2d DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO 12 2014

 Chẩn đoán phân biệt với mảng vữa xơ hồi âm kém:  Mảng vữa xơ hình thành từ lớp nội mạc, trong khi cục huyết khối nằm hoàn toàn trong lòng mạch, có thể phân định được ranh giới

10-Dec-14 1

DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ (DOPPLER US OF EXTRACRANIAL CEREBRAL ARTERIES)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.cdhanqk.com (Last update, 10/12/2014)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

MỘT SỐ PHỔ ĐẶC BIỆT CẦN LƯU Ý

ngoài việc cho biết những thông tin tại chỗ khảo sát,

nó còn có thể cung cấp những thông tin quý báu về tình trạng dòng chảy phía thượng lưu cũng như hạ lưu của nó

dấu hiệu gián tiếp về tình trạng mạch máu não trong hộp sọ, cũng như bệnh lý van ĐMC

Sóng tardus-parvus ở ĐMCC (P) Angiography: Hẹp nặng thân ĐM

cánh đầu

Phổ bình thường ở ĐM cảnh chung (P) ?

Mindy M Horrow et al Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the

Proximal Great Vessels AJR 2001; 177:53-59

Phổ tardus-parvus ở

ĐMCC (P)

Phổ tardus-parvus ở ĐM

cột sống (P)

Phổ tardus-parvus ở ĐMCC hai bên,

ĐM cảnh trong hai bên, ĐM cột sống

hai bên

HẸP VAN ĐMC

ĐM cảnh trong P: PHỔ GÌ ĐÂY ?

Phổ pulsus bisferiens (tiếng Latin có nghĩa là beat twice):

khuyết giữa tâm thu do tim co bóp  hở van ĐMC !

ĐM cảnh chung: PHỔ GÌ ĐÂY ?

Phổ water-hammer (tiếng ọc ọc trong ống nước): phổ âm

trong thì tâm trương do máu dội ngược vì hở van ĐMC !

Eric M Rohren et al A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral

Arteries AJR 2003; 181:1695-1704

Phổ water-hammer ở ĐM cảnh chung hai bên, phổ pulsus bisferiens

ở ĐM cảnh trong hai bên  hở van ĐMC !

Đảo ngược dòng chảy tại điểm tắc (thud flow) ở ĐM cảnh trong

Phổ Doppler ở ĐM cảnh chung trước chỗ tắc có RI rất cao (RI=1)

Phổ Doppler ở ĐM cảnh chung

Right vocal cord paralysis/HTN

LVA: low PSV, EDV = 0, RI = 1

Suggestion: Arterial occlusion at the distal segment(s) of the left vertebral artery (V3 and/or V4)

Phổ knocking cho biết có hẹp rất nặng hoặc tắc ở hạ lưu dòng chảy!

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong trái

Hẹp nặng tại gốc động mạch cảnh chung trái

- Phổ pulsus bisferiens và phổ water-hammer ở hệ ĐM

cảnh-sống là dấu hiệu gián tiếp cho biết hở van ĐMC ở thượng lưu

- Phổ tardus-parvus ở hệ ĐM cảnh-sống là dấu hiệu gián tiếp

của hẹp van ĐMC ở thượng lưu

- Phổ knocking (trở kháng cao với RI=1) là dấu hiệu gián tiếp

cho biết có hẹp rất nặng hoặc tắc ở hạ lưu dòng chảy

HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH

 Bệnh có thể gặp ở bệnh nhân bị rung nhĩ Siêu âm thấy có cục huyết khối hồi âm kém trong lòng mạch

 Chẩn đoán phân biệt với mảng vữa xơ hồi âm kém:

 Mảng vữa xơ hình thành từ lớp nội mạc, trong khi cục

huyết khối nằm hoàn toàn trong lòng mạch, có thể phân

định được ranh giới giữa huyết khối và lớp nội mạc mạch

 Mảng vữa xơ thường cố định, trong khi cục huyết khối có thể di chuyển tới lui theo nhịp tim

 Tìm thấy huyết khối trong các buồng tim trái là bằng chứng xác đáng để chẩn đoán huyết khối động mạch

