Bệnh án giao ban khoa hô hấp

Bệnh sử: Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao từng cơn, Tmax 39 độ, ngày 4-5 cơn, sốt nóng, kèm ho có đờm Mẹ đưa trẻ đi khám BV Nhi TƯ chẩn đoán VPQP cho đơn thuốc Clarithromyci

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: sốt, khó thở

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao từng cơn, Tmax 39 độ, ngày 4-5 cơn, sốt nóng, kèm ho

có đờm Mẹ đưa trẻ đi khám BV Nhi TƯ chẩn đoán VPQP cho đơn thuốc Clarithromycin,

Ambroxol+clenbuterol, paracetamol về uống 1

ngày sau trẻ xuất hiện khó thở nhiều, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, khò khè, sốt

39 độ, mệt mỏi nhiều, ăn kém, giảm chơi vào viện nhi TƯ

3 Tiền sử

-Sản khoa: con lần 1, tiền thai PARA: 2002 , đẻ mổ

29 tuần vì ối vỡ non, P sinh 1200g, sau sinh điều trị

1 tháng bv sản Hà Nội

-Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết chạy nhảy, hát, động tác tay khéo léo

-Bệnh tật : viêm phổi 1 lần 10 tháng trước

-Tiêm chủng : Theo chương trình tiêm chủng quốc gia

-Dinh dưỡng: ăn cơm, uống sữa ngoài

-Phát triển thể chất: cân nặng 13,5 kg( 0->-2SD)

-Gia đình: em gái bị sốt virus cách 1 tuần.

4 Khám:

4.1 Khám vào viện: 13h20

- Trẻ tỉnh, ho, khò khè, nhiệt độ: 37,2oC

- Tự thở,spo2 không oxy: 90%, có oxy 99%

- Thở nhanh, RLLN(++)

- Phổi thông khí tốt,phổi ran ẩm, ran rít 2 bên

- Tim đều, ts 179l/p,không có tiếng thổi bất thường,

mạch rõ, chi ấm, refill<2s

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+), thóp

phẳng,không có tư thế bất thường

- Bụng mềm

- Xử trí: Thở oxy mask 5l/p

- Ringer glucose 5% 500ml – truyền tm 25ml/h

- Zensabu 2,5 mg 1 ống+ Pulmicort 0,5mg.1 ống KD

4.2 Khám hiện tại 22h

4.2.1 Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh, tự thở

- Da niêm mạc kém hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Cân nặng: 13.5 kg (0-> +2SD)

- M 160l/p

- NT 42l/p

- Nhiệt độ: 37.5oC

4.2 Khám bộ phận

4.2.1 Hô hấp

- Trẻ tự thở, spO2 95%,

- Thở 42 lần/phút, đều

- RLLN(-)

- Phổi thông khí đều 2 bên, ran ẩm, ran rít rải rác khắp phế trường

4.2.2 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS IV ngoài đường vú T 1 cm

- Tim đều, tần số 160 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Đầu chi hồng ấm, refill<2s

4.2.3: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+)

- TLC: bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

- HCMN (-) HCTALNS(-)

4.2.4 Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện phân khuôn vàng

4.2.5 Tai mũi họng

-Tai: không sưng đau, không chảy nước ở tai

-Mũi: chảy nước mũi nhiều, mủ trắng, vàng

-Họng: không sưng

4.2.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nữ 36 tháng tuổi tiền sử đẻ non 29w vv vì sốt, khó thở, bệnh diễn biến 3 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các

hội chứng và triệu chứng sau:

- HC viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi trong

- HCNT (+): sốt cao 4-5 cơn / ngày, ăn uống kém,mệt nhiều.

- TC Phổi: Khò khè, Thông khí 2 phổi rõ, ran ẩm nhỏ hạt, ran rít khắp phế trường

- HC SHH độ 1: thở nhanh,nhịp thở 42l/p, thở đều,

RLLN(+),phập phồng cánh mũi,spo2:90% không có oxy, 99%

có oxy

- Tim đều T1,T2 rõ ts 160ck/p, đầu chi ấm refill<2s

- Bụng mềm.

- HCMN (-) HCTALNS(-)

- TS: em gái bị sốt virus 1 tuần nay

6 Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: VPQP- SHH độ 1

+ Phân biệt: Viêm tiểu phế quản

7 Cận lâm sàng

- XQ ngực thẳng

- CTM, CRP

- Khí máu

- cấy dịch tỵ hầu

- Test nhanh RSV

- Sinh hóa máu: ure, cre, AST, ALT ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ

HC Hb BC %NEU %LYM PLT MCV MCH

CRP 13,8, RSV (+)

12h

8 Chẩn đoán hiện tại: VPQP - SHH độ 1

9 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, vỗ rung

- Kháng sinh

Điều trị cụ thể:

- Thở oxy gọng mũi 5l/phút

- Zensalbu 2,5 mg. 1 ống+ Pulmicort 0,5mg.1 ống KD 2  lần

  Hút mũi họng 2 lần

 Zitromax 200mg/5mlx3.5ml uống

10 Tiên lượng:

- Trẻ đáp ứng điều trị có thể khỏi sau 2 tuần

- Theo dõi sát tình trạng suy hô hấp