵ não và v a x  h  đ ng m ch c nhữ ơ ệ ộ ạ ả

* Đ ng máu b t k  ườ ấ ỳ  200 mg/dl (11,1 mmol/l) (làm xét nghi m hai l n)ệ ầ

* Đường máu tĩnh m ch hai gi  sau nghi m pháp dung n p glucoseạ ờ ệ ạ  

 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

* HBA1C ≥ 6.5%

1.2.2. Vai trò c a đái tháo đ ủ ườ ng nh  là y u t  nguy c  nh i máu não ư ế ố ơ ồ

Vai trò c a đái tháo đủ ường  đ i v iố ớ   nh i máu não đã đồ ược ch ngứ  minh trong nhi u nghiên c u nh  b ng dề ứ ư ả ưới đây :

B ng 1.ả 1. Nguy c  tơ ương đ i c a ngố ủ ười đái tháo đường (ĐTĐ) so v iớ  

người không đái tháo đường trong nh i máu nãoồ  

82012

7

Nam 4,1 N  5,8ữNam 2,5 N  3,6ữ

2,0

Nam 3,3   N  5,4ữ

9.936 người(449 ĐTĐ), 40–70 tu iổ1.298 người  (229 ĐTĐ), 

65–74 tu iổ

201 nam, 302 n , 70–90ữ  

tu iổDân s > 3 tr, 71.802 ĐTĐố

15

15

3.53.55

Nam 2,4   N  6,8ữ

3,5

Nam 1,36 N  2,25ữNam 3,5 N  5,0ữNam 2,51 N  2,45ữ

*Ngu n: theo  ồ Boris N. M (2009) [49]

1.2.3. Vai trò c a đái tháo đ ủ ườ ng trong tiên l ượ ng c a đ t qu  não ủ ộ ỵ

Đái tháo đường là m t y u t  nguy c  đ c l p gây t  vong do đ tộ ế ố ơ ộ ậ ử ộ  quỵ não, b nh nhân ệ đái tháo đường b  đ t qu  não có t  l  t  vong khi n mị ộ ỵ ỷ ệ ử ằ  

vi n và dài h n cao h n, các tri u ch ng thi u sót th n kinh, và tàn t t cũngệ ạ ơ ệ ứ ế ầ ậ  nghiêm tr ng h nọ ơ  ,[52]

Tuomilehto J. và c ng s  nh n th y kho ng 16% t  vong do đ t quộ ự ậ ấ ả ử ộ ỵ não   nam gi i và 33%   ph  n  có th  đ c quy tr c ti p do đái tháo đ ngở ớ ở ụ ữ ể ượ ự ế ườ  . 

Olsson T. và c ng s   ch  ra có 20% b nh nhân đái tháo đ ng s ng sótộ ự ỉ ệ ườ ố  trên 5 năm sau khi b  đ t quị ộ ỵ não l n đ u tiên và 50% t  vong trong năm đ uầ ầ ử ầ  tiên 

Đái tháo đường là m t y u t  nguy c  đ c l p v i m t trí nh  sauộ ế ố ơ ộ ậ ớ ấ ớ  

đ t quộ ỵ não v i t  l  khác bi t theo ch ng t c,   ngớ ỷ ệ ệ ủ ộ ở ười M  g c Phi và g cỹ ố ố  Tây Ban Nha kho ng m t ph n ba đ t qu  não liên quan đ n ch ng m t tríả ộ ầ ộ ỵ ế ứ ấ  

là do đái tháo đường so v i 17% ngớ ười da tr ng  .ắ

1.2.4. Vai trò c a b nh đái tháo đ ủ ệ ườ ng lên t n th ổ ươ ng m ch máu l n ạ ớ

Vai trò c a đái tháo đủ ường lên m ch máu nh  đã đạ ỏ ược bi t đ n tế ế ừ lâu, ngoài ra đái tháo đường cũng được ghi nh n là có  nh hậ ả ưởng đ nế  

m ch máu l n và ngày càng có nhi u b ng ch ng kh ng đ nh đi u này. ạ ớ ề ằ ứ ẳ ị ề

Có nhi u nghiên c u theo dõi đ ng th i tác đ ng c a đái tháo đề ứ ồ ờ ộ ủ ườ  nglên m ch máu l n và m ch máu nh ạ ớ ạ ỏ   Nghiên c u STENO­2 (2008) ti nứ ế  hành t i Đan m ch nh m đánh giá bi n ch ng m ch máu l n (bi n c  timạ ạ ằ ế ứ ạ ớ ế ố  

m ch)  và m ch máu nh  (microalbumin ni u) trên b nh nhân  đái tháoạ ạ ỏ ệ ệ  

đường typ 2. K t qu  là nhóm có đi u tr  tích c c gi m bi n c  m ch máuế ả ề ị ự ả ế ố ạ  

l n và m ch máu nh  kho ng 50% sau 7,8 năm theo dõi [58]  ớ ạ ỏ ả Ngoài ra nghiên c u c a Deepa D. V., và c ng s  (2014) th c hi n    n đ  cũng choứ ủ ộ ự ự ệ ở Ấ ộ  

th y s  hi n di n c a bi n ch ng m ch máu l n và m ch máu nh    b nhấ ự ệ ệ ủ ế ứ ạ ớ ạ ỏ ở ệ  nhân đái tháo đường [56]

