Các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấy huyết khối cơ học

8 1.3 LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG .... 1.3 LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP VÀ KẾT CỤC LÂM SÀ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  

-PHẠM XUÂN LÃNH

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HỒI PHỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT

KHỐI CƠ HỌC

Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN ANH TÀI

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai côngbố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Phạm Xuân Lãnh

MỤC LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ Trang 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 NHỒI MÁU NÃO, VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG 4

1.2 VAI TRÕ TÁI THƠNG MẠCH MÁU SỚM TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP 8

1.3 LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG 10

1.3.1 Kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ stent 12

1.3.2 Kỹ thuật lấy huyết khối bằng hệ thống hút Pnumbra 20

1.4 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 24

1.4.1 Nghiên cứu nước ngồi 24

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.4 Xử lý và phân tích dữ liệu 37

2.5 Y đức 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 39

3.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học 39

3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng 42

3.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ 42

3.1.2.2 Các đặc điểm lâm sàng trước điều trị 43

3.1.2.3 Các đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 46

3.2 KẾT CỤC SAU ĐIỀU TRỊ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 48

3.2.1 Tình trạng tái thông mạch máu 48

3.2.2 Biến chứng xuất huyết não sau điều trị 50

3.2.3 Kết cục chức năng lâm sàng ở thời điểm 3 tháng sau điều trị 51

3.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC HỒI PHỤC CHỨC NĂNG 53

3.3.1 Phân tích đơn biến 53

3.3.2 Phân tích đa biến hồi quy logistic 60

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 61

4.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học 61

4.1.2 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62

4.2 KẾT CỤC SAU ĐIỀU TRỊ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 72

4.2.1 Tình trạng tái thông mạch máu 72

4.2.2 Biến chứng xuất huyết não 73

4.2.3 Kết cục chức năng lâm sàng ở thời điểm 3 tháng sau điều trị 75

4.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC HỒI PHỤC LÂM SÀNG 77

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU xii

CÁC TRƯỜNG HỢP MINH HỌA xviii DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT



- CT scan: Computerized Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính

- CTA: CT angiography – Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính

- DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xĩa

nền

- MRA: Magnetic Resonance Angiography – Chụp mạch máu bằng cộng

hưởng từ

- MRI: Magnetic Resonance Imaging – Chụp hình ảnh cộng hưởng từ

- MCA: Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa

- ICA: Internal Cerebral Artery – Động mạch cảnh trong

- BA: Basilar Artery – Động mạch thân nền

- VB: Vertebrobasilar system – Hệ động mạch đốt sống thân nền

- mRS: Modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi

- NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale – Thang điểm đột quỵ

viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ)

- ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT score – Thang điểm độ

nặng trên hình CT sớm của nhồi máu não cấp

- TICI: Thrombolysis In Cerebral Infarction – Thang điểm đánh giá mức độ

tái thơng động mạch não

- TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction

- NINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke

- ReFlow: Mechanical Recan-alization With Flow Restoration in Acute

Ischemic Stroke

- MERCI: Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

- Multi-MERCI: Multi-Mechanical Embolus Removal in Cerebral

Ischemia

- MR CLEAN: Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular

Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands

- IMS III: Interventional Management of Stroke III Trial

- MR RESCUE: Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots

Using Embolectomy

- SYNTHESIS Expansion: Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis

for Acute Ischemic Stroke Expansion

- ESCAPE: Endovascular Treatment for Small Core and Proximal

Occlusion Ischemic Stroke

- EXTEND-IA: Extending the Time for Thrombolysis in Emergency

Neurological Deficits - Intra-Arterial

- SWIFT-PRIME: Solitaire With the Intention for Thrombectomy as

Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

- REVASCAT: Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best

Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to AnteriorCirculation Large Vessel Occlusion Presenting Within 8 Hours ofSymptom Onset

- CE: Cardiac embolism – Thuyên tắc từ tim

- LAD: Large artery disease – Bệnh mạch máu lớn

- RCT: Randomized control trial – Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu

nhiên

- rtPA: recombinant tissue plasminogen activator – Yếu tố hoạt hóa

plasminogen mô tái tổ hợp

- FDA: Food and Drug Administration - Cục quản lý thực phẩm và dƣợc

phẩm Hoa Kì

- OR: Odd ratio – Tỷ số chênh

- KTC: Khoảng tin cậy

- CI: Confidence interval – Khoảng tin cậy



DANH MỤC CÁC BẢNG



Bảng 3.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Các đặc điểm lâm sàng trước điều trị 43

Bảng 3.3 Các cửa sổ thời gian nhập viện và điều trị 45

Bảng 3.4 Các đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 46

Bảng 3.5 Sự liên quan giữa vị trí tắc động mạch và tình trạng tái thơng 49

Bảng 3.6 So sánh tuổi trung bình giữa hai nhĩm cĩ và khơng cĩ hồi phục chức năng tốt 53

Bảng 3.7 Liên quan giữa yếu tố giới tính và sự hồi phục chức năng tốt 54

Bảng 3.8 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và sự hồi phục chức năng tốt 55

Bảng 3.9 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và hồi phục chức năng 57

Bảng 3.10 Kết quả phân tích hồi quy logistic của các biến với kết cục 60

Bảng 4.1 Tỉ lệ các vị trí tắc động mạch trong các nghiên cứu 65

Bảng 4.2 Các cửa sổ thời gian trong các nghiên cứu 68

Bảng 4.3 Trung bình điểm NIHSS nhập viện trong các nghiên cứu 70

Bảng 4.4 Tỉ lệ tái thơng mạch máu trong các nghiên cứu 72

Bảng 4.5 Tỉ lệ xuất huyết não trong các nghiên cứu 74

Bảng 4.6 Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt trong các nghiên cứu 75

Bảng 4.7 Các yếu tố tiên lượng độc lập hồi phục lâm sàng trong các nghiên cứu 78



DANH MỤC CÁC HÌNH



Hình 1.1 Hình minh họa giảm lưu lượng máu não sau tắc động mạch não giữa

ở khỉ 6

Hình 1.2 Tái thơng mạch máu bằng dụng cụ Solitaire stent 14

Hình 1.3 Hình minh họa cấu trúc stent Solitaire và các bước tiến hành lấy huyết khối với Solitaire 15

Hình 1.4 Hệ thống Penumbra gồm catheter hút và bộ phận hút 20

Hình 1.5 Các bước thực hiện thủ thuật hệ thống hút Penumbra 21

Hình 2.1 Sơ đồ tiến trình nghiên cứu 32

Hình 4.1 Phân bố điểm mRS 3 tháng theo các đặc điểm vùng mạch máu tắc nghẽn, điểm NIHSS, điểm ASPECTS, mức độ tái thơng TICI 76

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ



Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi cƣ trú khi khởi phát của mẫu nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm NIHSS nhập viện 44

Biểu đồ 3.5 Phân bố điểm ASPECTS 47

Biểu đồ 3.6 Phân bố tình trạng tái thơng mạch máu 48

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ xuất huyết não 50

Biểu đồ 3.8 Phân bố điểm số mRS 3 tháng 51

Biểu đồ 3.9 Phân bố kết cục tốt (mRS ≤ 2) và khơng kết cục tốt (mRS ≥ 3) 51 Biểu đồ 3.10 Sự phân tán yếu tố tuổi theo điểm số mRS 3 tháng 53



Trong các loại đột quỵ, nhồi máu não hay đột quỵ thiếu máu não cục bộchiếm tỉ lệ cao nhất với 80 đến 85% Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tìnhtrạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu nuôi tạivùng nhu mô não do động mạch đó chi phối Nếu tuần hoàn não này được táilập lại trước khi các tế bào thần kinh bị tổn thương nặng không hồi phục, các

tế bào thần kinh có thể hồi phục tốt dẫn đến cải thiện đáng kể các dấu hiệu vàtriệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân Ngược lại, nếu tình trạng mạch máu bịtắc nghẽn kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thiếu máu não không hồi phục được

và gây ra những khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn dẫn đến tàn phế và tửvong Vì vậy, mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là táithông mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối nhằm cứu lấy vùng nhu mônão đang bị tổn thương

