ĐặC điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG của sản PHụ có BệNH TIM bẩm SINH tại VIệN TIM MạCH BệNH VIệN BạCH MAI

Ở những bệnh nhân cótim bẩm sinh, suy tim là hậu quả cuối cùng của các biến đổi cấu trúc tim, loạnnhịp nhĩ và nhịp thất, tăng tuần hoàn phổi và tăng áp động mạch phổi, đahồng cầu, viêm n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH PHÚC

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA S¶N PHô Cã BÖNH TIM BÈM SINH T¹I VIÖN TIM M¹CH BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trương Thanh Hương

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin được chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Nội Tim Mạch Trường Đại học Y Hà Nội

- Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn

Đã cho phép, giúp đỡ, và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trìnhhọc tập, nghiên cứu vào hoàn thành luận văn này

Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Trương Thanh Hương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉbảo tận tình và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

- Quý thầy cô, bác sĩ, nhân viên công tác tại Viện Tim Mạch, Bệnh việnBạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và Ths.Bs Kim NgọcThanh, anh đã chỉ bảo giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Gia đình, bạn bè của tôi đã luôn động viên tôi trong quá trình nghiên cứu.Mặc dù tôi đã cố gắng hết mình để thực hiện đề tài Tuy nhiên chưa cónhiều kinh nghiệm làm nghiên cứu nên khó tránh khỏi những thiếu sót trongquá trình hoàn thiện luận văn này Tôi rất mong được sự đóng góp quý giácủa quý thầy cô và các đồng nghiệp để cho luận văn được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2019

Nguyễn Đình Phúc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Đình Phúc, Bác sĩ nội trú khóa 42, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Nội Tim Mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trương Thanh Hương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Đình Phúc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh 3

1.1.1 Một số bệnh TBS liên quan đến phát triển phôi 3

1.1.2 Phân loại bệnh TBS 3

1.1.3 Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp 5

1.2 Ảnh hưởng của thai sản lên hệ thống tim mạch 7

1.2.1 Biến đổi huyết động khi có thai 7

1.2.2 Hoạt động của tim ở trong chuyển dạ 8

1.2.3 Thời kì hậu sản 9

1.2.4 Ảnh hưởng của bệnh tim bẩm sinh đến thai sản 9

1.3 Những biến cố thời kì thai sản 10

1.3.1 Thời kì mang thai 10

1.3.2 Trong khi chuyển dạ 11

1.3.3 Thời kì hậu sản 11

1.4 Phân tầng nguy cơ thai sản ở sản phụ tim bẩm sinh 12

1.5 Xử trí 12

1.5.1 Nguyên tắc chung 12

1.5.2 Quản lí thai nghén 13

1.5.3 Điều trị nội khoa 13

1.5.4 Điều trị sản khoa 14

1.6 Tình hình tim bẩm sinh và sản phụ có tim bẩm sinh 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.4 Cách chọn mẫu nghiên cứu 18

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 18

2.5.1 Các biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 18

2.5.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng 19

2.5.3 Các biến số cận lâm sàng 20

2.5.4 Phân loại nguy cơ 22

2.5.5 Can thiệp sản khoa 24

2.5.6 Kết quả quá trình điều trị 25

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 27

2.7 Thu thập và xử lí số liệu 28

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Về địa dư 29

3.1.2 Về tiền sử bệnh 29

3.1.3 Đặc điểm về tuổi sản phụ lúc vào viện 30

3.1.4 Đặc điểm tuổi thai lúc vào viện 31

3.1.5 Đặc điểm tuổi thai lúc can thiệp 31

3.1.6 Đặc điểm phân bố bệnh tim bẩm sinh 32

3.1.7 Phân tầng nguy cơ tim bẩm sinh 34

3.2 Các đặc điểm lân sàng, cận lâm sàng của sản phụ có bệnh TBS 34

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng khi vào viện 34

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng khi vào viện 36

3.2.3 Đặc điểm suy tim với tuổi thai theo quý 38

3.2.4 Các bệnh lí khác đi kèm của sản phụ 38

3.2.5 Một số đặc điểm các trường hợp không biến cố 38

3.2.6 Một số đặc điểm các trường hợp có huyết khối 40

3.2.7 Một số đặc điểm các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 41

3.2.8 Một số đặc điểm các trường hợp tử vong 42

3.3 Đặc điểm can thiệp sản khoa 43

3.3.1 Số ngày nằm viện tới khi can thiệp sản khoa 43

3.3.2 Lý do can thiệp sản khoa 44

3.3.3 Phương pháp can thiệp sản khoa 44

3.4 Tìm hiểu yếu tố liên quan đến biến cố sản phụ 45

3.4.1 Kết quả biến cố sản phụ 45

3.4.2 Các yếu tố lâm sàng liên quan biến cố sản phụ 45

3.4.3 Các yếu tố cận lâm sàng liên quan biến cố sản phụ 48

3.4.4 Tìm yếu tố liên quan độc lập với biến cố sản phụ 50

3.5 Tìm hiểu các yếu tố liên quan biến cố con 51

3.5.1 Kết quả thai nhi sau can thiệp sản khoa 51

3.5.2 Các yếu tố lâm sàng sản phụ liên quan biến cố con 53

3.5.3 Các yếu tố cận lâm sàng sản phụ liên quan biến cố con 55

3.5.4 Tìm hiểu yếu tố liên quan độc lập với biến cố con 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Về địa dư 57

4.1.2 Về tiền sử bệnh 57

4.1.3 Về tuổi sản phụ lúc vào viện 58

4.1.4 Về tuổi thai lúc vào viện và lúc can thiệp 58

4.1.5 Đặc điểm can thiệp sản khoa 59

4.1.6 Đặc điểm phân bố bệnh tim bẩm sinh 60

4.1.7 Phân loại tim bẩm sinh WHO 61

4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ 62

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng khi vào viện 62

4.2.2 Bàn luận đặc điểm cận lâm sàng 64

4.3 Bàn luận về các biến chứng 67

4.3.1 Bàn luận về biến chứng mẹ 67

4.3.2 Bàn luận về biến cố con 67

4.4 Tìm hiểu yếu tố liên quan biến cố 68

4.4.1 Tìm hiểu yếu tố liên quan biến cố mẹ 68

4.4.2 Tìm hiểu yếu tố liên quan biến cố con 70

4.5 Bàn luận về các trường hợp tử vong 71

4.6 Bàn luận các trường hợp không biến cố 73

4.7 Bàn luận các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 74

4.8 Bàn luận các trường hợp có huyết khối 74

KẾT LUẬN 76

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số thuốc nội khoa có thể dùng trước khi đang mang thai 13

