Cách ngày nhập viện 2 ngày, trẻ bị ngã từ trên giường xuống, sau ngã, xuất hiện nhiều mảng bầm máu ở trán, kích thước 2cm, trẻ không sốt, không nôn, bú bình thường. Sau đó, người nhà tiếp tục thấy các mảng xuất huyết kèm các chấm xuất huyết rải rác ở toàn thân,xuất hiện tự nhiên, tập trung nhiều ở hai tay, chân, người nhà lo lắng nên vào viện.Cách ngày nhập viện 2 ngày, trẻ bị ngã từ trên giường xuống, sau ngã, xuất hiện nhiều mảng bầm máu ở trán, kích thước 2cm, trẻ không sốt, không nôn, bú bình thường. Sau đó, người nhà tiếp tục thấy các mảng xuất huyết kèm các chấm xuất huyết rải rác ở toàn thân,xuất hiện tự nhiên, tập trung nhiều ở hai tay, chân, người nhà lo lắng nên vào viện.
Trang 1BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa cấp cứu, Bệnh viện đa khoa Quảng Trị
Lớp Y6H
I PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên bệnh nhân: VŨ THIÊN HƯNG
2 Tuổi: 6 tháng
3 Giới: nam
4 Địa chỉ: Sa Nam- Vĩnh Long – Vĩnh Linh – Quảng Trị
5 Nghề nghiệp: nhỏ
6 Ngày vào viện: 20h12ph 12/09/2017
7 Ngày làm bệnh án: 20h 13/09/2017
II QUÁ TRÌNH BÊNH LÍ:
1 Lý do vào viện: xuất huyết trên da
2 Quá trình bệnh lý:
Cách ngày nhập viện 2 ngày, trẻ bị ngã từ trên giường
xuống, sau ngã, xuất hiện nhiều mảng bầm máu ở trán, kích thước #2cm, trẻ không sốt, không nôn, bú bình thường Sau
đó, người nhà tiếp tục thấy các mảng xuất huyết kèm các chấm xuất huyết rải rác ở toàn thân,xuất hiện tự nhiên, tập trung nhiều ở hai tay, chân, người nhà lo lắng nên vào viện
Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch : 120 lần/phút
- Nhiệt: 37 độ C
Trang 2- Nhịp thở: 30 l/p
- Cân nặng: 9kg
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
- Da niêm mạc hồng, không phù
- Các chấm xuất huyết trên da kèm mảng bầm máu ở trán
- Họng có chấm xuất huyết
- Tim đều, phổi thông khí rõ
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khám thấy hẹp bao quy đầu
- Không buồn nôn, không nôn, đại tiện phân vàng
- Bụng mềm, gan lách không lớn
• Chẩn đoán lúc vào viện: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn mức độ trung bình / Hẹp bao quy đầu
• Trẻ được làm các xét nghiệm: CTM, chức năng đông máu toàn bộ, số lượng và độ tập trung tiểu cầu, định lượng
fibrinogen, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa, thời gian prothrombin, thời gian co cục máu, ure,
creatinine, AST, ALT máu, ĐGĐ, siêu âm thóp
• Diễn tiến đến ngày 20h12ph 12/9 đến 9h13/09:
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, da môi hồng
- Có nhiều chấm, nốt, mảng xuất huyết tự phát trên da, tập trung nhiều ở cẳng tay, cẳng chân 2 bên,tại vùng đè
ép,vùng xương gồ lên,và tại các vị trí tiêm truyền cho trẻ
- Lúc 21h, khi trẻ khóc, thấy xuất hiện chảy máu theo nước mắt, sau đó thấy mảng bầm máu vùng quanh mắt
Trang 3Kèm thấy chảy máu ở trong khoang miệng của trẻ (mẹ
ghi nhận, và không rõ thời gian bao lâu)
- Họng: Các chấm xuất huyết rải rác ở khẩu cái
- Không buồn nôn, không nôn, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong
• Điều trị tại bệnh phòng:
- Methylprednisolon 40mg × 06 lọ TM lúc 10h trong 5
phút pha NaCl 0,9% × 100ml
- Tiểu cầu khối đồng nhóm 1 đơn vị TM XV giọt/ phút
- Flebogamma 5% / 50ml × 02 lọ TMC 20 ml/ giờ
III TIỀN SỬ