Tiêu sợi huyết tĩnh mạch đã được chứng minh hiệu quả từ năm 1995với nghiên cứu nền tảng NINDS [70], và hiện tại được xem là điều trị chuẩnđối với bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi pháttriệu chứng Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch có những hạn chế lớn như tỉ

lệ tái thông mạch máu não còn thấp đối với trường hợp tắc mạch máu lớn, ítbệnh nhân được điều trị vì cửa sổ thời gian điều trị hẹp và nhiều chống chỉđịnh Điều này dẫn đến sự phát triển một số các phương pháp can thiệp thầnkinh mạch máu mà đến năm 2015 thì phương pháp can thiệp nội mạch lấyhuyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được chứng minh hiệu quả với một loạt 5nghiên cứu RCT lớn gồm MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, và REVASCAT [15],[21],[37],[41],[60] Những nghiên cứu này báocáo kết quả dương tính rất tương đồng, cho thấy có sự cải thiện đáng kể về kếtcục lâm sàng, tỉ lệ tái thông mạch máu, và an toàn khi điều trị lấy huyết khốibằng dụng cụ cơ học [38],[39],[72] Tuy nhiên không phải tất cả trường hợptái thông thành công đều có kết cục lâm sàng tốt, cho nên một vấn đề quantrọng là xác định các đặc điểm liên quan lợi ích của phương pháp điều trị này

để cải thiện chọn lựa bệnh nhân và tiên đoán kết cục lâm sàng sau đó Cácnghiên cứu đã cho thấy một số yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau điềutrị lấy huyết khối cơ học như thời gian khởi phát đến điều trị, độ nặng của độtquỵ lúc nhập viện, tuổi, đường huyết lúc nhập viện, có điều trị tiêu sợi huyếttĩnh mạch [11],[18],[40],[50],[74]

Tại Việt Nam, gần đây phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơhọc trong điều trị nhồi máu não cấp đã được sử dụng khá rộng rãi, và có nhiềunghiên cứu báo cáo về hiệu quả và an toàn của phương pháp này trên bệnhnhân người Việt Nam [1],[3],[4],[5],[6],[8] Tuy nhiên còn ít nghiên cứu khảosát các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau điều trị lấy huyết khối bằngdụng cụ cơ học [2] Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Các yếu tố tiên

lượng hồi phục lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấyhuyết khối cơ học” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả kết cục sau điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trịlấy huyết khối cơ học

2 Xác định các yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng tại thời điểm 3 thángsau điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị lấy huyết khối

cơ học

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 NHỒI MÁU NÃO, VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG

Đột quỵ là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứngkhu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong

24 giờ (loại trừ các nguyên nhân chấn thương sọ não) [7]

Nhồi máu não hay đột quỵ thiếu máu não là một quá trình bệnh lý xảy

ra khi một mạch máu bị tắc nghẽn hoặc giảm lưu lượng máu đáng kể Vùngnão được tưới máu bởi mạch máu đó thiếu hụt oxy và đường glucose sẽkhông thể tổng hợp năng lượng, và dẫn đến ngưng hoạt động Nếu tuần hoànnão được tái lập lại trước khi các tế bào thần kinh tổn thương đến mức khôngthể hồi phục, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng sẽ chỉ thoáng qua Tuynhiên nếu dòng máu bị tắc nghẽn kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương thiếu máunão không hồi phục được nữa và gây ra những khiếm khuyết thần kinh vĩnhviễn về sau

Trước những năm 1970 sự hoại tử mô não thiếu máu cục bộ thườngđược cho là tương đối đột ngột và không thể đảo ngược Số lượng các nhànghiên cứu liên quan đến thiếu máu não cục bộ trên mô hình thực nghiệm làtương đối ít so với các lĩnh vực nghiên cứu cơ bản khác Vì vậy các phát hiệnmới trong vấn đề này còn chậm Mặc dù các bác sĩ lâm sàng đã nhận thứcđược mô hình lâm sàng của các cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra với sựhồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ mà không có bất kỳ bằng chứng nàocủa nhồi máu não nhưng các cơ chế như “cơn tăng huyết áp” hay “cơn co thắtđộng mạch não” đã được đề xuất để giải thích cho các đợt triệu chứng này.Tuy nhiên vào giữa những năm 1950 lý thuyết thuyên tắc huyết khối của cáccơn thiếu máu não thoáng qua đã được chấp nhận rộng rãi Điều này đã

khuyến khích một số nhà nghiên cứu xem xét khả năng mà quá trình thiếumáu cục bộ có thể tự đảo ngược hay sự tiến triển của nó đến nhồi máu làkhông thể tránh khỏi Điều thú vị là sau đó đã được chứng minh bằng các kỹthuật hình ảnh hiện đại như CT và MRI rằng nhồi máu não nhỏ xảy ra ở một

tỷ lệ bệnh nhân bị các cơn thiếu máu não thoáng qua, mặc dù các vùng nhồimáu này thường rất nhỏ Trong thời kỳ chưa có các kỹ thuật hình ảnh hiện đạithì chúng ta không thể có được những hình ảnh này với các quan sát trên thựcnghiệm Vì thế các nhà nghiên cứu lâm sàng bắt đầu nghiên cứu các cơ chếđảo ngược tiềm năng của quá trình thiếu máu cục bộ

Vào đầu những năm 1970, Lindsay Symon và nhóm của Ông tại QueenSquare đã bắt đầu suy nghĩ về vấn đề của mối quan hệ giữa chức năng mô,thiếu máu cục bộ và nhồi máu ở một số chi tiết Họ đã sử dụng mô hình thựcnghiệm thiếu máu não cục bộ ở khỉ đầu chó bằng cách kẹp động mạch não

giữa [Hình 1.1] Đây là công trình đầu tiên đã chứng minh có sự không tương

xứng (mismatch) giữa chức năng não mà được đo lường bằng điện thế gợicảm giác thân thể và lưu lượng máu não ở các mức ngưỡng khác nhau Báocáo cũng cho thấy rằng vùng rối loạn chức năng não mà được đánh giá bởicác điện thế gợi cảm giác thân thể có thể được khôi phục về trạng thái bìnhthường trước đó khi có sự cải thiện của lưu lượng máu não Sau đó nhómnghiên cứu này đã đặt ra thuật ngữ “vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng”(“ischemic penumbra”) cho vùng này Vùng tranh tối tranh sáng bị suy giảmchức năng nhưng còn nguyên vẹn về cấu trúc

Không giống như các cơ quan khác trong cơ thể, não bộ hầu như chỉ sửdụng đường glucose và chuyển hóa hiếu khí để tạo năng lượng hoạt động Vìthế não bộ cần một lưu lượng tưới máu rất cao và liên tục Lưu lượng máubình thường cho não khoảng 50 ml/100gram nhu mô não/phút Vì vậy bộ nãovới trọng lượng trung bình 1400 gram – 1500 gram có lưu lượng máu bình

thường từ 700-750 ml/phút Sự gián đoạn cung cấp máu cho hệ thần kinhtrung ương hay não bộ dù chỉ một khoảng thời gian ngắn có thể dẫn đếnnhững rối loạn chức năng nghiêm trọng Với lưu lượng máu 6 - 10 ml/100gram nhu mô não/phút gây tổn thương gần như hoàn toàn chức năng thầnkinh và chính là vùng lõi nhồi máu não Lưu lượng máu 18 - 23 ml/100 gramnhu mô não/phút gây ra vùng tranh tối tranh sáng [34] Khái niệm vùng tranhtối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn tiến của tổn thương không hồiphục là yếu tố then chốt hình thành nền tảng cho các phương pháp điều trị táithông mạch máu Khi được tái tưới máu nhanh chóng vùng tranh tối tranhsáng có thể được đảo ngược và phục hồi chức năng về bình thường Kết quảlâm sàng đã được chứng minh từ một RCT dương tính đầu tiên của điều trịtiêu huyết khối [70].

