BỆNH án GIAO BAN KHOA hồi sức cấp

tiền sử• Sản khoa: con lần 2, PARA 2002, thai đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3,6kg • Bản thân: chưa phát hiện bất thường • Gia đình: chưa phát hiện bất thường • Tiêm chủng: đầy đ

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: sưng đau má (P)

2 Bệnh sử

cách 20 ngày, trẻ ở nhà xuất hiện sưng má phải, sốt 38oC, đi khám

má (P), điều trị kháng sinh 8 ngày trẻ vẫn sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 410C, rét run  đến ngày thứ 8 chảy mủ trắng đục nặn mủ Sau nặn

mủ 2 ngày trẻ vẫn sốt, má vẫn sung, còn rò mủ, xuất hiện vết loét trong

• trẻ tỉnh, sốt 380C, vẻ mặt nhiễm trùng

• Tự thở, SpO2 99%

• Tim đều, f 160ck/p

3 tiền sử

• Sản khoa: con lần 2, PARA 2002, thai đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3,6kg

• Bản thân: chưa phát hiện bất thường

• Gia đình: chưa phát hiện bất thường

• Tiêm chủng: đầy đủ theo TCMR

• Phát triển tinh thần vận động: bình thường so với lứa tuổi

4 khám

17h20 30/9/2020

 Trẻ tỉnh, tự thở, SpO2 99%

 Sốt cao 39,2 0 C, rét run

 Phổi có ran ẩm

 Tim đều, f 160k/p

 Mạch bắt rõ

 Refill<2s

 Sưng nhiều vùng góc hàm mặt bên phải, nóng, đỡ đau

 Khám RHM: áp xe lan tỏa góc hàm, thái dương (P)

HCNT(+)

1/10

Trẻ tỉnh, không sốt

Áp xe má phải đã vỡ mủ

Mạch rõ, chi ấm

Phổi không ran

Xử trí

• Paracetamol 350mg, tiêm TM chậm

• Cấy mủ, bơm rửa betadin

10h 2/10/2020

 Trẻ tỉnh

 Abscess má phải đã chích rạch

 Sốt cao liên tục

 Đau bụng, PUTB(+)

 Gan 3cm DBS

 Tim đều, mạch rõ, chi ấm

Xử trí XN:

 CTM

 DMCB

 Ure, cre, GOT, GPT, ĐGD, glucose, Alb, CRP

 Cấy máu 2 lần khi sốt

 SA bụng

 XQ phổi

18h15 2/10/2020

 Trẻ tỉnh

 Sốt cao liên tục

 Da, niêm mạc nhợt

 Trẻ khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, NT 42 lần/p

SpO2 92-93%

 Refill 2s

 Phổi ran ẩm 2 bên

 Tim nhịp nhanh, đều, f 180ck/p

 Bụng chướng nhẹ, gan to 3cm DBS, lạch không to

Xử trí:

• Khí máu

• Ure, cre,protein, Alb, lactat, ĐGD,ĐMCB, CTM

• Thở oxy mask 5l/p

• Hội chẩn rang hàm mặt: chưa có chỉ định ngoại khoa

2h 3/10

 Trẻ khó thở, thở oxy mask, SpO2 93%

 Phổi thông khí kém

 Mạch rõ, chi ấm, ts 140ck/p

 Gan 2 cm DBS

 Tiểu từ 23h30p: 100ml

2h45

Trẻ thở oxy mask

Không sốt

SpO2 89-90%

Gan 2cm DBS

HA 91/63/68

Xử trí:

• NaCl 9%o x 500ml, truyền TM 250ml/h

• Chuyển k3

• Chuẩn bị đặt NKQ

3h 3/10/2020 k3

• Trẻ kích thích

• thở oxy mask , SpO2 88%

• Phổi thông khí kém,ran ẩm 2 bên

• Tim đều, mạch quay bắt đc, ts 140ck/p

• Chi ấm, refill 2s

• HA: 91/63

• Bụng chướng

• Đồng tử 2cm, PXAS(+)

