Bệnh án giao ban khoa hô hấp

Bệnh sử: Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, thành cơn, đi khám PK tư được chẩn đoán viêm họng dùng Prospan, nhỏ mũi và kháng sinh zithromax, ngày sau ho tăng lên, ứ đọng đờm dãi

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, Khò khè

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, thành cơn, đi khám PK tư được chẩn đoán viêm họng dùng Prospan, nhỏ mũi và kháng sinh zithromax, ngày sau ho tăng lên, ứ đọng đờm dãi nhiều, kèm chảy nước mũi trong,hắt hơi nhiều

2 ngày qua trẻ xuất hiện ho đờm tăng dần,nôn ra đờm trắng loãng, kèm sốt 38-39 độ C, sốt nóng, ngày 2 lần, đáp ứng với hạ sốt, trẻ quấy khóc, giảm chơi, ngủ nhiều hơn, khò khè nhiều Ngày qua trẻ xuất hiện khò khè,khó thở nhiều -> vào viện

3 Tiền sử

-Sản khoa: con lần 2, tiền thai PARA: 1001 , đẻ

thường,39 tuần , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3.5kg Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý bất thường.

-Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện, giữ vững cổ,có thể nâng đầu cao,duy trì và nâng ngực.

-Bệnh tật : không có viêm nhiễm đường hô hấp

trước đây

-Tiêm chủng : BCG, VGB,tiêm 1 mũi 6 trong 1,

uống1 liều rotavirus lúc 2 tháng tuổi

-Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng :

6 kg (0-> 2 SD)

-Gia đình: chị gái bị ho sốt cách 1 tuần.

4 Khám:

4.1 Khám vào viện: 12h40

- Trẻ tỉnh, ho, khò khè, nhiệt độ: 37,2oC

- Tự thở,spo2 không oxy: 87%

- Thở nhanh, RLLN(+++)

- Phổi thông khí kém,phổi ran ẩm, ran rít 2 bên

- Tim đều, ts 160l/p,không có tiếng thổi bất thường,

mạch rõ, chi ấm, refill<2s

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+), thóp

phẳng,không có tư thế bất thường

- Bụng mềm

- Xử trí: Thở oxy mask 5l/p

- Ringer glucose 5% 300ml – truyền tm 25ml/h

- Zensabu 2,5 mg 1 ống+ Pulmicort 0,5mg.1 ống KD

4.2 Khám hiện tại 22h

4.2.1 Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh, thở oxy mask 5l/p

- Da niêm mạc kém hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Cân nặng: 6 kg (0-> +2SD)

- M 160l/p

- NT 90l/p

- Nhiệt độ: 38.2oC

4.2 Khám bộ phận

4.2.1 Hô hấp

- Trẻ thở oxy mask 5l/p, thở,spo2:88-90 không có oxy, 95-98 có oxy, môi tím nhẹ

- Thở 90 lần/phút, đều

- Có rút lõm lồng ngực vừa, đầu gật gù theo nhịp thở

- Phổi thông khí đều 2 bên, ít ran ẩm, ran rít rải rác khắp phế trường

4.2.2 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS IV ngoài đường vú T 1 cm

- Tim đều, tần số 160 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Đầu chi hồng ấm, refill<2s

4.2.3: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+)

- TLC: bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

- HCMN (-) HCTALNS(-)

4.2.4 Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện phân nát 2 lần/ngày, phân vàng, không nhầy máu

4.2.5 Tai mũi họng

-Tai: không sưng đau, không chảy nước ở tai

-Mũi: chảy nước mũi nhiều, mủ trắng, vàng

-Họng: không sưng

4.2.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nữ 3 tháng tuổi tiền sử khỏe mạnh vv vì ho,khò khè, bệnh diễn biến 4 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- HC viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi trong

- HCNT (+): sốt cao 2 cơn / ngày, quấy khóc,ngủ nhiều,mệt nhiều.

- HC SHH độ 2: tím quanh môi + thở gắng sức: nhịp thở 90l/p, thở đều, RLLN( +++), đầu gật gù theo nhịp thở,spo2:88-90

không có oxy, 95-98 có oxy

- TC Phổi: Khò khè, Thông khí 2 phổi kém, ran rít khắp phế trường, ít ran ẩm.

- Tim đều T1,T2 rõ ts 160ck/p, đầu chi ấm refill<2s

- Bụng mềm.

- HCMN (-) HCTALNS(-)

- TS: chị gái bị ho,sốt 1 tuần nay

6 Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: Viêm tiểu phế quản bội nhiễm- SHH độ 2 + Phân biệt: Viêm phế quản phổi

7 Cận lâm sàng

- XQ ngực thẳng

- CTM, CRP

- Khí máu

- Test nhanh RSV, cúm A,B

- Sinh hóa máu: ure, cre, AST, ALT ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ

HC Hb BC %NEU %LYM PLT MCV MCH

CRP 13,8, RSV (+)

12h

8 Chẩn đoán hiện tại:

Viêm tiểu phế quản do RSV TD bội nhiễm - SHH

độ 2

9 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, vỗ rung

- Kháng sinh

Điều trị cụ thể:

- Thở oxy gọng mũi 5l/phút

- Zensalbu 2,5 mg. 1 ống+ Pulmicort 0,5mg.1 ống KD 2  lần

  Hút mũi họng 2 lần

 Cefobis 1 g . 300mg tiêm tm 30p

10 Tiên lượng:

- Trẻ đáp ứng điều trị có thể khỏi sau 2 tuần

- Theo dõi sát tình trạng suy hô hấp