Hình 1.1 Hình minh họa giảm lưu lượng máu não sau tắc động mạch não giữa

ở khỉ (Nguồn: Geoffrey A Donnan, 2007 [34])

Khi động mạch nuôi vùng não bị tắc nghẽn hoặc giảm lưu lượng máu,vùng não nuôi sẽ bị gián đoạn cung cấp máu bình thường Hậu quả làm hoại

tử hoặc rối loạn chức năng tế bào thần kinh ở vùng não đó Tuy nhiên mức độtổn thương này không đồng nhất Vùng thiếu máu nhẹ nhất có lưu lượng máugiảm nhưng chức năng hoàn toàn bình thường (oligemic tissue), vùng tranhtối tranh sáng có suy giảm chức năng ở nhiều mức độ khác nhau, và vùng lõinhồi máu não tế bào hoại tử mất chức năng vĩnh viễn [35] Vùng tranh tốitranh sáng là vùng thiếu máu não cục bộ bị suy giảm chức năng và có nguy cơ

bị nhồi máu nhưng có khả năng cứu được bằng cách tái tưới máu và/hoặc cácchiến lược khác Nếu không được cứu vãn, vùng mô này sẽ tiến triển dần dầnthành lõi nhồi máu, nó sẽ lan rộng theo thời gian thành tối đa là vùng nguy cơban đầu [35]

Cho tới hiện nay vẫn chưa thể xác định được thời gian tồn tại của vùngtranh sáng tranh tối là bao lâu Thực tế trên lâm sàng, thời gian tồn tại củavùng tranh tối tranh sáng rất thay đổi Ở một số bệnh nhân, vùng tranh tốitranh sáng tồn tại đến giờ thứ 16 - 24 sau khởi phát đột quỵ não, tuy nhiên ởmột số trường hợp khác, thời gian này chỉ trong khoảng 5 giờ Moseley vàcộng sự tại trường đại học Stanford đã tiến hành thực nghiệm ở mèo dựa trên

kĩ thuật cộng hưởng từ [51] Theo đó hình ảnh cộng hưởng từ khuyếch tánđược xem tương ứng với vùng lõi hoại tử, hình ảnh cộng hưởng từ tưới máutương ứng với vùng tranh tối tranh sáng Kết quả cho thấy, ở những trườnghợp có tái thông mạch máu sau đó, kích thước ổ nhồi máu cuối cùng thườngnhỏ hơn vùng tranh tối tranh sáng; ngược lại, với các trường hợp không đạttái thông mạch máu não, kích thước ổ nhồi máu cuối cùng sẽ tương đươngkích thước vùng tranh tối tranh sáng ban đầu [51] Theo Saver, cứ mỗi phúttrôi qua, sẽ có 1,9 triệu tế bào thần kinh, 14 tỷ xi náp và 12 kilômét sợi trụcthần kinh bị chết [61] Như vậy, vùng lõi hoại tử sẽ tăng dần kích thước theo

thời gian cho đến khi không còn vùng tranh tối tranh sáng Tuy nhiên, khôngthể xác định chính xác thời gian này là bao nhiêu do có nhiều yếu tố khác ảnhhưởng đến sự tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng như tuần hoàn phụ (tuầnhoàn bàng hệ), huyết áp, thân nhiệt, hoặc tăng đường huyết Vì vậy, việc táithông mạch máu bị tắc nghẽn cần thực hiện với thời gian càng sớm càng tốt.Một phân tích gộp của Rha và Saver cho thấy việc có tái thông mạch máu nãolàm tăng khả năng đạt kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt sau ba thánggấp 4,4 lần so với không đạt tái thông mạch máu não [57].

1.2 VAI TRÒ TÁI THÔNG MẠCH MÁU SỚM TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

Nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn nội sọ liên quan đến kết cụcxấu về lâm sàng và tăng tỉ lệ tử vong Tái tưới máu sớm vùng thiếu máu não

là mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp Trước kỷ nguyêntái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng dụng cụ

cơ học rất phát triển gần đây, điều trị chính cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấptính là sử dụng tiêu sợi huyết tĩnh mạch bằng rtPA Thử nghiệm đột quỵ rtPAcủa NINDS (Viện Rối loạn Thần kinh và Đột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ) năm

1995 là một RCT đa trung tâm, mù đôi, phân nhóm ngẫu nhiên giả dược vàrtPA tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhồi máu não cấp tính Kết quả nghiên cứu chothấy tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có hiệu quả trong việc tái thông mạchmáu bị tắc nghẽn và cải thiện kết cục lâm sàng ở những bệnh nhồi máu nãocấp [70] Một phân tích tổng hợp gồm 53 nghiên cứu với 2066 bệnh nhân độtquỵ nhồi máu não cấp cho thấy tỉ lệ tái thông mạch máu của phương pháp tiêusợi huyết tĩnh mạch là 46,2% [57] Tuy nhiên, những nghiên cứu khác chothấy tần suất tái thông mạch máu thì thấp hơn đối với tắc mạch máu lớn nội

sọ [36],[48],[57],[59],[73] Tỉ lệ tái thông đã được báo cáo dao động từ

28,9-54,7% đối với động mạch não giữa, 30-80% đối với động mạch đốt sống thânnền, và 5,9%-13,9% đối với động mạch cảnh trong [57],[59],[73].

Nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp không được điều trị tiêu sợi huyếttĩnh mạch do những chống chỉ định và những tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.Cửa sổ điều trị hẹp và nhận thức của cộng đồng về triệu chứng của đột quỵchưa đầy đủ góp phần giới hạn số bệnh nhân được điều trị bằng phương phápnày Ước tính chỉ khoảng 3-10% số bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trịtiêu sợi huyết tĩnh mạch [10],[14],[20],[42]

Với những bệnh nhân không điều trị được bằng tiêu sợi huyết tĩnhmạch, các phương pháp can thiệp nội mạch cho phép điều trị một cách chọnlọc bằng ly giải cục huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Tiêusợi huyết động mạch làm giảm những tác dụng không mong muốn của tiêusợi huyết tĩnh mạch toàn thân và cho phép đưa trực tiếp các chất tiêu sợihuyết tới nơi bị tắc với nồng độ cao hơn Bởi vì nguy cơ xuất huyết não, cửa

sổ điều trị tiêu sợi huyết động mạch được giới hạn trong 6 giờ từ lúc khởi pháttriệu chứng Tái thông mạch máu bằng dụng cụ cơ học thiết lập lại dòng chảybằng cách lấy cục huyết khối, là một phương pháp điều trị thay thế ở nhữngbệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với tiêu sợi huyết Phân tíchgộp của Rha và Saver [57] mô tả tỉ lệ tái thông của tiêu sợi huyết động mạch

là 63,2% và lên đến 83,6% đối với phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học Các tác giả cũng có thể đánh giá tỉ lệ tái thông cho từng mạch máuchuyên biệt trong tổng số 1054 bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết độngmạch so với tiêu sợi huyết tĩnh mạch Tái thông thành công đối với độngmạch não trước hoặc động mạch não giữa là 78,4% (so với 54,7% của đườngtĩnh mạch), hệ động mạch đốt sống thân nền là 100% (so với 80% của đườngtĩnh mạch),và động mạch cảnh trong là 77,8% (so với 13,9% của đường tĩnhmạch)

Điều trị tái thông mạch máu thành công liên quan mạnh mẽ đến kết cụcchức năng tốt, được định nghĩa khi bệnh nhân có thang điểm Rankin hiệuchỉnh (mRS) ≤ 2 (58,1% những bệnh nhân tái thông mạch máu có mRS ≤ 2

so với 24,8% ở những bệnh nhân không có sự tái thông), và giảm tỉ lệ tử vong(14,4% so với 41,6%) [57]