Bảng 2.1 Phân tầng nguy cơ tim mạch khi có thai của WHO 22

Bảng 2.2 Thang điểm nguy cơ CARPREG 24

Bảng 3.1 Thống kê bệnh tim bẩm sinh của sản phụ trong nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân tầng nguy cơ tim bẩm sinh 34

Bảng 3.3 Chỉ số huyết áp, mạch khi vào viện 34

Bảng 3.4 Mức độ khó thở và chỉ số SpO2 lúc vào viện 35

Bảng 3.5 Đặc điểm về công thức máu 36

Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ số chức năng thận, chức năng gan 37

Bảng 3.7 Đặc điểm về tăng áp động mạch phổi và suy tim 37

Bảng 3.8 Phân bố suy tim theo quý tuổi thai 38

Bảng 3.9 Các bệnh lí khác đi kèm 38

Bảng 3.10 Các trường hợp không biến cố, n = 16 39

Bảng 3.11 Một số đặc điểm các trường hợp có huyết khối 40

Bảng 3.12 Đặc điểm các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 41

Bảng 3.13 Một số đặc điểm các trường hợp tử vong 42

Bảng 3.14 Liên quan yếu tố tuổi mẹ và tuổi thai với biến cố sản phụ 45

Bảng 3.15 Liên quan tăng huyết áp mà mạch nhanh với biến cố sản phụ 46

Bảng 3.16 Liên quan chỉ số SpO2 và mức độ NYHA với biến cố sản phụ 46

Bảng 3.17 Liên quan phân loại WHO, CARPREG với biến cố sản phụ 47

Bảng 3.18 Liên quan chỉ số huyết học và sinh hóa với biến cố sản phụ 48

Bảng 3.19 Liên quan chỉ số siêu âm tim với biến cố sản phụ 49

Bảng 3.20 Kết quả phân tích đa biến 50

Bảng 3.21 Liên quan yếu tố tuổi và huyết động mẹ với biến cố con 53

Bảng 3.22 Liên quan chỉ số SpO2 và mức độ NYHA với biến cố con 54

Bảng 3.23 Liên quan phân loại WHO, điểm CARREG với biến cố con 54

Bảng 3.24 Liên quan chỉ số huyết học, sinh hóa với biến cố con 55

Bảng 3.25 Liên quan tăng áp phổi và suy tim với biến cố con 55

Bảng 3.26 Kết quả phân tích đa biến 56

Bảng 4.1 Tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh qua các nghiên cứu 60

Bảng 4.2 Phân bố nhóm WHO của các nghiên cứu 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Số sản phụ tử vong liên quan bệnh tim tại Mỹ qua các năm 16

Biểu đồ 3.2: Tiền sử PARA (A) và lần mang thai khi vào viện (B), n = 87 29

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ sản phụ biết có bệnh tim bẩm sinh trước khi mang thai 30

Biểu đồ 3.4: Tuổi sản phụ lúc vào viện (năm) n = 87 30

Biểu đồ 3.5 Tuổi thai lúc vào viện tính theo tuần, n =87 31

Biểu đồ 3.6: Phân bố tuổi thai và phân nhóm tuổi thai khi can thiệp sản khoa 32

Biểu đồ 3.7 Các dấu hiệu lâm sàng khác khi vào viện 36

Biểu đồ 3.8 Số ngày nằm viện, từ lúc vào đến khi can thiệp sản khoa, n = 74 43

Biểu đồ 3.9 Lý do can thiệp sản khoa, n = 74 44

Biểu đồ 3.10 Các phương pháp can thiệp sản khoa 44

Biểu đồ 3.11 Kết quả sản phụ sau can thiệp sản khoa 45

Biểu đồ 3.12 Kết quả con ở sản phụ có bệnh TBS, n=75 51

Biểu đồ 3.13 Kết quả can thiệp sản khoa ở nhóm ≥ 22 tuần, n= 49 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tim bẩm sinh bao gồm những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên donhững bất thường trong bào thai ở tháng thứ 2-3 của thai kì, vào giai đoạnhình thành các mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy Ở những bệnh nhân cótim bẩm sinh, suy tim là hậu quả cuối cùng của các biến đổi cấu trúc tim, loạnnhịp nhĩ và nhịp thất, tăng tuần hoàn phổi và tăng áp động mạch phổi, đahồng cầu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [1]

Có sự khác biệt trong vấn đề chăm sóc sức khỏe giữa các nước đang pháttriển với nước phát triển Ở các nước phát triển, trẻ em được sàng lọc timbẩm sinh ngay từ lúc sinh ra, giúp cho việc phát hiện và sửa chữa tim bẩmsinh được sớm [2] Ở Mỹ, 85% trẻ sinh ra được can thiệp sửa chữa timbẩm sinh và sống tới tuổi trưởng thành [3] Còn ở Việt Nam và các nướcđang phát triển tuy chưa có thống kê cụ thể nhưng lại có sự chênh lệch vềđiều kiện chăm sóc y tế, chuyên môn nhân viên y tế giữa các vùng miền

và nhận thức của người dân chưa cao Hầu hết trẻ em ở Việt Nam sinh ra

và lớn lên không được sàng lọc tim bẩm sinh sớm Bệnh tim bẩm sinhthường được phát hiện khi đã biểu hiện triệu chứng hoặc biến chứng [4].Phụ nữ có thiên chức làm mẹ, có mong muốn mang thai và sinh con Phụ

nữ có tim bẩm sinh cũng vậy Do đó, vấn đề đặt ra cho quản lí thai nghén vàchăm sóc y tế là làm sao để những người bệnh tim bẩm sinh mang thai được

an toàn cho cả mẹ và con Một nghiên cứu gần đây cho thấy, tỉ lệ tim bẩmsinh người lớn tại Việt Nam là 3,21% Trong đó tỉ lệ gặp ở nữ giới cao gấp 2lần nam giới (67,4% với 32,6%), tỉ lệ tim bẩm sinh có thai là 4,48% [5] Khi mang thai, chuyển dạ và ngay cả sau sinh, hệ tim mạch sản phụ trảiqua những thay đổi về huyết động học, sinh lí và thể dịch như: tăng tần sốtim, tăng thể tích tuần hoàn, thay đổi sức cản thành mạch, giảm áp lực keo

huyết tương, tăng nguy cơ huyết khối Ở sản phụ khỏe mạnh, cơ thể sẽ thíchnghi dễ dàng với những thay đổi do thai nghén gây ra, còn với sản phụ bịbệnh tim bẩm sinh, khả năng thích nghi với thai nghén kém Do đó, thainghén là một gánh nặng đối với tim bẩm sinh [6]

