CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C pdf

CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng ở các bệnh nhân ngư

CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng ở

các bệnh nhân người lớn bị nhiễm siêu vi viêm gan C

Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca: Tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám viêm gan của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới có Anti-HCV (+), không nhiễm HIV, trong thời gian từ tháng 4/2006 đến tháng 4/2007

Kết quả: độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 51.7 ± 12 tuổi (19-81) Phần lớn

các bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng lâm sàng: 75,4% Yếu tố nguy cơ tiêm thuốc và truyền dịch chiếm tỉ lệ 93% Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận được nguy cơ ở các bệnh nhân được điều trị bằng châm cứu, giác hơi và cắt lễ với tỉ lệ lần lượt là 27,5%, 21,8% và 16,9% theo thứ tự Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ sống cùng nhà với người nhiễm siêu vi viêm gan C chiếm tỉ lệ 10,6% Các triệu chứng cơ năng thường được ghi nhận là những triệu chứng không đặc hiệu: cảm giác mệt mõi, uể oãi và chán ăn (chiếm tỉ lệ 81% và 69%) Triệu chứng xạm da xuất hiện ở 25,4% bệnh nhân, trong khi đó, vàng da vàng mắt, dấu sao mạch và phù chân đều được ghi nhận ở 9,2% bệnh nhân 5,8% bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan C đồng

nhiễm siêu vi B Tỉ lệ bệnh nhân có HCV-RNA ≥ 250 copies/ml máu chiếm 86,5% Trong số 10 bệnh nhân được xác định genotype: 1a và 1b chiếm đa số (2

và 5 bệnh nhân, theo thứ tự), còn lại 3 trường hợp là 2a, 5a và 6a

Kết luận: các kết quả nghiên cứu trên cho thấy sự cần thiết của việc tầm soát

nhiễm siêu vi viêm gan C ở những người lớn trên 50 tuồi, từng tiếp xúc với máu

và dịch tiết, từng được truyền dịch, chích thuốc, châm cứu, giác hơi, cắt lễ

ABSTRACT

EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND PARACLINICAL CARACTERISTICS

OF VIRAL HEPATITIS C PATIENTS TREATED AT HOSPITAL

FOR TROPICAL DISEASES - HCM CITY IN 2006-2007

Vo Minh Quang, Nguyen Duy Phong, Dang Tran Khiem

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 268 - 273

Objectives: We aimed to investigate the epidemiological factors, clinical

manifestations and laboratory findings of Anti-HCV (+) patients treated at Hospital for Tropical Diseaes (HTD)

Method: Case series: All Anti –HCV(+) patients treated at HTD from April 2006

to April 2007

Results: The mean age of patients is 51.7 ± 12 (range 19-81); 75.4% patients have

clinical manifestations Risk factors for HCV-infection are injection and

transfusion (93%); acupuncture (27.5%); Glass-cupping (21.8%) and skin-cutting (16.9%); 10.6% patients are living with HCV-infected patients Clinical manifestations are malaise and anorexia (81% và 69%); dark skin(25.4%); jaundice, Spider angiomas and painful swelling of the legs (9.2%); 5.8% co-infected HCV and HBV patients 86.5% patients have HCV-DNA ≥ 250 copies/ml Among 10 patients have result for genotyping: 2 cases of 1a; 5 cases of 1b and 1 case of 2a, 5a or 6a

Conclusion: Detection for HCV-infection is recommended for the patients older than

50 years old, for the patients who has contact with blood and secrections, was treated

by acupuncture, glass-cupping, skin-cutting

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan siêu vi C là một bệnh lý lây truyền qua đường máu Bệnh thường gặp ở những người thường xuyên được truyền máu, tiêm chích chung kim, sử dụng kim tiêm nhiều lần Theo WHO, hiện nay trên thế giới có khoảng 2-3% dân số (170 -

200 triệu) mang anti HCV Việt Nam thuộc vùng có tỉ lệ siêu vi viêm gan C lưu hành cao: 5-10% dân số(8,11) Tuy nhiên, gần đây các nghiên cứu ghi nhận được số bệnh nhân viêm gan C ngày càng gia tăng(2,8) Nguyên nhân của sự gia tăng này được ghi nhận là do người nghiện ma túy bằng đường tiêm chích ngày càng nhiều, dân số ngày càng tăng trong lúc thói quen tiêm chích khi bị bệnh của người dân nông thôn vẫn còn Bên cạnh đó, việc sử dụng kim tiêm một lần chưa được thực hiện toàn diện tại những vùng này Ngoài ra, việc sử dụng các dụng cụ cắt lễ, châm cứu chưa được đảm bảo vô trùng vẫn còn phổ biến Về lâm sàng, qua theo dõi và điều trị, các bác sĩ lâm sàng nhận xét, nhiều bệnh nhân phát hiện mình bị viêm gan C là do tình cờ chứ không có triệu chứng của viêm gan như thường thấy(8,11)

Nghiên cứu các yếu tố dịch tễ gồm tiền căn truyền máu-các sản phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục, các tiếp xúc thân mật mang tính gia đình; nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm trả lời câu hỏi: “Đặc điểm về các yếu

tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân viêm gan C đến khám tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh (BVBNĐ) là như thế nào?”

