BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH

Cách nhập viện 1 ngày trẻ bú kém hơn bình thường (10 phần giảm 8 phần),ngủ nhiều hơn bình thường, vẻ mặt kém linh hoạt. Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi được mẹ đưa ra tắm( trước đó nằm trong buồng tối) nên phát hiện vàng da nghệ toàn thân nhiều ở vùng mặt nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa đi nhập viện TW Huế.Cách nhập viện 1 ngày trẻ bú kém hơn bình thường (10 phần giảm 8 phần),ngủ nhiều hơn bình thường, vẻ mặt kém linh hoạt. Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi được mẹ đưa ra tắm( trước đó nằm trong buồng tối) nên phát hiện vàng da nghệ toàn thân nhiều ở vùng mặt nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa đi nhập viện TW Huế.

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI SƠ SINH

LỚP: Y6I

HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Cb LÊ THỊ NHI Nam

2 Ngày sinh: 26/8/2017

3 Nơi sinh: Bệnh viện TW Huế ghi cụ thể hơn có chuyển viện trước đó ko,

trên đường đi như thế nào

4 Địa chỉ: Ngô Đức Kế- phường Thuận Lộc- Tp Huế

5 Dân tộc: Kinh

6 Bố: Đặng Văn Tuệ Trình độ: 12/12 Nghề: Ở nhà

7 Mẹ: Lê Thị Nhi Trình độ: 12/12 Nghề: Nội trợ

8 Ngày vào viện: 2/09/2017

9 Ngày làm bệnh án: 5/9/2017

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

1.Lí do vào viện : Vàng da

2.Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày trẻ bú kém hơn bình thường (10 phần

giảm 8 phần),ngủ nhiều hơn bình thường, vẻ mặt kém linh hoạt Sau đó, sáng ngày nhập viện bệnh nhi được mẹ đưa ra tắm( trước

đó nằm trong buồng tối) nên phát hiện vàng da nghệ toàn thân

nhiều ở vùng mặt nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay, bàn chân kèm

nước tiểu vàng trong, phân xanh đen kèm sốt nhẹ nên đưa đi

nhập viện TW Huế.

Ghi nhận tại khoa sơ sinh:

Thở đều không gắng sức, phổi thông khí rõ không nghe ran

Mạch rõ, refill <3s, tim đều rõ

Bụng mềm không chướng

Bệnh nhân được chỉ định các XN: tổng phân tích TB máu, định lượng CRP

thu chênh lệch, ĐGĐ, tỷ prothrombin, định lượng bilirubin TT,GT, test

coombs TT,GT, SGOT SGPT, Glucosemao mạch tại giường

Bệnh nhân được chẩn đoán: vàng da tăng bilirubin tự do/ NTSS/ SS đẻ non 35w

Xử trí tại khoa nhi sơ sinh(2/9)

Diễn tiến và điều trị tại khoa:

3/9

-4/9

-trẻ tỉnh cử động tay chân khá môi hồng -da vàng giảm, thóp trước phẳng thở đều không gắng sức, phổi thông khí rõ nhịp tim đều rõ

-bú được -trương lực cơ không tăng

-tiếp tục chiếu đèn và điều trị như ngày 2/9 -theo dõi mạch, nhiệt, màu da, nhịp thở, đi cầu -Làm thêm XN bilirubin TP,TT (3/9)

5/9 -Trẻ tỉnh

-Trương lực cơ khá -Da vàng xạm vùng mặt

-Ngừng chiếu đèn, làm lại Bilirubin máu

- Ceftriaxone

- Neltimycin

TIỀN SỬ:

1) Tiền sử mẹ và gia đình:

a.Trước mang thai lần này:

- Chưa mắc các bệnh lý nội ngoại khoa

- Không mắc bệnh lý: giang mai , HIV …

- Chu kì kinh nguyệt: không đều

- PARA: 0000

b.Tình hình mang thai lần này:

- Sinh lần đầu, đơn thai

- Dự sinh: 1/10/2017( siêu âm)

- Khám thai 1 lần/tháng: đi khám tư phát hiện động thai điều trị thuốc

an thai

- Mẹ nhóm máu A, Rh(+)

- Quá trình mang thai:

+ 3 tháng đầu: mẹ không sốt, không sử dụng thuốc.