1 Bản thân:
- Sinh thường đủ tháng
- Không có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa khác
- Tiêm phòng đầy đủ các mũi theo lịch tiêm chủng, lần tiêm chủng gần đây nhất cách đây 6 tuần
- Gần đây, trẻ khỏe mạnh, không mắc đợt cảm cúm nào
2 Gia đình:
-Không có ai mắc các bệnh lí về máu, bệnh lí tự miễn
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1 Toàn thân
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da, niêm mạc hồng -Mạch: 130 lần/phút
-Nhiệt độ: 37,2 độ C -Tần số thở: 33 lần/phút
Trang 4- Các chấm xuất huyết trên da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng chân 2 bên, rải rác ở bụng, lưng, xuất huyết tự nhiên, xuất hiện nhiều hơn ở các vùng đè ép, bị cầm nắm
- Các nốt xuất huyết, kích thước #5mm, xuất hiện tại các vị trí tiêm truyền
- Các mảng bầm máu, màu xanh tím, kích thước #2cm, ở vùng trán, xuất hiện sau sang chấn ngã, mảng bầm máu vùng quanh mắt
- Họng: Các chấm xuất huyết rải rác ở khẩu cái
- Không phù, không sờ thấy hạch ngoại biên
2 Cơ quan
a Tim mạch
- Mõm tim đập gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
- Tần số tim 130 lần/phút
- Không nghe tiếng thổi
b Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Không nghe âm bệnh lí
c Tiêu hóa
- Bú được, không nôn
- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ ngày
- Bụng mềm, gan lách không lớn
d Thận tiết niệu – sinh dục
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
Trang 5- Hẹp bao quy đầu.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e Thần kinh
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
- Không có dấu thần kinh khu trú
f Các cơ quan khác:
- Cơ xương khớp: không có tụ máu khớp
- Chưa phát hiện bất thường
3 Cận lâm sàng
1.Công thức máu
Kết quả Giá trị
bình thường
Đơn
vị
12/09
Trang 6HCT 0.3433 0.34-0.53 l/l
2.Sinh hóa máu
Tên xét nghiệm Kết
quả
Giá trị bình thường
Đơn vị
3.2-7.5
mmol/l
40-120
mcmol/l
135-145
mmol/l
3.5-5.0
mmol/l
3.Siêu âm thóp: (12/9)
Nhu mô não hai bên không thấy bất thường, não thất không
giãn, đường giữa không di lệch
Trang 7Kết luận: Hiện tại không thấy bất thường trên siêu âm não
qua thóp
VI Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
1 Tóm tắt
Bệnh nhi nam 6 tháng tuổi vào viện vì xuất huyết trên da Qua thăm khám rút ra các dấu chứng, hội chứng:
Hội chứng xuất huyết da, niêm mạc:
- Các chấm xuất huyết trên da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng chân 2 bên, rải rác ở bụng, lưng, xuất huyết tự nhiên, xuất hiện nhiều hơn ở các vùng đè ép, bị cầm nắm
- Các nốt xuất huyết, kích thước #5mm, xuất hiện tại các vị trí tiêm truyền
- Các mảng bầm máu, màu xanh tím, kích thước #2cm, ở vùng trán, xuất hiện sau sang chấn ngã
- Khi trẻ khóc, thấy xuất hiện chảy máu theo nước mắt, sau
đó thấy mảng bầm máu vùng quanh mắt Kèm thấy chảy
máu ở trong khoang miệng của trẻ (mẹ ghi nhận, và không
rõ thời gian bao lâu)
- Họng: Các chấm xuất huyết rải rác ở khẩu cái
Các dấu chứng có giá trị:
- PLT 5.1 G/l
- Siêu âm thóp chưa phát hiện bất thường
- Trẻ bú được, không nôn, đại tiện phân vàng
- Gan lách không lớn
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khám thấy hẹp bao quy đầu
Trang 8- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt.
