Ca Lâm Sàng Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sẽ giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về việc triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

Nhóm thực hiện:

1 Nguyễn Gia Linh Tổ 2 D5K2 MSV: 15540100136

2 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2 D5K2 MSV: 15540100133

3 Đào Ngọc Thắng Tổ 2 D5K2 MSV: 15540100147

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

1 Thông tin chung

- Họ và tên: Nguyễn Thị H - Nghề nghiệp: Nhân viên đánh máy

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

5 Tiền sử bản thân:

Nội khoa: Không bệnh lý đi kèm Sản phụ khoa: PARA (Parity) 2006

Ngoại khoa: Không mổ gì Không hút thuốc lá hay uống rượu bia

6 Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

7.Tiền sử dùng thuốc: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol

0,03 mg, Dessogestrel 0,15 mg) được 5 tháng

8 Tiền sử dị ứng: Không dị ứng gì

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

9 Khám bệnh:

Cân nặng: 46kg Nhiệt độ: 37,30C

Chiều cao: 1m54 Huyết áp: 115/70 mmHg

Nhịp thở: 18 l/p

10 Khám bệnh lúc nhập viện

Chân P: Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch Không có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, không tê, không liệt yếu không tím

Chân Trái : bình thường

11 Cận lâm sàng

Chẩn đoán sơ bộ: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP

O

S

- Đau nhức chân P từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ, liên tục, đau nhiều khi đi lại, nằm đỡ đau, sau đó ngày càng đau cả khi không đi lại, không tê, châm chích, ngày càng sưng, cong bóng, sưng đến bàn chân khiến bệnh nhân không thể co chân, không thể ngồi xổm, kéo lê chân P

- TS gia đình, dị ứng: Không

- TS dùng thuốc: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0,03 mg, Dessogestrel 0,15 mg) được 5 tháng

- Khám lâm sàng:Chân P: Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch Không có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, không tê,

không liệt yếu không tím Chân trái: bình thường

 Xét nghiệm đông máu

Thời gian prothrombin (PT): 10,9s (10-14s)

Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá (aPTT): 34,5s Fbrinogen: 2,5g/dL

 Xét nghiệm hóa sinh:

Ure : 4,4mmol/L Glucose: 4,6 mmol/L Creatinin: 55 umol/L Protein: 75 umol/L

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Huyết khối (Tam giác Virchow)

Huyết khối tĩnh mạch

Tăng đông

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Ở bệnh nhân này có các yếu tố :

 Ứ trệ tĩnh mạch: Nghề nghiệp: Nhân viên đánh máy  bất động lâu

 Tăng đông: Đã dừng thuốc ngừa thai chứa estrogen

 Tổn thương nội mạch: thường là vô căn

Vị trí tắc:

 Động mạch loại vì không có 6P  TM

HUYẾT KHỐI TĨNH

MẠCH

Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị,

dự phòng thuyên huyết khối

TM của Hội tim mạch QGVN

1 1

1

3 điểm  Nguy

cơ cao

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm mô tế bào

Sưng nóng đỏ chân bị bệnh Diện tích nhỏ hơn HKTMSCD nhưng nặng hơn

Vùng da tổn thương rõ hơn Kèm sốt, thấy đường vào của vi trùng

BCtăng > 10000/mm3 Siêu âm mô mềm, TM giúp

CĐ

Viêm tĩnh mạch nông do

huyết khối

Do tự phát hoặc biến chứng của tiêm, truyền tĩnh mạch

Tĩnh mạch viêm đỏ tấy sưng nề, nổi lên như dây thừng ở đùi hoặc cẳng chân

Siêu âm duplex

Vỡ nang Baker

Là nang chứa dịch nằm hẳn trong hố khoeo, lành tính hoàn toàn Có thể thông khối khớp, thoái hóa sừng sau sụn chêm và rách Gây đau đột ngột bắp trên

Siêu âm thấy dịch trong mô mềm bắp trên

Tụ máu trong cơ bắp chân Đau bắp chân đột ngột, có thể bầm máu trên da Siêu âm TM Không thấy huyết

khối Siêu âm MM máu tụ

Khối u vùng chậu đùi chèn ép

TM

Thường gặp phù nhưng không có triệu chứng đau Siêu âm Tm, CT hoặc MRI

bụng

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1 Yếu tố thúc đẩy:

Do sử dụng thuốc tránh thai có chứa Estrogen được 5 tháng

Do đặc thù nghề nghiệp là nhân viên đánh máy phải ngồi bất động 1 chỗ

HKTMSCD có căn nguyên

2 Xét yếu tố tăng đông bẩm sinh:

BN <50 tuổi nhưng HKTMCD có căn nguyên; không bị mắc tại vị trí: não, tạng; Tiền sử gia đình không có gì đặc biệt

Không có dấu hiệu của tăng đông bẩm sinh  Loại trừ

3 Ung thư:

Thể trọng cơ thể bình thường, không có dấu hiệu lâm sàng bất thường của Ung thư  Loại trừ

(A) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

1 Đánh giá HKTMSCD của bệnh nhân là cấp hay mạn dựa vào siêu âm tĩnh

mạch (Group JCS Joint Working (2011))

Tĩnh mạch Đè xẹp dãn Đè không xẹp Đè xẹp 1 phần, co lại

Cục máu đông Độ di động Mật độ Bề

dày Độ phản âm Tính đồng nhất

Tự do, mềm, trơn láng, Thấp/TB, đồng nhất

Cố đjnh, cứng, không đều Cao/ TB Không đồng nhất

Lưu lượng máu Khiếm khuyết Tái lưu

(A) ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2 Siêu âm Doppler: Đau nhức chân P từ vùng mông đến khoeo chân  đùi chung chậu ngoài, tĩnh mạch giãn to, ấn không xẹp, mất phổ dòng chảy, tuần hoàn bàng hệ rải rác quanh chậu đùi P

Kết luận: Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn TM sâu chân phải

(1) Và (2) ta đánh giá cuối cùng bệnh nhân bị:

HKTM CHẬU ĐÙI CHÂN PHẢI CẤP

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

Kế hoạch điều trị

Điều trị Giai đoạn cấp Điều trị duy trì sớm

trong 6 tháng

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

1 Kế hoạch điều trị giai đoạn cấp:

Đơn thuốc điều trị ban đầu của BS:

- Enoxaparin 1mg/kgx2 lần/ngày, TDD bụng

- Acenocoumarol (Sintrom): 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng

- Nâng cao chân khi ngủ

- Đi lại sớm

- Mang vớ dép

- Thời gian điều trị 5 ngày

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

Nhận xét đơn thuốc ban đầu:

Bệnh nhân được chẩn đoán HKTMS chậu đùi chân Phải cấp

thành cục máu đông

kháng với vitamin K, ngăn cản tổng hợp dạng hoạt tính của nhiều yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K như yếu tố II, VII, IX, X và protein C và S

nhân có chức năng thận bình thường, chỉ số aPTT bình thường nên sử dụng heparin trọng lượng thấp phôi hợp thuốc kháng Vit K như trên của bác sĩ, theo hướng dẫn sử dụng thuốc của BYT thì phác đồ điều trị trên là hợp lý

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P)

2 Điều trị duy trì

Thời gian: 6 tháng vì huyết khối nằm ở TM chậu

Theo dõi INR: Giá trị INR được dùng để kiểm tra hiệu quả chống đông máu của thuốc kháng vitamin K tốt hơn khi dùng giá trị tỷ prothrombine Ở người bình thường, INR nằm trong giới hạn từ 0,8 – 1,2

Đa số trường hợp, khi dùng thuốc chống đông máu, giá trị INR cần đạt được trong khoảng từ 2 – 3, lý tưởng nhất

là 2

+ Nếu INR<2: Tác dụng chống đông không đủ

+ Nếu INR>3 : tác dụng chống đông quá mức

 Tránh nằm cố định một chỗ trong thời gian dài

 Các biện pháp kìm chế cơ học (việc dùng băng ép tĩnh mạch là bắt buộc khi sử dụng phác

đồ điều trị huyết khối)

 Với các bệnh nhân có nguy cơ cao, theo dõi các dấu hiệu bất thường ở chân

 Một điều rất quan trọng với các bệnh nhân điều trị bằng heparin KLPTT là cần giúp bệnh nhân hiểu về phác đồ điều trị (tư vấn cho bệnh nhân cách thao tác trong trường hợp tự

tiêm thuốc) và nhận biết những dấu hiệu bất thường

 Nên đến khám tại phòng khám kế hoạch hóa gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích hợp

THANK YOU

THANK YOU