Bệnh nhân có huyết khối trong buồng nhĩ trái, cục huyết khối di chuyển tới lui trong lòng động mạch cảnh trong chứ không phải là tắc động mạch

cảnh trong do vữa xơ động mạch

VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU

(TAKAYASU ARTERITIS)

 Bệnh gặp chủ yếu một số nước Châu Á và Mexico, hiếm gặp ở Châu

Âu và Bắc Mỹ

 Viêm động mạch Takayasu còn gọi là Bệnh vô mạch (Pulseless

disease), Hội chứng viêm động mạch chủ (Aortitis syndrome)

 Tuổi phát bệnh từ 12-66 tuổi, ưu thế Nữ (Nữ/ Nam = 8/1)

 Tổn thương xảy ra ở các động mạch lớn trong cơ thể Các động

mạch thường bị tổn thương là động mạch dưới đòn trái (< 50%),

động mạch cảnh chung trái (20%), thân động mạch cánh tay đầu,

động mạch thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch phổi (> 50%)

 Đây là bệnh tự miễn (immune-mediated disease) đặc trưng bởi tình trạng thâm nhiễm mô hạt ở thành các mạch máu lớn Tổn thương xảy ra ở lớp trung mạc (media) của động mạch, gây dày đồng tâm,

làm hẹp lòng mạch (điển hình dày trên 1,5 mm), đôi khi tắc hoàn toàn

 Hình ảnh điển hình là dấu hiệu quầng sáng (halo sign) trên lát cắt ngang và dấu hiệu mì ống (macaroni sign) trên lát cắt dọc

 Trên CT có chích thuốc tương phản (CECT), trường hợp điển hình sẽ có sự bắt thuốc tương phản ở thành mạch vào thì động mạch, thậm chí cả thì trễ

Phân loại viêm động mạch Takayasu theo vị trí tổn thương (1996, Numano’s group)

Nữ, 25 tuổi, Takayasu arteritis: tổn thương các thân trên quai động mạch chủ Dày đồng tâm quai động mạch chủ, động mạch cảnh chung hai bên và động mạch cột sống trái

VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ

(GIANT CELL ARTERITIS)

 Giant cell arteritis (GCA) = Superficial temporal arteritis

 Tình trạng viêm mạch máu xảy ra ở các mạch máu lớn và trung bình kết hợp với tình trạng đau đa cơ (polymyalgia)

 Bệnh rất hay xảy ra ở động mạch thái dương nông và ít gặp hơn là động mạch chẩm (occipital artery)

 Bệnh thường xảy ra ở người > 50 tuổi, ưu thế nữ giới (2-3:1)

 Triệu chứng có thể diễn tiến từ từ hoặc đột ngột với đau đầu hai bên, nhìn nhòe, mất thị lực thoáng qua hoặc kéo dài (do tổn thương các nhánh động mạch

mi sau – posterior ciliary artery, động mạch mắt – ophthalmic artery, và động mạch võng mạc – retinal arteries), đau hàm khi nhai (jaw claudication)

 Bệnh nhân có thể sốt, ra mồ hôi, sụt ký

 Thăm khám thấy động mạch thái dương nông và/hoặc động mạch chẩm sờ chắc, căng và không đập Mạch máu trông như khúc xúc xích nằm dưới

da

trong chẩn đoán và theo dõi

 Đầu dò siêu âm phải có tần số cao (12 – 18 MHz)

 Dấu hiệu đƣợc xem là đặc hiệu trên

siêu âm là dấu hiệu quầng (halo

sign): Viền hồi âm kém bao quanh

dòng chảy trên lát cắt ngang

 Bề dày của viền hồi âm kém cũng

giúp theo dõi tiến triển của liệu pháp điều trị bằng corticoid

Halo sign

Halo sign trước điều trị (hình A)

Quầng biến mất sau 3 tuần điều trị

corticoid (hình B) Halo sign trước điều trị (hình trên)

Quầng biến mất sau 2 tuần điều trị

corticoid (hình dưới)

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi Hình ảnh không khác gì Takayasu arteritis BN có bị đau nhức vùng thái dương hai bên trước đó Sinh thiết động mạch thái dương nông cho

kết quả Giant cell arteritis

T1: không chích thuốc tương phản, sau chích thuốc 1 phút, 8

phút và 15 phút

MRI score:

