BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA HÔ HẤP

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với ho khan, chảy mũi nước trong, hắt hơi. Cách ngày vào viện 1 ngày trẻ sốt 38,50C kèm khó thở : trẻ thở nhanh, thở mệt, vã mồ hôi; người nhà cho trẻ xịt Ventolin 2 nhát nhưng triệu chứng khó thở không giảm,ăn uống kém người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào khoa Hô hấp, bệnh viện Trung Ương Huế.Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với ho khan, chảy mũi nước trong, hắt hơi. Cách ngày vào viện 1 ngày trẻ sốt 38,50C kèm khó thở : trẻ thở nhanh, thở mệt, vã mồ hôi; người nhà cho trẻ xịt Ventolin 2 nhát nhưng triệu chứng khó thở không giảm,ăn uống kém người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào khoa Hô hấp, bệnh viện Trung Ương Huế.

LỚP Y6G

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA HÔ HẤP

I Phần hành chính

1 Họ và tên bệnh nhi: TRẦN THU HIỀN

2 Tuổi: 31 tháng

3 Giới: Nữ

4 Địa chỉ: Quảng Trạch-Quảng Bình

5 Ngày vào viện: 16/9/2017

6 Ngày làm bệnh án: 19/9/2017

chứng khó thở không giảm,ăn uống kém người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện vào khoa Hô hấp, bệnh viện Trung Ương Huế.

 Ghi nhận lúc vào viện:

 Mạch 120l/p

 Nhiệt 37,5C

 TST 60l/p

Trẻ tỉnh, da môi hồng.

Không xuất huyết dưới da.

Không dấu thần kinh khu trú.

Tim đều rõ, mạch quay bắt rõ.

Trẻ nằm được.

Thở nhanh, gắng sức, gồng bụng thì thở ra.

Phổi thông khí được, 2 bên nghe rale rít ngáy.

Ăn uống được, bụng mềm, gan lách không lớn.

Chẩn đoán lúc vào viện: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình.

Điều trị lúc vào viện

Thở oxy qua ngành mũi 1lít/ph

Ventolin 2,5mg/2,5ml 1 tép x 3 Khí dung 12h-12h20-12h40

Ngày Diễn tiến lâm sàng Điều trị

về phương diện cấp cứu.

=> Chuyển xuống khoa Nhi tổng hợp 1.

15h thêm kháng sinh Ceftriaxone 1g/lọ x 1 lọ TMC

17-18/9 Không sốt, ăn uống được.

Trẻ thở đều, không gắng sức, TS thở: 40l/p Phổi thông khí rõ, nghe rale rít rale ngáy.

Tiếp tục kháng sinh Prednisolon 5mg/viên uống 8h sau ăn

Ventoline 2,5mg/2,5ml khí dung (8h-12h-16h-20h)

3.Tiền sử:

a Bản thân:

-Sinh mổ, đủ tháng.

-Được chẩn đoán Hen phế quản lúc 1 tuổi

-Nhập viện điều trị Hen phế quản 3 đợt, đợt gần nhất cách đây 6 tháng.

-Trẻ có 3-4 đợt có cơn khó thở/ tháng, khởi phát khi thay đổi thời tiết phải

cắt cơn bằng Ventolin xịt 2 nhát/lần, Clarithromycin, Prednisolon, Sabutamol uống trong 5-7 ngày

-Triệu chứng ban ngày (ho, sò sè) 1-2 lần/ tuần.

-Trẻ không thức giấc về đêm do ho, khó thở.

-Trẻ chóng mệt khi chạy nhảy nhiều.

-Hiện tại, trẻ được dự phòng với Fluticasone propionate 50mcg 2 xịt x 2 lần/ ngày, Montelukate 4mg/ ngày Sử dụng từ lúc chẩn đoán hen lần đầu tiên (1 tuổi)

-Trẻ không có tiền sử bị Chàm da, dị ứng.

b Gia đình:

-Chị sinh đôi được chẩn đoán hen.-Gia đình không có tiền sử dị ứng

III Thăm khám hiện tại:

b, Tuần hoàn:

Không hồi hộp, không đánh trống ngực.

Tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.

c, Tiêu hóa:

Ăn uống tạm,không đau bụng.

Không nôn, không buồn nôn.

Đại tiện thường

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

d, Thận, tiết niệu:

Tiểu thường lượng #1000 ml.

Nước tiểu vàng trong.

e, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

IV Cận lâm sàng

1 CRP (16/9) 22,2 mg/l

2 Công thức máu

V Tóm tắt- biện luận- chẩn đoán

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi 31 tháng tuổi, tiền sử được chẩn đoán hen phế quản lúc 1 tuổi được điều trị dự phòng với Montelukast, Fluticasone; vào viện vì khó thở Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

 Dấu chứng có giá trị:

-Được chẩn đoán Hen phế quản lúc 1 tuổi

-Nhập viện điều trị Hen phế quản 3 đợt, đợt gần nhất cách đây 6 tháng.