T i Vi t nam Tr n Th  Trúc Linh (2015) nghiên c u b nh nhân đáiạ ệ ầ ị ứ ệ  tháo đường đánh giá sau 12 tháng trên 47 b nh nhân cho th y s  gia tăngệ ấ ự  

c a bi n ch ng m ch máu l n và m ch máu nh  K t qu  có tăng t  lủ ế ứ ạ ớ ạ ỏ ế ả ỷ ệ 

ti u đ m thêm 28,2%, tăng b  dày trung bình l p n i trung m c đ ng m chể ạ ề ớ ộ ạ ộ ạ  

c nh bên trái thêm 0,35 mm, bên ph i thêm 0,34 mm và tăng thêm 17%ả ả  

m ng x  v a đ ng m ch c nh [25].ả ơ ữ ộ ạ ả

Ngoài ra còn r t nhi u nghiên c u đ n thu n v   nh hấ ề ứ ơ ầ ề ả ưởng lên 

m ch máu l n  đ c bi t là đ ng m ch c nh c a đái tháo đạ ớ ặ ệ ộ ạ ả ủ ường. Nguy nễ  

H i Th y nghiên c u cho th y t  l  b  dày trung bình c a m ng v a x  làả ủ ứ ấ ỷ ệ ề ủ ả ữ ơ  1,86 ± 0,84 mm cao h n so v i nhóm ch ng không đái tháo đơ ớ ứ ường là 1,65± 0,75 mm . Jarvisalo M. J. và c ng s  cho th y b  d y l p n i trung m cộ ự ấ ề ầ ớ ộ ạ  

đ ng m ch c nh   nhóm đái tháo độ ạ ả ở ường cao h n nhóm ch ng (b  dày l pơ ứ ề ớ  

n i trung m c đ ng m ch c nh   b nh nhân đái tháo độ ạ ộ ạ ả ở ệ ường là 0,47 ± 0,04, 

b nh nhân không đái tháo đệ ường là 0,42 ± 0,04 mm, p< 0,0001) . M t sộ ố nghiên c u khác c a các tác gi : Abdelghaffar S., Nathan D. M., Rabago R.ứ ủ ả  R.đ u cho th y vai trò c a đái tháo đề ấ ủ ường làm tăng b  dày thành đ ngề ộ  

m ch c nh , , .ạ ả

C  ch  gây v a x  đ ng m ch c nh c a đái tháo đơ ế ữ ơ ộ ạ ả ủ ường cũng gi ngố  

nh  c  ch  gây v a x  các m ch máu l n c a toàn c  th  gây ra b i đáiư ơ ế ữ ơ ạ ớ ủ ơ ể ở  tháo đường. C  ch  gây v a x  m ch máu l n c a b nh đái tháo đơ ế ữ ơ ạ ớ ủ ệ ườ  ngthông qua s  tác d ng gây đ c c a các ch t trong quá trình chuy n hóaự ụ ộ ủ ấ ể  

đường do tăng đường huy t gây nên đ c bi t là các ch t chuy n hóa cu iế ặ ệ ấ ể ố  cùng (AGE), do đ  kháng insulin, tác đ ng gián ti p thông qua h  renin –ề ộ ế ệangiotensin và h  endothelin­ urotensin , [ệ 108]

1.2.4.1. C  ch  gây đ c do quá trình chuy n hóa đ ơ ế ộ ể ườ ng

Tăng đường huy t đế ược cho là có tác d ng  gây đ c tr c ti p và giánụ ộ ự ế  

ti p trên các t  bào m ch máu. Có b n con đế ế ạ ố ường chuy n hóa glucoseể  chính   b nh nhân đái tháo đở ệ ường bao g m: Con đồ ường polyol, con đườ  nghexosamine, con đường protein kinase C. Đái tháo đường làm tăng m cứ  glucose trong các con đường chuy n hóa để ường

* Gia tăng chuy n hóa glucose theo con để ường polyol

Gây tích t  m t lụ ộ ượng l n sorbitol và fructose gây tăng áp l c th mớ ự ẩ  

th u c a t  bào,ấ ủ ế  bi n đ i h  th ng coenzym oxiế ổ ệ ố ­ hóa kh  đ a đ n tăng s nử ư ế ả  

xu t g c oxi ph n  ng. Ngoài ra tăng quá trình chuy n hóa myoinositol d nấ ố ả ứ ể ẫ  

đ n gi m lế ả ượng myoinositol, myoinositol   có trong photpholipid màng tế bào giúp đi u hòa ho t đ ng b m Na + /K + ­ATPase thông qua vai trò c aề ạ ộ ơ ủ  protein kinase C, gây r i lo n tính th m c a màng t  bàoố ạ ấ ủ ế  , [108]

* Gia tăng chuy n hóa glucose theo con để ường hexosamine

Tăng thông lượng glucose vào trong con đường hexosamine có th  gópể  

ph nầ  t nổ  thương m ch máu trong b nh đái tháo đạ ệ ường b ng cách thay đ iằ ổ  

bi u hi n gen và ch c năng c a proteinể ệ ứ ủ  , [108]

* Gia tăng chuy n hóa glucose theo con để ường protein kinase 

S  ho t hóa protein kinase C cũng đóng vai trò quan tr ng trong đi uự ạ ọ ề  hòa bi u hi n các gen khác nhau: gen t ng h p protein c a màng đáy, genể ệ ổ ợ ủ  

t ng h p fibronectin ho c collagen type IV, gen t ng h p các protein coổ ợ ặ ổ ợ  

m ch và gen c a các y u t  tăng trạ ủ ế ố ưởng, đ c bi t là các y u t  tăng trặ ệ ế ố ưở  ng

n i m c ộ ạ (VEGF­ Vascular endothelial growth factor) và y u tế ố tăng trưở  ng

thượng bì (epidermal growth factor) liên quan đ n quá trình v a x  m ch ế ữ ơ ạ , [108]

* S  hình thành nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycatự ữ ả ẩ ố ủ ­hóa (AGEs­ Glycation End­products)

Có b ng ch ng t  các nghiên c u th c nghi m r ng các nh ng s nằ ứ ừ ứ ự ệ ằ ữ ả  

ph m cu i cùng c a quá trình glycat­hóa tr c ti p  nh hẩ ố ủ ự ế ả ưởng ch c năngứ  

n i mô cũng nh  tăng cộ ư ường s  phát tri n c a b nh m ch máu l n. Sự ể ủ ệ ạ ớ ự hình thành nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat hóa trong môiữ ả ẩ ố ủ  

trường tăng đường huy t có th  d n đ n s  hình thành c a bi n đ i cácế ể ẫ ế ự ủ ế ổ  protein bao g m collagen, albumin và apolipoprotein. Bi n đ i albumin d nồ ế ổ ẫ  

