Ca Lâm Sàng Viêm phổi mắc tại cộng đồng theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm phổi mắc tại cộng đồng sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

1 Nguyễn Gia Linh

NỘI DUNG:

I Tóm tắt bệnh án

II Giải quyết vấn đề

• Creatinin: 110 micromol/l

• Ure: 9,6 mmol/L

• CRP: 16,4 mg/dL

• Bạch cầu: 17 x 10^9/L

• % bạch cầu đa nhân trung tính: 85%

 Cân nặng: 51kg

 Chiều cao: 165cm

 Nhịp tim: 110 lần/phút

 Huyết áp: 140/92 mmHg

Chẩn đoán nguyên nhân Tăng huyết áp

1 Xác định vấn đề

1.1 Viêm phổi

1.1.1 Chẩn đoán xác định

 Định nghĩa CAP bệnh viện:

 Triệu chứng dai dẳng viêm đường hô hấp dưới cấp tính (ho hoặc các dấu hiệu viêm đường hô hấp dưới khác)

 Có đám mờ trong hình ảnh X-quang lồng ngực mà không giải thích được bằng các nguyên nhân khác (phù phổi, nhồi máu phổi)

 Tình trạng bệnh lí là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập viện và điều trị

 Thở nhanh (31 lần/phút), nhịp tim nhanh (110 lần/phút)

 Khám phổi: có Hội chứng đông đặc: có ran ẩm, ran nổ bên phổi phải

1.1.2 Chẩn đoán phân biệt

(Bệnh hô hấp - BYT 2015)

Bệnh Triệu chứng bệnh Tình trạng bệnh nhân Kết luận

Lao

phổi

- Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ về chiều

- X-quang phổi có tổn thương nghi lao

Nhồi

máu

phổi

- Đau ngực dữ dội, ho máu

- Điện tâm đồ (ECG) có dấu hiệu tâm phế cấp

- Đau ngực, ho không ra máu

- ECG không có gì đặc biệt

Không bị Nhồi máu phổi

- Chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản, sinh thiết

- Tiền sử nghiện thuốc lá nặng, hút khoảng

1.1.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Cấy và kiểm tra độ nhạy thường xuyên đờm và

các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp khác

(± Nhuộm Gram)

Chưa có kết quả

2 Đánh giá bệnh nhân

2.1 Viêm phổi

2.1.1 Đánh giá mức độ nặng:

 Theo CURB65 (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Hô hấp - Bộ Y tế)

 Cách đánh giá: Dựa vào các yếu tố

• Trung bình: 2đ  điều trị tại bệnh viện

• Nặng: 3-5đ  điều trị tại bệnh viện

Biểu hiện Tình trạng bệnh nhân S/O Điểm

C: Rối loạn ý thức Tinh thần lơ mơ, nói

B: huyết áp tâm thu < 90

mmHg hoặc huyết áp tâm

trương < 60 mmHg

Huyết áp 140/92 mmHg

 Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân

Bệnh nhân có điểm CURB65 = 4  Viêm phổi mức độ nặng

 Cân nhắc điều trị tại khoa ICU

Khuyến nghị điều trị tại khoa ICU đối với CAP bệnh viện (ATS 2007)

Bệnh nhân nên được chuyển trực tiếp vào ICU khi

có 3 trong số các tiêu chuẩn phụ (mức độ trung bình, level II)

 2 tiêu chuẩn chính

• Có sock nhiễm khuẩn

• Suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn

Bệnh nhân nên được điều trị trực tiếp tại ICU trong trường hợp bị shock nhiễm khuẩn đòi hỏi sử dụng thuốc trợ mạch (mức độ mạnh, level II)

 Tình trạng bệnh nhân

Khuyến cáo:

Cân nhắc chuyển bệnh nhân trực tiếp vào khoa ICU hoặc các khoa theo dõi bệnh nhân mức độ

cao

 Lú lẫn

 Ure huyết 9,6 mmol/L

 Nhịp thở 31 lần/phút

- Đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu

- Ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở

- X-quang lồng ngực: mờ đậm, đồng đều, 1/3-1/2 dưới phế trường

- Chọc dò dịch màng phổi: tiêu chuẩn vàng

2 Áp xe phổi - Sốt, đau ngực, khó thở

- Ho khạc đờm mủ có mùi hôi thối, có thể lẫn máu

- Khám phổi: ran nổ, ran ẩm

- X-quang phổi: hình hang, có các ổ áp xe, hình ảnh mức nước, mức hơi

3 Nhiễm trùng di căn Biểu hiện nhiễm trùng tại các cơ quan khác: Viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm

phúc mạc, viêm cơ xương khớp

Các biến chứng thường gặp của CAP (Theo BTS 2009)

Dựa trên các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh

nhân chưa có biến chứng của viêm phổi

 Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ

 Thăm khám thần kinh: tinh thần lơ

mơ, nói lảm nhảm

 PaO2 = 56 mmHg khi thở khí phòng (dưới 60 mmHg)  Chẩn đoán xác định suy hô hấp giảm oxy (Theo Hướng dẫn chẩn đoán

hồi sức tích cực BYT 2015)

2.1.3 Các vấn đề khác

(1) Suy hô hấp

(2) Mức lọc cầu thận giảm

Mức lọc cầu thận

giảm

Theo công thức Cock Croff

& Gault với bệnh nhân nam:

ClCr= 41,63 ml/phút

Creatinin = 110 micromol/L

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng gây nhiễm phế cầu, làm tăng gấp đôi nguy cơ nhiễm các bệnh do phế cầu gây ra

Hút thuốc lá cũng được xem là yếu tố nguy cơ gây nhiễm

Legionella (Theo ATS 2005 )

Một trong những yếu tố làm tăng

tỉ lệ tử vong của CAP ở người bệnh là tình trạng nghiện rượu

COPD nặng và nghiện rượu làm tăng nguy cơ nhiễm P.aeruginosa

và các vi khuẩn Gram âm khác

3.1 • Điều trị Viêm phổi

3.2 • Điều trị Tăng huyết áp

3.3 • Điều trị tổng thể

Có bệnh nhân bị viêm phổi?

Áp dụng guideline Không áp dụng được guideline

Đánh giá mức độ nặng Xem xét chẩn đoán và chiến lược quản lý

thay thế, ví dụ đợt bùng phát của COPD

Mức độ nhẹ

Điều trị tại nhà hoặc nhập bệnh viện vì

những lý do khác ngoài viêm phổi

Mức độ trung bình

Quản lý tại bệnh viên

Mức độ nặng

Quản lý tại bệnh viện

- Sử dụng kháng sinh: lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

- Đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh

- Chiến lược quản lí chung

- Chẩn đoán xác định

- Lên kế hoạch giám sát và đánh giá đáp ứng điều trị

Tác nhân gây bệnh cụ thể được

Phác đồ điều trị ban đầu

(Theo BTS 2009)

3.1.2.Kế hoạch điều trị cụ thể

Xem xét các chẩn đoán khác

Những lý do nhập viện khác (bệnh mắc kèm không ổn định, các vấn đề xã hội)

Không

Nhập viện

- Chăm sóc hỗ trợ (1)

- Xét nghiệm vi sinh

- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu (2)

- Đánh giá đáp ứng

- Quyết định chuyển tới các khoa chăm sóc đặc biệt (CURB65 4 hoặc 5) (3)

Chẩn đoán ban đầu CAP

Không có đông đặc

Xem xét lại Bệnh nhân có các tiêu

chuẩn của CAP ?

tử vong <3%)

Có

Tại nhà Điều trị kháng sinh

Nhập viện Điều trị kháng sinh

Nhập viện Chăm sóc hỗ trợ Xét nghiệm vi sinh Điều trị kháng sinh

Kết quả X-quang lồng ngực

Có đông đặc

2 Mức độ vừa (nguy

cơ tử vong 9%)

3-5 Mức độ nặng (nguy

cơ tử vong 15-40%)

ục

Phân tích quyết định lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban

đầu điều trị viêm phổi nặng

Đơn thuốc của bác sĩ:

 Cách sử dụng kháng sinh

(HƯỚNG DẪN TIÊM/TRUYỀN MỘT SỐ LOẠI KHÁNG SINH - Hướng dẫn sử dụng kháng

sinh của BYT)

Thuốc (tên hoạt

chất - nồng độ)

Tiêm tĩnh mach

Truyền tĩnh mạch Dung môi

tương hợp

Chú ý

Cách pha

3-4 phút

250ml NaCl 0.9%

(hoặc dung môi tương hợp đến nồng độ 2mg/ml)

≥ 60 phút [2]

NaCl 0.9%, Glu

5%, NaCl- Glu,

Ringer, lactate

- SD ngay sau khi mở/ pha loãng;

- Dung dịch truyền sau pha loãng (2mg/ml) nên SD trong vòng 6h

- Bảo quản ở nhiệt

độ phòng (25oC) hoặc 24-48h nếu bảo quản dưới 50oC

Ngày Thuốc điều trị cho bệnh

 Thực hiện đúng phác đồ điều trị cho bệnh nhân

độ bão hòa oxy trong máu (SaO2) với tần suất 2 lần/ngày

 Sau 2-3 ngày điều trị, đánh giá lại các thông số cần theo dõi

• Sau 2 ngày điều trị: cải thiện về nhịp tim, huyết áp

• Sau 3 ngày điều trị: cải thiện về nhiệt độ, nhịp thở, và

độ bão hòa oxy máu

 Bệnh nhân không đáp ứng điều trị khi không cải thiện được các thông số này

bệnh nhân tiến triển không tốt sau 3 ngày điều trị

Theo dõi điều trị

Kế hoạch theo dõi bệnh nhân (Theo BTS 2009)

Bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu

Theo dõi điều trị

Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 3 ngày điều trị

STT Tiêu chuẩn Trước khi sử dụng kháng sinh Sau khi sử dụng kháng sinh

7 Cấy đờm Chưa có kết quả Dương tính với S.aureus

Nguyên nhân thất bại trong điều trị và

Thất bại điều trị

 Nhận xét: Sau 3 ngày sử dụng thuốc, hiện tại kết quả cho

thấy không còn phù hợp với bệnh nhân

Thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh theo căn nguyên

(Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015)

Cân nhắc chuyển đổi đường dùng kháng sinh

Thời gian sử dụng kháng sinh

 Với các người bệnh suy giảm chức năng thận, cần phải điều chỉnh liều và theo dõi chức năng thận chặt chẽ

 Hiệu chỉnh liều Vancomycin: Liều đầu tiên không được dưới 15mg/kg

Theo dõi chức năng thận và hiệu chỉnh liều khi sử dụng Vancomycin

(Theo Dược thư Quốc Gia Việt Nam 2002)

Bệnh nhân 51kg được sử dụng liều đầu tiên

≥765mg/24h

 Liều duy trì theo bảng:

Bệnh nhân nhập viện có ClCr = 41,63 ml/ph

 Theo dõi chức năng thận hàng ngày: Đo nồng độ creatinin huyết thanh hằng ngày

+Truyền liên tục: pha thuốc với nồng độ 2,5- 5 mg/ml trong NaCl 0.9%

hoặc Glu 5%

Truyền ngắt quãng: ≥ 60 phút

Truyền liên tục: 24h

Glu 5%[2];

NaCl 0.9%

Sử dụng ngay sau khi

pha, có thể bảo quản ở 2-

8 0 C trong 24h [2]

Vì phải hiệu chỉnh liều Vancomycin nên phải điều chỉnh tốc độ truyền ngắt quãng:

Liều đầu tiên là 765mg: Tốc độ truyền là 1 giọt/s trong 56 phút

Liều duy trì 620 mg: Tốc độ truyền là 1 giọt/s trong 46 phút

Cách sử dụng kháng sinh

(HƯỚNG DẪN TIÊM/TRUYỀN MỘT SỐ LOẠI KHÁNG SINH - Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của

BYT)

Ngày Thuốc điều trị cho bệnh nhân Phác đồ không dùng

thuốc

Các thông số cần theo dõi

4 1 Vancomycin tiêm tĩnh mạch 765mg/24h - Thở oxy: duy trì PaO2

≥ 8kPa, SaO2 đạt 98%

94 Hỗ trợ dinh dưỡng

- Đi lại ít nhất 20 phút mỗi ngày và tăng cường mức vận động

- Hướng dẫn bệnh nhân khạc đờm

Tiếp tục phác đồ như ngày 5

Phác đồ điều trị kháng sinh theo căn nguyên

(Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015)

 Như phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Đánh giá đáp ứng điều trị

Cân nhắc chuyển đổi đường dùng kháng sinh

 Kéo dài 14-21 ngày tùy theo những thay đổi trên lâm sàng

 Vancomycin hấp thu rất kém qua đường uống  không sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân  không thể chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống trong trường hợp này

Thời gian sử dụng kháng sinh (Theo BTS, 2009)

 Tiêu chuẩn xuất viện (Theo BTS, 2009)

 Bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 24h nếu có kế hoạch xuất viện

 Những bệnh nhân này không được có nhiều hơn 1 các triệu chứng sau (trừ khi giá trị của những bệnh nhân thường nằm trong khoảng đó) :

 Nhiệt độ > 37,8oC

 Nhịp tim >100/ phút

 Nhịp thở >24 lần / phút

 Huyết áp tâm trương < 90 mmHg

 Độ bão hòa oxy <90%

 Không có khả năng dùng thuốc đường uống và duy trì trạng thái tinh thần bất thường

Các tương tác gặp phải khi sử dụng đơn thuốc

Hậu quả Cách xử trí:

Theo dõi chỉ số huyết áp Giảm liều thuốc chẹn kênh canxi nếu cần

Báo ngay cho bác sĩ nếu có các biểu hiện: hạ huyết áp (chóng mặt, ngất), đau ngực,tức ngực, khó thở

Tăng nồng độ thuốc chẹn kênh canxi trong huyết tương gây hạ

huyết áp

Theo Stockley’s Drug interaction

Ngoài ra

Thực hành lâm sàng mới chỉ ghi nhận tương tác giữa

“nifedipin, diltiazem, felodipine, verapamil” với các macrolid (chlarithromycin, erythromycin)

Chưa có báo cáo về tương tác giữa các thuốc chẹn kênh canxi khác (amlodipin) với các macrolid

 Amoxicilin-clavulanat 1-2g IV 3 lần/ngày + Clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày + Amlodipin uống 10mg/ngày

 Theo dõi điều trị :

 Theo dõi chỉ số huyết áp

 Báo ngay cho bác sĩ nếu có các biểu hiện: hạ huyết áp (chóng mặt, ngất), đau ngực, tức ngực, khó thở

 Cân nhắc đổi sang phác đồ:

Benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g IV 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg IV 2 lần/ngày hoặc Ciprofloxacin 400

mg IV 2 lần/ngày

Trường hợp bênh nhân gặp tương tác Amlodipin - Clarithromycin