Tùy vào tình trạng tim bẩm sinh của sản phụ mà có nguy cơ thai sảnkhác nhau Nhưng nói chung, ở đối tượng phụ nữ có tim bẩm sinh, mang thaiđều làm tăng nguy cơ biến cố cho cả sản phụ và thai nhi [7] Các báo cáo ởnước ngoài cho thấy ở nhóm sản phụ tim bẩm sinh, tỉ lệ biến cố mẹ khoảng12% bao gồm các rối loạn nhịp, suy tim, và tử vong Biến cố thai bao gồm sảythai, thai lưu, thai chậm phát triển, trẻ sinh thiếu tháng, tử vong sau sinh cộngdồn khoảng 4% [8] Ở Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể nào mô tả tình hìnhthai sản ở các sản phụ có bệnh tim bẩm sinh và các biến cố thai sản

Do đó, với mong muốn tìm hiểu về các đặc điểm của nhóm sản phụ cóbệnh tim bẩm sinh, và giảm thiểu tỉ lệ biến cố mẹ con ở nhóm đối tượng này

Chúng tôi đề xuất nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản

phụ có bệnh tim bẩm sinh tại viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai” với

hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm sản phụ có bệnh tim bẩm sinh tại viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến cố mẹ, con ở nhóm bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh

Trong thời kì bào thai, tim phát triển từ trung bì Trong quá trình pháttriển này có thể tạo nên một số bất thường tim bẩm sinh ở giai đoạn hìnhthành buồng tim và các mạch máu lơn từ ống tim nguyên thủy

1.1.1 Một số bệnh TBS liên quan đến phát triển phôi

Dị tật do quá trình gấp khúc:

Tim lệch phải: trong lúc gấp khúc, hướng gấp tim thay đổi dẫn đến timlệch phải và thường kèm theo đảo ngược phủ tạng

Tim lạc chỗ: Do quá trình khép mình của phôi không hoàn thiện

Dị tật do quá trình ngăn buồng tim:

Còn lỗ bầu dục: Do phát triển bất thường vách liên nhĩ

Thông liên nhĩ: Cũng do vách liên nhĩ phát triển bất thường, cụ thể váchnguyên phát tiêu hủy quá mức, vách thứ phát phát triển kém hoặc cả haikhông phát triển

Thông liên thất: Do rối loạn phát triển vách liên thất

Tứ chứng Fallot: xảy ra do quá trình ngăn đôi thân-nón động mạch khôngđều mà lệch sang hướng động mạch phổi Hậu quả tạo ra động mạch phổi hẹp,động mạch chủ tiếp xúc hai tâm thất, thông liên thất và phì đại thất phải

Còn ống động mạch: do ống động mạch không tự bít lại sau sinh [9]

1.1.2 Phân loại bệnh TBS

1.1.2.1 Nhóm tim bẩm sinh không tím, không shunt

- Bất thường bên tim trái: Tắc nghẽn đường vào nhĩ trái như hẹp tĩnh

mạch phổi, hẹp van hai lá, tim ba buồng nhĩ; Hở van hai lá, thông sàn nhĩ

thất, bất tương hợp nhĩ – thất, các dị tật khác của van hai lá; Xơ chun nội mạctiên phát; Hẹp động mạch chủ; Hở van động mạch chủ; Hẹp eo động mạchchủ

- Bất thường bên tim phải: bệnh Ebstein; Hẹp động mạch phổi; Hẹp

đường ra thất phải; Hở van động mạch phổi bẩm sinh

1.1.2.2 Nhóm tim bẩm sinh không tím có shunt

- Shunt ở tầng nhĩ: Thông liên nhĩ; Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ bán phần;

Thông liên nhĩ có hẹp van hai lá bẩm sinh (hội chứng Lutembacher)

- Shunt ở tầng thất: Thông liên thất; Thông liên thất cơ hở van động

mạch chủ; Thông liên thất có luồng thông thất trái – nhĩ phải

- Shunt động mạch chủ - tim phải: Lõ rò động mạch vành; Vỡ túi phình

Valsava; Động mạch vành xuất phát từ thân động mạch phổi; Shunt độngmạch chủ - động mạch phổi; Lỗ rò phế chủ; Còn ống động mạch; Shunt trên 1tầng: kênh nhĩ - thất

1.1.2.3 Nhóm tim bẩm sinh tím sớm

- Có tăng tuần hoàn động mạch phổi: Chuyển gốc động mạch; Thất

phải 2 đường ra; Thân chung động mạch; Tĩnh mạch phổi đổ về lạc chỗhoàn; Tâm thất đơn độc không kèm hẹp động mạch phổi với sức cản mạchphổi thấp; Nhĩ chung; Tức chứng Fallot kiểu không lỗ van động mạchphổi kèm tuần hoàn bàng hệ;

- Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm: Thất trái trội;

Thất phải trội

 Không tăng áp phổi: Tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot, chuyển gốc

động mạch kèm hẹp động mạch phổi, thất phải 2 đường ra kèm hẹp độngmạch phổi, không van động mạch phổi bẩm sinh (teo tịt van động mạch phổi)

 Có tăng áp phổi: thông liên nhĩ với shunt đổi chiều, thông liên thất vớiluồng shunt đổi chiều, còn ống động mạch hoặc lỗ rò chủ phổi với shunt đổi

chiều, thất phải 2 đường ra với sức cản động mạch phổi cao, tĩnh mạch phổi

đổ về bất thường hoàn toàn với sức cản mạch phổi cao

 Thất bình thường hay gần bình thường: lỗ rò động – tĩnh mạch phổi,

tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ trái (nối bất thường tĩnh mạch hệ thống) [10].