đ n  c ch  s  chuy n các đ a lipoprotein cholesterol t  tr ng cao (HDL) raế ứ ế ự ể ư ỷ ọ  ngoài qua th  th  thu d n l p B type 1­AGEs. H n n a, liên k t chéo gi aụ ể ọ ớ ơ ữ ế ữ  

nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat­hóa v i các phân t  ch tữ ả ẩ ố ủ ớ ử ấ  

đ m có th  phá v  tệ ể ỡ ương tác ch t đ m – ch t đ m và ch t đ m – t  bào.ấ ệ ấ ệ ấ ệ ế  

nh ng   s n   ph m   cu i   cùng   c a   quá   trình   glycat­hóa   qua   liên   k t   v iữ ả ẩ ố ủ ế ớ  collagen gi m tính đàn h i c a m ch máu và làm tăng đ  c ng m ch máu.ả ồ ủ ạ ộ ứ ạ  Ngoài ra, nh ng s n ph m cu i cùng c a quá trình glycat­hóa cũng có thữ ả ẩ ố ủ ể 

d p t t NO và t o ra các ROS b ng cách kích thích ho t đ ng oxiậ ắ ạ ằ ạ ộ ­ hóa acid 

nicotinic   adenine   dinucleotide   phosphate   (NADPH)   Các   s n   ph m   cu iả ẩ ố  cùng c a quá trình glycatủ ­hóa có th  tác đ ng lên gen t  đó  nh hể ộ ừ ả ưởng sâu 

s c đ n c u trúc và ch c năng c a t  bàoắ ế ấ ứ ủ ế  , [108]

1.2.4.2. C  ch  gây v a x  m ch c a đ  kháng insulin ơ ế ữ ơ ạ ủ ề

* Khái ni m v  kháng insulinệ ề

Kháng insulin là m t tình tr ng trong  đó insulin t o ra m t  đáp   ngộ ạ ạ ộ ứ  sinh h c kém h n bình thọ ơ ường. M t trong nh ng tác d ng chính c a insulinộ ữ ụ ủ  giúp chuy n hoá glucose, vì th  b t thể ế ấ ường v  tác d ng c a insulin s  đ aề ụ ủ ẽ ư  

đ n m t s  bi u hi n b nh lý lâm sàng đế ộ ố ể ệ ệ ược g i là h i ch ng khángọ ộ ứ  insulin , [108]

Phương   pháp   được   công   nh n   “tiêu   chu n   vàng”   trong   xác   đ nhậ ẩ ị  kháng insulin là nghi m pháp kìm gi  đ ng đệ ữ ẳ ường huy t cế ường insulin (Euglycemic hyperinsulinemic clamp). Tuy nhiên k  thu t này ch  ti n hànhỹ ậ ỉ ế  thu n l i trong phòng thí nghi m và ch  áp d ng cho m t s  lậ ợ ệ ỉ ụ ộ ố ượng nh  đ iỏ ố  

tượng nghiên c u. Đ  thu n l i cho nghiên c u lâm sàng và d ch t  h c,ứ ể ậ ợ ứ ị ễ ọ  nhi u ch  s  gián ti p và đ n gi n đã đề ỉ ố ế ơ ả ược đ  ngh  đ  xác đ nh tình tr ngề ị ể ị ạ  kháng insulin, d a vào đ nh lự ị ượng n ng đ  insulin lúc đói và sau khi kíchồ ộ  thích ti t b ng glucose đế ằ ược tính toán v i nh ng công th c toán h c khácớ ữ ứ ọ  nhau . 

Các ch  s  kháng insulin :ỉ ố

+  Ch  s  HOMA = I0(µU/ml) x G0 (mmol/l) / 22,5 ỉ ố

+  Ch  s  QUICKI = 1 / Log [ I0 + G0] ỉ ố

+  Ch  s  nh y Insulin= Insulin máu đói /Glucose máu  (Io/Go).ỉ ố ạ

Go : n ng đ  đồ ộ ường huy t lúc đóiế

Io : n ng đ  insulin lúc đói cùng th i đi mồ ộ ờ ểTheo T  ch c Y t  Th  gi i (1998): Đ  kháng insulin khi ch  sổ ứ ế ế ớ ề ỉ ố HOMA l n h n t  phân v  cao nh t trong nhóm ch ng.ớ ơ ứ ị ấ ứ

Ho c có th  d a vào ch  s  QUICKI, n u ch  s  này < X – 2SD c aặ ể ự ỉ ố ế ỉ ố ủ  nhóm ch ng ch  ra s  đ  kháng insulin.ứ ỉ ự ề

Ho c ch  s  Io/Go > giá tr  X + 1SD trong  nhóm ch ng. ặ ỉ ố ị ứ

* Tác đ ng c a đ  kháng insulin lên v a x  m chộ ủ ề ữ ơ ạ

Ngày càng có nhi u b ng ch ng cho th y kháng insulin tr c ti p thúcề ằ ứ ấ ự ế  

đ y v a x  nh  m t y u t  nguy c  đ c l p. Ngoài ra kháng insulin còn tácẩ ữ ơ ư ộ ế ố ơ ộ ậ  

đ ng gián ti p thông qua r i lo n ộ ế ố ạ lipid máu và tăng huy t áp làm tăng đ ngế ườ  huy t.ế

+ Tác d ng gián ti p c a đ  kháng insulin lên v a x  m chụ ế ủ ề ữ ơ ạ  , [108]