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả các yếu tố dịch tễ có liên quan đến nhiễm HCV ở người lớn, không nhiễm HIV

2 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân người lớn nhiễm HCV, không nhiễm HIV

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại BVBNĐ từ tháng 4/2006 đến tháng 4/2007

Đối tượng và phương pháp chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám viêm gan của BVBNĐ có AntiHCV (+), không nhiễm HIV, đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân nhiễm HIV

Xử lý số liệu

Nhập số liệu và xử lý thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS 16.0

KẾT QUẢ

Thông tin nền của mẫu nghiên cứu:

Từ tháng 4/2006 đến tháng 4/2007, chúng tôi ghi nhận được 142 bệnh nhân viêm gan C đến khám và điều trị tại BVBNĐ với độ tuổi trung bình là 51,7 ± 12 tuổi (nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 81 tuổi) Trong khi đó, bệnh nhân nam có độ tuồi trung bình là 55,2 (trung vị=49,5) và bệnh nhân nữ - 53,2 (trung vị=54)

Bảng 1: Tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo giới tính, nơi cư ngụ và lý do đến

khám bệnh

Tần số (n)

Tỉ lệ (%)

Giới

TP Hồ Chí Minh 45 31,7

Nơi

cư trú Các tỉnh khác 97 78,3

Có triệu chứng lâm

sàng

107 75,4

Người hiến máu 3 2,1

Lý do

khám

bệnh

Kiểm tra sức khỏe 32 22,5

Bệnh nhân nam và nữ chiếm tỉ lệ gần bằng nhau (lần lượt là 49,3% và 50,7%) Ngoài các bệnh nhân cư ngụ tại Tp HCM, chúng tôi ghi nhận được 78,3% các

bệnh nhân đến từ các tỉnh khác từ Bình Dương, Bà Rịa Vũng Tàu, Long An …cho đến Kiên Giang (trong đó, nhiều nhất là bệnh nhân ở Tiền Giang: 14,8%) Phần lớn các bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng lâm sàng, chiếm tỉ lệ 75,4% Tuy nhiên có 22,5% bệnh nhân được phát hiện nhiễm siêu vi viêm gan C qua kiểm tra sức khoẻ tổng quát, chưa có triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm dịch tễ về nguồn lây, các yếu tố nguy cơ

Bảng 2: Tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo các yếu tố nguy cơ lây nhiễm siêu

vi C

Tỉ lệ (%)

Tiêm thuốc – truyền dịch 132 93

Quan hệ tình dục ngoài hôn

nhân

33 23,3

Truyền máu – các chế phẩm

của máu

17 12

Sống cùng nhà với người

nhiễm siêu vi viêm gan C

15 10,6

Phần lớn các bệnh nhân đã từng được tiêm thuốc và truyền dịch, chiếm tỉ lệ 93%,

kế đó là các bệnh nhân đã từng được phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 33,1% Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận được nguy cơ ở các bệnh nhân được điều trị bằng: châm cứu, giác hơi và cắt lễ với tỉ lệ lần lượt là 27,5%, 21,8% và 16,9% Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là sống cùng nhà với người nhiễm siêu vi viêm gan C: 15/142 (chiếm tỉ lệ 10,6%) đa số là vợ hoặc chồng, còn lại là anh em hay bà con

Các biểu hiện lâm sàng

Bảng 2: Tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ

năng

Tần số Tỉ lệ, %

Đau vùng gan 49 34,5

Triệu chứng cơ

năng

Tần số Tỉ lệ, %

Đau nhức cơ thể 46 32,4

Các triệu chứng cơ năng thường được ghi nhận là những triệu chứng không đặc hiệu: phần lớn các bệnh nhân đều có cảm giác mệt mõi, uể oãi và chán ăn (chiếm tỉ lệ 81%

và 69%)

Bảng 4: Tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực

thể

Tần số Tỉ lệ

Vàng da - mắt 13 9,2

Dấu hiệu sao mạch 13 9,2

Xuất huyết dưới da 2 1,4

Xuất huyết tiêu hóa

dưới

Triệu chứng xạm da xuất hiện ở 25,4% bệnh nhân, trong khi đó, vàng da vàng mắt, dấu sao mạch và phù chân đều được ghi nhận ở 9,2% bệnh nhân

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Đặc tính sinh hóa, huyết học

