Phân tích Ca Lâm Sàng Đái tháo đường theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Đái tháo đường. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Đái tháo đường sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dƣợc 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ Y TẾ

Nhóm thực hiện

1 Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV:15540100136

2 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133

3 Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147

NỘI DUNG

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP

Bệnh sử

 Tiền sử dùng thuốc:

Tiền sử dùng thuốc cho thấy bệnh nhân thường xuyên dùng các thuốc hạ đường huyết và các thuốc khác (Pravastatin và Irbersartan) Ông Huy đã có máy đo đường huyết tại nhà từ khi uống sulfonylure, và ông đo 2-3 lần/1 tuần

 Các thuốc đang dùng tại nhà:

 Metformine 1000 mg: 1 viên vào sáng, trưa, tối (uống khi ăn)

 Glimepiride 4 mg: 1 viên trước bữa sáng.

 Xelevia 100mg: 1 viên trước sáng

Cảm giác bàn chân bình thường

Chức năng gan bình thường

Khám tim, phổi, bụng không có gì bất thường

Tiền sử bản thân: Lối sống tốt, hút thuốc lá, dù cố

gắng để bỏ thuốc lá

Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường

+ LDL 147 mg/dL (<130) + HDL 45 mg/dL (>30) + Triglycerid 200 mg/dL (35-160) + Microalbumin nước tiểu âm tính + Các xét nghiệm chức năng gan bình thường

ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ

Chẩn đoán nguyên nhân

Tăng huyết áp

Xác định vấn đề

Tăng lipid máu

II Phân tích ca lâm sàng

Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện với lý do: Mệt mỏi, người nặng nề, mắt nhìn mờ,

tự đo đường huyết ở nhà thấy đường huyết cao uống thuốc không đỡ nên đến khám tại viện

TS bản thân: bị ĐTĐ, kèm tăng huyết áp, tăng lipid máu phát hiện được 4 năm Lối sống tốt, hút thuốc lá, dù cố gắng để bỏ thuốc lá

Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường

TS dùng thuốc: thường xuyên dùng các thuốc hạ đường huyết: Metformine 1000 mg: 1 viên vào sáng, trưa, tối (uống khi ăn) và Glimepiride 3 mg: 1 viên trước bữa sáng và các thuốc khác( Pravastatin và Irbersartan)

 Xét nghiệm sinh hóa Glucose khi đói 156 mg/dL (85-110)

Glucose ngẫu nhiên 215 mg/dL (<200) HbA1c 8,2 % (3,5-5,5) LDL 147 mg/dL (<130) Triglycerid 200 mg/dL (35-160) Microalbumin nước tiểu âm tính Các XN chức năng gan bình thường

O

CĐ sơ bộ: Đái tháo đường typ 2

Chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán xác định đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/l theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế - IFCC) Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

 Những điểm cần lưu ý:

- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau

- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường typ 2, Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”

THEO HIỆP HỘI ĐTĐ HOA KỲ (ADA) - 2016

- Tiền sử được chẩn đoán mắc đái tháo đường typ 2

- Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL- c dưới 0,9 mmol/l và Triglyceride trên 2,2 mmol/l

BN BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Chẩn đoán xác định

 HA của bệnh nhân là: 165/100 mmHg Dựa vào bảng phân loại mức độ tăng HA  BN bị tăng HA độ 2 mức độ TB

 Dựa vào chỉ số cận lâm sàng: LDL 147 mg/dL; Triglycerid

200 mg/dL  Tăng lipid máu

BN BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 trên nền bệnh nhân

tăng huyết áp và tăng lipid máu

Chuẩn đoán phân biệt

CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP Ở BN ĐTĐ

Kế hoạch điều trị

Nguyên tắc chung

 Mục đích

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức

độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

Kế hoạch điều trị

Mục tiêu điều trị:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO ADA 2017

Phân tích đơn thuốc

 Vai trò các thuốc trong đơn:

Metformin - thuốc điều trị đái tháo đường đường uống bằng cách

giảm sản xuất glucose ở gan và tăng cường sử dụng glucose ở cơ quan Thuốc không gây hạ đường huyết

Glimepiride - một sulfamide hạ đường huyết, kích thích tiết

insulin độc lập với glucose máu

Liraglutide (Victoza bút tiêm sẵn đa liều) là một chất giống

GLP-1, một hormone incretin nội làm tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, làm chậm làm rỗng dạ dày và gây ra cảm giác no

Phân tích đơn thuốc

Nhận xét:

• So với đơn thuốc tại nhà, trong đơn thuốc mới Xelevia được thay bởi Victoza, 1 thuốc đường tiêm khác với insulin và điều đó sẽ giúp kiểm soát trọng lượng của BN Ban đầu, BN sẽ cần phải đo đường huyết 4 lần 1 ngày