­ Tác đ ng lên r i lo n m  máu.ộ ố ạ ỡ

Đ  kháng insulin thề ường  liên quan v i s  ớ ự gia tăng lipoprotein tỷ 

đ i  thành m ch qua trung gian IGF­1. ạ ạ

+ Tác đ ng tr c ti pộ ự ế  

Nghiên c u trên c  th  đã ch  ra r ng insulin gây  nh hứ ơ ể ỉ ằ ả ưởng c  haiả  con đường ti n v a x  và ch ng v a x  trong các t  bào, th  th  insulinề ữ ơ ố ữ ơ ế ụ ể  trong t  bào m ch máu có th  kích ho t ít nh t hai con đế ạ ể ạ ấ ường truy n tínề  

hi u   khác   nhau:   phosphatidylinositol   3   kinase   (PI3K)   và     Ras­mitogen­ệactivated   protein   kinase   (MAPK)   S   đ   kháng   insulin   đ i   v i   s   v nự ề ố ớ ự ậ  chuy nể  đườ   nh hng ả ưởng âm tính đ i v iố ớ  v i tác d ng ch ng tăng trớ ụ ố ưở  ng

c a insulin (con đủ ường PI3K), trong khi các đường d n tín hi u d n đ n sẫ ệ ẫ ế ự tăng trưởng (MAPK) c a t  bào v n còn nguyên v n. T  đó d n t i nitricủ ế ẫ ẹ ừ ẫ ớ  

oxid (NO) s n xu t đả ấ ược trung gian qua đường truy n tín hi u PI3K b  suyề ệ ị  

y u trong đ  kháng insulin. NO đã đế ề ược ch ng minh là làm gi m quá trìnhứ ả  oxy­ hóa LDL và gi m quá trình tăng sinh t  bào c  tr n m ch máuả ế ơ ơ ạ  , [108]. 

1.2.4.3. T ươ ng tác v i các h  th ng renin ớ ệ ố ­ angiotensin

H  th ng reninệ ố  ­ angiotensin và đái tháo đường có liên quan m t thi tậ ế  

đ n   nhau,   đái   tháo   đế ường   làm   tăng   các   thành   ph n   c a   h   reninầ ủ ệ   ­ angiotensin và ngượ ạc l i renin  ­  angiotensin l i tác đ ng đ n con đạ ộ ế ườ  ngchuy n hóa để ường và đ  kháng insulin.ề  S  tự ương tác ph c h p t  bào c aứ ợ ế ủ  

h  th ng reninệ ố  ­ angiotensin và insulin bi u hi n   s  chia s  chung conể ệ ở ự ẻ  

đường truy n tin (transduction pathway), g m con đề ồ ường PI3 kinase, MAP kinase, phosphoryl­ hóa IRS1 và IRS2 sau khi các ligand bám vào th  thụ ể 

tương  ng. Angiotensin II tác đ ng thông qua th  th  AT1 là m t kích thíchứ ộ ụ ể ộ  

m nh đ n s  gia tăng các g c oxy ph n  ng (ROS) trong m ch máu t  quáạ ế ự ố ả ứ ạ ừ  trình NAD(P)H oxidase. Tình tr ng này làm gia tăng áp l c c a các tác nhânạ ự ủ  oxy­ hóa t i s  r i lo n ch c năng ớ ự ố ạ ứ t  bào ế n i mô, s  viêm, phì đ i ộ ự ạ t  bàoế  

c  tr n và quá trình tái c  c u m ch máuơ ơ ơ ấ ạ  , [108]

1.2.4.4. Vai trò c a các Endothelin ủ   và Urotensin II trong c  ch  gây v a ơ ế ữ  

x  c a ơ ủ  b nh đái tháo đ ệ ườ ng

Các ch t chuy n hóa đấ ể ượ ạc t o ra trong đái tháo đường đ c bi t làặ ệ  các   g c   oxy   ph n   ng,   cytokin,   gây   ho t   hóa   h   th ng   Endothelinố ả ứ ạ ệ ố   ­ Urotensin. H  th ng này làm tăng quá trình v a x  m chệ ố ữ ơ ạ  , [108]. 

1.2.5. Vai trò c a các y u t  nguy c  khác lên v a x  m ch máu l n ủ ế ố ơ ữ ơ ạ ớ

Hi p h i Tim m ch Hoa K  và Hi p h i Đ t quệ ộ ạ ỳ ệ ộ ộ ỵ não Hoa K  g n ỳ ầđây đã cung c p hấ ướng d n v  phòng ng a ban đ u c a đ t qu  thi u máuẫ ề ừ ầ ủ ộ ỵ ế  não và đã phân lo i các y u t  nguy c  cho đ t quạ ế ố ơ ộ ỵ não l n đ u tiên vào ba ầ ầnhóm: (1) Y u t  ế ố không th  thay đ i để ổ ượ , (2) Y u t  nguy c  c ế ố ơ bi nế  đ i ổ

được đã được công nh n r ng rãi ậ ộ và (3) Y u t  nguy cế ố ơ bi nế  đ i đổ ược ít 

được công nh nậ  Các y u t  này ế ố đã được ch ng minh là có  nh hứ ả ưởng đ nế  

+ Ti n s  gia đình b  đ t quề ử ị ộ ỵ não/ C n thi u máu não tho ng qua ơ ế ả

* Y u t  nguy c  ế ố ơ bi nế  đ i đổ ược đã được công nh n r ng rãiậ ộ

* Y u t  nguy c  thay đ i đế ố ơ ổ ược ít được công nh nậ

+ H i ch ng chuy n hóaộ ứ ể

1.3. Phương pháp siêu âm doppler h  đ ng m ch c nh ngoài sệ ộ ạ ả ọ

1.3.1. Tình hình nghiên c u siêu âm Doppler đ ng m ch c nh ngoài s ứ ộ ạ ả ọ  

 b nh nhân nh i máu não và đái tháo đ ng

1.3.1.1. Tình hình nghiên c u ngoài n ứ ướ c

      Đánh giá v a x  h  đ ng m ch c nh b ng siêu âm Doppler và vai tròữ ơ ệ ộ ạ ả ằ  

c a v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não đã đủ ữ ơ ộ ạ ả ồ ược th c hi n qua r tự ệ ấ  nhi u nghiên c u.ề ứ