Bảng 5: Trị số trung bình của các xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân

Các chỉ số

(số lượng

bệnh

nhân)

Trung bình

(min – max)

Độ lệch chuẩn

Ghi chú

Dung tích

hồng cầu

(n= 142)

40,3%

(20 – 52)

5,6

Hct dưới 35%

16,4%

Bạch cầu

(n= 142)

6.353/mm3

(1.900 –

10.100)

1.797

Tiểu cầu

(n= 142)

178.000/mm3

(60.000–

335.000)

65.000

40% bệnh nhân có Tiểu cầu < 150.000/mm3

AFP

(n=56)

40.5 ng/ml

(1 – 350)

87,8

23 % có AFP

≥20 ng/ml máu

AST

(n= 142)

82 UI/l

(10 – 419)

60

84% có AST

> 40UI/l

Các chỉ số

(số lượng

bệnh

nhân)

Trung bình

(min – max)

Độ lệch chuẩn

Ghi chú

ALT

(n= 142)

100 UI/l

(16 – 515)

87

78% có ALT

> 40UI/l

GGT

(n= 142)

132 UI/l

(8 – 1.081)

173

70% có GGT

> 50UI/l

Protid/máu

(n= 142)

71g/l

(56 – 86)

6,6

18,9% có protid máu

<65g/l

Tỉ lệ A/G

(n= 142)

1,4

(0,5 – 2,9)

0,5

25% có A/G

<1

Chiều cao

gan (siêu

âm) (n=

106)

11,8cm

(8 – 17)

1,6

27% có chiều cao gan

>12cm

Qua kết quả xét nghiệm máu, chúng tơi ghi nhận được Hct và Bạch cầu khơng cĩ

sự thay đổi nhiều so với bình thường Tiểu cầu cĩ xu hướng giảm với trị số trung bình là 178.000/mm3 (trong đĩ, cĩ 40% bệnh nhân cĩ tiểu cầu dưới 150.000/mm3) Giá trị trung bình của AFP là 40 ng/ml cao hơn so với trị số bình thường ALT và AST được ghi nhận tăng ở hầu hết các bệnh nhân Chỉ cĩ 28% bệnh nhân cĩ gan

to chiều cao gan lớn hơn 12 cm trên hình ảnh siêu âm

Bảng 6: Tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo kết quả siêu âm gan

Kết quả siêu âm

gan

Tần số Tỉ lệ (%)

Bình thường 60 56,6

Tổng cộng 106 100,0

Kết quả siêu âm gan

Chúng tôi thực hiện siêu âm bụng tổng quát cho 106 bệnh nhân, ghi nhận được 60 bệnh nhân có kết quả siêu âm gan bình thường Trong khi đó, 32 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 30,2%) có hình ảnh siêu âm gan có cấu trúc thô và đặc biệt, có 1 bệnh nhân được phát hiện có khối u ở gan

Đồng nhiễm với siêu vi viêm gan B

Chúng tôi ghi nhận được 7 bệnh nhân có HBsAg(+), chiếm tỉ lệ 5,8% bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan C

Kết quả xét nghiệm HCV – RNA

Trong số 52 bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm tìm HCV-RNA, chúng tôi xác định được 45 bệnh nhân có mật độ HCV-RNA ≥ 250 copies/ml máu (chiếm tỉ lệ 86,5%) Có 10 bệnh nhân được xác định genotype: 1a và 1b chiếm đa số (2 và 5 bệnh nhân, theo thứ tự) Còn lại 3 trường hợp là 2a, 5a và 6a Không có trường hợp nào thuộc genotype 3 và 4

BÀN LUẬN

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong 142 trường hợp nghiên cứu, tỉ lệ giữa nam và nữ tương đương nhau với tuổi trung bình 52 tuổi Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Alter MJ (65% bệnh nhân viêm gan siêu vi C ở độ tuổi 30-49) Đây chỉ là độ tuổi được phát hiện bệnh chứ không phải là độ tuổi mắc bệnh Như vậy, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã nhiễm siêu vi viêm gan C trước đây nhưng chưa được phát hiện Điều này cũng

được thể hiện rõ qua kết quả khảo sát lý do đến khám bệnh: 22,5% bệnh nhân được phát hiện nhiễm siêu vi C qua khám tổng quát, chưa có biểu hiện lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ

Trong các yếu tố nguy cơ ghi nhận được, có đến 93% bệnh nhân từng được tiêm thuốc và truyền dịch, kế đó là 33,1% bệnh nhân đã từng trãi qua phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân có quan hệ tình dục ngoài hôn nhân, không an toàn chiếm 23,3% Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bengoa J.; Ngo Van Huy và cs(1) Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận được nguy cơ ở các bệnh nhân được điều trị bằng: châm cứu, giác hơi và cắt lễ với tỉ lệ lần lượt là 27,5%, 21,8% và 16,9%

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa vào đối tượng nghiên cứu các bệnh nhân tiêm chích ma tuý Trên thực tế, bệnh nhân tiêm chích ma tuý thường xâm mình, do vậy, tỉ lệ bệnh nhân có xâm mình chỉ chiếm 7%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác(1,2,3,4,11) Đây là một điểm hạn chế của đề tài vì tiêm chích ma tuý được ghi nhận là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm siêu vi C Chúng tôi cũng ghi nhận được 10,6% bệnh nhân có người thân nhiễm HCV sống chung nhà Tỉ lệ này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Buscarini E với tỉ lệ 14,9%(3) Tuy nhiên, kết quả này vẫn cho thấy việc cần thiết của tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về lây nhiễm HCV cho những thành viên trong gia đình có người nhiễm HCV

Đặc điểm lâm sàng

Đa số các bệnh nhân có những triệu chứng không đặc hiệu: 81% mệt mõi toàn thân, 69% chán ăn, 34,5% đau nhức cơ thể… Các triệu chứng ngứa da, táo bón, xuất huyết tiêu hoá được ghi nhận với tỉ lệ thấp Kết quả thu được phù hợp với kết quả của các tác giả khác(2,3,5,11) Các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu chiếm tỉ

lệ khá cao ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi C đặt ra vấn đề khó khăn trong việc chẩn đoán sớm bệnh nhiễm siêu vi viêm gan C

Chúng tôi ghi nhận được triệu chứng thực thể thường gặp là: xạm da 25,4% bệnh nhân, trong khi đó, vàng da vàng mắt, dấu sao mạch và phù chân đều được ghi nhận ở 9,2% bệnh nhân Các biểu hiện lâm sàng qua nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả khác(1,4,11)

Đặc điểm cận lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân đều có ALT, AST tăng: 78% bệnh nhân có ALT tăng trên 40UI/l với trị số trung bình là 82 UI/l và 84% bệnh nhân có AST tăng trên 40UI/l với trị số trung bình là 100UI/l Kết quả này khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Hồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy(7), khảo sát 327 bệnh nhân viêm gan siêu vi

C với trị số trung bình của ALT và AST là 53.31 UI/l và 53.95 UI/l theo thứ tự Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có dấu hiệu hoại tử tế bào gan cao hơn so với nghiên cứu của của Hồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy(7)

Qua khảo sát nồng độ GGT trong máu ở các bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân có GGT tăng trên 50UI/l với trị số trung bình là 132 UI/l Điều này cho thấy đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tổn thương gan mạn tính

Chúng tôi ghi nhận được các dấu hiệu suy chức năng gan khác bao gồm: 40% bệnh nhân có tiểu cầu dưới 150.000/ mm3; 18,9% bệnh nhân có Protid máu <65 g/l

và 25% bệnh nhân có tỉ lệ A/G<1 Bên cạnh đó, khảo sát về chỉ điểm sinh hoá máu của xơ gan và ung thư gan chúng tôi ghi nhận được 23 % bệnh nhân có AFP ≥20 ng/ml máu

Khảo sát kết quả siêu âm gan, chúng tôi ghi nhận được 27% bệnh nhân có chiều cao gan trên 12 cm Tổn thương thường gặp là gan thô với tỉ lệ là 30,2% Tuy nhiên, đây chỉ là tổn thương không đặc hiệu Trong khi đó, hình ảnh tổn thương gợi ý đến biến chứng của viêm gan siêu vi C: xơ gan (5,7%); viêm gan mạn (1,9%), khối u (0,9%) chiếm tỉ lệ không cao, phù hợp với kết quả không thay đổi nhiều trong các xét nghiệm sinh hoá về chức năng gan Nhằm phát hiện sớm các biến chứng, các bệnh nhân nhiễm HCV được khuyến cáo làm siêu âm bụng tổng quát kết hợp với khảo sát chức năng gan định kỳ mỗi 3 tháng/1 lần(1,4,8,11)

Kết quả xét nghiệm HCV – RNA

Trong số 52 bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm tìm HCV-RNA, chúng tôi xác định được 86.5% bệnh nhân có mật độ HCV-RNA ≥ 250 copies/ml máu Kết quả này tương tự với nghiên cứu của González A và cs: 85% bệnh nhân có HCV-RNA dương tính trong tổng số các bệnh nhân có Anti-HCV(+)(5)

Về kiểu gen, chúng tôi ghi nhận được genotype 1a và 1b chiếm đa số Kết quả này khác với nghiên cứu của Bengoa J và cs, tiến hành tại Tp HCM với kết quả genotype chủ yếu là 1 và 6(1) Trong khi đó, tác giả N.T.T Thuỷ(7) ghi nhận được