-Trẻ có 3-4 đợt có cơn khó thở/ tháng khởi phát khi thay đổi thời tiết phải cắt cơn bằng Ventolin xịt 2 nhát/lần, Clarithromycin, Prednisolon, Sabutamol uống trong 5-7 ngày

-Triệu chứng ban ngày 1-2 lần/tuần.

-Trẻ không thức giấc về đêm do ho, khó thở.

-Trẻ chóng mệt khi chạy nhảy nhiều.

-Trẻ được dự phòng với Fluticasone propionate 50mcg 2 xịt x 2 lần/ngày ,

Montelukast 4mg/ngày Sử dụng từ lúc chẩn đoán hen lần đầu tiên (1 tuổi)

-Trẻ không có tiền sử bị Chàm da, dị ứng.

- Chị sinh đôi được chẩn đoán hen.

BIỆN LUẬN

Về chẩn đoán bệnh hen:

Bệnh nhân có các tiêu chuẩn chẩn đoán hen:

+ Có nhều đợt khò khè tái diễn kèm ho, khó thở

+ Hội chứng tắc nghẽn thở ra trên lâm sàng

+ Có đáp ứng thuốc giãn phế quản bệnh phòng ghi nhận+ Tiền sử gia đình có Chị sinh đôi được chẩn đoán hen phế quản

Nên chẩn đoán hen đã rõ

 Về chẩn đoán đợt cấp:

Lúc vào viện trẻ có các dấu hiệu: Trẻ tỉnh, vẫn nằm được, thở nhanh, mạch 120 l/p

→ Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình.

Bệnh nhi không có tiền sử dị ứng.

Bệnh nhi có hội chứng viêm long hô hấp trên và hội chứng nhiễm

trùng, trẻ thở nhanh, thở gắng sức, nghe phổi có rale ẩm đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán viêm phổi trên lâm sàng.

Đây cũng là nguyên nhân khởi phát đợt cấp hen phế quản ở bệnh nhi.

Về mức độ kiểm soát hen

Trong 4 tuần qua, trẻ có:

Có

nhảy/chơi, chóng mệt khi đi lại/chơi đùa) : có

• Cần sử dụng thuốc cắt cơn hơn 1 lần/tuần: không

• Bị thức giấc về đêm hoặc ho đêm do hen: Không

• Trẻ có 2 điểm nên xếp loại mức độ kiểm soát hen là kiểm soát 1 phần

Về điều trị duy trì

 Hiện tại, trẻ được dự phòng với ICS liều trung bình + thuốc

kháng thụ thể Leucotrien (Fluticasone propionate 50mcg 2 xịt x 2 lần/ngày, Montelukast 4mg/ ngày) sử dụng từ lúc chẩn đoán hen Đây là điều trị duy trì ở bâc 4 ( thay thế)

 Theo đánh giá mức độ kiểm soát cơn hen ở trẻ là kiểm soát một phần, do đó trước khi tăng bậc điều trị thì cần xem xét các yếu tố + Kỹ thuật dùng thuốc: bệnh nhi được sử dụng bình hút định liều kèm bầu hút và mặt nạ, mỗi lần 2 xịt và đợi 10 giậy trên mỗi nhát xịt, mặt nạ được che kín mũi và miệng trẻ (mẹ khai).

+ Triệu chứng xuất hiện khi thay đổi thời tiết ,có bố hút

thuốc ,chưa phát hiện dị nguyên cụ thể nào khác.

=> Vẫn giữ bậc điều trị như cũ

CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Bệnh chính: Cơn hen phế quế quản cấp mức độ trung bình /Hen phế quản kiểm soát một phần

Bệnh kèm: Viêm phổi

• Cắt cơn với Ventoline

• Hẹn tái khám 1 tuần sau đó

VII Tiên lượng:

1 Gần: tốt, bệnh có đáp ứng điều trị đợt cấp, trẻ hết sốt, đỡ khó thở, giảm ho, ăn uống được

2 Xa: dè dặt, trẻ được chẩn đoán hen lúc 1 tuổi, hiện tại

đang điều trị dự phòng bậc 4, tiếp xúc với khói thuốc lá, thời tiết thường xuyên thay đổi dễ nhiễm virus, dị nguyên

Câu hỏi:

1 Lúc vào viện trẻ được xử trí với Ventolin 2,5mg/2,5ml 1 tép x 3 Khí dung, Metylprednisolon 40mg/ml x10mg x2 tiêm TM, như vậy có phù hợp với mức độ cơn hen trung bình ở bệnh nhân này hay không?

2 Điều trị duy trì ở bệnh nhân này nên tiếp tục như thế nào?