Bệnh án giao ban khoa hô hấp

Bệnh sử: Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, thành cơn, đi khám PK tư được chẩn đoán viêm họng dùng Prospan, nhỏ mũi dexamethasone + neomycin, ngày sau ho tăng lên, ứ đọng đờm dã

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, chảy nước mũi

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, thành cơn, đi khám PK tư được chẩn đoán viêm họng dùng Prospan, nhỏ mũi dexamethasone + neomycin, ngày sau ho tăng lên, ứ đọng đờm dãi nhiều, kèm chảy nước mũi trong Ngày qua trẻ ho nhiều, nước mũi chuyển mủ đục, xuất hiện thở gắng sức, bú kém hơn, không sốt, đại tiện phân nát 5-6 lần/ngày -> vào viện

3 Tiền sử

-Sản khoa: con lần 2, tiền thai PARA: 1001 , đẻ mổ

39 tuần do mổ đẻ cũ , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3.1kg Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý bất thường.

-Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện.

-Bệnh tật : không có viêm nhiễm đường hô hấp trướ đây

-Tiêm chủng : BCG, VGB

-Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng : 6.5 kg (+2SD -> +3SD)

-Gia đình: hiện không có ai bị ho sốt.

4 Khám:

4.1 Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh, thở oxy gọng 1l/p

SpO2 không oxy: 88-90% có oxy 98%

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Cân nặng: 6.5 kg (0-> +2SD)

- M 154l/p

- NT 45l/p

- Nhiệt độ: 36.5oC

4.2 Khám bộ phận

4.2.1 Hô hấp

- Trẻ thở oxy gọng 1l/p, môi hồng

SpO2 không oxy: 90% có oxy 98%

- Rút lõm lồng ngực nhẹ,không co kéo cơ liên sườn

- Thở 45 lần/phút

- Phổi thông khí đều 2 bên, ran rít rải rác khắp phế trường, ít ran ẩm nhỏ hạt 2 đáy phổi

4.2.2 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS IV ngoài đường vú T 1 cm

- Tim đều, tần số 154 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Đầu chi hồng ấm, refill<2s

4.2.3: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Có phản xạ cầm nắm, phản xạ bú mút

- TLC: bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

4.2.4 Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện phân nát 5 lần/ngày, phân vàng, không nhầy máu

4.2.5 Tai mũi họng

-Tai: không sưng đau, không chảy nước ở tai

-Mũi: chảy nước mũi nhiều, mủ trắng, vàng

-Họng: không sưng

4.2.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nam 2 tháng tuổi tiền sử khỏe mạnh vv vì ho,khò khè, bệnh diễn biến 4 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- HC viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi trong

- HCNT nghi ngờ: không sốt, bú kém, nước mũi đặc, mủ (từ

ngày thứ 3 của bệnh)

- HC SHH: RLLN(+) nhẹ, SpO2 không oxy 90%, không co kéo

cơ liên sườn

- Phổi: RRPN đều 2 bên, ran rít khắp phế trường, ít ran ẩm nhỏ hạt 2 phổi, NT 45l/phút

- Tim đều T1,T2 rõ ts 154ck/p, đầu chi ấm refill<2s

- Đại tiện phân nát 5 lần/ngày

6 Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: Viêm tiểu phế quản - SHH độ 1 + Phân biệt: Viêm phế quản phổi

7 Cận lâm sàng

- XQ ngực thẳng

- CTM, CRP

- Khí máu

- Test nhanh RSV, cúm A,B

- Sinh hóa máu: ure, cre, AST, ALT ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ

Kết quả CLS

Xquang ngực thẳng

12/10:

Hai phổi quá sáng lan tỏa

Hệ thống cây khí phế quản bình

thường

HC Hb BC %NEU %LYM PLT MCV MCH 12/10 4.00 108 15.84 22.4 60.7 636 76.5 27.0

Tổng phân tích máu ngoại vi :

CRP: 4.58 mg/L

Test RSV (+)

Chưa có kết quả sinh hóa máu

8 Chẩn đoán hiện tại:

Viêm tiểu phế quản TD bội nhiễm - SHH độ 1 - Nhiễm RSV

-> Đề xuất: Cấy dịch tỵ hầu

9 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, vỗ rung

- Kháng sinh

Điều trị cụ thể:

- Thở oxy gọng mũi 1l/phút

- Zithromax 200mg/5ml x 1.5ml uống

- Unasyn 1,5g x 500mg x 3 lần TMC 15p

10 Tiên lượng:

- Trẻ đáp ứng điều trị có thể khỏi sau 2 tuần

- Theo dõi sát tihf trạng suy hô hấp