1.3 LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG

Tái thông mạch máu bằng dụng cụ cơ học khôi phục lại dòng chảybằng cách lấy trực tiếp hơn là phá vỡ cục huyết khối, cũng như không cầndùng các chất ly giải huyết khối Vì vậy, kĩ thuật này mở rộng cửa sổ điều trị

và tăng số lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị, tái thông mạchmáu não an toàn mà không làm tăng biến chứng xuất huyết não do tiêu sợihuyết, tăng tỉ lệ tái thông mạch máu não và giảm nguy cơ thuyên tắc xa do lấytrực tiếp huyết khối hơn là phá vỡ nó

Nghiên cứu MERCI là thử nghiệm lâm sàng lấy huyết khối cơ học đầutiên được công bố vào năm 2005 đã chứng minh tính hiệu quả của nó đối vớitắc động mạch lớn nội sọ Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tái thông ở những bệnhnhân được điều trị bằng dụng cụ Merci retriever (Concentric Medical, CA,USA) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (46% so với 18%, P < 0,0001)[67] Sau đó một thử nghiệm của dụng cụ Merci retriever thế hệ thứ hai,nghiên cứu multi-MERCI, cho thấy tỷ lệ tái thông được cải thiện lên 57,3%cao hơn thế hệ dụng cụ trước đó [66] Loại dụng cụ lấy huyết khối cơ họcthành công tiếp theo là hệ thống Penumbra (Penumbra, CA, USA) Thửnghiệm đột quỵ Penumbra then chốt (The Penumbra pivotal stroke trial) năm

2009 đã chứng minh tái thông mạch thành công, được định nghĩa là TICI 2

hoặc 3, với tỷ lệ tái thông lên đến 81,6% cho 125 bệnh nhân ứng viên trongcửa sổ thời gian 8 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng [55].

Nói chung các thế hệ tiếp theo của các dụng cụ lấy huyết khối cơ học

đã cho thấy tỷ lệ tái thông cao hơn Dụng cụ lấy huyết khối cơ học dựa trênstent đầu tiên là Solitaire stent (Medtronic Neurovov, CA, USA), đã được Cơquan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào năm

2012 và nhanh chóng trở thành lựa chọn hàng đầu của hầu hết các bác sĩ canthiệp thần kinh dựa vào kết quả nghiên cứu SWIFT (Solitaire With theIntention For Thrombectomy), trong đó nghiên cứu đã bị dừng lại do sự thànhcông vượt bậc của dụng cụ stent Solitaire [63] Tái thông thành công đượcđịnh nghĩa TICI 2 hoặc 3 đã đạt được ở 60,7% bệnh nhân sử dụng stentSolitaire so với 24,1% bệnh nhân sử dụng Merci retriever Kết quả lâm sàngtốt khi mRS 0 - 2 sau 90 ngày (58,2% so với 33,6%) và tỉ lệ tử vong (17,2%

so với 38,2%) cũng thuận lợi cho stent Solitaire, cho thấy bằng chứng rõ rànghơn về sự tiến bộ tích cực trong các dụng cụ lấy huyết khối cơ học [63].Tương tự, dụng cụ Trevo (Stryker Neurov Circuit, CA, USA) cũng tốt hơn sovới Merci, với tỷ lệ tái thông TICI 2 hoặc 3 là 86% so với 60% [52]

Với các kết quả khả quan như vậy, triển vọng của can thiệp nội mạchlấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là rất cao; tuy nhiên, điều này đã bị trởngại vào năm 2013 khi ba nghiên cứu RCT riêng biệt bao gồm IMS III, MRRESCUE, SYNTHESIS Expansion cho thấy can thiệp nội mạch lấy huyếtkhối cơ học không tốt hơn so với điều trị nội khoa [17],[25],[43] Các hạn chếcủa ba thử nghiệm này bao gồm sử dụng các dụng cụ thế hệ đầu có tỉ lệ táithông mạch máu thấp, qui trình thực hiện chậm trễ không đạt tái thông nhanh,

và thiếu chẩn đoán hình ảnh nhanh và hiệu quả trong quá trình chọn bệnhnhân [56] Các dụng cụ mới hơn và hiệu quả hơn vào thời điểm đó, stentretriever hoặc hệ thống Penumbra, chỉ được sử dụng cho 22% trong IMS III,

39% trong MR RESCUE và 19% trong SYNTHESIS Expansion Do đó, tỉ lệtái thông TICI 2b hoặc 3 là rất thấp, 40% trong IMS III và chỉ 27% trong MRRESCUE [56].

Vào năm 2015, với một loạt các thử nghiệm thành công, được thiết kế

để khắc phục những hạn chế nói trên, đã chứng minh hiệu quả của can thiệpnội mạch lấy huyết khối cơ học, mở ra kỷ nguyên của “liệu pháp nội mạchtrong đột quỵ bằng lấy huyết khối cơ học” Dựa trên kết quả dương tính củanăm nghiên cứu RCT này gồm MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA,SWIFT-PRIME, và REVASCAT [15],[21],[37],[41],[60], phương pháp canthiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học đã được phê duyệt là điềutrị chuẩn cho nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn (động mạch cảnh tronghoặc đoạn M1 của động mạch não giữa, động mạch thân nền) [72] Các báocáo gần đây liên quan đến phân tích tổng hợp của 5 nghiên cứu này cho thấylấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học giúp cải thiện đáng kể kết cục độc lậpchức năng so với điều trị nội khoa chuẩn [12],[19],[38],[39]

Ở thời điểm hiện tại, có ba dụng cụ được Cục quản lý thực phẩm vàdược phẩm Hoa Kì (FDA) chứng nhận cho điều trị can thiệp nội mạch đối vớiđột quỵ nhồi máu não cấp Đó là hệ thống lấy huyết khối Merci, hệ thốngPenumbra, và hệ thống stent Solitaire Trong đó hệ thống Penumbra và stentSolitaire có hiệu quả cao và được sử dụng nhiều nhất Dụng cụ Merci hiệnnay rất ít được sử dụng

1.3.1 Kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ stent Solitaire

Các dụng cụ stent có tỉ lệ tái thông cao cộng với việc giảm thời gian táithông (thời gian thực hiện thủ thuật) và tỉ lệ biến chứng thấp Các dụng cụ này

có cấu trúc stent tự bung nên có ưu điểm kết hợp phục hồi dòng chảy kịp thời

và lấy được huyết khối [Hình 1.2] Tỉ lệ tái thông tốt của dụng cụ này với

TICI 2a/b hoặc 3 có thể cao tới 90% [54] Kết quả của các nghiên cứu tiếncứu cho thấy tỉ lệ kết cục lâm sàng tốt sau 3 tháng rất cao.

Kết quả lâm sàng được cải thiện với các dụng cụ tái thông là nhờ loại

bỏ cục máu đông nhanh và hiệu quả và khả năng phục hồi dòng chảy kịp thời.Ngoài ra, các dụng cụ stent có tỉ lệ biến chứng xuất huyết não có triệu chứngthấp và tỉ lệ tử vong thấp Điều này đã được xác nhận trong tất cả các nghiêncứu RCT [38]

Trong một nghiên cứu so sánh giữa stent Solitaire và các phương phápcan thiệp nội mạch khác bao gồm lấy huyết khối cơ học và tiêu sợi huyếtđường động mạch [10], thiết bị Solitaire đạt tỷ lệ tái thông là 94 % và thờigian tái thông trung bình là 52,5 phút so với nhóm còn lại có kết quả tươngứng là 78 % và 90 phút Rõ ràng thiết bị Solitaire với những ưu điểm vượt trội

sẽ ngày càng được ứng dụng nhiều trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