        NASCET(1991) là m t trong nh ng nghiên c u l n đ u tiên đánh giáộ ư ứ ớ ầ  vai trò c a h p t c đ ng m ch c nh trong nh i máu não đủ ẹ ắ ộ ạ ả ồ ược th c hi n t iự ệ ạ  

50 trung tâm   Hoa K  và Canada. Nghiên c u cho th y l i ích gi m t  lở ỳ ứ ấ ợ ả ỷ ệ 

nh i máu não, thi u máu não tho ng qua c a ph u thu t đ ng m ch c nhồ ế ả ủ ẫ ậ ộ ạ ả  

đ i v i trố ớ ường h p h p n ng 70­99% [95]. ợ ẹ ặ

       Nghiên c u c a Pruissen D. M. và c ng s  (2007) bứ ủ ộ ự ước đ u ch ngầ ứ  minh vai trò c a v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não thông qua soủ ữ ơ ộ ạ ả ồ  sánh b  dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh   417 b nh nhân nh i máuề ớ ộ ạ ộ ạ ả ở ệ ồ  não đ ng m ch l n và 115 b nh nhân nh i máu đ ng m ch nh  K t quộ ạ ớ ệ ồ ộ ạ ỏ ế ả 

là nhóm nh i máu não đ ng m ch l n có b  dày đ ng m ch c nh l n h nồ ộ ạ ớ ề ộ ạ ả ớ ơ  nhóm còn l i (1,08 mm, 0,92 mm) .       ạ

M t s  nghiên c u ti p theo đánh giá tình tr ng v a x  đ ng m chộ ố ứ ế ạ ữ ơ ộ ạ  

c nh   b nh nhân nh i máu não. Theo nghiên c u c a Moazzam A. A. vàả ở ệ ồ ứ ủ  

c ng s  (2008) có 48,5% b nh nhân nh i máu não có v a x  đ ng m chộ ự ệ ồ ữ ơ ộ ạ  

c nh (n= 60) . Noor U. H. và c ng s  (2009) nghiên c u m c đ  h p đ ngả ộ ự ứ ứ ộ ẹ ộ  

m ch c nh chung theo đạ ả ường kính lòng m ch. K t qu  là 56% b nh nhânạ ế ả ệ  

có h p đ ng m ch c nh d a theo đẹ ộ ạ ả ự ường kính trong đó m t bên là 73%, haiộ  bên là 27% (n=100) 

G n đây có r t nhi u nghiên c u đầ ấ ề ứ ược công b  ngày càng kh ngố ẳ  

đ nh vai trò c a v a x  đ ng m ch c nh trong nh i máu não. Sahoo R. vàị ủ ữ ơ ộ ạ ả ồ  

c ng s  (2009) so sánh hai nhóm (60 b nh nhân nh i máu não, 50 b nhộ ự ệ ồ ệ  nhân ch ng) có cùng phân b  v  tu i tác và các y u t  nh  đái tháo đứ ố ề ổ ế ố ư ường, tăng huy t áp và hút thu c lá. K t qu  là b  d y   nhóm nh i máu não luônế ố ế ả ề ầ ở ồ  cao h n có ý nghĩa so v i nhóm ch ng nói chung và trong t ng phân nhóm .ơ ớ ứ ừ  Magge R. và c ng s  nghiên c u thu n t p h i c u 375 b nh nhân nh iộ ự ứ ầ ậ ồ ứ ệ ồ  máu não xác đ nh y u t  nguy c  cao tái phát bao g m đ  dày thành đ ngị ế ố ơ ồ ộ ộ  

m ch c nh t i đa trên 4mm, tu i trên 75, ti n s  tăng huy t áp, h u h tạ ả ố ổ ề ử ế ầ ế  

b nh nhân có ba y u t  này b  đ t qu  não tái phát . Flaherty M. L. và c ngệ ế ố ị ộ ỵ ộ  

s  đi sâu h n v  m c đ  và v  trí t n thự ơ ề ứ ộ ị ổ ương đ ng m ch c nh qua nghiênộ ạ ả  

c u 2.204 b nh nhân đ t qu  thi u máu não. K t qu  thu đứ ệ ộ ỵ ế ế ả ược cho th yấ  

v a x  n ng đ ng m ch c nh ngoài s  là m t nguyên nhân quan tr ng c aữ ơ ặ ộ ạ ả ọ ộ ọ ủ  

đ t qu  não, đo n ngoài s  v a x  nhi u h n đo n trong s  .ộ ỵ ạ ọ ữ ơ ề ơ ạ ọ

M t s  nghiên c u còn đi sâu h n trong tìm hi u m i liên quan gi aộ ố ứ ơ ể ố ữ  

t n thổ ương đ ng m ch c nh v i m t s  y u t  khác. Tác gi  Yue và c ngộ ạ ả ớ ộ ố ế ố ả ộ  

s  nh n th y h p đ ng m ch c nh có liên quan đ n suy gi m nh n th c ự ậ ấ ẹ ộ ạ ả ế ả ậ ứ ở 

b nh nhân đ t qu  não [133].ệ ộ ỵ

Có nhi u nghiên c u v  siêu âm Doppler đ ng m ch c nh   b nhề ứ ề ộ ạ ả ở ệ  nhân đái tháo đường và bước đ u cho th y vai trò c a đái tháo đầ ấ ủ ường trong 

v a x  h  đ ng m ch c nh. Jarvisalo M. J. và c ng s  (2002) dùng máyữ ơ ệ ộ ạ ả ộ ự  siêu âm đ  phân gi i cao nghiên c u 50 b nh nhân đái tháo độ ả ứ ệ ường typ 1 và 

