Ca Lâm Sàng Loét dạ dày tá tràng theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm loét dạ dày tá tràng. Giúp cho sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm loét dạ dày tá tràng sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

CA LÂM SÀNG LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ Y TẾ

Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dược 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019

“● Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị lúc đói,

đau lệch sang phải đường trắng giữa , đau lan ra sau lưng, sau ăn giảm đau, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, đi đại tiện phân rắn Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị, không rõ đơn thuốc Triệu chứng có giảm

● Gần đây, triệu chứng đau bụng tăng lên nhiều Đi khám và nhập viện

5

BỆNH SỬ

“● Bản thân:

Viêm loét dạ dày- tá tràng cách đây 1 năm, đã điều trị (không rõ đơn thuốc)

Uống rượu khoảng 100ml/ngày

Hút thuốc 20 bao.năm

● Tiền sử dị ứng: Không có tiền sử dị ứng thuốc

● Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt

6

TIỀN SỬ

• Tim: đều, tần số 74 lần/phút, không có tiếng tim bệnh lí

• Phổi: rì rào phế nang rõ, không rales

• Bụng: gan lách không to, không sờ thấy u, phản ứng hành bụng âm tính, bụng mềm, không

chướng

• Cơ quan bộ phận khác không phát hiện bất thường.

Cận lâm sàng

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:

Ure 4 mmol/L (2,5-7,5) Creatinin 109 mol/L (35-125) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L (<4) Glucose 4,4 mmol/L (4-10) Bilirubin 12 mol/L (0-17) AST 39 đơn vị/ lít (10 – 40) ALT 30 units/L (0-50)

Phosphatase kiềm 65 units/L (30-135)

9

Cận lâm

sàng

Điên giải đồ

Na+ 132 mmol/L (135 - 145)

K+ 4,3 mmol/L (3,5 - 5,0) Cl- 109 mmol/L (90 - 110)Ca++ 2,5 mmol/L (2,2 – 2,6)

Vi sinh vật

HbsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml

10

Cận lâm

sàng

khi phun hỗn hợp urea và đỏ phenol lên ổ loét (Test Hp (+))

11

Cận lâm sàng

12

“Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý

● Kế toán là công việc ít vận động, có nhiều áp lực

● Thói quen hút thuốc 20 điếu 1 ngày, uống bia rượu nhiều (hằng

ngày)

=> Bia rượu gây tổn thương niêm mạc dạ dày Đồng thời, loét dạ dày

tá tràng thường gặp ở người hút thuốc lá, thuốc lá cũng làm xuất hiện

các ổ loét mới và làm chậm sự lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều

trị do ức chế yếu tố tăng trưởng của niêm mạc dạ dày tá tràng

● Trong khi đó, nội soi dạ dày là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán

13

Đánh giá sơ bộ

Phân tích

ca lâm sàng

theo S.O.A.P

14

(S) THÔNG TIN

CHỦ QUAN

 Mô tả bệnh

● Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện với lý do đau vùng thượng vị, đầy bụng, táo

bón

● Bệnh diễn biến hơn 1 năm nay Uống rượu, hút thuốc nhiều.

 Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau :

● Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu

● Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch về phía bên phải

đường trắng giữa, lan ra sau lưng

● Nhịp điệu đau: Đau theo giờ nhất định trong ngày: đau sau ăn khoảng 4 - 6h,

đau khi đói.

15

BẰNG CHỨNG

KHÁCH QUAN

 Khám lâm sàng: điểm thượng vị không đau, điểm môn vị

– tá tràng không đau; Rối loạn tiêu hóa: ợ hơi, ợ chua Đầy bụng, chậm tiêu, táo bón

 Cận LS:

điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường.

● Nội soi dạ dày - tá tràng : loét hành tá tràng tiến triển.

● Test Hp (+)

16

(A)

ĐÁNH GIÁ

TÌNH TRẠNG

● Kế toán là công việc ít vận động, có nhiều áp lực.

