BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH

a.Trước mang thai lần này: Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV … Chu kì kinh nguyệt: Đều 28 ngày PARA: 0000 b.Tình hình mang thai lần này: Sinh thường lần đầu, đơn thai Dự sinh: 01112017 (Siêu âm quý đầu lúc thai 6 tuần) Quá trình mang thai mẹ không khám thai thường xuyên, không sàng lọc trước sinh. Các lần khám thai không phát hiện bất thường Mẹ nhóm máu: Chưa xác định.a.Trước mang thai lần này: Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV … Chu kì kinh nguyệt: Đều 28 ngày PARA: 0000 b.Tình hình mang thai lần này: Sinh thường lần đầu, đơn thai Dự sinh: 01112017 (Siêu âm quý đầu lúc thai 6 tuần) Quá trình mang thai mẹ không khám thai thường xuyên, không sàng lọc trước sinh. Các lần khám thai không phát hiện bất thường Mẹ nhóm máu: Chưa xác định.

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH

LỚP: Y6N

HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: CB VÕ THỊ TÂM Giới: Nam

2 Ngày, giờ sinh: 04h00 30/10/2017

3 Dân tộc: Kinh

4 Nơi sinh: Bệnh viện Lệ Thủy – Quảng Bình

5 Chuyển đến bằng phương tiện: Chuyển từ nhà bằng xe ô tô, không hỗ trợ gì trên đường đi

6 Ngày giờ vào khoa sơ sinh: 20h30 17/11/2017

7 Lý do vào khoa sơ sinh: Thở nhanh, chướng bụng

8 Ngày giờ làm bệnh án: 08h00 18/11/2017

9 Bố: Lê Văn Minh Tuổi: 19 Trình độ: 9/12 Nghề: Ở nhà

10 Mẹ: Võ Thị Tâm Tuổi: 16 Trình độ: 9/12 Nghề: Nội trợ

11 Địa chỉ: Lệ Thủy – Quảng Bình

TIỀN SỬ:

1) Tiền sử mẹ:

a.Trước mang thai lần này:

- Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa

- Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV …

- Chu kì kinh nguyệt: Đều 28 ngày

- PARA: 0000

b.Tình hình mang thai lần này:

- Sinh thường lần đầu, đơn thai

- Dự sinh: 01/11/2017 (Siêu âm quý đầu lúc thai 6 tuần)

- Quá trình mang thai mẹ không khám thai thường xuyên, không sàng lọc trước sinh Các lần khám thai không phát hiện bất thường

- Mẹ nhóm máu: Chưa xác định

- Quá trình mang thai:

+ 3 tháng đầu: mẹ không sốt, không sử dụng thuốc.

+ 3 tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow.

+ 3 tháng cuối:

Ối vỡ lúc sinh, ối trong, không mùi hôi

Thời gian chuyển dạ: 8h

Mẹ không sốt trước trong và sau sinh 3 ngày

Không tiểu buốt tiểu rát

Không có khí hư

Không tiêu chảy

Mẹ không mắc thủy đậu, viêm da, viêm gan B,C

Chưa phát hiện các bệnh khác của mẹ

Mẹ nằm hậu sản 3 ngày tại bệnh viện, khám sau sinh không phát hiện bất thường, cho về nhà

Ngày thứ 6 sau sinh, vết xước rỉ dịch vàng kéo dài, người nhà tự

vệ sinh bằng nước ấm và gạc sạch Trẻ xuất hiện nôn trớ ra sữa khoảng 30p-1h sau bú, 1-2 lần/ngày và chướng bụng, đi cầu thường; Người nhà không xử trí gì

Ngày thứ 10 sau sinh, rốn rụng nhưng vẫn rỉ dịch vàng; Bụng chướng nhiều hơn nên đi chích lễ 3 lần/3 ngày; Trẻ xuất hiện vàng

da, vàng tươi vùng mặt và dưới lưỡi, trẻ bú được

Ngày thứ 13 sau sinh, 2 mắt trẻ đỏ, sưng nề, chảy ghèn nhiều, chảy máu ở khóe mắt được đưa đi khám tư được chẩn đoán và điều trị với thuốc nhỏ mắt không rõ loại trong 1 tuần nhưng không thuyên giảm.