Stent Solitaire kết hợp 2 cơ chế hoạt động như sau: (1) việc bung retriever trong huyết khối dẫn đến khôi phục dòng máu ngay lập tức và (2)khung stent được nhúng trong mảng huyết khối để bắt và kéo ra ngoài Rất ítkhi phải thực hiện vài lần kéo huyết khối Các dụng cụ stent Solitaire nội sọthế hệ mới có độ dẻo tốt, dễ thao tác, tự bung tốt và có thể lặp lại nhiều lần.Trên cơ sở các đặc điểm thuận lợi về kỹ thuật, stent Solitaire được sử dụng bổtrợ trong thuyên tắc coil túi phình động mạch nội sọ Nhưng trong những nămgần đây, stent Solitaire đã được sử dụng nhiều hơn cho tắc động mạch lớn nội

stent-sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân quá cửa sổthời gian điều trị tiêu huyết khối, điều trị tiêu huyết khối thất bại, hoặc bệnhnhân có chống chỉ định điều trị tiêu huyết khối Dụng cụ stent Solitaire kếthợp với thuốc tiêu huyết khối có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ tái thông, đặc biệt

là động mạch cảnh trong và động mạch não giữa

Hình 1.2 Tái thông mạch máu bằng dụng cụ Solitaire stent (Nguồn:

Panagiotis Papanagiotou et al, 2018 [54])Trong kỹ thuật can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ stentSolitaire, một guidewire 0,014” và một microcatheter phù hợp kích thước từ0,018” đến 0,027” được đưa vào mạch máu bị tắc Guidewire được đưa xuyênqua cục huyết khối, và microcatheter được đặt ở đầu xa cục huyết khối Bộphận thu hồi huyết khối của stent được đưa đến đầu xa của microcatheter Sau

đó, microcatheter được rút ra để bộc lộ phần stent retriever dưới huỳnh quang.Chụp động mạch kiểm chứng được thực hiện sau khi bung stent thành công

Kích thước của dụng cụ stent retriever dao động từ 3.0 × 15 mm đến 6.0 × 30mm; tuy nhiên thông thường stent 6.0 mm được sử dụng Sau một khoảngthời gian ngắn, tiến hành kéo Solitaire stent đồng thời hút liên tục để lấy cục

huyết khối ra ngoài [Hình 1.2, Hình 1.3] Thủ thuật được lặp lại cho đến khi

đạt được tái thông TICI 2 hoặc 3

Hình 1.3 Hình minh họa cấu trúc stent Solitaire và các bước tiến hành lấy

huyết khối với Solitaire (Nguồn: Fiehler J et al, 2015 [31])

Nghiên cứu ReFlow đánh giá tính an toàn và hiệu quả của dụng cụSolitaire stent trong điều trị nhồi máu não cấp [58] Có 40 bệnh nhân nhồimáu não cấp do tắc mạch máu lớn được điều trị trong cửa sổ 6 giờ kể từ lúckhởi phát Tiêu chí chính là kết cục lâm sàng được đánh giá bằng thang điểmRankin hiệu chỉnh ở thời điểm sau 3 tháng Kết quả là có 24 bệnh nhân (60

%) có kết cục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) Một trường hợp xuất huyết não có triệuchứng (chiếm 2,5 %) Tỷ lệ tử vong là 12,5 % Tỉ lệ tái thông mạch máu thànhcông là 95 % [58] Nghiên cứu ReFlow đã cho thấy việc tái thông bằng dụng

cụ cơ học Solitaire là có hiệu quả cao đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp cótắc nghẽn mạch máu lớn nội sọ nhập viện trong vòng 4,5 giờ tính từ lúc khởiphát triệu chứng (do tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều nhập việntrong cửa sổ thời gian 4,5 giờ) [58]

Một nghiên cứu quan trọng được công bố vào năm 2012, nghiên cứuSWIFT (The Solitaire With the Intention for Thrombectomy) [63] Nghiêncứu SWIFT được thực hiện từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 2 năm 2011 làmột nghiên cứu đa trung tâm, phân nhóm ngẫu nhiên nhằm chứng minh sựtương đương của dụng cụ Solitaire so với dụng cụ Merci Có 113 bệnh nhânđược phân nhóm ngẫu nhiên bao gồm 55 bệnh nhân cho nhóm điều trị bằngMerci và 58 bệnh nhân cho nhóm điều trị bằng Solitaire Thời gian từ lúc khởiphát đến lúc điều trị đối với nhóm điều trị bằng Solitaire và Merci lần lượt là4,9 giờ và 5,3 giờ Tiêu chí chính của nghiên cứu là đánh giá sự tái thôngmạch máu thành công (TICI ≥ 2) mà không có biến chứng xuất huyết não cótriệu chứng Nghiên cứu cho thấy ở nhóm được điều trị bằng thiết bị Solitaire

có tỉ lệ đạt được tiêu chí chính cao hơn đáng kể với 68,5% (37/54 bệnh nhân)

so với 30,2% (16/53 bệnh nhân) của nhóm được điều trị bằng thiết bị Merci

Tỉ lệ xuất huyết não ở nhóm điều trị bằng Solitaire thấp hơn (17,2%) so vớinhóm điều trị bằng Merci (38,2%), trong đó xuất huyết não có triệu chứng ở

nhóm điều trị bằng Solitaire thì thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằngMerci (1,7% so với 10,9%) Kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt sau batháng đối với bệnh nhân được điều trị bằng Solitaire cũng có tỉ lệ cao hơnđáng kể so với bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị Merci (58,2% so với33,3%) Tỉ lệ tử vong ở thởi điểm ba tháng trong nhóm điều trị bằng Solitaire

là 17,2% thấp hơn so với nhóm điều trị bằng Merci là 38,2% Sau kết quả củanghiên cứu này được công bố, dụng cụ stent Solitaire nhanh chóng được FDAchứng thuận sử dụng trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vào tháng 3 năm2012

Ngày nay stent retriever được xem là các dụng cụ lấy huyết khối tiêntiến nhất Do đó chúng đã được sử dụng trong một số RCT gần đây với mụcđích so sánh can thiệp nội mạch với điều trị nội khoa ở bệnh nhân đột quỵthiếu máu não cục bộ cấp tính Các RCT quan trọng nhất và gần đây nhấttrong số các RCT này là MR CLEAN [15], ESCAPE [37], SWIFT PRIME[60], EXTEND-IA [21], và REVASCAT [41], tất cả đều được công bố năm

2015 trên Tập san y khoa New England Mặc dù hai trong số các thử nghiệmnày là MR CLEAN và ESCAPE có sử dụng các dụng cụ khác như hệ thốngMerci nhưng chúng vẫn sử dụng chủ yếu là dụng cụ stent với tỷ lệ lần lượt là97% và 86%

MR CLEAN là nghiên cứu đầu tiên trong các RCT này và được thựchiện tại 16 trung tâm y tế ở Hà Lan với 500 bệnh nhân tham gia [15] Nghiêncứu đã chứng minh lợi ích vượt trội của can thiệp thần kinh lấy huyết khối cơhọc so với điều trị nội khoa bằng rtPA tĩnh mạch Tỷ lệ độc lập chức năng(điểm mRS ≤ 2) sau 3 tháng ở bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối cao hơn ởbệnh nhân được điều trị bằng rtPA tĩnh mạch (33% so với 19%) Không có sựkhác biệt đáng kể về tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng hoặc tỷ lệ tử vong

giữa hai nhóm Sau khi những kết quả này được công bố, 4 RCT còn lại đã bịdừng lại sớm vì đã chứng minh hiệu quả vượt trội của lấy huyết khối cơ học.

Nghiên cứu ESCAPE đã tuyển chọn được 316 bệnh nhân tại 22 trungtâm trên toàn thế giới [37] Kết quả nghiên cứu báo cáo tỷ lệ bệnh nhân nhómcan thiệp đạt được sự độc lập về chức năng (điểm mRS ≤ 2) sau 90 ngày caohơn đáng kể so với những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa tốt nhất (53%

so với 29%; p < 0,001) Hơn nữa tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể ở nhóm bệnhnhân được điều trị lấy huyết khối cơ học so với nhóm được điều trị nội khoatốt nhất (10% so với 19%; p = 0,04) Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng làtương tự nhau giữa hai nhóm

Thử nghiệm thứ ba, SWIFT PRIME, được thực hiện tại 39 trung tâmkhác nhau và bao gồm 196 bệnh nhân [60] Nghiên cứu này đánh giá hiệu quảcủa lấy huyết khối bằng dụng cụ stent sau khi được điều trị rtPA tĩnh mạchđược so với điều trị nội khoa bằng rtPA tĩnh mạch đơn thuần Thời điểm 3tháng sau điều trị, 60% bệnh nhân trong nhóm lấy huyết khối đạt được sự độclập về chức năng (điểm mRS ≤ 2) so với 35% bệnh nhân ở nhóm chỉ điều trịnội khoa đơn thuần (p < 0,001) Hai nhóm bệnh nhân không có sự khác biệtđáng kể về tỷ lệ tử vong (9% ở nhóm lấy huyết khối so với 12% ở nhóm rtPAđơn thuần; p = 0,50) hoặc xuất huyết não có triệu chứng (0% đối với nhómlấy huyết khối so với 3% đối với nhóm rtPA đơn thuần; p = 0,12) sau 90ngày

Thử nghiệm EXTEND-IA có thiết kế tương tự như SWIFT PRIME, sosánh liệu pháp bắt cầu (tiêu sợi huyết rtPA tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối)với tiêu sợi huyết rtPA tĩnh mạch đơn thuần [21] Nghiên cứu đã chọn ngẫunhiên 70 bệnh nhân tại các trung tâm khác nhau ở cả Australia và NewZealand Can thiệp nội mạch lấy huyết khối đã được chứng minh là làm tăng

tỷ lệ cải thiện thần kinh sớm, được định nghĩa là giảm ≥ 8 điểm NIHSS hoặc

điểm 0 hoặc 1 vào ngày 3 (80% ở nhóm lấy huyết khối cơ học so với 37% ởnhóm rtPA đơn thuần; p = 0,002 ) Lấy huyết khối cũng được chứng minh làlàm tỷ lệ độc lập chức năng sau 90 ngày (điểm mRS ≤ 2) (71% ở nhóm lấyhuyết khối cơ học so với 40% ở nhóm rtPA đơn thuần; p = 0,01) Hai nhómbệnh nhân không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong hoặc xuất huyết não

có triệu chứng

Nghiên cứu cuối cùng là REVASCAT, được tiến hành ở Tây Ban Nha

và so sánh can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ stent với điều trị nộikhoa chuẩn [41] Nghiên cứu đã chọn ngẫu nhiên 206 bệnh nhân cho mỗinhánh điều trị trong khoảng thời gian 2 năm Lấy huyết khối bằng dụng cụstent làm tăng tỷ lệ độc lập chức năng (điểm mRS ≤ 2) sau 90 ngày (44% ởnhóm lấy huyết khối so với 28% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần) Tỷ lệbiến chứng không khác nhau giữa hai nhánh của nghiên cứu, với tỷ lệ tử vong

là 1,9% ở cả hai nhánh (p = 1,00) và tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng là18% ở nhóm lấy huyết khối so với 16% ở nhóm điều trị nội khoa (p = 0,60)

Khi được gộp với nhau 5 RCT này cung cấp những bài học vô giá vềthực hành điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấptính Đầu tiên, các thử nghiệm này liên tục chứng minh tính ưu việt của điềutrị nội khoa kết hợp can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học; phần lớn đượcthực hiện với dụng cụ stent, so với điều trị nội khoa đơn thuần trong việc đạtđược kết quả lâm sàng tốt ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính Thứ hai, chúng táikhẳng định rằng điều trị nội khoa tốt nhất vẫn là một công cụ có giá trị trongđiều trị đột quỵ cấp tính và can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học nênđược sử dụng cùng với, chứ không phải thay thế cho điều trị nội khoa ở bệnhnhân ứng viên cho cả hai phương pháp Cuối cùng, những thử nghiệm lâmsàng này đã chứng minh sự an toàn của lấy huyết khối cơ học với dụng cụstent so với sự an toàn của điều trị nội khoa tốt nhất

Kết quả lâm sàng sau lấy huyết khối bằng dụng cụ stent retriever trongđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phụ thuộc vào một số yếu tố Trongmột nghiên cứu gần đây trên 354 bệnh nhân được điều trị lấy huyết khối bằngphương pháp stent ở 24 trung tâm khác nhau, kết quả lâm sàng xấu và tỷ lệ tửvong tăng có liên quan đến tuổi > 80 và điểm NIHSS cao [11] Ngược lại, kếtquả lâm sàng tốt có liên quan đến việc sử dụng rtPA tĩnh mạch, điểm NIHSSthấp và thời gian tái thông mạch ngắn hơn.

1.3.2 Kỹ thuật lấy huyết khối bằng hệ thống hút Penumbra

Hệ thống Penumbra (Penumbra, Alameda, CA, USA) (được FDA chấpthuận tháng 01 năm 2008) là dụng cụ cơ học dùng phương pháp hút huyếtkhối để điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp Hệ thống này bao gồm 4 loạicatheter hút có kích thước khác nhau và được kết nối với một bộ phận hút cóthể tạo ra một lực hút lên đến 25 mmHg, do đó có thể lấy huyết khối dễ dàng

(Hình 1.4).

Hình 1.4 Hệ thống Penumbra gồm catheter hút và bộ phận hút Bốn

catheter hút có đường kính trong lần lượt là 0,026”, 0,032”, 0,041” và 0,054”,

và được chọn dựa vào kích thước mạch máu bị tắc (Nguồn: Tenser MS et al,

2011 [69])

Hình 1.5 Các bước thực hiện thủ thuật hệ thống hút Penumbra (Nguồn:

Tenser MS et al, 2011 [69])Trong kỹ thuật này, một microwire và microcatheter được đưa xuyênqua huyết khối, và catheter hút được đặt trực tiếp vào phần đầu của huyếtkhối Kích thước catheter hút được chọn dựa vào kích thước động mạch bịtắc Kế tiếp, microwire và microcatheter được rút ra Hình ảnh gián đoạndòng chảy là chỉ dấu vị trí cục huyết khối Sau đó, catheter hút được kéo ravới hút áp lực âm liên tục nhờ bộ phận hút để giữ cục huyết khối Sau mỗi lầnlấy được mảnh huyết khối, thủ thuật được lặp lại cho đến khi đạt được mức

tái thông TICI 2 hoặc 3 (Hình 1.5).

Kết quả của nghiên cứu pha 1 Penumbra được công bố năm 2008 [16].Đây là một thử nghiệm tiến cứu đa trung tâm nhằm đánh giá tính an toàn vàhiệu quả của hệ thống Penumbra 20 bệnh nhân khởi phát các triệu chứng độtquỵ trong vòng 08 giờ đã được điều trị trong nghiên cứu Tiêu chí chính là táithông mạch với dòng chảy TICI 2-3 được xem là tái thông thành công ĐiểmmRS 0-2 hoặc cải thiện trên 3 điểm NIHSS ở thời điểm 30 ngày sau điều trịđược xác định là kết quả lâm sàng tốt Điểm NIHSS lúc nhập viện là 21±8 vàcác vị trí tắc với các tỷ lệ lần lượt là ICA 33%, MCA 24% và VB 43% Tất cảbệnh nhân đạt tái thông TICI 2 hoặc TICI 3 (lần lượt là 48% và 52%) sau thủthuật 45% bệnh nhân có kết hợp rtPA động mạch và 45% bệnh nhân có cảithiện trên 3 điểm NIHSS hoặc mRS 0-2 sau 30 ngày Bệnh nhân có điểm

NIHSS lúc nhập viện trên 20 có tỷ lệ kết quả tốt sau 30 ngày thấp hơn so vớinhóm bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện ≤ 20 (27% so với 63%) Tỷ lệ

tử vong trong 30 ngày đầu là 45% Tuy nhiên không có trường hợp tử vongnào có nguyên nhân do dụng cụ nghiên cứu 08 trường hợp xuất huyết nội sọ

đã được báo cáo, trong đó 02 trường hợp có triệu chứng được định nghĩa làtăng điểm NIHSS ≥ 4