1.1.3 Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp

Thông liên nhĩ (TLN): Có 4 thể thông liên nhĩ: TLN lỗ thứ nhất (thông

liên nhĩ lỗ thứ nhất, kênh nhĩ thất bán phần), TLN lỗ thứ hai, TLN thể xoangtĩnh mạch, TLN thể xoang vành Trong đó, TLN lỗ thứ hai chiếm 30-40% timbẩm sinh người lớ

Thông liên thất (TLT): Thông liên thất gặp ở 3,5/1000 trẻ ra đời còn

sống Các biến chứng của TLT bao gồm: Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP), suy tim trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hở van động mạch chủ

Còn ống động mạch: Tần suất bệnh nhân còn ống động mạch vào

khoảng 10% tim bẩm sinh Giống như thông liên thất, bệnh nhân còn ốngđộng mạch cần can thiệp trước khi có biến chứng TA ĐMP cơ học làm đổichiều dòng shunt từ phải sang trái (hội chứng Eisenmenger) Các biến chứngchủ yếu của ống động mạch bao gồm: Suy tim trái; TA ĐMP; Vôi hóa thànhống động mạch bắt đầu từ phía động mạch chủ (ĐMC)

Tứ chứng Fallot: Fallot 4 bao gồm 4 đặc điểm giải phẫu học: hẹp phần

phễu dưới van động mạch phổi, thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựadưới 50% đường kính và phì đại thất phải Siêu âm tim thường rất hữu íchtrong đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật Fallot 4 Sự hiện diễn và mức độ tắcnghẽn buồng tống máu thất phải tồn lưu và hở van động mạch phổi thường cóthể đánh giá được kèm theo có hay không có hở van 3 lá Vận tốc dòng hởvan 3 lá rất thuận tiện để đánh giá áp lực thất phải Thông liên thất tồn lưucũng có thể nhìn thấy

Ống nhĩ thất chung: Ống nhĩ thất có 2 thể: Ống nhĩ thất toàn phần và

ống nhĩ thất bán phần Có một số tác giả còn nêu thêm ống nhĩ thất thể trunggian Ống nhĩ thất toàn phần bao gồm: thông liên nhĩ lỗ thứ nhất, thông liênthất buồng nhận, 1 vòng van và 1 van nhĩ thất độc nhất Ống nhĩ thất bán phầnbao gồm thông liên nhĩ lỗ tiên phát, không có thông liên thất, 2 vòng van nhĩthất trái và phải, thường có thêm chẻ van nhĩ thất dẫn đến hở van từ nhẹ đếnnặng vừa Ống nhĩ thất toàn phần cần điều trị phẫu thuật sớm để tránh tăng ápđộng mạch phổi và hội chứng Eisenmenger

Bệnh APSO: Là bệnh không có lỗ van động mạch phổi kèm theo thông

liên thất Đây là một dị tật tim bẩm sinh có tím phức tạp Bệnh nhân mắc hộichứng này, máu sẽ đi từ nhĩ phải xuống thất phải sau đó qua lỗ thông liên thấttới thất trái và đổ ra động mạch chủ APSO có 4 typ chính, trong đó TYP I vàTyp II có thể phẫu thuật sửa chữa, tiên lượng tốt

+ Typ I: Bệnh nhân còn ống động mạch, có thân ĐMP và 2 nhánhĐMP phải và trái Máu từ ĐMC qua ống động mạch để tới hệ ĐMP

+ Typ II: Giống typ I nhưng không có thân ĐMP chung

+ Typ III: Ống ĐM teo nhỏ, 2 nhánh ĐMP phải và trái cũng teo Khi đómáu từ ĐMC qua tuần toàn bàng hệ tới phổi

+ Typ IV: Phổi được cung cấp hoàn toàn từ hệ ĐM bàng hệ

Bệnh Ebstein: Là bất thường bẩm sinh hiếm gặp của van ba lá Lá

vách và lá sau dính nhau và chỉ tách nhau ở 1/3 dưới Chúng làm thành lỗ van

ở dưới thấp bất thường như vật tạo nên bệnh cảnh thất bị nhĩ hóa Lỗ van ba

lá hẹp hoặc là hở Kết quả là ứ trệ tuần hoàn ở thượng nguồn của van ba lá,nếu có phối hợp thông liên nhĩ thì sẽ có shunt phải trái, nếu vách liên nhĩ bìnhthường thì có ứ trệ tĩnh mạch ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng)

Ở người trưởng thành, triệu chứng thường gặp là giảm khả năng gắng sức vớimệt, khó thở, rối loạn nhịp có triệu chứng, suy tim phải Nếu có thông liên nhĩ

hay tồn tại lỗ bầu dục, bệnh nhân có thể có tím, đặc biệt khi gắng sức Nhữngbệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc mạch nghịch thường, gây cơn thiếu máunão thoáng qua, nhồi máu não hay áp xe não [10]

Tăng áp động mạch phổi: Tăng áp động mạch phổi là hậu quả của

nhiều bệnh lý tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải dẫn đến tăng lưu lượngphổi và cuối cùng là tăng sức cản mạch máu phổi Khi áp lực động mạch phổităng cao, cố định gây ra luồng thông 2 chiều hoặc đảo ngược được gọi là hộichứng Eisenmenger [6]

1.2 Ảnh hưởng của thai sản lên hệ thống tim mạch

1.2.1 Biến đổi huyết động khi có thai

Nhịp tim: Nhịp tim tăng và tăng tối đa ở tuần thai thứ 30, trung bình

nhanh hơn 10 -15 nhịp/phút và duy trì đến lúc đẻ so với nhịp đập trung bìnhthời kì không có thai Khi mang thai một số thay đổi trên điện tâm đồ có thểgặp mà không gây ra triệu chứng và chưa cần can thiệp cho bệnh nhân nhưngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, sóng T âm ở DIII, trục điện tim lệchsang trái, đoạn ST chênh nhẹ xuống và đảo ngược sóng T [11]

Thay đổi huyết áp: Huyết áp động mạch không thay đổi nhiều trừ khi

cơn co tử cung tăng Huyết áp tĩnh mạch ở tay không thay đổi nhưng ở chânthì tăng do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu

Cung lượng tim: Theo Mendelson lưu lượng tim bắt đầu từ tuần thứ 10

của thai nghén và đạt đỉnh cao vào tuần thứ 26-28 của thai nghén, sau đógiảm dần cho đến cuối thai kì Ở sản phụ khỏe mạnh, cơ thể sẽ thích nghi dễdàng với những thay đổi về tuần hoàn do thai nghén gây ra Còn với sản phụ

bị bệnh tim, năng lượng dự trữ và khả năng thích nghi kém hơn nên thainghén là một “gánh nặng” với tim bị bệnh Trong quá trình phát triển của thainghén, tim dễ bị suy hoặc suy nặng hơn, dẫn đến ứ máu ở phổi, ở gan có thểdẫn đến phù phổi cấp và loạn nhịp tim [12]

Thay đổi thể dịch: Có sự tăng prothrombin và proconvectin, lượng sợi

huyết trong máu cũng tăng, fibrinogen bình thường là 1 – 2 g/L, khó có thaităng khoảng 3 - 6 g/L Như vậy, có tăng đông máu với nguy cơ tắc mạch dohuyết khối đặc biệt ở cuối kỳ thai nghén và ngay sau khi đẻ nhất là ở ngườilớn mắc bệnh tim [12]