- Điểm 0: không dày thành (< 0,5 mm) và không bắt thuốc tương phản

- Điểm 1: không dày thành (< 0,5 mm) bắt thuốc nhẹ

- Điểm 2: dày thành (> 0,6 mm), bắt thuốc nhiều

- Điểm 3: dày thành rõ rệt (> 0,7 mm) bắt thuốc mạnh

Điểm 0 và 1: bình thường

Điểm 2 và 3: viêm thành động mạch

Superficial temporal arteries

Giant cell arteritis ở phụ nữ 60 tuổi TOF (hình trên): hẹp một đoạn dài động mạch cảnh trong trái đoạn trong xương đá và xoang hang T1 Gado (hình bên): bắt thuốc ở thành động mạch cảng trong trái

tương ứng với viêm mạch máu

(vasculitis)

LOẠN SẢN CƠ SỢI

 Loạn sản cơ-sợi (fibromuscular dysplasia) được mô tả bởi Leadbetter và Burkland vào năm 1938 Tổn thương không do xơ vữa (nonatherosclerotic), không do viêm nhiễm (noninflammatory) ở các mạch máu lớn và vừa, điển hình xảy ra ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên

 75% bệnh xảy ra ở động mạch thận, 25% thấy ở hệ cảnh-sống Với hệ cảnh-sống,

tổn thương thường xảy ra ở ngang mức C1-C2, 65% trường hợp xảy ra ở động

mạch cảnh trong hai bên, chỉ có 10% thấy ở động mạch cột sống (những trường hợp này thường kết hợp với tổn thương ở động mạch cảnh)

 Về mặt mô học, bệnh có 3 types khác nhau: intimal fibroplasia (loạn sản lớp nội mạc), medial fibroplasia (loạn sản lớp trung mạc), và adventitial fibroplasia (loạn sản lớp ngoại mạc)

 Thể thường gặp nhất là loạn sản lớp trung mạc (medial fibroplasia), cho ra hình ảnh kinh điển trên angiography: dấu hiệu chuỗi hạt (string-of-beads sign)

Nữ, 57 tuổi, nhức đầu mạn tính SA cho thấy loạn sản cơ sợi ĐM cảnh

trong hai bên, đoạn xa gây hẹp ĐM cảnh trong hai bên

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CẢNH

(CAROTID DISSECTION)

 Chấn thương cột sống cổ có thể gây tổn thương động mạch

cảnh, gây nên giả phình mạch (pseudoaneurysm) hoặc bóc

 Bóc tách cũng có thể hình thành do thoái hoá mô đàn hồi

(elastic tissue degeneration) như trong hội chứng Marfan, hoặc vữa xơ mạch máu

 Trên siêu âm, hình ảnh đặc hiệu thấy được ở trên lát cắt ngang và lát cắt dọc, đó là hình

ảnh lòng đôi (double lumens) do mảng nội mạc bị bóc tách (intimal flap) tạo thành

Lúc này ta có một lòng thật (true lumen) - lòng mạch thật sự và một lòng giả (false

lumen) - máu luồn vào khoang bị bóc tách giữa nội mạc và ngoại mạc

Đặt cửa sổ Doppler bao trùm lòng thật và giả ta sẽ có phổ hai pha Huyết khối thường

hình thành trong lòng giả

mạch cảnh thường gây tắc nghẽn ở hạ lưu

Bóc tách động mạch cảnh trong điển hình bắt đầu từ sau

chỗ chia đôi động mạch cảnh và kết thúc tại nền sọ

Bóc tách động mạch cảnh chung phải cho hình ảnh lòng đôi, dòng chảy trong lòng thật và

lòng giả ngược hướng nhau

BƯỚU THỂ CẢNH (CAROTID BODY TUMOR – CAROTID BODY PARAGANGLIOMA)

Von Haller mô tả vào năm 1743, là một cấu trúc rất nhỏ có kích thước khoảng 1x1,5 mm, nằm trong lớp ngoại mạc ở chỗ chia đôi của

động mạch cảnh, có chức năng như một thụ

thể hóa học (chemoreceptor) đóng vai trò điều

hòa PO 2 , PCO 2 , pH Chúng được cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch cảnh ngoài, đôi khi từ thân giáp cổ Bình thường, ta không thấy được cấu trúc này trên siêu âm

gặp, tần suất khoảng 1/30 000, được cho là phát sinh từ mô cận hạch (paraganglial tissue)

nằm cạnh mạch máu hoặc thần kinh dọc vùng đầu và cổ Các tổ chức này có thể tăng sản (hypertrophy), hình thành bướu

 Đây là loại bướu rất giàu tưới máu (hypervascularization), kích thước rất

thay đổi từ 1-8 cm, phát triển chậm

 Bướu thường gặp ở lứa tuổi 50

 Bướu có yếu tố gia đình (10-50%) hoặc không có yếu tố gia đình

 Ở nhóm có yếu tố gia đình, bướu hai bên chiếm > 30%, ở nhóm không có yếu tố gia đình tỷ lệ này là 5%

 10% bướu ác tính xâm lấn mạch máu và/hoặc hạch cổ, hiếm gặp di căn xa

 Trước đây chụp mạch máu (angiography) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi Ngày nay, siêu âm Doppler đóng vai trò quan trọng

Ngoài ra, CTA và MRA cũng là những phương pháp chẩn đoán không xâm

lấn được lựa chọn

 Sinh thiết (biopsy) chẩn đoán được khuyến cáo là không nên làm vì sự giàu tưới máu và vì vị trí nguy hiểm của bướu

 Bướu điển hình gây biến dạng kiểu yên ngựa (saddle deformity): đẩy

động mạch cảnh ngoài (ECA) và động mạch cảnh trong (ICA) ra xa nhau

Khi bướu phát triển, nó có thể bao quanh mạch máu (encasement) và gây

chèp ép làm hẹp lòng mạch

Shamblin chia bướu thành 3 types:

Type I: bướu đẩy ECA và ICA ra xa nhau

Type II: bướu đẩy ECA và ICA xa nhau, bao quanh một phần 2 cấu trúc này Type III: bướu đẩy ECA và ICA xa nhau, bao quanh hoàn toàn 2 cấu trúc này

Trên chụp mạch máu, ta có dấu hiệu đàn Lyre (dụng cụ âm nhạc Hy Lạp cổ đại) –

Lyre sign

Trên siêu âm, ở lát cắt ngang, động mạch cảnh ngoài và cảnh trong bị đẩy xa nhau bởi một cấu trúc hồi âm kém, thường không đồng nhất

Lát cắt dọc, ta thấy biến dạng kiểu yên

ngựa ở chạc chia động mạch cảnh

Siêu âm Doppler màu cho thấy bướu rất

giàu tưới máu Vì nguồn máu tưới do

động mạch cảnh ngoài cung cấp, cho nên

phổ Doppler xung động mạch cảnh ngoài

trong trường hợp này có EDV cao trông

giống như phổ Doppler của động mạch

cảnh trong (cảnh trong hóa động mạch

cảnh ngoài)

Bưới thể cảnh hồi âm kém, 21x25 mm, cấu trúc không đồng nhất (hình 1), giàu tưới máu (hình 2), tăng dòng chảy ở động mạch cảnh ngoài (ECA) (hình 3) Cảnh trong hóa động mạch cảnh

ngoài (PSV = 235 cm/s, EDV = 120 cm/s, RI = 0,49) (hình 4)

Bướu thể cảnh đẩy động mạch cảnh ngoài (ECA) và động mạch cảnh trong (ICA) ra xa nhau Động mạch cảnh ngoài có EDV cao vì động mạch này cung cấp máu cho bướu (trong khi

dòng chảy ở động mạch cảnh trong bình thường)

10-Dec-14 62

Như vậy, ta bắt gặp hiện tượng cảnh trong hóa động mạch cảnh ngoài (internalization of the ECA) trong các trường hợp:

1 Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong: ĐM cảnh ngoài cảnh trong

hóa, thuận dòng-antegrade

2 Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung: ĐM cảnh ngoài cảnh trong hoá, đảo dòng-retrograde, phổ tardus-parvus