35 b nh nhân ch ng  cho th y b  d y l p n i trung m c đ ng m ch c nhệ ứ ấ ề ầ ớ ộ ạ ộ ạ ả   nhóm đái tháo đ ng cao h n nhóm ch ng (b  dày l p n i trung m c

đ ng m ch c nh   b nh nhân đái tháo độ ạ ả ở ệ ường là 0,47 ± 0,04, b nh nhânệ  không đái tháo đường là 0,42 ± 0,04 mm (p< 0,0001) . Abdelghaffar S. và 

c ng s  (2006) siêu âm 40 b nh nhân đái tháo độ ự ệ ường và 40 b nh nhânệ  

ch ng cho th y nhóm đái tháo đứ ấ ường có b  dày l p n i trung m c đ ngề ớ ộ ạ ộ  

m ch c nh cao h n nhóm còn l i (0,6 ± 0,1 mm và 0,4 ± 0,1 mm, p = 0.000)ạ ả ơ ạ  . Rabago R. và c ng s  (2007) nghiên c u 52 b nh nhân đái tháo độ ự ứ ệ ường typ 

1 có tính ch t gia đình, 47 b nh nhân nhóm ch ng cho th y b  dày l p n iấ ệ ứ ấ ề ớ ộ  trung m c đ ng m ch c nh tạ ộ ạ ả ương  ng là 0,463 ± 0,04 mm, 0,441 ± 0,04ứ  

mm v i p<0,001 . Machado H. A. và c ng s  (2012)ớ ộ ự nghiên c u tác đ ngứ ộ  

c a thu c Metformin trong đi u tr  đái tháo đủ ố ề ị ường và tác đ ng làm tăngộ  

đường kính lòng đ ng m ch c nh .ộ ạ ả

M t s  nghiên c u đánh giá vai trò c a các y u t  khác đi kèm v iộ ố ứ ủ ế ố ớ  đái tháo đường trong hình thành v a x  Nghiên c u c a Cardoso C. R. vàữ ơ ứ ủ  

c ng s  (2012) trên 441 b nh nhân đái tháo độ ự ệ ường typ 2 cho th y tu i cao,ấ ổ  

gi i tính nam, hút thu c và tình tr ng tăng huy t áp k ch phát đ c bi t x yớ ố ạ ế ị ặ ệ ả  

ra ban đêm là các y u t  t ng quan đ c l p v i đái tháo đ ng gây v a x  đ ngế ố ươ ộ ậ ớ ườ ữ ơ ộ  

m ch c nh .ạ ả

1.3.1.2. Tình hình nghiên c u trong n ứ ướ c

       Ph m Th ng (1993) là m t trong nh ng ngạ ắ ộ ữ ườ ầi đ u tiên s  d ng siêuử ụ  

âm Doppler liên t c đ  nghiên c u m ch máu vùng đ u c    ngụ ể ứ ạ ầ ổ ở ười bình 

thường và người tăng huy t áp, tác gi  cho th y 11,5% b nh nhân tăngế ả ấ ệ  huy t áp có h p đ ng m ch c nh .ế ẹ ộ ạ ả

      Sau đó vài tác gi  cũng nghiên c u đ ng m ch c nh   m t s  b nhả ứ ộ ạ ả ở ộ ố ệ  

lý n i khoa khác.  Nguy n H i Th y (1996) nghiên c u 116 b nh nhân đáiộ ễ ả ủ ứ ệ  tháo đường có đ i ch ng cho th y t  l  v a x  đ ng m ch c nh    b nhố ứ ấ ỷ ệ ữ ơ ộ ạ ả ở ệ  nhân đái tháo đường b ng phằ ương pháp siêu âm Doppler là 74,5%, b  dàyề  trung bình c a m ng v a x  là 1,86 ± 0,84 mm so v i nhóm ch ng là 1,65 ±ủ ả ữ ơ ớ ứ  0,75 mm. Trong đó v  trí hay g p là ch  chia đôi đ ng m ch c nh chung .ị ặ ỗ ộ ạ ả

Nguy n Hoàng Ng c (2002) nghiên c u tình tr ng h p đ ng m chễ ọ ứ ạ ẹ ộ ạ  

c nh   b nh nhân nh i máu não (n=108, bao g m ngả ở ệ ồ ồ ười Pháp và Vi t nam)ệ  

và h p đ ng c nh không tri u ch ng (n=127) b ng siêu âm Doppler choẹ ộ ả ệ ứ ằ  

th y 11,6% b nh nhân nh i máu não có dày l p n i trung m c, 13,1% h pấ ệ ồ ớ ộ ạ ẹ  

dưới 50%, 8,08% h p trên 50%, 7,58% h p hoàn toàn. Khi so sánh gi aẹ ẹ ữ  

người Vi t nam và ngệ ười Pháp tác gi  nh n th y ngả ậ ấ ười Pháp có t  l  h pỷ ệ ẹ  

n ng và t c nhi u h n ngặ ắ ề ơ ười Vi t Nam .ệ

Ti p theo đó  nhi u tác gi  ti p t c nghiên c u  sâu  h n v  t nế ề ả ế ụ ứ ơ ề ổ  

thương v a x  đ ng m ch c nh liên quan v i các y u t  khác. Đào Thữ ơ ộ ạ ả ớ ế ố ị Thanh Bình (2005) tìm hi u m i liên quan gi a b  dày l p n i trung m cể ố ữ ề ớ ộ ạ  

đ ng m ch c nh và các y u t  nguy c  x  v a m ch máu [5]. Bùi Nguyênộ ạ ả ế ố ơ ơ ữ ạ  