Thay đổi áp lực keo: Khi mang thai, nồng độ Albumin trong máu giảm

12-18%, thấp nhất khi mang thai ở tuần thứ 24 Sự giảm áp lực keo cùng với tìnhtrạng tăng áp lực tĩnh mạch chủ dưới do tử cung chèn ép gây ra tình trạng phùchân trên lâm sàng và bệnh nhân dễ bị phù phổi nếu truyền dịch [12] [13]

1.2.2 Hoạt động của tim ở trong chuyển dạ:

Giai đoạn 1 chuyển dạ: Công suất tim tăng khoảng 20% trong mỗi cơn

co tử cung làm tăng nhẹ tần số tim, huyết áp và tăng làm việc của thất trái.Nhịp tim và nhịp giữa các cơn co tử cung giữ ở mức ổn định Thể tích tốngmáu, thời gian tuần hoàn và sức đề kháng thành mạch hệ đại tuần hoàn nóichung không đổi

Giai đoạn 2 chuyển dạ: Tần số co bóp cơ tử cung tăng dần Lưu

lượng tim tăng mạnh vào lúc cơ cơn co 15%- 30% Nhịp tim có thể lên tới

110 lần/phút ở 10% bệnh nhân Huyết áp trong cơn co tử cung tăng nhẹ domáu từ cơ tử cung dồn vào tuần hoàn mẹ ước độ 300 – 500ml, hết cơn co

tử cung máu lại trở về tử cung tạo nên tình trạng rối loạn huyết động Kếthợp tần số tim tăng, lưu lượng máu tim tăng nên công cơ học của tim caohơn giai đoạn sổ sau

Giai đoạn 3 chuyển dạ: Ngay sau khi đẻ, công suất tim vẫn còn cao

20% duy trì 1-2 tuần sau đẻ Mất máu nhiều do bong rau, tuần hoàn tử cungrau ngừng hoạt động đột ngột, tử cung co thành một khối an toàn dồn máu từ

tử cung vào hệ tuần hoàn tạo gánh nặng tương đối đột ngột do tim Đây cũng

là thời kì nguy hiểm nhất trong biến cố tim sản Sau khi rau bong xuất hiện,

được sau một cuộc chuyển dạ đẻ Huyết áp và nhịp tim giảm nhanh và trở lại

bình thường từ tuần thứ 2 sau đẻ ở những người đẻ bình thường

1.2.4 Ảnh hưởng của bệnh tim bẩm sinh đến thai sản

Nhóm tim bẩm sinh shunt trái – phải (thông liên nhĩ, thông liên thất, cònống động mạch, ) nếu chưa có biến chứng tăng áp ĐMP thì có khả năngdung nạp tốt trong quá trình mang thai [15] Bệnh lý hẹp van động mạch phổikhông kèm rối loạn chức năng thất phải có khả năng dung nạp tốt trong quátrình mang thai Tuy nhiên, nhóm hẹp van động mạch phổi (ĐMP) nặng, đặcbiệt có rối loạn chức năng thất phải sẽ phải đối mặt với nguy cơ cao suy timphải khi mang thai Khi mang thai, áp lực buồng thất phải sẽ tăng cao, bệnhnhân đối mặt nguy cơ mở lại lỗ bầu dục hình thành luồng thông phải – trái,giảm oxy máu hệ thống, tăng nguy cơ thai sản (sảy thai, thai lưu, thai chậmphát triển) [16], [17] Phụ nữ mắc tứ chứng Fallot không được sửa chữa,khuyến cao không nên có thai do nguy cơ tim mạch và thai sản Tuy nhiên,nếu đã được phẫu thuật sửa chữa trước đó, bệnh nhân có thể dung nạp trongquá trình thai sản, các nguy cơ rối loạn chức năng thất phải, rối loạn nhịp timđược giảm đáng kể [15]

Tăng áp ĐMP xảy ra ở 4 – 10 % các bệnh nhân tim bẩm sinh, là chốngchỉ định của mang thai, do nguy cơ tử vong mẹ và xảy thai cao [18] Hội

chứng Eisenmenger chống chỉ định mang thai do tỉ lệ tử vong của mẹ cao >50%, tình trạng suy tim phải tiến triển, cơn tăng áp động mạch phổi và huyếtkhối động mạch phổi, đặc biệt là trong 3 tháng cuối và những tuần đầu sau đẻ[19] Nguy cơ xảy thai ở các trường hợp tăng áp ĐMP nặng và hội chứngEisenmenger lên tới 40 – 50% [20], [21]

1.3 Những biến cố thời kì thai sản

1.3.1 Thời kì mang thai

Đối với mẹ

Suy tim: là hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn

thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không

đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâmthu) Phân độ suy tim dựa vào NYHA [22]

Phù phổi cấp: Phù phổi cấp là biểu hiện lâm sàng của suy tim trái và

suy hô hấp kịch phát do sự gia tăng tính thấm mao mạch phổi gây tràn dịchvào lòng phế nang làm cản trở sự trao đổi khí

Phù phổi cấp xuất hiện khi có thai < 28 tuần là do rối loạn huyết độngliên quan đến bệnh tim là chủ yếu Không nên đặt vấn đề cứu thai lúc đó Saucơn phù phổi cấp nên đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai tránh phù phổi cấptái phát Phù phổi cấp xuất hiện lúc thai >28 tuần là do rối loạn huyết độngliên quan tới tình trạng thai và gắng sức Cần cấp cứu phù phổi cấp sau đó mổlấy thai ngay 25% phù phổi cấp xảy ra trong thời kì thai nghén

Loạn nhịp tim: các loại nhịp chậm có tần số < 60 lần/phút, có thể gặp loạn

nhịp nhanh như rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất [6], [23]

Đối với thai:

Các thai phụ bị bệnh tim dù là tim bẩm sinh hay bệnh tim mắc phải đều

thiếu oxy và dinh dưỡng mô ở các mức độ khác nhau Nhu cầu tăng trưởng vàphát triển của thai cần tổng hợp nhiều protein Muốn tổng hợp được proteincần nguyên liệu protein và oxy để tổng hợp Tùy theo mức độ và thời điểm

mẹ bị thiếu oxy do bệnh tim mà có thể biến chứng thai ở các mức độ khác

nhau như sau: Sảy thai, đẻ non, suy thai mạn, thai chết lưu, thai chậm pháttriển trong tử cung, thai bị tật tim bẩm sinh Tuy vậy, những thai phụ bị bệnhtim mà có khả năng bù tốt, thai vẫn có thể phát triển bình thường và đẻ conbình thường [6]

1.3.2 Trong khi chuyển dạ:

1.3.2.1 Đối với mẹ:

Suy tim cấp: Trong khi chuyển dạ do xuất hiện cơn co tử cung ngày

càng nhiều, bên cạnh đó sự lo lắng, đau đớn của bệnh nhân, tư thế nằm ngửa,

để chân cao làm tăng tần số tim và lưu lượng tim nên công cơ học của timtăng cao Sự tăng công cơ học đột ngột cùng với sự thay đổi liên tục làm chocác quả tim bệnh lý không đáp ứng được gây suy tim cấp

Phù phổi cấp: 50% phù phổi cấp là xảy ra trong chuyển dạ và sổ rau.

Thời kì sổ rau là thời kì nguy hiểm cho các bệnh nhân tim vì lượng máu quatim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn Sự thay đổi đột ngột này dễ gâyngừng tim, phù phổi cấp, suy tim cấp ở các bệnh nhân bị bệnh tim [24]

Loạn nhịp tim: Có thể xảy ra trong lúc chuyển dạ giống như các loạn

nhịp tim khi mang thai

1.3.2.2 Đối với thai:

Suy thai cấp: là hậu quả của rối loạn sự trao đổi khí giữa mẹ và thai

trong lúc chuyển dạ đẻ, làm cho thai bị thiếu oxy Sự trao đổi này phụ thuộcphần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau Suy thai cấp thường xảy ra độtngột trong quá trình chuyển dạ đòi hỏi phải xử trí cấp cứu

1.3.3 Thời kì hậu sản:

Có thể gặp biến cố suy tim; phù phổi cấp

Tắc mạch do huyết khối: là biến chứng ít gặp, do sự thay đổi huyết động,nội tiết và huyết học làm tăng quá trình đông máu Có thể gặp tắc mạch vành,mạch não, mạch phổi Có thể gặp ở bất kì tuần nào của thai nghén đặc biệtđầu tuần thứ 2 sau đẻ, sau mổ, tuần thứ nhất sau sảy thai Sau mổ lấy thai

nguy cơ tắc mạch do huyết khối thường cao hơn so với đẻ đường dưới Tỉ lệ

tử vong do tắc mạch huyết khối là 13,8% [25]

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm trùng này có thểgặp sau đẻ vì các nút cầm máu ở các mạch máu vùng bánh rau bám cũ bịnhiễm khuẩn tử cung vào máu cộng với sức đề kháng của sản phụ giảmsau đẻ Bệnh nhân có thể xuất hiện ngay hoặc sau một vài tuần, thậm chímột vài tháng sau khi đẻ

1.4 Phân tầng nguy cơ thai sản ở sản phụ tim bẩm sinh

Hiện nay, thang điểm CARPREG, và phân loại nguy cơ của tổ chức y tếthế giới WHO là công cụ được sử dụng để đánh giá nguy cơ xảy ra biến cốtim mạch và biến cố cho thai ở sản phụ có bệnh tim mạch Thang điểmCARPREG dùng để đánh giá nguy cơ cho các bệnh nhân có tim bẩm sinhhoặc mắc phải trước có thai, còn phân loại của WHO đã phân tầng nguy cơkết cục thai sản của bệnh lí tim mạch làm 4 mức độ WHO I - IV, giúp thầythuốc đưa ra quyết định can thiệp trong giai đoạn thai nghén, chuyển dạ vàsau sinh Các khuyến cáo gần đây đã chỉ ra phân loại WHO là yếu tố dự báođáng tin cậy nhất biến chứng của sản phụ trong đó chủ yếu là suy tim và rốiloạn nhịp Nhóm WHO-IV bao gồm tăng áp động mạch phổi (ĐMP) do mọinguyên nhân, suy giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu EF < 30%,khó thở NYHA III-IV), hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá khít, hẹp

eo động mạch chủ nặng là chống chỉ định có thai do nguy cơ xảy ra biến cốtim mạch và thai sản rất cao, nguy cơ tử vong mẹ > 30% [7]

1.5 Xử trí

1.5.1 Nguyên tắc chung

Phối hợp điều trị nội khoa, tim mạch can thiệp và sảnkhoa Theo dõi, dự phòng các tai biến, xử trí sản khoa tùy

Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, chống thiếu máu [23]

1.5.3 Điều trị nội khoa

Trợ tim, lợi tiểu, chống huyết khối, dự phòng nhiễm khuẩn tùy thuộc giaiđoạn mang thai, tình trạng lâm sàng mức độ suy tim

Can thiệp tim mạch: Thực hiện trong quý II của thai kì phụ thuộc vào thể,mức độ bệnh lí tim mạch Có thể đặt dù bít thông liên nhĩ, thông liên thất [23]

Bảng 1.1: Một số thuốc nội khoa có thể dùng trước khi đang mang thai [6]:

Metoprolol C Có thể gây hạn chế phát triển

thai nhi ở quý thứ II, III thai kì

Mức độ B: Không có nguy cơ trong vài nghiên cứu Trên động vật không thấy có nguy cơ nhưng chưa thử nghiệm trên người Hoặc các nghiên cứu ở động vật có nguy cơ nhưng chưa có bằng chứng tin cậy chứng tỏ có nguy cơ với thai phụ

Mức độ C: Có thể có nguy cơ Trên động vật thấy có nguy cơ nhưng chưa chứng minh được có nguy cơ trên người, hoặc chưa thử nghiệm cả trên người và động vật.

1.5.4 Điều trị sản khoa

1.5.4.1 Thời điểm kết thúc thai nghén

Sản phụ chưa có suy tim

- Sinh lần đầu: Theo dõi và quản lí thai nghén chặt chẽ, nhập viện sớm

trước khi đẻ 2 tuần

- Sinh từ lần 2 trở lên: Nên đình chỉ thai nghén nếu thai nhỏ dưới 3

tháng Nếu thai đã lớn, cần theo dõi chặt chẽ tim mạch – sản khoa, giữ thaiđến khi thai đủ tháng, chờ chuyển dạ đẻ hỗ trơ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu

 Suy tim độ III-IV: Đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai, điều trị nội khoa trước, trong và sau đình chỉ thai nghén

- Sinh từ lần 2 trở lên: Nên đình chỉ thai nghén Nếu thai gần đủ tháng

nên điều trị tích cực đến đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động [23].

1.5.4.2 Những biện pháp đình chỉ thai nghén trong tim sản:

- Thai nhỏ, dưới 12 tuần: Hút thai bằng bơm chân không thông thường.

- Thai 12 – 20 tuần: Gây chuyển dạ hoặc phẫu thuật cắt tử cung cả khối

- Thai trên 20 tuần: Gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai thắt hai vòi tử cung

Cần giảm đau tốt Đảm bảo vô khuẩn, kháng sinh dự phòng trước và sauphẫu thuật, thủ thuật để hạn chế nhiễm khuẩn Chủ động ngăn ngừa tắc mạch

do huyết khối sau phẫu thuật, thủ thuật bằng thuốc chống đông [23]

15

Mổ lấy thai

- Chỉ định:

 Đã có một lần biến chứng trong khi có thai mặc dù hiện tại thể trạngbình thường

 Không đáp ứng điều trị nội khoa sau 5 - 7 ngày

 Chỉ định do nguyên nhân sản khoa: khung chậu hẹp, bất tương xứnggiữa thai và khung chậu lấy thai kèm triệt sản

 Mổ lấy thai, tiếp theo cắt tử cung bán phần [26]

Điều trị hậu sản.

Nên dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn 7 - 10 ngày, tiếp tục điều trị suy tim khi có chỉ định [23]

1.6 Tình hình tim bẩm sinh và sản phụ có tim bẩm sinh.

Trên thế giới: Theo thời gian, tỉ lệ trẻ có tim bẩm sinh sống sót đang

tăng Trong khoảng thời gian trước năm 1934 tỉ lệ này là 0,6 trên 1000 ca sinhsống Sau năm 1995 tỉ lệ này lên tới 9,1 trên 1000 ca sinh sống [27] Ở cácnước phát triển, tỉ lệ này là 7 trên 1000 ca sinh sống [28] Ngày nay, do điều trịphẫu thuật và y tế được cải thiện, hơn 85% số trẻ trong đó sống được đến tuổitrưởng thành Tỉ lệ tim bẩm sinh người lớn đang ngày càng gia tăng Tại Mỹ, tỉ lệtim bẩm sinh người lớn mỗi năm tăng 20000 người, ở Anh mỗi năm tăng 1600người, ở Nhật Bản mỗi năm tăng lên 9000 người [3], [29], [30] Nhiều phụ nữtrong đó có mong muốn có con Do đó, ở các nước phát triển tỉ lệ tim bẩm sinhtrong thai kì càng ngày càng gia tăng hơn so với bệnh tim mắc phải Thống kê từnăm 1985 đến năm 2008 cho thấy: Tử vong do bệnh tim mạch liên quan đến thai

kì tuy đang có chiều hướng gia tăng Tuy nhiên tử vong sản phụ liên quan đến tim

bẩm sinh lại có xu hướng giảm, kết quả thể hiện ở Biểu đồ 1.1 Điều này được

giải thích bởi thực tế ở các nước phát triển, hầu hết các phụ nữ mắc bệnh tim bẩmsinh đều được theo dõi tại các trung tâm chuyên khoa, được tư vấn và đánh giátrước khi mang thai phù hợp với tình trạng bệnh

Tác giả Drenthen đã tổng hợp được 2491 trường hợp mang thai có liên quan đến các bệnh tim bẩm sinh khác nhau Biến cố suy tim và loạn nhịp tim 11% các trường hợp mang thai đủ tháng Tỉ lệ tăng huyết áp là 8,7% Sảy thai

là 15% Đẻ non là 16%, Tỉ lệ trẻ tử vong sau sinh là 4%, và tăng lên tới 27,7%

ở nhóm có hội chứng Eisenmenger [33]

Nghiên cứu của tác giả Schlichting năm 2019 cho kết quả như sau: Phụ

nữ có bệnh TBS so với không có TBS có các biến cố suy tim cao hơn 22,6 lần, rối loạn nhịp cao hơn 12,4 lần và biến cố huyết khối cao hơn 2,4 lần [34]

Tại Việt Nam: Trong nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh nhân điều trị

nội trú tại Viện Tim Mạch, tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh trong tổng số bệnhnhân năm 2003 là 7,2%, tới năm 2007 là 9,6% [35] Tương tự so vớinghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới, ở Việt Nam, tỉ lệ tim bẩm sinhgặp ở nữ (67,4%) cao hơn nam (32,6%) Tỉ lệ tim bẩm sinh có thai ghinhận tại Viện tim mạch trong năm 2015 là 4,48% [5] Tại viện tim mạchquốc gia Việt Nam, nơi chuyên điều trị các bệnh nhân tim bẩm sinh nặng

và phức tạp, đặc biệt có thai kèm theo nhưng chưa có nhiều nghiên cứuđánh giá về tình trạng biến cố của phụ nữ mang thai có bệnh tim bẩmsinh, đặc biệt là nhóm bệnh nhân có tim bẩm sinh phức tạp và có biếnchứng như suy tim, tăng áp động mạch phổi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- Phụ nữ được chẩn đoán có bệnh tim bẩm sinh và đang mang thai

vào viện

+ Chẩn đoán tim bẩm sinh xác nhận trên siêu âm tim bằng bác sĩ siêu

âm tim có kinh nghiệm

+ Chẩn đoán có thai xác nhận bằng siêu âm thai

3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các sản phụ chưa đủ bằng chứng chẩn đoán có tim bẩm sinh, hoặc siêu

âm tim 2 lần vẫn nghi ngờ có bệnh tim bẩm sinh

- Các trường hợp tim bẩm sinh có thai được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: Tại Viện tim mạch quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: Từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang

- Hồi cứu hồ sơ bệnh án.

2.4 Cách chọn mẫu nghiên cứu:

Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các sản phụ có bệnh tim bẩm sinh nhậpviện trong thời gian nghiên cứu

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Nơi ở: khu vực thành thị/ thị trấn hay nông thôn/ miền núi

Tuổi sản phụ khi vào viện: tính theo năm

Tuổi thai khi vào viện: tính theo tuần, dựa vào kì kinh cuối hoặc siêu

âm thai

Số ngày từ khi vào viện đến khi can thiệp sản khoa: tính theo ngày

Tiền sử sản khoa: PARA

- P: số lần sinh con đủ tháng: khi thai ra khỏi buồng tử cung từ tuần thứ 37

- A: số lần sinh non: Khi thai ra khỏi buồng tử cung từ 22 -36 tuần

- R: số lần sảy thai: số lần thai bị ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần

- A: số con hiện tại còn sống

Thời điểm phát hiện bệnh tim: Có được chẩn đoán và tư vấn dự phòngthai nghén trước mang thai hay không?

