Bệnh án giao ban khoa hô hấp

Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng, ho khan kèm hắt hơi, không sốt.. Ngày tiếp theo trẻ ho tăng dần, trong cơn ho có tím môi, khò khè liên tục, sốt 38.2oC, bú kém,

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, khò khè

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng, ho khan kèm hắt hơi, không sốt Ngày tiếp theo trẻ ho tăng dần, trong cơn ho có tím môi, khò khè liên tục, sốt 38.2oC, bú kém, không nôn, không co giật, đại tiểu tiện bình thường chưa điều trị gì -> viện Nhi TW

3 Tiền sử

-Sản khoa: con lần 2, tiền thai PARA: 1001 , đẻ

thường 38 tuần, sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3000g Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý bất thường.

-Phát triển tâm thần, vận động: Trẻ có nhìn theo mẹ -Bệnh tật : không có viêm nhiễm đường hô hấp

trước đây

-Tiêm chủng : BCG, VGB

-Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng :

4 kg

-Gia đình: Chị gái bị ho, chảy mũi

4 Khám:

4.1 Khám vào viện

- Trẻ tỉnh, tự thở, tím quanh môi, SpO2 75%

- Sau thở oxy trẻ hồng hơn SpO2 95%

- Thở nhanh, nhịp thở ?

- Phổi thông khí đều, ít rale ẩm 2 bên

- Tim đều T1, T2 rõ

- Bụng mềm, gan lách không to

- Nhiệt độ: 38.1oC

4 Khám:

4.1 Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh, thở oxy mask 5l/p

SpO2 không oxy: 89% có oxy 97%

- Nhịp thở 43l/p

- Da niêm mạc nhợt nhẹ

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Cân nặng: 4 kg

- M 146l/p

- Nhiệt độ: 37.8oC

4.2 Khám bộ phận

4.2.1 Hô hấp

- Trẻ thở oxy mask 5l/p, môi hồng

SpO2 không oxy: 89% có oxy 97%

- Rút lõm lồng ngực

- Thở 43 lần/phút

- Phổi thông khí đều 2 bên, rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rải rác 2 phế trường

4.2.2 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS IV ngoài đường vú T 1 cm

- Tim đều, tần số 146 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Đầu chi hồng ấm, refill<2s

4.2.3: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Có các phản xạ sơ sinh

4.2.4 Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện bình thường

4.2.5 Tai mũi họng

-Tai: không sưng đau, không chảy nước ở tai

-Mũi: chảy nước mũi nhiều

-Họng: không sưng

4.2.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nam 40 ngày tuổi tiền sử khỏe mạnh vv vì ho,khò khè, bệnh diễn biến 3 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- HCNT nghi ngờ: sốt, bú kém.

- HC SHH: RLLN(+),

Vào viện: SpO2 không oxy 75%, tím quanh môi

Hiện tại: SpO2 không oxy 90%, không tím

- Phổi: RRPN đều 2 bên, rale ẩm nhỏ hạt, rale rít rải rác 2 phế trường, NT: 43l/p

- HCTM: da niêm mạc nhợt nhẹ

- Tim đều T1,T2 rõ ts 146ck/p, đầu chi ấm refill<2s

6 Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: Viêm phế quản phổi- SHH độ 2 – TD thiếu máu

7 Cận lâm sàng

- XQ ngực thẳng

- CTM, CRP

- Khí máu

- Test nhanh RSV, cúm A,B

- Sinh hóa máu: ure, cre, AST, ALT, Điện giải đồ

Kết quả CLS

Xquang ngực thẳng

17/10:

Các nhánh phế quản tăng đậm, mờ nhẹ không đều cạnh tim hai bên, dày thành phế quản

HC Hb BC %NEU %LYM PLT MCV MCH

Tổng phân tích máu ngoại vi :

CRP: 17.02 mg/L

ĐGĐ: Na+: 133 mmol/L

K+: 5.0 mmol/L

Cl-:101 mmol/L

Test RSV (+)

8 Chẩn đoán hiện tại:

Viêm tiểu phế quản - SHH độ 2 -Nhiễm RSV – Thiếu máu mức độ nhẹ

9 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, vỗ rung

- Kháng sinh

Điều trị cụ thể:

- Thở oxy mask 5l/phút

- Unasyn 1,5g x 500mg x 3 lần TMC 15p