+ 3 tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow.

+ 3 tháng cuối:

Ối vỡ lúc sinh, ối trong, không mùi hôi

Thời gian chuyển dạ: 8h

Mẹ không sốt trước trong và sau sinh 3 ngày

Không tiểu buốt tiểu rát

Không có khí hư

Không tiêu chảy

Chưa phát hiện các bệnh khác của mẹ

- Trẻ sinh thường

- Không có bất thường trong lúc sinh

- Sau sinh trẻ không phải hồi sức, khóc ngay, hồng hào.

- Mẹ nằm hậu sản 3 ngày tại bệnh viện, khám sau sinh không phát hiện bất thường, cho về nhà Về nhà được 4 ngày thì phát hiện bất thường

THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

Ngày thứ 10 sau sinh

• Không có bướu máu, bướu huyết thanh

• Đường liên khớp khoảng 0,5 cm

C.Mặt cổ

• Mặt cân xứng, không lồi lõm bất thường

• Mắt mở tự nhiên, diện đồng tử đen

• Tai cân xứng hai bên, sụn vành tai mềm đàn hồi tốt, tai đóng ở vị trí bình thường

• Cổ thẳng, cân đối xoay cổ tốt

c.Lồng ngực

• Lồng ngực cân xứng

• Quầng vú hơi nhô, mầm vú khoảng 1mm, vú không tiết dịch

• Tần số thở 50 lần/phút, thở đều không có dấu hiệu gắng sức rì rào phế nang nghe rõ, không nghe ran

• Tim đều 150 lần/phút, không nghe tiếng thổi bất thường

• Refill <3 giây

• Mạch quay mạch bẹn bắt tốt

d.Bụng

• Không nôn, bú tốt

• Đi cầu phân vàng

• Rốn khô không sưng đỏ, không chảy dịch

• Bụng mềm di động theo nghịp thở

• Gan 2cm dưới bờ sườn, lách không sờ thấy

• Thận không đánh giá được

e.Cơ quan sinh dục

• Kích thước dương vật khoange 2cm, tinh hoàn xuống bìu

• Bìu sẫm màu, xuất hiện các nếp nhăn tự nhiên

• Lỗ tiểu nằm ngay đỉnh dương vật

f.Tứ chi

• Tay chân cử động tốt, trương lực cơ bình thường, cân xứng hai bên

• Các khớp trong tư thế bình thường

• Ngón tay ngón chân đầy đủ, không dính bất thường

• Da lòng bàn chân nhăn nheo không đánh giá chính xác được các nếp chỉ

g Thần kinh: thóp phẳng, không có dấu tk khu trú.

h.Đánh giá tuổi thai:

* Nhi khoa: đánh giá theo phản xạ nguyên thủy( trẻ

>96h tuổi nên không dùng thang điểm New Ballard):+Phản xạ tìm bắt vú tốt thai > 32-34 tuần

+ Phản xạ bú nuốt tốt thai > 32-34 tuần

+ Phản xạ cầm nắm tốt  thai > 32 tuần

+ Phản xạ Moro có nhưng không tốt thai 30-37 tuần+ Phản xạ duỗi chéo thì 1, thì 2 rõ, chưa xuất hiện thì 3thai 30-37 tuần

=>Tóm lại : Hiện tại trẻ có tuổi thai 32-37 tuần( theo nhi khoa)

3) Sinh hóa máu(2/9)

TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1) Tóm tắt:

Bệnh nhi nam sinh thường, hiện tại 10 ngày tuổi, vào viện vì vàng

da , không có tiền sử gì đặc biệt Qua hỏi bệnh, thăm khám + CLS em rút ra các dấu chứng hội chứng sau:

a.Phân loại sơ sinh:

• Đánh giá tuổi thai :

+ Theo nhi khoa: 32- 37w

+ Theo sản khoa: 35w( dựa theo dự sinh của siêu âm)

=>Dựa vào tuổi thai: sơ sinh non muộn(35w)

• Mức độ dinh dưỡng:

=>Dựa vào cân nặng: cân nặng thấp tương đối( 2400gram)

=>Dựa vào tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh( theo biểu đồ Fenton): Cân nặng phù hợp so với tuổi thai(AGA)

b.Hội chứng vàng da :

• Vàng da nghệ toàn thân, vàng nhiều vùng mặt, nhẹ hơn ở thân, lòng bàn tay bàn chân Sau chiếu đèn, vàng giảm dần, còn vàng ít

ở thân mình, đùi, cánh tay Vùng bàn tay, bàn chân không vàng.

• Ghi thêm đặc điểm khác( gan lách, kết mạc, phân ) để xí biện

c.Hội chứng nhiễm trùng :

• Yếu tố nguy cơ chính:

+ Đẻ non 35 w không giải thích được

 Chẩn đoán sơ bộ: TD Sơ sinh non tháng 35w bình

dưỡng/ Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ Vàng da

đoán sơ sinh non tháng khoảng 35w( tuổi sơ sinh) tuy

nhiên do lúc khám đánh giá thì sơ sinh đã được 10 ngày nên tuổi thai hiệu chỉnh là 35w+ 10 ngày

• Cân nặng theo tuổi thai lúc sinh ra trên biểu đồ Fenton

nằm trong khoảng 10- 90 bách phân vị nên kết luận bình dưỡng.

b.Về bệnh chính:

• Bệnh nhân có vàng da vì lúc vào viện bệnh nhân có

vàng da vùng vùng mặt, nhẹ hơn ở thân, đùi, lòng bàn tay bàn chân Hiện tại( sau chiếu đèn), vàng ít ở thân mình, đùi, cánh tay Vùng bàn tay, bàn chân hết vàng

• Vàng da bệnh lý vì mức độ vàng da nặng( vàng ở lòng bàn tay chân từ ngày thứ 3 trở đi), vàng da kèm biểu hiện bất thường ( bú kém, kém linh hoạt, sốt )

• Do tăng Bilirubin gián tiếp vì: vàng nghệ, xuất hiện

sớm trong tuần đầu, nước tiểu không đậm màu, phân không nhạt màu, gan lách không lớn, xét nghiệm

Bilirubin gián tiếp tăng chủ yếu

• Nguyên nhân tăng Bilirubin gián tiếp:

Các nguyên nhân tăng Bi gián tiếp

Do tự tiêu các ổ xuất huyết Không nghĩ đến do khám ko thấy các ổ

xuất huyết,tụ máu ở da, niêm mạc.

Suy giáp bẩm sinh Ít nghĩ đến do Tính thang điểm B-fort ko

đủ, để chắc chắn đề nghị làm thêm TSH, FT3, FT4

Do thuốc Không có tiền sử dùng thuốc trước đó

nên cũng ít nghĩ đến

Do sữa mẹ Chẩn đoán loại trừ cuối cùng, trẻ thường

có tổng trạng tốt, không có gì bất thường nên cũng ít nghĩ đến Để chắc hơn thì thử ngưng sữa mẹ một thời gian rồi theo dõi.

Do bệnh lý tan máu di truyền( thiếu

men, khiếm khuyết màng, bệnh

Hemoglobin)

Chưa loại trừ được hoàn toàn, cần làm thêm các xét nghiệm để xác định.

Hội chứng Crigler-Najar, Gilbert Thường bệnh xuất hiện sớm, diễn tiến

nặng nhanh ngay từ đầu nên cũng chưa nghĩ đến.

Mặc khác, trẻ vào viện có biểu hiện của nhiễm trùng sơ sinh

sớm( khai thác kĩ để xác định là sớm hay muộn có yếu tố nguy

cơ sớm+ lâm sàng nghi ngờ hội chứng nhiễm trùng ở sơ sinh

<7 ngày) đây là bệnh có biểu hiện toàn thân ( như nhiễm

trùng huyết) có thể gây vỡ hồng cầu trong máu làm tăng

Bilirubin gián tiếp ở trẻ này Ngoài ra còn có nguyên nhân

khác có thể lí giải nguyên nhân gây vàng da ở trẻ này là sinh non ( lúc này men UDP-GT hoạt động kém hoặc chưa hoạt

động).

Tóm lại, hiện tại thì em nghĩ nhiều nhất nguyên nhân gây vàng

da ở trẻ này là do nhiễm trùng sơ sinh sớm trên trẻ non tháng.

• Về biến chứng: tăng Bi gián tiếp sợ nhất là biến chứng vàng

da nhân, tuy nhiên lâm sàng trẻ chưa có biểu hiện của bệnh não cấp tính do bilirubin (không có thay đổi trương lực

cơ,không dấu thần kinh, phản xạ nguyên thủy chưa mất),

được chiếu đèn kịp thời nên chưa nghĩ đến.

ĐIỀU TRỊ

• Về vàng da bệnh lí:

+ xử trí ban đầu: vì trẻ non tháng, bú kém khi ở nhà nên bác sĩ

bệnh phòng truyền dịch ( có glucose) để phòng hạ đường huyết là hợp lý Hiện tại trẻ đã bú tốt hơn nên không cần truyền dịch nữa mà cho tiếp tục bú mẹ.

+ xử trí tăng Bilirubin gián tiếp: do lúc tiếp nhận trẻ khi nhập viện

có vàng da ở lòng bàn tay, chân nên được chỉ định chiếu đèn ngay

là hợp lý theo tiêu chuẩn WHO 2013 mặc dù chưa có Bilirubin máu

vì chiếu càng sớm thì nguy cơ vàng da nhân càng giảm Sau khi có Bilirubin máu thì áp dụng theo bảng hướng dẫn chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ 2004 case này trẻ 35w + yếu tố nguy cơ( nhiễm khuẩn) chiếu đèn liên tục theo đường nguy cơ cao đến khi nào

Bilirubin TP về dưới đường cong 35-50 µmol/dl Bilirubin được làm sau mỗi 12h Đo nhiệt mỗi 3h, theo dõi cân bằng nước, cân nặng 2 lần/ ngày

+Ngoài ra bệnh phòng còn kết hợp với truyền Albumin

để tăng lượng Bilirubin kết hợp albumin và làm loãng

nồng độ của Bilirubon tự do.xem lại chỉ định???

+Hiện tại vàng da giảm, trẻ xuất hiện xạm da nên bệnh phòng ngừng chiếu đèn và kiểm tra lại Bilirubin máu để

có hướng xử trí tiếp theo là hợp lý

• Về điều trị nguyên nhân vàng da khả năng do NTSS

sớm:

+ Bệnh nhi có YTNC chính + LS nên hướng xử trí lúc

nhận bệnh của bệnh phòng gồm: làm CTM, CRP , điều trị KS là hợp lý Tuy nhiên, tại thời điểm đó em đề nghị thêm cấy máu và dùng loại KS ban đầu là Ampicilin + Gentamycine( bệnh phòng dùng Ceftriaxone +

Neltimicin)

+ Hiện tại do trẻ đã điều trị theo KS đó 4 ngày và lâm sàng có cải thiện nên em vẫn quyết định tiếp tục điều trị KS đó và theo dõi tiếp LS và CLS để có hướng xử trí tiếp theo.

Điều trị cụ thể:

Tạm ngừng chiếu đèn, làm lại Bilirubin máu

Ceftriaxon 1g/lọ Tiêm TMC 120 mg x 2 lần/ ngày (10h 22h)

-Neltimycin Tiêm TMC 12mg x 1 lần /ngày (10h)

DỰ PHÒNG

• Tránh yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng

• Truyền dịch nuôi dưỡng?

• Đẻ non ko giải thích được?