Xử trí:

An thần đặt NKQ Ketamin 30mg, tracium 10mg, midazolam 2mg NKQ ống số 5, cố định 17cm

4h 3/10/2020 k3

 Trẻ thở máy SIMV

 Chỉ số máy cao 33/10x 30l/p

I:E =1:2

SpO2 71%

 2 phổi nhiều ran ẩm

 Tim đều, mạch quay nhanh, nhỏ

 Chi lạnh

 HA 91/63/68

 Bụng chướng, gan 2cm DBS

 PXAS(+)

 Sưng nề vùng cổ trái

XN:

Tc 60, BC 1,48; NEU 1,17 Alb 30, ure 14, cre 116

Na 133, K 3,4 ; Cl 95

Xử trí NaCl 9%0 500ml, heparin 500UI, duy trì HADM Adrenalin x 6,9mg, glucose 5% x50ml , TM 1ml/h Đặt catthter tĩnh mạch trung tâm

Ringer 5%x500ml, TM 40ml/h Đặt sonde tiểu

Nhịn ăn Khối tiểu cầu x3 đơn vị Thêm an thần

6h30 3/10

Trẻ tiểu ít

Khí máu: pH 7,33

PCO2 40

lactat 3,9

Thêm vận mạch

Xử trí Lasix 20mg, tĩnh mạch Dopamin x 340mmg, glucose 5% vửa đủ 50ml, tĩnh mạch 1ml/h

11h 3/10

Khí máu: 7,3/43/67

K: 2,4

Ca: 0,62

lactats

Xử trí Canxigluconat 10% x8ml, glucose 5% 20ml, TM 20’ KCl 10% x10ml, glucose 5% 40ml, TM 2h

11h30 4/10

• trẻ thở máy SIMV

• Phổi thông khí được, ran ẩm 2 bên

• Tim nhanh, 167 ck/p

HA 113/64/78 mmHg

đang duy tì vận mạch

• Tiểu 2ml/kg/h

bilan dịch: -110ml

• Phù toàn thân

• Albumin 28g

XN PT: 74%

Fibrinogen 5,21 D-dimer 9748

TC 35 Cấy whitmore(+)

Xử trí Human albumin 20% x100ml Lasix 20mg x 5mg

TMC 2 lần Lovenox x25ml

20h 4/10

• Trẻ an thần, thở máy SIMV

• Tim đều, 135ck/p

HA 112/68/85

• Tiểu 2,4ml/kg/h

• Bilan dịch +150ml

• Duy trì vận mạch

• Bụng chướng nhẹ, gan không to

• Sưng đỏ má (P), ra dịch máu

Xử trí

• Tiếp tục thở máy

• Giảm liều adrenalin, duy tì HATB 70-80mmHg

• Theo dõi: monitoring, nước tiểu, bilan dịch

5 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 5 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt cao, sung đau má phải ngày thứ 20, qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các HC-TC chính sau:

 Suy hô hấp: thở máy SIMV, sp02 92%

 Suy tuần hoàn: mạch 160 ck/p, HA 98/44/65, chi lạnh

 An thần , đồng tử 2 bên đều 1,5mm, PXAS(+)

 Bụng mềm, gan 2cm DBS

 Tiểu được ( dung lợi tiểu)

6 chẩn đoán sơ bộ

Sốc nhiễm khuẩn- suy đa tạng

7 Bàn luận

Tình trạng nặng của bệnh nhân:

• Suy hô hấp: thở máy SIMV, spO2 87%

• Suy tuần hoàn: đang duy trì vận mạch

• suy thần kinh: chưa rõ do đang duy trì an thần

Nguyên nhân tình trạng nặng:

• Bệnh nhân khởi phát triệu chứng sốt, sung đau má (P) 20 ngày ,

nhưng chưa biết nguyên nhân, chưa điều trị được làm ổ viêm ko đc khu trú, vi khuẩn từ ổ viêm xâm nhập vào máu gây nên tình trạng sốc Nk