Sau nghiên cứu thí điểm có kết quả khả quan này [16], hệ thốngPenumbra được đánh giá trong một thử nghiệm đơn nhóm quy mô lớn, đatrung tâm, đó là nghiên cứu Penumbra Pivotal Stroke vào năm 2009 [55] Có

125 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có chống chỉ định với tiêu sợi huyếttĩnh mạch hoặc điều trị thất bại trong cửa sổ thời gian 8 giờ sau khi khởi pháttriệu chứng, điểm NIHSS ≥ 8, và tắc động mạch lớn Định nghĩa tái thôngmạch thành công khi đạt TICI 2-3 sau can thiệp Điểm mRS 0-2 hoặc cảithiện trên 3 điểm NIHSS được xác định là kết quả lâm sàng tốt Điểm NIHSSlúc nhập viện là 17,6±5,2 và các vị trí tắc với các tỷ lệ lần lượt là ICA 18%,MCA 70%, VB 9%, và vị trí khác 3% Kết quả từ nghiên cứu cho thấy, tỷ lệkết cục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) là 25 % và tỷ lệ tử vong là 32,8% Xuất huyếtnão có triệu chứng chiếm tỷ lệ 15,2% Có 81,6 % bệnh nhân đạt tái thôngmạch máu não (TICI 2-3) và việc đạt tái thông mạch máu này gắn liền với kếtcục lâm sàng tốt và tỷ lệ tử vong thấp [55] Phân tích sâu hơn cho thấy tắcMCA đạt tái thông mạch và kết quả lâm sàng tốt hơn khi so sánh với tắc ICA.Nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện ≤ 20 có tỷ lệ đạt điểm mRS ≤

2 sau 90 ngày cao hơn so với nhóm điểm NIHSS > 20 (32,2% so với 6,3%, P0,0037) và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày cũng thấp hơn (17,6% so với 48,5%, P0,0010) Kết quả phân tích đa biến về tiên lượng cho thấy mRS ≤ 2 sau 90ngày (OR = 0,835, KTC 95% = 0,755-0,924, P = 0,0005) và tỷ lệ tử vong(OR = 1,132, KTC 95% = 1,035-1,239, P = 0.0066) bị ảnh hưởng đáng kể bởi

điểm NIHSS lúc nhập viện Tỷ lệ tử vong cũng liên quan đến đột quỵ trước

đó (OR = 3,498, KTC 95% = 1,263-9,690, P = 0,0160) và tắc động mạch cảnhtrong (OR = 6,689, KTC 95% = 1,047-42,726, P = 0,0446)

Thế hệ mới hơn của hệ thống hút Penumbra đạt được kết quả tốt hơn sovới thế hệ ban đầu Chẳng hạn tỷ lệ tái thông mạch máu là 91% đã đạt đượcvới dụng cụ Penumbra 054 thế hệ mới so với 82% trong thử nghiệm quantrọng ban đầu của Penumbra [55]; và sự tái thông mạch đã đạt được trongkhoảng thời gian trung bình là 20 phút, so với 45 phút trong thử nghiệm banđầu

Kinh nghiệm lâm sàng đã báo cáo các tình huống thất bại với stentretriever Những tình huống này bao gồm vị trí tắc đoạn cuối ICA và chỗ chiađôi MCA, cũng như cấu hình cục huyết khối cứng Đối với những trường hợpnày, việc hút trực tiếp huyết khối có thể được sử dụng như một kỹ thuật chọnlựa Kỹ thuật hút là một dấu ấn ban đầu trong lịch sử can thiệp nội mạch lấyhuyết khối bằng dụng cụ cơ học, và việc sử dụng nó đã được chứng minhtrong một số lượng lớn các thử nghiệm và kinh nghiệm lâm sàng Trong vàinăm qua, các thiết bị hút mới đã được phát triển bao gồm cả những thay đổi

về đường kính bên trong đoạn xa của catheter hút; do đó, ở một số trung tâm

kỹ thuật hút được sử dụng như một phương pháp chính để điều trị tắc độngmạch nội sọ Các nghiên cứu gần đây, bao gồm một thử nghiệm ngẫu nhiên,cho thấy kỹ thuật hút là phương pháp can thiệp nội mạch an toàn và hiệu quảvới kết quả lâm sàng tương đương với các thiết bị stent retriever[22],[46],[49] Ưu điểm chính của kỹ thuật hút là thời gian thủ thuật nhanh và

tỉ lệ kết quả lâm sàng tốt cao

Sau khi được chấp nhận là một lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn,vấn đề quan trọng tiếp theo là tìm các yếu tố tiên lượng hồi phục tốt và phổquát hóa phương pháp lấy huyết khối cơ học cho một nhóm bệnh nhân đột

quỵ rộng hơn với tắc động mạch lớn cấp tính Để tiếp tục mở rộng chỉ địnhđiều trị cho lấy huyết khối cơ học, hiểu được các yếu tố tiên lượng liên quanđến kết quả lâm sàng sẽ là điều cần thiết Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát cácyếu tố dự đoán kết quả lâm sàng sau lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồimáu não cấp, hầu hết những nghiên cứu này là ở các nước phương Tây[11],[18],[26],[28],[40],[50],[53],[68],[74] Qua các nghiên cứu này, một sốyếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng đã được xác định, bao gồm tuổi, tình trạngtái thông mạch máu, độ nặng đột quỵ lúc nhập viện, tắc động mạch cảnhtrong, điểm ASPECTS, kết hợp điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch, đườnghuyết lúc nhập viện, và xuất huyết nhu mô não.

1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của V Costalat và cộng sự công bố năm 2012 [37] (Prognostic

factors related to clinical outcome following thrombectomy in ischemic stroke(RECOST Study) 50 patients prospective study)

Là một nghiên cứu tiến cứu quan sát với 50 bệnh nhân nhồi máu nãocấp bao gồm cả tuần hoàn sau, được điều trị lấy huyết khối cơ học bằngSolitaire đơn thuần hoặc kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch Kết cục lâm sàngđược đánh giá bởi NIHSS sau điều trị, sau 24 giờ, lúc xuất viện, và mRS tạithời điểm theo dõi 3 tháng

Thời điểm 3 tháng, 54% bệnh nhân có mRS 0-2, 70% ở BN tắc MCA,44% ở BN tắc ICA và 43% ở BN tắc BA, và tỷ lệ tử vong chung là 12%.Điểm NIHSS lúc nhập viện (p = 0,001), điểm Glasgow coma scale bất thườnglúc nhập viện (p = 0,053), tăng đường huyết (p = 0,023), rối loạn lipid máu (p

= 0,031), rối loạn hàng rào máu não (p = 0,022), biến chứng sau phẫu thuật và

xuất huyết , tăng tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh học sau 24 giờ (p =0,008), NIHSS khi xuất viện (0,001) là các yếu tố liên quan đến kết cục lâmsàng sau 3 tháng Phân nhóm ASPECTS (5-7 và 8-10) và thời gian tái thôngkhông tương quan với kết cục sau 3 tháng Điểm NIHSS lúc nhập viện (OR1.228; 95% CI 1.075-1.402; p = 0,002), tăng đường huyết (OR 10.013; 95%

CI 1.068-93.993; p = 0.04) là hai yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng 3tháng Tỉ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khối là 10% và xuất huyết nội sọ cótriệu chứng là 2% Như vậy, vị trí tắc MCA tiên lượng hồi phục lâm sàng tốtsau can thiệp nội mạch, điểm NIHSS và tăng đường huyết lúc nhập viện là haiyếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng xấu sau 3 tháng

Nghiên cứu của Sébastien Soize và cộng sự công bố năm 2013 [38]

(Predictive factors of outcome and hemorrhage after acute ischemic stroketreated by mechanical thrombectomy with a stent-retriever)