- Khớp: không tụ máu khớp
Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu đơn thuần,
mức độ trung bình chưa có biến chứng
2 Biện luận
- Về chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:
Về lâm sàng:
mạch
Tiểu cầu Huyết
tương HÌnh thái
xuất huyết
-Mảng bầm
Bối cảnh
xuất hiện
-Sang chấn
Vị trí Da, niêm
mạc
Bệnh nhân xuất hiện các chấm, nốt, mảng bầm máu xuất hiện tự nhiên và sau sang chấn nhẹ, vị trí ở da, niêm mạc,
Trang 9không có tụ máu ở cơ, khớp nên em hướng đến nguyên nhân xuất huyết là do tiểu cầu
Về cận lâm sàng:
Tiểu cầu bệnh nhân 12/09: 5.1 G/l (giảm nặng)
Hiện tại, các xét nghiệm định lượng fibrinogen, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa, thời gian prothrombin chưa có kết quả nên em chưa loại trừ các nguyên nhân xuất huyết do huyết tương đi kèm
- Về nguyên nhân:
+ Kết quả công thức máu bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm mạnh trong khi đó số lượng bạch cầu và hồng cầu trong giới hạn bình thường nên em không nghĩ đến nguyên nhân giảm tiểu cầu trung ương trên bệnh nhi này Giảm tiểu cầu ở đây là giảm số lượng tiểu cầu ngoại biên
+ Gần đây, bệnh nhi khỏe mạnh, không mắc các bệnh lí nhiễm trùng nặng, thêm vào đó không uống các thuốc (như: quinine,NSAID, aspirine, sulfumide …) nên không nghĩ đến nguyên nhân giảm tiểu cầu do thuốc Trên lâm sàng chưa phát hiện các bệnh lý hệ thống khác, gan lách không lớn nên không nghĩ nguyên nhân do cường lách, mẹ không
có tiền sử xuất huyết, dị ứng, tự miễn,… Loại trừ các
nguyên nhân trên, em hướng đến chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn ở bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn của Trung tâm huyết học và ung thư học Nhi khoa New York 1980, ở bệnh nhi:
- Có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng dưới các hình thức khác nhau: xuất huyết đa hình thái (chấm, nốt, mảng xuất
Trang 10huyết) ở nhiều vị trí khác nhau trên da toàn thân, xuất
huyết niêm mạc họng
- Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu #5.1 G/l
- Không có các biểu hiện bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu trên lâm sàng và cận lâm sàng ( bệnh máu, nhiễm trùng , tự miễn khác, cường lách…)
Ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.
* Về mức độ: Em chẩn đoán mức độ vừa, vì ở bệnh nhi có xuất huyết da toàn thân và xuất huyết niêm mạc họng, chưa có biểu hiện xuất huyết nội tạng, sinh hiệu trong giới hạn bình thường
Số lượng hồng cầu giảm nhẹ phù hợp với hiện tượng thiếu máu sinh lý ở trẻ 6 tháng cho nên lượng máu mất ở đây là không đáng kể
* Biến chứng: Trên bệnh nhi chưa có biểu hiện của các dấu thần kinh khu trú,trẻ tỉnh táo linh hoạt, không thấy bất thường trên siêu âm não qua thóp, nên chưa có biến chứng chảy máu nội sọ,
là biến chứng nguy hiểm nhất của xuất huyết giảm tiểu cầu Ngoài ra, trẻ bú được, không nôn, đại tiện phân vàng, tiểu vàng trong nên em chưa nghĩ đến biến chứng xuất huyết nội tạng ở bệnh nhi Tuy nhiên, cần chú ý theo dõi kĩ và báo lại khi có triệu chứng bất thường
* Về điều trị:
Bệnh nhi có số lượng tiểu cầu giảm nặng <20 G/l (5,1), nên có chỉ định truyền methylprednisolone trong vòng 3- 7 ngày, ở
Trang 11bệnh phòng dùng liều 25mg/kg là phù hợp (liều dùng 10-15 mg/
kg, liều có thể tăng đến 50mg/kg tùy trường hợp) Sau đó
chuyển sang sử dụng prednisolone uống với liều giảm dần
Số lượng tiểu cầu giảm nặng <10G/l kèm xuất huyết da niêm mạc nên có chỉ định truyền tiểu cầu khối ở bệnh nhi
Trường hợp giảm tiểu cầu nặng <20.000/mm3, có nguy cơ xuất huyết tự nhiên nặng nên việc sử dụng gammaglobulin là hợp lý
3 Chẩn đoán cuối cùng: Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn
mức độ trung bình chưa có biến chứng
VII: ĐIỀU TRỊ:
1 Mục tiêu điều trị:
- Điều trị triệu chứng: Truyền tiểu cầu khối đồng nhóm,
- Điều trị nguyên nhân: Ức chế miễn dịch, gammaglobulin
- Theo dõi, dự phòng biến chứng xuất huyết não, nội tạng
2 Điều trị cụ thể:
Methylprednisolon 40 mg × 06 lọ TMC pha 100ml NaCl 0,9% truyền trong 5 phút
VIII: TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG
1 Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: trung bình
Bệnh nhân có các chấm, nốt, mảng xuất huyết da, niêm mạc nhiều nơi, hiện tại chưa có biến chứng tuy nhiên số
Trang 12lượng tiểu cầu giảm nặng nên nguy cơ xuất huyết não, nội tạng có thể xảy ra bất kỳ lúc nào
- Tiên lượng xa: tốt
Nếu đáp ứng điều trị, bệnh thường khỏi trong vòng 8 tuần, 90% trẻ hồi phục được số lượng tiểu cầu bình thường và ít tái phát
2 Dự phòng:
Tránh các sang chấn
Tránh làm trẻ kích thích, giãy dụa