Ngày thứ 19 sau sinh, trẻ thở mệt, nôn 3 lần/ngày, đi cầu lỏng 5 lần/ngày, sốt nhẹ, bụng còn chướng, rốn vẫn rỉ dịch vàng Người nhà lo lắng nên đưa trẻ nhập viện TW Huế để khám và điều trị.

Ghi nhận tại khoa sơ sinh:

Da nhiều mảng hồng, ấn mất, rải rác ở vùng lưng bụng cổ

Chấm xuất huyết rải rác ở bụng lưng

Trẻ thở nhanh gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ, không rale

Tim đều rõ

Mạch bẹn, cánh tay bắt rõ

Trẻ bú được, ngày nay nôn sữa 2 lần, đi cầu phân vàng, bụng chướng

Rốn chảy ít mủ, tiểu ướt tả

Chảy máu và ghèn mắt

Chẩn đoán tại khoa: TD Nhiễm trùng huyết/ Viêm phổi nặng/ U máu/ SSĐT Bình dưỡng/Viêm kết mạc mắt

Xử trí tại khoa nhi sơ sinh(17/11)

• Nằm ngửa cổ trung gian

• Thở oxy qua ngạnh mũi lưu lượng 0,5L/phút

THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

Ngày thứ 20 sau sinh

• Không có bướu máu, bướu huyết thanh

• Đường liên khớp khoảng 0,5 cm

C.Mặt cổ

• Mặt cân xứng, không lồi lõm bất thường

• 2 mí mắt sung nề, Kết mạc mắt đỏ, xuất huyết, chảy nhiều ghèn vàng

• Tai cân xứng hai bên, sụn vành tai mềm đàn hồi tốt, tai đóng ở vị trí bình thường

• Cổ thẳng, cân đối xoay cổ tốt

c.Lồng ngực

• Lồng ngực cân xứng

• Quầng vú hơi nhô, mầm vú khoảng 1mm, vú không tiết dịch

• Tần số thở 80 lần/phút, thở đều không có dấu hiệu gắng sức rì rào phế nang nghe rõ, không nghe ran

• Tim đều 160 lần/phút, không nghe tiếng thổi bất thường

e.Cơ quan sinh dục tiết niệu, hậu môn

• Kích thước dương vật khoảng 2cm, tinh hoàn xuống bìu

• Bìu sẫm màu, xuất hiện các nếp nhăn tự nhiên

• Lỗ tiểu nằm ngay đỉnh dương vật, tiểu vàng

• Có hậu môn

f.Tứ chi

• Tay chân cử động tốt, cân xứng hai bên

• Các khớp trong tư thế bình thường

• Ngón tay ngón chân đầy đủ, không dính bất thường

g Thần kinh:

Trương lực cơ bình thường, không có các cử động bất thường

Không có dấu tk khu trú.

Lúc thăm khám trẻ được 20 ngày tuổi nên không dùng bảng điểm New Ballard.

Phản xạ nguyên thủy:

+Phản xạ tìm bắt vú tốt  thai > 32-34 tuần

+ Phản xạ bú nuốt tốt  thai > 32-34 tuần

+ Phản xạ cầm nắm tốt  thai > 32 tuần

+ Phản xạ Moro tốt  thai > 30-37 tuần

+ Phản xạ duỗi chéo thì 1, thì 2, thì 3 rõ thai > 30-37 tuần.

=>Tuổi thai >32-37 tuần

3) Sinh hóa máu(17/11)

4) Chức năng đông cầm máu (17/11) : bình thường

Kết quả Trị số bình thường

Bilirubin T.P 160.7 (0-19) µmol/L

Bilirubin TT 13.4 (0- 3.4) µmol/L

TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1) Tóm tắt:

Bệnh nhi nam sinh thường, hiện tại 20 ngày tuổi, vào viện vì thở nhanh, chướng bụng, không

có tiền sử gì đặc biệt Qua hỏi bệnh, thăm khám + CLS em rút ra các dấu chứng hội chứng

sau:

a.Phân loại sơ sinh:

• Đánh giá tuổi thai :

+ Theo nhi khoa: > 32- 37w

+ Theo sản khoa: 40w( dựa theo dự sinh của siêu âm)

ÞTuổi sơ sinh: 40w

ÞTuổi sơ sinh hiệu chỉnh: 40w+20d

• Mức độ dinh dưỡng:

=>Dựa vào cân nặng lúc sinh: Sơ sinh có trọng lượng lúc sinh phù hợp( 3400gram)

=>Dựa vào tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh( theo biểu đồ Fenton): Cân nặng phù hợp so với tuổi thai(AGA)

-> Phân loại sơ sinh: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng

b.Hội chứng vàng da :

• Vàng da nghệ toàn thân, vàng nhiều vùng mặt,dưới lưỡi

• nhẹ hơn ở thân, cánh tay, đùi,lòng bàn tay bàn chân không vàng

• Phát hiện vào ngày thứ 10 sau sinh trước đó mẹ không rõ

2 Biện luận:

Về hội chứng nhiễm trùng:

• Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đã rõ với các triệu chứng lâm sàng toàn thân lẫn ở các cơ quan, bạch cầu tăng nhẹ Thời gian xuất hiện các triệu chứng này bắt đầu từ ngày thứ 6 sau sinh, kéo dài đến thòi điểm thăm khám, đồng thời trẻ không có các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ sinh sớm nên em chẩn đoán là nhiễm trùng sơ sinh mắc phải Triệu chứng khởi đầu ở rốn nên em nghi ngờ đây là đường vào của nhiễm trùng, sau đó có các triệu chứng hô hấp, tiêu hóa, mắt xuất hiện, có khả năng là diễn tiến của nhiễm trùng huyết nên cần theo dõi sát lâm sàng, phát hiện các triệu chứng tăng nặng và đánh giá đáp ứng điều trị kháng sinh trên bệnh nhi

Về nguyên nhân vàng da:

Trẻ có vàng da kéo dài trên nền một hội chứng nhiễm trùng, nên em cho rằng nhiễm trùng là nguyên nhân gây vàng da trên bệnh nhân Em không nghĩ đến các nguyên nhân khác

• Nguyên nhân tăng Bilirubin gián tiếp:

Các nguyên nhân tăng Bi gián tiếp hay gặp Biện luận

Bất đồng nhóm máu mẹ con( hệ ABO, hệ Rh) Vàng da mức độ trung bình

Xuất hiện muộn

Do tự tiêu các ổ xuất huyết Không nghĩ đến do khám ko thấy các ổ xuất

huyết,tụ máu ở da, niêm mạc.

Suy giáp bẩm sinh Ít nghĩ đến do Tính thang điểm B-fort ko đủ, để

chắc chắn đề nghị làm thêm TSH, FT3, FT4

Do thuốc Không có tiền sử dùng thuốc trước đó nên cũng ít

nghĩ đến

Do sữa mẹ Chẩn đoán loại trừ cuối cùng, trẻ thường có tổng

trạng tốt, không có gì bất thường nên cũng ít nghĩ đến Để chắc hơn thì thử ngưng sữa mẹ một thời gian rồi theo dõi.

Do bệnh lý tan máu di truyền( thiếu men, khiếm

khuyết màng, bệnh Hemoglobin)

Chưa loại trừ được hoàn toàn, xem xét sau nếu điều trị nhiễm trùng hiệu quả mà vàng da không giảm

Hội chứng Crigler-Najar, Gilbert Thường bệnh xuất hiện sớm, diễn tiến nặng

nhanh ngay từ đầu nên cũng chưa nghĩ đến.

• Về biến chứng: tăng Bi gián tiếp sợ nhất là biến chứng vàng da nhân, tuy nhiên mức bilirubin còn thấp, lâm sàng trẻ chưa có biểu hiện của bệnh não cấp tính do bilirubin (không có thay đổi trương lực cơ,không dấu thần kinh, phản xạ nguyên thủy chưa mất) nên chưa nghĩ đến.

3 Chẩn đoán cuối cùng

• Phân loại sơ sinh: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng

• Bệnh chính: NTSS mắc phải TD Nhiễm trùng huyết

• Bệnh kèm: Không

• Biến chứng: Vàng da tăng Bi gián tiếp

ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị bệnh chính:

Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh

Bệnh phòng đang điều trị với Ceftriaxon và Neltimycin, phù hợp với phác đồ nên tiếp tục sử dụng 2 kháng sinh này trên bệnh nhân và đánh giá lại sau 48h điều trị

Điều trị triệu chứng: Triệu chứng ở mắt

- Điều trị biến chứng: Trẻ chưa đủ tiêu chuẩn để chỉ định chiếu đèn, hiện tại chỉ điều trị nguyên nhân là đủ

DỰ PHÒNG

• Tránh yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng