Ca Lâm Sàng Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính COPD theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh COPD sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ Y TẾ

CA LÂM SÀNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

Nhóm 2 - Tổ: 2 - Lớp: Dƣợc 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019

1 Nguyễn Gia Linh

2 Lý do vào viện: nhập viện do đau ngực, khó thở và ho nhiều

3 Diễn biến bệnh: 3 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ, ho tăng lên, buổi sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ chịu một chút rồi được đưa vào viện

4 Bệnh sử: bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh COPD 5 năm nay, đã từng nhập viện 1 lần, lần nhập viện cuối cùng là cách đây 3 tháng và đươc bác sĩ xác đinh là mức độ bệnh ở giai đoạn II (mức trung bình)

5 Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt

6 Lối sống: bệnh nhân thể trạng béo ( BMI=27) Hút thuốc lá từ năm 25 tuổi, mỗi ngày hút một bao, mới bỏ thuốc từ một ngày trước

7 Tiền sử dùng thuốc: :

- Lần nhập viện cách đây 3 tháng: Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hít, mỗi lần 2 nhát khi có khó thở + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uống ngày 1v

- 1 lần uống Theostat bệnh nhân bị nhịp tim nhanh và hồi hộp nên tự ý bỏ thuốc cách đây

2 tháng

8 Tiền sử dị ứng: Không có gì đặc biệt

9 Khám bệnh:

Cân nặng: 63kg Nhiệt độ: 37,50C

Chiều cao: 1m52 Huyết áp: 121/85 mmHg

Nhịp tim: 90 lần/phút Nhịp thở: 24 lần/phút

10 Khám bệnh lúc nhập viện: Bệnh nhân ho, có nhiều đờm, khó khạc ra, khó thở khi đi

lại, có thể nói chuyện nhƣng chỉ nói đƣợc từng câu Không thấy thở khò khè, lồng ngực hình thùng, có ran ẩm rải rác bên phổi phải

11 Cận lâm sàng

-Xét nghiệm máu tại thời điểm vào viện:

 Chẩn đoán nhập viện: Đợt cấp COPD có bội nhiễm

- Aminophyllin ống 40mg; pha truyền TM ngày 2 ống

- ACC (Acetylcystein 200mg): 1 gói/lần, ngày 2 lần

II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

 Đau ngực, khó thở và ho nhiều

 3 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ, ho tăng lên , buổi sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ chịu một chút rồi được đưa vào viện

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh COPD 5 năm nay , đã từng nhâp viện 1 lần, lần nhập viện cuối cùng là cách đây 3 tháng và đươc bác sĩ xác đinh là mức độ bệnh ở giai đoạn II (mức trung bình)

S

 Lâm sàng: Ho, có nhiều đờm, khó khạc ra, khó thở khi đi lại, có thể nói chuyện nhưng chỉ nói được từng câu Không thấy thở khò khè, lồng ngực hình thùng, có ran ẩm rải rác bên phổi phải

O

Chẩn đoán xác định: Đợt cấp COPD có bội nhiễm

 Xét nghiệm cận lâm sàng:

Hen phế quản là cơn khó thở có tính chất hồi quy, đáp ứng tốt đối với thuốc giãn phế quản: test phục hồi với đồng vận beta 2 cho kết quả sau khi dùng thuốc là FEV1>200ml và FEV1/FVC > 15%

Nếu kết quả ngƣợc lại => COPD

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Đối với điều trị

- Hen phế quản: nhóm thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu là glucocorticoid dạng xịt còn thuốc giãn phế quản chỉ dùng khi cần thiết để giảm triệu chứng

- COPD: lựa chọn hàng đầu là nhóm giãn phế quản kháng cholinergic, chỉ dùng các glucocorticoid khi các thuốc này không có hiệu quả

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Bệnh nhân trẻ tuổi, tiểu sử hen Cơn xuất

hiện đột ngột thường liên quan đến tiếp

xúc dị nguyên

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, khó thở thường xuất hiện sau 40 tuổi

- Ran rít, ran ngáy, lan toả hai bên Trường

hợp nguy kịch thấy phổi im lặng

- Nghe phổi chủ yếu rì rào phế nang giảm

Có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy hoặc không

- Ít khi có gan to - Thường thấy gan to của tâm phế mạn

- Điện tim bình thường Cơn hen nặng kéo

dài có thể có tâm phế cấp

- Trục phải, dây that phải

- Xquang phổi: phổi tang sáng ngoại vi - Tim hình giọt nước, hình ảnh "phổi bẩn"

(A) ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

 Bệnh nhân có các triệu chứng:

• Khó thở tăng

• Khạc đờm tăng

• Thay đổi màu sắc của đờm sang màu vàng

Đợt cấp của BPTNMT

(Theo tiêu chuẩn đánh giá Anthonisen (1987))

Dấu hiệu đợt cấp của COPD

(A) ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

 Mức độ nặng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm

mủ

 Mức độ trung bình: Có 2 trong 3 triệu chứng của mức độ nặng

 Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng kèm theo: ho,

tiếng rít, sốt không vì nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu

( A ) ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

P H Â N L O Ạ I M Ứ C Đ Ộ N Ặ N G C Ủ A Đ Ợ T C Ấ P ( T H E O T Ì N H T R Ạ N G S U Y H Ô

Khi nghỉ Khó thở dữ dội Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói được

Tri giác Bình thường Có thể kích

thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê Nhịp thở Bình thường 20-25 lần/phút 26-30 lần/phút >30lần/phút

Co kéo cơ hô hấp và hõm ức Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động ngực-bụng bình

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Có thể có 4 điểm, nhưng bệnh nhân thường không ho khạc được nữa

Mạch (lần/phút) 60-100 100-120 >120 Chậm, có rối loạn

SpO2 % >90% 88-90% 85-88% <85%

PaO2 mmHg >60 50-60 40-50 <40

PaCO2 mmHg <45 45-54 55-65 >65

pH máu 7.37-7.42 7.31-7.36 7.25-7.30 <7.25

P H ÂN LO ẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢ T CẤP

( T H E O T Ì N H T R Ạ N G S U Y H Ô H Ấ P )

 Bệnh nhân có các triệu chứng và kết quả xét nghiệm phù hợp với mức độ nặng ở

mức trung bình:

1 Nhịp thở 24 lần/ph

2 Khó thở khi đi chậm trong phòng

3 Chỉ nói đƣợc từng câu

4 Tăng số lƣợng đờm, thay đổi màu sắc

5 PaO2 = 52mmHg

Đánh giá tình trạng suy hô hấp => BN không suy hô hấp

CÁCH PHÂN LOẠI KHÁC THEO GOLD

(P)

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn xử trí ban đầu đợt cấp BPTNMT

(Hướng dẫn chẩn đoán điều trị COPD, Bộ Y tế - 2018)

- Aminophyllin ống 40mg; pha truyền TM ngày 2 ống

- ACC (Acetylcystein 200mg): 1 gói/lần, ngày 2 lần

VAI TRÕ CỦA CÁC THUỐC TRONG ĐƠN ĐIỀU

TRỊ LÖC NHẬP VIỆN

Methylprednisolon  Glucococorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát cơn cấp

tính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Các thuốc này rút ngắn thời gian hồi phục,cải thiện chức

năng phổi và tình trạng giảm oxy máu, làm giảm nguy cơ tái phát cơn cấp, giảm thất bại điều trị và thời gian nằm viện

 Tính kháng viêm

 Nếu bệnh nhân có thể dùngg được đường uống, phác đồ

khuyên dùng là Prednisolon,đường uống, 30-40 mg/ngày trong 7-10 ngày

Sự kết hợp 1 thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và 1 thuốc kháng cholinergic được khuyến khích trong điều trị

Aminophyllin Nhóm methylxanhin trong cơn cáp COPD là liều pháp lựa chọn khi

bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn

Làm giãn cơ trơn nhất là cơ phế quản có hiệu lực trong hen

viện, Yêu cầu oxy cần phải đạt được SpO2 >90% và cần thử lại khí máu 30 phút/lần khi có điều kiện không nên để oxy báo hòa quá 93%

TƯƠNG TÁC THUỐC - THUỐC

NGUỒN: DRUGS.COM

 Methylprednisolon và Aminophylin

Việc sử dụng đồng thời theophylline và corticosteroid về mặt lý thuyết có thể làm tăng nguy cơ hạ kali máu do tác dụng hạ kali phụ gia Ngoài ra, nồng độ trong huyết thanh theophylin có thể bị thay đổi

=> Theo dõi hiệu quả và độ an toàn của theophylline và nồng độ kali và theophylline trong huyết thanh thay đổi là điều nên làm khi các thuốc này được dùng chung Bệnh nhân nên được thông báo cho bác sĩ của họ nếu họ có dấu hiệu hạ kali máu (ví dụ, yếu, thờ ơ và đau cơ hoặc chuột rút), các triệu chứng hô hấp xấu đi, hoặc các dấu hiệu ngộ độc theophylline (ví dụ, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhức đầu, bồn chồn, mất ngủ, hoặc nhịp tim không đều)

NHẬN XÉT ĐƠN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA BÁC SĨ

=> Đơn bác sĩ trên kê để cắt cơn cấp COPD là hợp lý, tuy nhiên cần chú ý đến tương tác theo dõi bệnh nhân sát sao

P H ÂN TÍCH TÍNH HỢ P LÍ ĐIỀU TRỊ B ẰNG

KHÁNG SINH

ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP

pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Bệnh nhân lớn tuổi, đợt cấp COPD nặng nên việc điều trị kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn là cần thiết

 Bệnh nhân P có các dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ :

3) Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu thể hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn:

+ Bạch cầu tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Protein C phản ứng (CPR) tăng

Có (1) và (2) đủ cơ sở để dùng kháng sinh

HƯỚNG DẪN DÙNG K HÁNG SINH CHO ĐỢT CẤP COPD M ỨC ĐỘ

T R U N G B Ì N H

ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN K HÁNG SINH CHO B ÁC SĨ

 Theo hướng dẫn điều trị cụ thể bằng kháng sinh của đợt cấp COPD mức độ trung bình (Bộ Y Tế):

Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD mức độ trung bình

KHÔNG có biến chứng

• Tuổi <65

• Đo thêm chỉ số chức năng hô hấp FEV1=52% (>50%)

• <3 đợt cấp/năm

• Không có bệnh về tim mạch

 Đề xuất dùng Cefuroxim 1,5g/ngày/8h tiêm tĩnh mạch

Theo drug.com: Không có tương tác giữa Cefuroxim với các

thuốc trong đơn ban đầu

 Theo dõi BN có đáp ứng điều trị không trong 72h Nếu không đáp ứng cần đánh giá lại, nhuộm soi, cấy VK

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

- Đối với bệnh nhân:

 Giải thích cho BN hiểu rõ về bệnh

 Cải thiện về dinh dưỡng ổn định tinh thần cho bệnh nhân

 Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

 Kiểm tra lại bệnh nhân đã hiểu phác đồ điều trị: trao đổi với bệnh nhân về và trò của từng thuốc trong điều trị,đánh giá nhu cầu sử dụng các thuốc làm long đờm

 Tăng thông khí cho bệnh nhân, làm giảm nguy cơ thiếu oxy trong máu

 Chống nhiễm khuẩn cho bệnh nhân

 Phải thường xuyên theo dõi tình trạng bệnh nhân

- Đối với việc sử dụng các dụng cụ y tế:

• Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dạng hít

• Hướng dẫn và đánh giá việc sử dụng máy khí dung Chuyển sang dạng hít khi có thể (ít nhất 24h trước khi xuất viện)

• Giám sát tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp

• sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

• Thực hiện kháng sinh theo y lệnh, phải hết sức chú ý đến cơ địa dị ứng của bệnh nhân

• Kiểm tra huyết áp thường xuyên và dung thuốc đầy đủ

BIỆN PHÁP CAI THUỐC LÁ

Nêu rõ tác hại của thuốc lá tới bệnh COPD

Tư vấn bệnh nhân cai thuốc lá:

 Kẹo nhai, viên nuốt, thuốc hít, xịt mũi,

 Khay đổi thói quen hằng ngày, xác định tư tưởng rõ ràng, lên kế hoạch dùng thuốc,tập luyện thể dục

 Ăn uống điều độ, thay đổi thói quen hàng ngày

Có thể dung thuốc thay thế:

 Bupropion ER(Zyban), Varenicline(Champix)

 Trước khi ra viện, bệnh nhân cần được đo chức năng hô hấp

(CNHH)

 Kết quả đo CNHH ở thời điểm này đánh giá tương đối chính xác

CNHH tối ưu của bệnh nhân được dùng để chuẩn đoán xác định và phân loại giai đoạn bệnh PTNMT(CODP)

 Dựa vào kết quả đo được thì bác sĩ sẽ kê đơn phù hợp giai đoạn

của bệnh nhân

THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN DỰA

VÀO PHÉP ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

BẢNG PHÂN ĐỘ BỆNH PTNMT

Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hấp ký

Giai đoạn Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%)

Giai đoạn I : Nhẹ FEV1 ≥ 80% Predicted

Giai đoạn II : Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80%

Predicted

Giai đoạn III : Nặng 30% ≤ FEV1 < 50%

Predicted

Giai đoạn IV : Rất nặng FEV1 < 30% Predicted

* Theo GOLD ( Global initiative for obstructive lung desease) 2015

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NPTNMT GIAI ĐOẠN ỔN

ĐỊNH THEO GOLD 2010 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Chủ động tránh các yếu tố nguy cơ, Tiêm vaccin ngừa cúm 1 lần/năm

Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (khi cần: salbutamol, terbutaline

Thêm trị liệu thường xuyên với một hoặc nhiều hơn một thuốc giãn phế quản tác dụng dài (khi cần)

Thêm biện pháp phục hồi chức năng phổi

Thêm Glucocorticoid hít nếu các cơn kịch phát lặp đi

lặp lại

Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính nặng Xét đến điều trị phẫu thuật

Điều trị theo tiến triển của

bệnh

• Người bệnh được hẹn tái khám hàng tháng và được khuyến cáo đo chức năng hô hấp

 Đánh giá biến đổi chức năng hô hấp

 Kê đơn phù hợp

 Kết quả đo phế dung kế là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh COPD và để theo dõi tiến triển của bệnh:

- Đo FEV1 và FEV1/FVC

- Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1<80% so với trị số lí thuyết phối hợp với FEV1/FVC<70% chứng tỏ giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn phục hồi

- FEV1/FVC là tỉ số có độ nhạy cảm cao của sự giới hạn lưu lượng khí và

FEV1/FCV<70% được xem như là dấu hiệu sớm của giới hạn lưu lượng khí ở bệnh nhân bị COPD trong lúc FEV1 vẫn còn bình thường (trên 80% so với trị số lí thuyết

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN CỦA BỆNH NHÂN

CÓ ĐỢT CẤP COPD

1 Nhu cầu thuốc cường beta 2 đường hít trên 4h/lần

2 Bệnh nhân (nếu phải cấp cứu trước đó) có thể đi lại trong phòng

3 Bệnh nhân có thể ăn và ngủ không bị thức giấc bởi cơn khó thở

4 Bệnh nhân có trạng thái lâm sàng ổn định trong 12-24h

5 Bệnh nhân (hoặc người chăm sóc ở nhà) biết cách sử dụng đúng các thuốc

6 Kế hoạch chăm sóc tại nhà được thiết lập chi tiết (như kế hoạch khám lại,

nguồn cung cấp oxy)

7 Bệnh nhân, người nhà và bác sĩ có thể yên tâm bệnh nhân tự xoay xở được khi

ở nhà

 THANK YOU 