Ki m nghiên c u h p đ ng m ch c nh   b nh nhân có y u t  nguy c  nhể ứ ẹ ộ ạ ả ở ệ ế ố ơ ư tăng huy t áp, đái tháo đế ường [23].  Đinh Hi u Nhân (2006) nghiên c u 24ế ứ  

b nh nhân đái tháo đệ ường có đau th t ng c cho th y m i tắ ự ấ ố ương quan gi aữ  

t n thổ ương v a x  trên đ ng m ch c nh và đ ng m ch vành . Vũ H ngữ ơ ộ ạ ả ộ ạ ồ  Anh (2008) nghiên c u hình thái và ch c năng đ ng m ch c nh liên quanứ ứ ộ ạ ả  

v i nguy c  đ ng m ch vànhớ ơ ộ ạ  . Nguy n Th  Phi Nga (2009) nghiên c u hìnhễ ị ứ  thái, ch c năng đ ng m ch c nh chung   b nh nhân đái tháo đứ ộ ạ ả ở ệ ường tươ  ngquan v i n ng đ  TNF­ớ ồ ộ α, CRP cho th y tăng đ  dày n i trung m c đ ngấ ộ ộ ạ ộ  

m ch c nh chung so v i bình thạ ả ớ ường (  nhóm đái tháo đở ường là 1,23 ±0,3 

mm so v i nhóm ch ng là 0,69 ± 0,1 mm) và m c đ  co giãn đ ng m chớ ứ ứ ộ ộ ạ  

c nh chung gi m so v i ngả ả ớ ười bình thường .  Võ B o Dũng và c ng sả ộ ự (2011) tìm hi u m i liên quan gi a đáp  ng giãn m ch qua trung gian dòngể ố ữ ứ ạ  

ch y và đ  dày l p n i trung m c đ ng m ch c nh   b nh nhân đái tháoả ộ ớ ộ ạ ộ ạ ả ở ệ  

đường týp 2 m i phát hi n [ớ ệ 9]

1.3.2. Nguyên lý c a siêu âm Doppler và  ng d ng c a siêu âm Doppler ủ ứ ụ ủ  

trong thăm dò m ch máu ạ

1.3.2.1. Vài nét v  l ch s  phát hi n hi u  ng Doppler  ề ị ử ệ ệ ứ

L n đ u tiênầ ầ   vào năm 1842, nhà v t lý ngậ ười Áo Johann Christian Doppler (1803 ­ 1853) đã phát hi n và thi t l p m t cách khoa h c m iệ ế ậ ộ ọ ố  

tương quan gi aữ  t n sầ ố sóng và t c đ  di chuy n tố ộ ể ương đ i c a ngu n phátố ủ ồ  sóng so v i ngớ ười quan sát. Nh ng nghiên c u đ u tiên c a ông đữ ứ ầ ủ ược ti nế  hành trong lĩnh v c ánh sángự  Phát hi n này làm n n móng cho r t nhi uệ ề ấ ề  nghiên c u ti p theo ứ ế [76], 

Hình 1.3: Johann Christian Doppler

* Ngu n: theo Kirk W. B. (2012)[79] ồ  

Ngườ ầi đ u tiên ti n hành các nghiên c u th c nghi m nguyên lý c aế ứ ự ệ ủ  Doppler trong lĩnh v c âm h c là nhà v t lý tr  ngự ọ ậ ẻ ười Hà Lan Christopher Heinrich Dietrich Buys ­ Ballot (1817 ­ 1890). K t qu  các nghiên c u th cế ả ứ ự  nghi m c a ông đệ ủ ược công b  năm 1845.ố  Vào cu i th p kố ậ ỷ 40 th  k  XIXế ỷ , 

m t tác gi  ngộ ả ười Pháp là Hyppolyte Fizeau (1819 ­ 1896) cũng ti n hànhế  các nghiên c u tứ ương t  tr ng lĩnh v c âm h c, đ n năm 1870 công trìnhự ọ ự ọ ế  này m i đớ ược công b ố  Fizeau là người sau này đã  ng d ng và phát tri nứ ụ ể  nguyên lý trên trong các nghiên c u v  thiên văn h cứ ề ọ  [76], 

1.3.2.1. Nguyên lý c a siêu âm Doppler   ủ

D a trên hi u  ng Doppleự ệ ứ r: sóng siêu âm khi truy n qua các v t thề ậ ể chuy n đ ng nh  dòng máu thì sóng ph n x  s  thay đ i v  t n s  so v iể ộ ư ả ạ ẽ ổ ề ầ ố ớ  sóng phát đi. S  khác nhau đó đự ược th  hi n b ng phể ệ ằ ương trình sau:

V : t c đ  c a v t ph n h i (đ u dò không chuy n đ ng)ố ộ ủ ậ ả ồ ầ ể ộ

C : t c đ  truy n âm trong môi trố ộ ề ường

ng d ng trong siêu âm m ch máu: khi ta bi t t c đ  sóng âm trong

1.3.3.1. Gi i ph u h  đ ng m ch c nh ả ẫ ệ ộ ạ ả

Đ ng m ch c nh chung ph i xu t phát t  thân cánh tay đ u, đ ngộ ạ ả ả ấ ừ ầ ộ  

m ch c nh chung trái xu t phát t  quai đ ng m ch ch , đ ng m ch c nhạ ả ấ ừ ộ ạ ủ ộ ạ ả  chung trái có đo n n m trong ng c. Đo n c  đ ng m ch c nh chung n mạ ằ ự ạ ổ ộ ạ ả ằ  trong bao c nh cùng v i tĩnh m ch c nh trong n m phía trả ớ ạ ả ằ ước ngoài và dây 

th n kinh X n m phía sau gi a đ ng m ch và tĩnh m ch . Đ ng m ch c nhầ ằ ữ ộ ạ ạ ộ ạ ả  chung không có nhánh bên, lên đ n b  trên s n giáp đ ng m ch c nh chungế ờ ụ ộ ạ ả  chia làm đ ng m ch c nh ngoài và đ ng m ch c nh trong (cũng có khiộ ạ ả ộ ạ ả  phân chia cao ho c th p h n). T i ch  phân chia đ ng m ch c nh chungặ ấ ơ ạ ỗ ộ ạ ả  phình ra t o nên phình c nh. Phình c nh liên quan c  v i đo n đ u c aạ ả ả ả ớ ạ ầ ủ  