Thời gian nằm viện (ngày), thời gian nằm từ khi vào viện đến ngàyđược can thiệp sản khoa (ngày)

2.5.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng

Huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương mmHg (mmHg) Chẩnđoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90mmHg [36]

Nhịp tim: (chu kì/phút) Dựa vào tần số ghi trong bản ghi điện tim.Nhịp tim nhanh khi tần số tim ≥ 100 lần/ phút

Chỉ số bão hòa oxy máu động mạch ngoại vi SpO2 (%) đo ở đầu ngón tay Tím khi SpO2 < 90%, tím nặng khi SpO2 < 85% [7]

Mức độ khó thở: Sản phụ có bệnh tim bẩm sinh với triệu chứng khó thởvào viện có thể do nguyên nhân suy tim và/ hoặc do thai nghén gây ra.Nghiên cứu chúng tôi không mục đích phân biệt khó thở do nguyên nhân gì.Với mức độ khó thở của sản phụ vào viện chúng tôi đều đánh giá theo phân

độ NYHA của suy tim Cụ thể phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng theophân loại NYHA từ I, II, III, IV như sau:

- NYHA I: Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không bị giới hạn hoạt động

thể lực Hoạt động thể lực bình thường không gây triệu chứng mệt, khó thở,đau ngực

- NYHA II: Bệnh nhân bị bệnh tim và bị giới hạn hoạt động thể lực nhẹ.

Hoạt động thể lực bình thường gây triệu chứng mệt, khó thở

- NYHA III: bệnh nhân bị bệnh tim và bị giới hạn thể lực rõ rệt hoạt

động thể lực nhẹ đã có triệu chứng mệt, khó thở

- NYHA IV: Bệnh nhân bị bệnh tim và không có có khả năng thực hiện

bất kì hoạt động thể lực nào mà không khó chịu Triệu chứng suy tim xuấthiện ngay cả khi nghỉ ngơi [37]

 Phù chi dưới: Có/ không

Siêu âm tim: Siêu âm tim: được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm tim có kinh

nghiệm Các thông số trên siêu âm tim cần lấy như sau:

Chức năng tâm thu thất trái EF (%) Đo trên siêu âm doppler tim bằngphương pháp simpson EF giảm khi chỉ số EF < 40% [22]

Xác định loại tổn thương tim bẩm sinh trên siêu âm tim nếu có Chiềuluồng thông, kích thước lỗ thông

Ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim:

- Đo gián tiếp qua vận tốc dòng hở van ba lá

- Nếu có hẹp đường ra thất phải, hẹp van động mạch phổi Khi đó, áp

lực động mạch phổi tâm thu không được tính qua vận tốc dòng hở van ba lá

- Nếu có thông liên thất, còn ống động mạch, chiều shunt 1 chiều

trái-phải Áp lực động mạch phổi tâm thu được tính bằng huyết áp đo ở cánh taytrừ đi chênh áp qua lỗ thông

 Tăng áp động mạch phổi: Để tăng độ chính xác chẩn đoán tăng ápđộng mạch phổi, nghiên cứu của chúng tôi phân loại có tăng áp lực ĐMP khichỉ số áp lực ĐMP trên siêu âm tim đo được là ≥ 50mmHg [39]

Điện tâm đồ

 Tần số tim: chu kì/ phút

 Loại nhịp tim: nhịp xoang/ rung nhĩ/ cuồng nhĩ/ rối loạn nhịp thất

 Ngoại tâm thu(NTT): Không có/ có NTT nhĩ/ có NTT thất

 Bloc dẫn truyền: Không có/ độ I/ độ II/ độ III

Sinh hóa máu

Công thức máu

 Số lượng tế bào hồng cầu (G/L), khối lượng hemoglobin (g/L)

 Phân loại thiếu máu khi hemoglobin < 110 g/L, phân loại đa hồng cầukhi hemoglobin sản phụ > 165 g/L [41]

Siêu âm thai

 Ước tính tuổi thai trên siêu âm thai: tính theo tuần

 Cân nặng thai ước tính trên siêu âm: tính theo gram

 Nhịp tim thai trên siêu âm thai: tần số tim chu kì/ phút

 Huyết khối tĩnh mạch chi: Có/ không Có bằng chứng huyết khối dựa vào siêu âm động mạch, tĩnh mạch chi dưới.

 Tiền sản giật: Có/ không Chẩn đoán khi bệnh nhân có tăng huyết áp, Protein niệu 24h > 0,3 g/L và phù [23]

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Duke cải tiến theo ESC năm 2015 [42]

2.5.4 Phân loại nguy cơ

 Phân loại WHO

Bảng 2.1: Phân tầng nguy cơ tim mạch khi có thai của WHO [7]

Nhóm Nguy cơ / Tỉ lệbiến cố Loại bệnh lý

WHO I Không làm tăng,

- Ngoại tâm thu nhĩ/ thất đơn dạng2,5 – 5%

WHO II Làm tăng nguy cơ

tử vong cho mẹ

thấp hoặc trung

bình

-Nếu tổn thương không phức tạp, thích nghi

- Thông liên nhĩ và thông liên thất chưa được sửa chữa

- Fallot 4 chưa được sửa chữa

- Nhiều rối loạn nhịp tim5,7 – 10,5%

WHO Tăng nguy cơ tử

vong mẹ từ trung

-Giảm chức năng thất trái nhẹ

bình đến nặng - Bệnh cơ tim phì đại

- Bệnh van tim bẩm sinh hoặc mắc phải không phải thuộc nhóm I và IV

- Hội chứng Marfan không có giãn động mạch chủ

- Van ĐMC hai lá với gốc ĐMC < 45mm

19 - 27%

WHO IV Nguy cơ tử vong

mẹ rất cao Chống

chỉ định có thai

-Tăng áp động mạch phổi do mọi nguyên nhân

- Giảm chức năng thất trái nghiêm trọng (EF

Tiền sử biến cố tim mạch (Suy tim, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, tai biến mạch não trước khi có thai hoặc rối loạn nhịp tim)

NYHA (cơ sở) > II hoặc có tím

Cản trở thất trái (diện tích van hai lá < 2 cm2, diện tích van động mạch chủdưới 1,5 cm2, chênh áp đường ra thất trái > 30mmHg đo trên siêu âm timGiảm chức năng tâm thu thất trái (phân suất tống máu EF < 40%)

Trong đó: mỗi yếu tố trong CARPREG cho 1 điểm Xác định nguy cơ tim mạch cho mẹ: điểm = 0: nguy cơ 5%; điểm = 1: nguy cơ 25%; điểm >1: nguy cơ 75%

2.5.5 Can thiệp sản khoa

 Can thiệp sản khoa: Có/không

 Can thiệp sản khoa cấp: Can thiệp trong vòng 24h kể từ thời điểmvào viện

 Tuổi thai khi can thiệp sản khoa: tính theo tuần, dựa vào kì kinh cuốihoặc siêu âm thai

 Phân nhóm tuổi thai khi can thiệp sản khoa

 Mẹ phải đặt ống nội khí quản khi can thiệp: Có/Không

 Lí do can thiệp sản khoa

- