Bệnh án giao ban khoa hô hấp

Bệnh sử: Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện ho khan, ho từng cơn cả ngày, kèm khụt khịt ở mũi, không chảy nước mũi.. Trẻ được nhập viện Đa khoa Hà Đông Chẩn đoán: Viêm phổi- kén khí phổ

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, Khò khè

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện ho khan, ho

từng cơn cả ngày, kèm khụt khịt ở mũi, không chảy nước mũi Trẻ không sốt, chơi được, bú tốt

Trẻ được nhập viện Đa khoa Hà Đông

Chẩn đoán: Viêm phổi- kén khí phổi bẩm sinh

Điều trị: senitram (ampicillin +sulbatam), truyền dịch, long đờm Nằm viện 3 ngày

Trẻ điều trị tiến triển chậm Thời gian nằm viện, trẻ xuất hiện sốt cơn 37o6, nôn đờm xanh, đờm vàng Trẻ khò khè nhiều, khó thở tăng dần, quấy khóc,

kèm nôn trớ, bú kém

=>Chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương

3 Tiền sử

-Sản khoa: con lần 2, tiền thai PARA: 2002 , đẻ

thường,39 tuần , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3.3 kg Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý bất thường.

-Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết hóng chuyện, giữ vững cổ,có thể nâng đầu.

-Bệnh tật: Tràn dịch màng phổi P đã dẫn lưu, kén

khí phổi P, phát hiện tại bệnh viện Nhi Trung ương lúc 1.5 tháng tuổi.

-Tiêm chủng : BCG, VGB,tiêm 1 mũi 6 trong 1

-Dinh dưỡng: Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn Cân nặng :

5 kg (0-> 2 SD)

-Gia đình: chị gái bị sốt xuất huyết.

4 Khám:

4.1 Khám vào viện: 16h30 ngày 20/10

-Trẻ thở thông thoáng

-Phổi T thông khí kém hơn Rale ẩm, rale rít 2 phổi -SpO2 = 94 -95%, nhịp thở 55 ck/ph

-Mạch rõ, tim đều 144 ck/ph, refill<2s, chi ấm

-V/AVPU, trẻ lờ đờ, không chơi ngày nay

-RLLN (+)

-PX ánh sáng (+), đều 2 bên

-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

-Da khô, môi khô, véo da (-)

-Bụng mềm, không chướng

4.2 Khám hiện tại 19h

4.2.1 Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh

- Da niêm mạc kém hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Cân nặng: 5 kg (0-> +2SD)

- M 140l/p

- NT 55l/p, spO2=95%

4.2 Khám bộ phận

4.2.1 Hô hấp

- Trẻ tự thở, không tím, spO2=95%

- Thở 55 lần/phút,

- Có rút lõm lồng ngực vừa

- Phổi thông khí đều 2 bên, rale ẩm nhỏ hạt ở 2 đáy phổi

4.2.2 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS IV ngoài đường vú T 1 cm

- Tim đều, tần số 140 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Đầu chi hồng ấm, refill<2s

4.2.3: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+)

- TLC: bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

- HCMN (-) HCTALNS(-)

4.2.4 Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện phân nát, phân vàng, không nhầy máu

4.2.5 Tiết niệu

-Hố hông lưng 2 bên không sưng nóng đỏ

-Chạm thận (-) bập bềnh thận (-)

-Nước tiểu vàng

4.2.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt

Trẻ nam 2 tháng tuổi tiền sử TDMP đã dẫn lưu, kén khí phát hiện tại BVNTW vv vì ho,khò khè, bệnh diễn biến 4 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh và tham khảo bệnh án phát hiện các hội

chứng và triệu chứng sau:

- HC viêm long đường hô hấp trên: ho, khụt khịt mũi

- HCNT (+): sốt 37o6, quấy khóc,ngủ nhiều,mệt nhiều, nôn ra đờm vàng xanh (nôn sau ho)

- HC SHH (-): trẻ thở nhanh 55 ck/ph, RLLN (+), trẻ không tím, spO2= 95% không O2

- TC Phổi: Thông khí 2 phổi đều, ran ẩm 2 đáy phổi.

- Tim đều T1,T2 rõ ts 160ck/p, đầu chi ấm refill<2s

6 Chẩn đoán:

+ Sơ bộ: Viêm phế quản phổi biến chứng của VTPQ

7 Cận lâm sàng

- XQ ngực thẳng

- CTM, CRP

- Test nhanh RSV, cúm A,B

-Cấy dịch tị hầu

- Sinh hóa máu: ure, cre, AST, ALT, Điện giải đồ

HC (T/

L)

Hb (g/L)

BC (G/L)

%NEU %LYM PLT

(G/L)

MCV (fL)

MCH (pg) 20/10 3.6 101 6.66 21.1 61.1 282 82 28

CRP 1,47 mg/L (<6.0 mg/L)

RSV (+)

8 Chẩn đoán hiện tại:

Viêm tiểu phế quản do RSV bội nhiễm

9 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng:

- Kháng sinh

- Điều trị hỗ trợ

Điều trị cụ thể:

- Ventolin 2,5 mg x 1 ống+ Pulmicort 0,5mg.1 ống KD 2  lần

  Hút đờm dãi, vỗ dung

 Unasyn  . 1.5 g x ¼ lọ

10 Tiên lượng:

- Trẻ còn ho nhiều, ho lọc xọc đờm dù đã khí dung