● Thói quen hút thuốc 20 điếu 1 ngày, uống bia rượu

nhiều (hằng ngày).

=> Bia rượu gây tổn thương niêm mạc dạ dày Đồng thời, loét dạ dày tá tràng thường gặp ở người hút thuốc lá, thuốc lá cũng làm xuất hiện các ổ loét mới và làm chậm

sự lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều trị do ức chế yếu

tố tăng trưởng của niêm mạc dạ dày tá tràng.

● Trong khi đó, nội soi dạ dày là tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán.

● Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển

● Hướng xử trí: Làm thêm các xét nghiệm: soi lại dạ dày - tá

tràng xem tiến triển ổ loét.

17

(A)

ĐÁNH GIÁ

TÌNH TRẠNG

18

“Chẩn đoán loét tá tràng dựa vào các tiêu chuẩn sau :

Bệnh nhân có hội chứng đau: Đau vùng thượng vị theo chu kỳ và nhịp điệu

• Đau âm ỉ vùng thượng vị có lúc trội thành cơn, đau lệch về phía bên phải

đường trắng giữa, lan ra sau lưng

• Nhịp điệu đau: Đau theo giờ nhất định trong ngày: đau sau ăn khoảng 4 - 6h,

đau khi đói

• Đau có chu kỳ: xuất hiện từng đợt 1 - 2 tuần, mỗi năm 1 - 2 lần vào mùa

đông

- Bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa: hơi, ợ chua, đầy bụng, ăn kém, táo bón -

Bệnh nhân có suy nhược thần kinh: mất ngủ, hay cáu gắt

- Phù hợp với hình ảnh nội soi: loét hành tá tràng tiến triển

19

CHẨN ĐOÁN

“● Loét dạ dày: Lúc đầu là bình thường sau đó đi lỏng do: thiếu men tiêu

hóa, dịch tiêu hóa ít => không tiêu hóa hết thức ăn, giúp vi khuẩn lên men thối => toan hóa => giãn mạch, tăng tính thẩm thành mạch, tăng nhu động ruột => ỉa lỏng

● Loét tá tràng: Táo thường xuyên: loét tá tràng gây tăng tiết HCl => pH

tá tràng giảm => kích thích sản xuất CCK - PZ => kích thích sản xuất men tủy và làm giãn cơ Oddi => đẩy mật và dịch tụy xuống tá tràng =>

thức ăn tiêu hóa tốt hơn và tăng hấp thu nước => táo bón

20

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LOÉT TÁ TRÀNG VÀ LOÉT DẠ DÀY

“• Nghỉ ngơi hợp lý, làm việc và sinh hoạt điều độ, tránh các kích thích quá mức

• Ăn uống hợp lý, đầy đủ: ăn lỏng, mềm, dễ tiêu, không uống rượu, cà phê, chè đặc.

• Điều trị thuốc: Đơn thuốc 1 ngày

1 Esomeprazole 20mg, 2 lần/ngày, uống trước ăn 30p.

2 Amoxicillin 1.000mg x 2 lần/ngày

3 Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày, không phụ thuộc bữa ăn.

4 Gastropulgite 2 đến 4 gói/ngày, trước hoặc sau ăn hoặc khi có triệu chứng đau

PHÂN TÍCH

ĐƠN THUỐC

CỦA BÁC SĨ

- Theo phác đồ trong "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh"

do BYT ban hành 02/03/2015, đơn thuốc của bác sĩ đã tuân thủ phác đồ lựa chọn đầu tiên về liều thông

thường để điều trị loét tá tràng do H pylori ở người

lớn

Theo đó, nguyên tắc điều trị là bắt buộc làm xét

nghiệm H.p trước (bệnh nhân này có kết quả dương tính với H.p); sử dụng kháng sinh đường uống, không

dùng kháng sinh đường tiêm, phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid (trong đơn này là Esomeprazole 20mg, 2 lần/ngày) và ít nhất 2 loại kháng sinh (trong đơn này là Amoxicillin 1.000mg x 2 lần/ngày; Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày); không sử dụng một kháng sinh đơn thuần)

23

nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) hoặc do sử dụng

các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

PHÂN TÍCH

ĐƠN THUỐC

CỦA BÁC SĨ

2 Amoxicillin 1.000mg x 2 lần/ngày Đây là thuốc kháng sinh nhóm Penicillin

Thuốc có hoạt tính chống lại Helicobacter pylori, một

loại vi khuẩn thường liên quan đến loét dạ dày Amoxicillin, khi dùng phối hợp với các thuốc khác (như lansoprazole và clarithromycin), có thể giúp làm giảm nguy cơ tái phát loét tá tràng

- Tác dụng phụ thường gặp :Buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, nhức đầu, rối loạn vị giác và phát ban da là những phản ứng phụ phổ biến nhất (thường xuất hiện dưới 10% người dùng amoxicillin)

Có thể gây dị ứng với dị ứng với penicillin Tỷ lệ sốc phản vệ rất thấp (dưới 0,01%)

25

PHÂN TÍCH

ĐƠN THUỐC

CỦA BÁC SĨ

2 Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngàyClarithromycin là kháng sinh macrolid bán tổng hợp

- Tác dụng phụ thường gặp :Đôi khi, người sử dụng bị rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, nôn, khó tiêu, đau vùng bụng và tiêu chảy

Sốt, sưng hạch, đau nhức cơ thể, các triệu chứng cúm,

ho mới xuất hiện hoặc trở xấu;

Phát ban da, dễ bị bầm tím hoặc chảy máu, ngứa dữ dội, tê, đau, yếu cơ;

26

- Mỗi gói Gastropulgite chứa:

o Attapulgite de Mormoiron hoạt hóa 2,5 g

o Gel Aluminium hydroxyde 0,5g

o Magnesium carbonate được sấy khô 0,5 gGastropulgite có tác dụng kháng acid không hồi ứng Nhờ khả năng bao phủ đồng đều, Gastropulgite tạo một màng bảo vệ và giúp dễ liền sẹo trên niêm mạc thực quản và dạ dày Ngoài ra Gastropulgite còn có tác dụng cầm máu tại chỗ, chống loét và sinh chất nhầy Tất cả tính chất này đóng góp vào việc bảo vệ và hồi phục niêm mạc dạ dày

Cách dùng: pha trong nửa ly nước, uống trước hoặc sau các bữa ăn hoặc khi có triệu chứng đau

Dặn dò

bệnh nhân

dày – tá tràng ở trên, bệnh nhân cũng cần có một chế độ ăn uống khoa học và phù hợp Điều này sẽ giúp cho vết loét mau lành hơn, bảo vệ niêm mạc dạ dày hiệu quả Thực phẩm phù hợp cũng giúp trung hòa những axit dư thừa, tạo sự cân bằng có môi trường dạ dày, hỗ trợ đắc lực cho việc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng và ngăn ngừa bệnh tái phát trở lại

28

– Những thực phẩm dễ tiêu hóa Các loại thịt nạc thăn, các, tim,…

– Các thực phẩm làm lành vết thương do loét dạ dày cũng cần được chú ý Bệnh nhân có thể bổ sung các thực phẩm giàu vitamin A, khoáng chất thông qua các loại rau củ quả màu vàng, đỏ như cà rốt, bí đỏ, các loại rau màu xanh đậm như cải bắp, rau cải, cải xanh,…

– Những thực phẩm nhiều tinh bột rất có lợi trong việc làm giảm sự tiết axit dịch

vị của cơ thể

– Nên tránh các thực phẩm sống như gỏi hải sản, nem chua, rau sống vì chứa nhiều

vi khuẩn gây hại cho dạ dày

Dặn dò

bệnh nhân

nguy cơ phát triển của bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng Bao gồm:

ngày

nhiễm trùng

thuốc lá và sử dụng một chế độ ăn uống bổ dưỡng và cân bằng giàu trái cây, rau và ngũ cốc nguyên hạt

29

Thanks!

Any questions?