Bệnh án giao ban khoa hô hấp

Cách vào viện 08 ngày , trẻ xuất hiện thở nhanh liên tục, quấy khóc nhiều, vào bệnh viện trẻ em thành phố Hải phòng, chẩn đoán Suy hô hấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản bội nhiễm biến chứng vi

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, khò khè

2 Bệnh sử:

Từ lúc sinh ra trẻ bú bình, sau bú bình kèm ho

1 – 2 cơn và trớ sữa, thở mạnh hơn và nhanh hơn khoảng 30 giây đến 1 phút Cách vào viện 08 ngày , trẻ xuất hiện thở nhanh liên tục, quấy khóc nhiều, vào bệnh viện trẻ em thành phố Hải phòng, chẩn đoán Suy hô hấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản bội nhiễm biến chứng viêm phổi nặng Điều trị bằng Rocephin và Selemycin 2 ngày, chuyển sang Meronem và Selemycin và Solumedrol, được thở Oxi và khí dung,sau khí dung trẻ đỡ khó thở

.cách vào viện Nhi TW 2 ngày trẻ xuất hiện ho và khò khè, ngày đầu ho thủng thắng, ho khan, khò khè sau ho, ngày sau trẻ ho tăng lên, từng cơn lọc xọc đờm, khò khè liên tục khó thở nhiều không tím môi, không sốt, không chảy mui, không nghẹt mũi Chuyển viện nhi TW

3 Tiền sử

- Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ thường đủ tháng , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 2.9 kg Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý bất

thường

- Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện

- Bệnh lý : chưa phát hiện bệnh lý liên quan

- Tiêm chủng : trẻ được tiêm Vaccin phòng Lao, VGB

- Dinh dưỡng: Cân nặng : 5.4kg bình thường

- Dịch tễ: trẻ không tiếp xúc với người bị bệnh đường

hô hấp

- Tiền sử gia đình : chưa phát hiện bệnh lý bất

thường

4 Khám

Khám Toàn thân

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

- Thở Oxi gọng mũi SpO2 90%, thở Oxi Mask SpO2 95%, môi hồng, nhịp thở: 60 lần/phút (lúc thở oxi

gọng)

- Da xanh niêm mạc hồng

- Không phù, không XHDD

- Tim đều , mạch rõ, không có tiếng thổi bệnh lý

- Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường

Mạch : 150 lần / phút

Nhiệt độ : 37°C

Cân nặng : 5.4 Kg

4.2.2 Hô hấp :

- Trẻ thở oxi mask 5 lit/phút, môi hồng, NT : 60 l/phút, SpO2: 95%

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rút lõm lồng ngực(+),không co kéo cơ liên sườn, không phập phồng cánh mũi

- Phổi thông khí tốt,rale rít , rale ẩm 2 đáy phổi

- Họng : họng hồng, không nề đỏ, hai Amidan nhỏ

- Tai: không chảy dịch, không có điểm đau quanh tai 4.2.3 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T

- Tim đều, tần số 150 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên

4.2.4: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Vạch màng bụng (-)

- Phản xạ cầm nắm, phản xạ bú mút

- TLC: bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

4.2.3: Bụng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng căng , không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện : bình thường

- Rốn đã rụng sau sinh 3 ngày, khô, không sưng,

không chảy dịch

4.2.5 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nữ, 1 tháng tuổi Tiền sử: thường ho và trớ sau bú Vào viện vì ho,khò khè, bệnh diễn biến 9 ngày Qua thăm

khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

Hội chứng suy hô hấp: độ 2

Thở nhanh 60 lần /phút (Oxi gọng mũi), không tím,

Rút lõm lồng ngực nhiều

Thở nhanh tăng khi khóc và sau bú (co kéo cơ hô hấp phụ, đầu gật gù theo nhịp thở) SpO2 90 khi thở Oxi gọng mũi, 95% khi thở oxi mask

Không có hội chứng nhiễm trùng

Không có hội chứng viêm long đường hô hấp trên.

Triệu chứng hô hấp : rale rít 2 bên phổi, rale ẩm 2 đáy phổi Trẻ quấy khóc nhiều, bú được.

Từ lúc sinh ra có cơn thở nhanh sau bú, kèm ho 1 -2 cơn trong 10 -15 s và trớ sữa

6 Chẩn đoán sơ bộ :

Suy hô hấp cấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản theo dõi do virut

7 Cận lâm sàng

-CTM

- Đánh giá marker viêm : CRP

- XQ ngực thẳng

- Test nhanh RSV, cúm A,B, Adeno virut

- Khí máu :

- Sinh hóa máu: CN thận (ure, crea), Chức năng gan(AST, ALT) ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ)

  HC Hb BC %Neut PLT MCV MCHC MCH 06/10/2020 3.15 101 8.39 43.3 576 89.5 358 32.1

•Kết quả CLS:

1. Tổng phân tích máu ngoại vi :

2 CRP: 0.62 mg/L

3 X- quang ngực thẳng :

Mờ không đều rốn phổi và cạnh tim hai bên

Góc sườn hoành hai bên sáng

Hình tim và trung thất bình thường

Không thấy bất thường xương lồng ngực

Kết luận : Hình ảnh XQ theo dõi hình ảnh viêm phế quản phổi

4 Test RSV(+), cúm(-)

5 Sinh hóa máu

+Ure: 5.3 mmol/L

+Creatinin: 47.5 umol/l

+GOT/GPT: 31.3/254

6 ĐGĐ: Na: 134 Cl: 97 K: 5.3

7 Khí máu

8 Chẩn đoán xác định :

Suy hô hấp độ 2 / Viêm tiểu phế quản do RSV

9 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, làm thông thoáng đường thở, khí dung

Điều trị cụ thể:

Cefotaxim (claforan) x 250mg TMC trong 30p, ngày

1 lần (cepha3 ) tiêm máy 30phuts , 8 giờ một lần

- Thở oxy qua mask 5l/phút

10 Tiên lượng: dè dặt

Không tốt

Trẻ nhỏ 1 tháng tuổi

Có khò khè nhiều

Quấy khóc nhiều

Tốt

Bú được, 120 ml 1 lần, tối 2h 1 lần, ngày 4 giờ 1 lần,

bú bình

Đáp ứng với thở oxi và khí dung ( giảm ho giảm khò khè, SpO2 thở oxi mask 5 lít/phút)