3 Bướu thể cảnh

AVM next to the RCCA

Metastatic lymphadenopathies from thyroid papillary carcinoma

VN male, 31y

“Thyroid inferno”

Hypervascularization is not pathognomonic for diagnosis of Hyperthyroidism

It is also present in Thyroiditis A cut-off value of 40 cm/s peak systolic velocity

was considered in differentiation between Graves’ diseases from thyroiditis

Ragab Hani Donkol et al Role of color Doppler in differentiation of Graves' disease and thyroiditis in thyrotoxicosis

World J Radiol 2013 April 28; 5(4): 178-183

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 1 William J Zwiebel and John S Pellerito Introduction to Vascular Ultrasonography, 5th Edition 2005, Elsevier

 2 John S Pellerito and Joseph F Polak Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition 2012, Elsevier

 3 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg

 4 Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When 2nd Edition 2005 Elsevier

 5 M A Mansour et al Vascular Diagnosis 2nd Edition 2005, Elsevier

 6 Ali F AbuRhama et al Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy 2nd Edition 2007, Springer

 7 Donald P Ridway Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition Davie Publishing 2004

 8 Paul L Allan et al Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition Elsevier 2006

 9 Joseph F Polak Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide 1992

 10 Carol A Crebs et al Color Doppler 2001

 11 D Eugene Strandness Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins 2002

 12 Emile R Mohler III et al Essentials of Vascular Laboratory Diagnosis 2005, Blackwell Futura

 13 Arthur Fleischer, MD et al Color Power Doppler Ultrasound 1999

 14 Kenneth A Myers et al Making Sense of Vascular Ultrasound – A hands-on guide Arnold 2004

 15 Edward I Bluth and Barbara A Carroll The Extracranial Cerebral Vessels (chapter 25 in C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th Edition 2011, Elsevier.)

 16 Paul L Allan and Joanna M Wardlaw.Carotids, vertebrals and TCD (transcranial Doppler) arteries (chapter 48 in Paul L Allan et al Clinical Ultrasound 3rd Edition

2011, Elsevier)

 17 Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis Springer-Verlag London Limited 2012

 18 Bernhard Schaller Imaging of Carotid Artery Stenosis, 2007

 19 Matthias Hofer et al Teaching Manual of Color Duplex Sonography, 3rd Edition Thieme 2010

 20 F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien 2001

 21 Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

 22 Plainfosse Echo-Doppler Couleur en Practique Viscerale & Peripherique

 23 H Ric Harnsberger et al Diagnostic Imaging-Head and Neck, 2004

 24 Anil T Ahuja et al Diagnostic Imaging-Ultrasound, 2004

 25 Mauricio Castillo Neuroradiology Companion: Methods, Guidelines, and Imaging Fundamentals, 3rd Edition, 2006

 26 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries Radiographics 2005;25:1561-1575

 27 Hideki Ota et al Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease Radiographics 2005;25:1141-1158

 28 Eric M Rohren et al A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries AJR 2003; 181:1695-1704

 29 Mindy M Horrow et al Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels AJR 2001; 177:53-59

 30 Mark A Kliewer et al Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology AJR 2000; 174:815-819

 31 Carlos Nicolau, MD et al Doppler sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery J Ultrasound Med 19:47-53, 2000

 32 T M Buckenham et al Ultrasound of the extracranial vertebral artery British Journal of Radiology (2004) 77, 15-20

 33 Mehmet Yurdakul, MD et al Doppler Criteria for Identifying Proximal Vertebral Artery Stenosis of 50% or More J Ultrasound Med 2011; 30:163–168

 34 Yang Hua et al Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis AJR 2009; 193:1434–1438

 35 Edoardo Vicenzini, MD et al Extracranial and Intracranial Sonographic Findings in Vertebral Artery Diseases J Ultrasound Med 2010; 29:1811–1823

 36 Halil Arslan, MD et al Power Doppler scanning in the diagnosis of carotid body tumors J Ultrasound Med 19:367-370, 2000

 37 Seong Ho Park, MD et al Carotid artery involvement in Takayasu's arteritis J Ultrasound Med 20:371-378, 2001

 38 James H Stein et al ASE CONSENSUS STATEMENT Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

 39 P.-J Touboul et al Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006) An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006