đ ng m ch c nh trong. Đ ng m ch c nh ngoài c p máu cho phía ngoài s ,ộ ạ ả ộ ạ ả ấ ọ  

đ ng m ch c nh trong c p máu ph n l n cho bán c u đ i não và m t s  cộ ạ ả ấ ầ ớ ầ ạ ộ ố ơ quan khác [2]

Đ ng m ch c nh trong có 4 đo n : đo n c , trong xộ ạ ả ạ ạ ổ ương đá, trong xoang tĩnh m nh hang và trong s  Đ ng m ch c nh trong cho 4 nhánh t nạ ọ ộ ạ ả ậ  

là đ ng m ch não trộ ạ ước, não gi a, thông sau và m ch m c trữ ạ ạ ước và m tộ  nhánh bên duy nh t là đ ng m ch m t. ấ ộ ạ ắ Đ ng m ch c nh trong có th  choộ ạ ả ể  

nh ng nhánh bên nh  nh ng có vai trò quan tr ng t o vòng n i khi t c Đ ngữ ỏ ư ọ ạ ố ắ ộ  

m ch c nh trong nh  các nhánh màng nhĩ, chân bạ ả ư ướm, các nhánh trong xoang tĩnh m ch hang, nhánh màng não.ạ  H  th ng tu n hoàn ph  t  đ ngệ ố ầ ụ ừ ộ  

m ch c a màng c ng v i đ ng m ch màng nuôi. Do s  thay đ i r t nhi uạ ủ ứ ớ ộ ạ ự ổ ấ ề  

v  gi i ph u c a đa giác Willis cũng nh  kh  năng c a các h  th ng tu nề ả ẫ ủ ư ả ủ ệ ố ầ  hoàn ph  (thụ ường t t   ngố ở ười tr  tu i và không t t   ngẻ ổ ố ở ười già) cùng m tộ  

t n thổ ương t c m ch tùy b nh nhân mà có hay không xu t hi n nh i máuắ ạ ệ ấ ệ ồ  não [2]

Hình 1.4. Gi i ph u h  đ ng m ch c nhả ẫ ệ ộ ạ ả

*Ngu n: theo  ồ Lai B. K. (2007)[82]

Hình 1.5. S  đ  tơ ồ ưới máu não c a tu n hoàn phía trủ ầ ước và sau não

*Ngu n: theo  ồ Isaac E. S., và CS  (2009)[66]

1.3.3.2. C  ch  b nh sinh m t s  t n th ơ ế ệ ộ ố ổ ươ ng c  b n đ ng m ch c nh ơ ả ộ ạ ả

Các b nh lý c  b n c a đ ng m ch c nh ngoài s  bao g m: x  v a ệ ơ ả ủ ộ ạ ả ọ ồ ơ ữ

đ ng m ch, lo n s n x  c  thành m ch, bóc tách đ ng m ch, viêm m ch, ộ ạ ạ ả ơ ơ ạ ộ ạ ạtrong đó x  v a đ ng m ch c nh chi m đ i đa s  M i b nh lý đ ng m chơ ữ ộ ạ ả ế ạ ố ỗ ệ ộ ạ  

c nh đ u có t n thả ề ổ ương các l p thành m ch khác nhau [10],[111],[114].ớ ạ

+ Viêm m chạ

* L p áo ngoàiớ

+ Bóc tách đ ng m ch vùng cộ ạ ổ

+ Xâm l n c a kh i uấ ủ ố

Dưới đây trình bày v  v a x  đ ng m ch c nh và m t s  t n ề ữ ơ ộ ạ ả ộ ố ổ

thương ít g p khác.ặ

* Ð nh nghĩa và phân lo i t n thị ạ ổ ươ  x  v a đ ng m ch ng ơ ữ ộ ạ

Thu t  ng  v a x   đ ng m ch (atherosclerosis)  có ngu n g c tậ ữ ữ ơ ộ ạ ồ ố ừ 

ti ng Hy L p, v i t  “athero” có nghĩa là cháo h  (gruel), tu ng ế ạ ớ ừ ồ ơ ứng v iớ  vùng lõi ho i t    ph n n n c a m ng v a x , và t  “sclerosis” nghia làạ ử ở ầ ề ủ ả ữ ơ ừ  

c ng, chai, d  ch  cho ph n v  x  phía b  trong lòng c a m ng v a ứ ể ỉ ầ ỏ ơ ờ ủ ả ữ [10],[111],[114]. 

Phân lo i c  đi n nh t mô t  t n thạ ổ ể ấ ả ổ ương v a x  bao g m các giaiữ ơ ồ  

đo n nh  v t m  (fatty streak), c c v a (atheroma), m ng x  (fibrousạ ư ệ ỡ ụ ữ ả ơ  plaque) và các m ng v a x  ti n tri n (advanced plaques) v i  bi n ch ngả ữ ơ ế ể ớ ế ứ  gây ch y máu, can xi hóa, loét, và gây ngh n m ch. Vào gi a th p niên 90,ả ẽ ạ ữ ậ  các thu t ng  đu c dùng đ  mô t  m ng v a x  đã đu c tái xác l p b iậ ữ ợ ể ả ả ữ ơ ợ ậ ở  

H i tim m ch ộ ạ Hoa k  ỳ (AHA) d a ự trên thành ph nầ  m ng bámả  và hình thái 

t n thổ ươ  m ch máung ạ  để phân chia m ngả  thành sáu giai đo nạ  (lo i Iạ  đ nế