• Việc thay thuốc ở đây là hợp lý vì 3 thuốc bệnh nhân điều trị trước

đó không giúp ông đạt mục tiêu điều trị “HbA1c ≤8% “, do đó việc thay đổi là phù hợp Việc chuyển sang chất chủ vận GLP-1 là đặc biệt chỉ định cho bệnh nhân béo phì và/ hoặc những người mà việc tăng cân do phải điều trị bằng Insulin là nỗi bận tâm lớn với họ, như trong ca của ông Huy

• Thuốc chủ vận GLP-1 được chỉ định dùng kết hợp với Metformin và/ hoặc 1 sulfamid

Thuốc đã phù hợp

Phân tích đơn thuốc

 Ông Huy nói ông vẫn còn một hộp glimepiride và metformin Ông chỉ cần mua Victoza

 Sự kết hợp của Victoza với sulfamid thường phải giảm liều Sulfamid,

để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết Do đó, các bác sĩ kê đơn 3 mg glimepiride thay vì liều 4 mg Cần phải nói rõ với bệnh nhân là từ nay bệnh nhân sẽ dùng Glimepirid liều 3 mg Đề nghị bệnh nhân trả lại thuốc liều 4mg cho hiệu thuốc Bác sĩ cũng đã yêu cầu bệnh nhân tăng cường kiểm tra đường huyết

 Tăng dần liều Victoza được khuyến nghị để hạn chế rối loạn tiêu hóa Nếu cần thiết, liều có thể được tăng lên đến 1,8 mg/ngày Các bút tiêm được sử dụng với kim tiêm chiều dài tối đa 8 mm và đường kính 32 G (RCP)

 Liều tối đa khuyến cáo cho metformin là 3 g mỗi ngày

Liều dùng đã hợp lý

Tương tác thuốc trong đơn

 Không Thỉnh thoảng thuốc chủ vận GLP-1 có thể làm tăng nguy cơ

hạ đường huyết gây ra do sulfamid

 Chống chỉ định nào cho bệnh nhân này:

 Không: Suy thận nang có chống chỉ định việc sử dụng các sulfonamide và metformin

 Metformin cũng chống chỉ định trong suy gan và bệnh nhân có bệnh

lý hay hoàn cảnh dễ dẫn đến toan lactic (suy tim hoặc suy hô hấp, suy thận, mất nước, nhiễm trùng cấp tính nặng, nghiện rượu)

 Liraglutide không chống chỉ định đặc biệt

 Ngoài nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng cùng với sulfonamid, các chất tương tự GLP-1 gây rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy đôi khi táo bón, nôn mửa …) khi bắt đầu điều trị Hạn chế điều này bằng cách thích ứng liều dần dần Hơn nữa, việc sử dụng thuốc dường như

có liên quan đến nguy cơ tiềm tàng viêm tụy

Đề xuất với bác sĩ

Metformin: rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, rối loạn vị giác) chủ yếu được tìm thấy khi bắt đầu điều trị Nhiễm toan lactic (hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong) dễ xuất hiện khi dinh dưỡng không đủ, uống nhiều rượu, suy chức năng thận (mất nước, NSAID …)

Chức năng thận nên thường xuyên đánh giá trong khi điều trị metformin Glimepiride: Hạ đường huyết là tác dụng phụ chủ yếu của sulfamid

Làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng theo dõi chức năng gan, thận, nồng độ acid lactic và thường xuyên theo dõi để tránh các tác dụng không mong muốn đồng thời hiệu chỉnh liều hoặc đổi

thuốc kịp thời

Đánh giá đáp ứng điều trị và kế hoạch dùng thuốc

 Ông Huy trở lại một tuần sau đó Glucose máu của ông là rất thấp vào buổi chiều muộn Giải thích cho bệnh nhân phải làm gì:

“Liều Victoza nên được tăng để đảm bảo hiệu quả, tuy nhiên cũng cần liên lạc lại với bác sĩ để xem lại liều sulfamide”

 Kế hoạch uống thuốc:

 Metformin: uống trong hoặc sau khi ăn

 Glymepirid: uống ngay trước hoặc trong bữa sáng

 Victoza: tiêm dưới da bất kì thời điểm nào trong ngày, nên vào một giờ cố định trong ngày Bảo quản ở 2-8 độ C trước khi sử dụng, 1 tháng ở nhiệt độ trên 30 độ

C sau khi mở

8h 13h 20h Metformin X X X

Glymepirid X

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

 Việc sử dụng thuốc:

 Tiêm Liraglutide được thực hiện dưới da một lần mỗi ngày bất cứ lúc nào

trong ngày Do đó, bệnh nhân phải chọn thời điểm phù hợp nhất với mình

và dễ theo dõi nhất Thời điểm tiêm có thể được thay đổi mà không cần điều chỉnh liều nhưng tốt hơn là tiêm vào 1 thời gian cố định trong ngày

 Bút tiêm được thiết kế để cung cấp 3 liều khác nhau tùy chọn: 0,6 mg (liều khởi đầu); 1,2 và 1,8 mg (liều duy trì) Cần cấp cho ông Huy 2 bút tiêm (mỗi bút chứa 15 liều 1,2 mg) Dành thời gian để đọc các hướng dẫn với bệnh nhân để giải thích cho họ cách tiêm Tiêm được thực hiện dưới da ở vùng bụng (giống như insulin), đùi hoặc cánh tay trên Phải nhớ các quy tắc vệ sinh: da sạch, rửa tay cẩn thận trước khi tiêm Kim nên được bỏ đi sau khi tiêm Ông Huy, người tự giám sát glucose máu, phải có một bộ thu kim

 Về 2 thuốc điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp bằng Pravastatine

và Irbersartan: cần hỏi lại BN về liều dùng và cách dùng thuốc

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

 Phải làm gì nếu bệnh nhân quên:

Việc tiêm nên được thực hiện càng sớm khi nhớ ra, nhưng không tiêm 2 liều trong cùng một ngày

 Rối loạn tiêu hóa: Đau bụng, tiêu chảy, nôn, chuột rút, khó thở là dấu hiệu cho thấy toan lactic và bẳt buộc tư vấn khẩn cấp.óa sẽ khỏi sau một vài ngày Bệnh nhân phải uống đủ nếu tiêu chảy hay nôn ói để tránh mất nước

 Ông Huy nên biết những dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết (run rẩy, đổ mồ

hôi, xanh xao, đói) và biết làm thế nào để xử lý Nhắc nhở BN các trường hợp dễ dẫn đến hạ đường huyết, bao gồm cả ăn uống không thường xuyên,

bỏ bữa hay ăn quá ít, uống nhiều rượu

 Dấu hiệu tiêu hóa nặng lên hoặc dấu hiệu viêm tụy (đau nặng, dữ dội ra sau lưng) yêu cầu cần có tư vấn y tế Đau bụng, tiêu chảy, nôn, chuột rút, khó thở là dấu hiệu cho thấy toan lactic và bẳt buộc tư vấn khẩn cấp

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

Giải đáp thắc mắc của BN:

đường huyết khi dùng 1 thuốc mới?

Tư vấn:

BN không nên thay đổi điều trị Không giống như insulin, các chất tương tự của GLP-1 không đòi hỏi sự thích nghi với liều Nếu phải vận động thể chất bất thường, bệnh nhân nên lường trước rủi ro hạ đường huyết bằng cách dùng thực phẩm thích hợp: đường chậm trước khi tập thể dục với lượng vừa đủ, đường nhanh và bữa phụ (trái cây, bánh mì, nước) trong quá trình đi bộ

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

 Kiểm tra hàng ngày glucose mao mạch là cần thiết do bắt đầu dùng thuốc mới, nhưng sau đó sẽ cần cách quãng Xác minh rằng Ông Huy biết thời gian thực hiện (glucose máu ít nhất một lần lúc đói và sau bữa ăn)

 Giảm cân sẽ cho phép kiểm soát tốt hơn bệnh tiểu đường và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tăng huyết áp, tăng cholesterol máu,…): giảm

ăn đường nhanh, các loại thực phẩm béo, ăn đủ tinh bột và chất xơ Khuyến khích bệnh nhân để tăng cường hoạt động thể lực: đi bộ, làm vườn,…

 Đề nghị bệnh nhân tham khảo ý kiến chuyên gia cai thuốc lá và nhắc nhở ông rằng, ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

 Kiểm tra rằng ông Huy có máy đo huyết áp tự động, khuyên bệnh nhân giám sát huyết áp chặt chẽ vì Victoza có thể gây hạ huyết áp

CHẾ ĐỘ ĂN CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2

Khuyến cáo về khẩu phần ăn cho người bệnh tiểu đường có cân nặng trung

bình 50kg ( Nguồn: BV103)

BIỆN PHÁP HỖ TRỢ CAI THUỐC

Nêu rõ tác hại của thuốc lá tới bệnh COPD

Tƣ vấn bệnh nhân cai thuốc lá:

 Kẹo nhai, viên nuốt, thuốc hít, xịt mũi

 Khay đổi thói quen hằng ngày, xác định tư tưởng rõ ràng, lên kế hoạch dùng thuốc,tập luyện thể dục

 Ăn uống điều độ, thay đổi thói quen hàng ngày

THANK YOU

THANK YOU