Nghiên cứu hồi cứu 59 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạchlớn được điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire Sau 3 tháng, 57,6%bệnh nhân độc lập về chức năng (mRS 0-2) và tỷ lệ tử vong là 20,4% Cácphân tích đa biến cho thấy chiều dài huyết khối > 14 mm (OR 7,55; 95% CI1,35-4242, p = 0,02) và thời gian thực hiện thủ thuật can thiệp kéo dài (OR1,04; 95% CI 1,01-1,07, p = 0,01) là hai yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâmsàng xấu Điểm ASPECTS cao (OR 0,79 mỗi điểm; 95% CI 0,63-0,99, p =0,04) và tái thông thành công (OR 0,07; 95 % CI 0.01-0.72, p = 0,02) là cácyếu tố tiên lượng độc lập hồi phục lâm sàng tốt Điểm ASPECTS ban đầu(OR 0,65; CI 95% 0,54-0,78; p <0,01) dự đoán độc lập xuất huyết nội sọ cótriệu chứng vào ngày 1

Nghiên cứu của Badih Daou và cộng sự công bố năm 2015 [39] (Predictors

of Outcome, Complications, and Recanalization of the Solitaire Device: AStudy of 89 Cases)

Phân tích hồi cứu 89 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạchlớn được điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire Thời gian trung bình từkhi xuất hiện triệu chứng đến khi bắt đầu can thiệp là 6,7 giờ Điểm NIHSStrung bình lúc nhập viện là 16, và 8 khi xuất viện Tỉ lệ BN xuất huyết nội sọ

có triệu chứng là 6,7%, tử vong sau 3 tháng là 16,8% và tái thông thành công

là 81,4% Vị trí huyết khối đoạn M1 của động mạch não giữa có liên quan đếntái thông thành công (TICI 2b/3) (P = 0,003) Tỉ lệ bệnh nhân kết cục lâmsàng tốt là 56,6% (mRS sau 3 tháng: 0-2) Ở những bệnh nhân dưới 80 tuổi,66,7% có kết cục 3 tháng tốt Tuổi cao (P = 0,01) và điểm NIHSS (P = 0,002)

là những yếu tố dự đoán quan trọng về kết quả lâm sàng xấu Trên phân tích

đa biến, điểm NIHSS khi nhập viện (P = 0,05) là một yếu tố dự báo biếnchứng Vị trí huyết khối tuần hoàn sau (P = 0,04) và tăng điểm NIHSS (P =0,04) dự đoán tử vong Như vậy, các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng quantrọng bao gồm tuổi, NIHSS, và vị trí tắc động mạch

Nghiên cứu của Shaowei Jiang và cộng sự công bố năm 2015 [40]

(Predictors of Outcome and Hemorrhage in Patients UndergoingEndovascular Therapy with Solitaire Stent for Acute Ischemic Stroke)

Là nghiên cứu phân tích hồi cứu loạt ca lâm sàng nhồi máu não cấpđược điều trị lấy huyết khối cơ học từ tháng 12/2010 đến tháng 12/2013 89bệnh nhân nhồi máu não cấp tính được điều trị lấy huyết khối cơ học Tỉ lệbệnh nhân kết cục lâm sàng tốt là 41,6% (mRS sau 3 tháng: 0-2) Phân tích đabiến cho thấy rằng điểm NIHSS nhập viện, đường huyết nhập viện và thờigian thực hiện thủ thuật có liên quan độc lập với kết cục lâm sàng Giới tính,điểm NIHSS lúc nhập viện, có bệnh đái tháo đường và thời gian thực hiện thủ

thuật có liên quan với xuất huyết não có triệu chứng trong 24 giờ sau thủthuật Điểm NIHSS > 20 (OR 9,38; CI 95% 2,41-36,50), thời gian khởi phát-tái tưới máu > 5 giờ (OR 5,23; 95% CI 1,34-20,41) và xuất huyết não có triệuchứng (OR 10,19; 95% CI 1,80-57,83 ) là các yếu tố dự đoán tử vong sau 3tháng.

Nghiên cứu của Ozcan Ozdemir và cộng sự công bố năm 2015 [40]

(Predictors of a Good Outcome after Endovascular Stroke Treatment withStent Retrievers)

Là nghiên cứu hồi cứu 70 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trịlấy huyết khối cơ học từ tháng 1/2011 đến 2014 Tỉ lệ bệnh nhân kết cục lâmsàng tốt là 47% (mRS sau 3 tháng: 0-2) Không có tiền sử bệnh đái tháođường là yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng tốt Ngoài bệnh đái tháo đường,các đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học cơ bản của bệnh nhân là tương tựnhau giữa các bệnh nhân có kết quả xấu so với những bệnh nhân có kết quảtốt Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến khi tái thông ngắn hơn đáng kể

ở những bệnh nhân có kết quả tốt [245 (IQR: 216-313 phút)] so với bệnhnhân có kết quả xấu [315 (IQR: 240-360 phút); p = 0,023] Phân tích hồi quylogistic đa biến từng bước, điểm ASPECTS thuận lợi (ASPECTS > 7) và táithông thành công là yếu tố dự đoán kết quả tốt

Nghiên cứu của Woong Yoon và cộng sự công bố năm 2017 [74] (Predictive

Factors for Good Outcome and Mortality After Stent-RetrieverThrombectomy in Patients With Acute Anterior Circulation Stroke)

Nghiên cứu phân tích dữ liệu lâm sàng và thủ thuật trên 335 bệnh nhânnhồi máu não cấp tuần hoàn trước được điều trị lấy huyết khối cơ học Sau 3tháng, 45,1% bệnh nhân độc lập về chức năng (mRS 0-2) Sử dụng phân tích

đa biến, xác định tuổi (OR 0,965; 95% CI 0,944-0,986; P = 0,001), tái thông

mạch thành công (OR 4,658; 95% CI 2.240-9.689; P < 0,001), xuất huyết nhu

mô não (OR 0,125; 95% CI 0,049-0,460; P = 0,001) và điểm NIHSS lúc nhậpviện (OR 0,908; CI 95% 0,855-0,965; P = 0,002) là những yếu tố dự đoán độclập kết cục lâm sàng tốt Các yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong là tuổi(OR 1,043; 95% CI 1.002-1.086; P = 0.041), tái thông mạch thành công (OR0,171; 95% CI 0.079-0.370; P < 0,001), xuất huyết nhu mô não (OR 2,961;95% CI 1.059-8.276; P = 0,038) và tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máunão (OR 3,124; 95% CI 1.340-7.281; P = 0,008) Như vậy trong nghiên cứunày, các yếu tố tuổi, tình trạng tái thông mạch và xuất huyết nhu mô não lànhững yếu tố dự đoán độc lập cả kết quả tốt và tử vong sau can thiệp nộimạch lấy huyết khối cho nhồi máu não cấp tuần hoàn trước Ngoài ra, điểmNIHSS lúc nhập viện có liên quan độc lập với kết quả tốt, trong khi đó tiền sửđột quỵ liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Long và cộng sự công bố năm 2017 [24]

(Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu nãocấp do tắc mạch lớn tuần hoàn não trước được điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnhmạch và lấy huyết khối cơ học)

Là nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc với 43 bệnh nhân nhồi máu nãocấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được điều trị tiêu sợi huyết tĩnhmạch kết hợp lấy huyết khối cơ học Hồi phục lâm sàng tốt mRS 0-2 sau 03tháng là 55,8% Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến đểxác định các yếu tố tiên lượng hồi phục Kết quả điểm NIHSS lúc nhập viện(OR 0,77; CI 95% 0,61-0,97; p = 0,03), tuổi (OR 0,91; CI 95% 0,83-0,98; p =0,02) là các yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn vào:

2.1.4 Tiêu chuẩn loại ra:

- Bệnh nhân đã có khiếm khuyết thần kinh trước đợt bệnh này với mRS

≥ 2

- Điểm NIHSS ≤ 5

- Bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước rất nặng NIHSS ≥ 30

- Khiếm khuyết thần kinh hồi phục nhanh chóng trước điều trị

- Điểm ASPECTS ≤ 5

- Không rõ thời điểm khởi phát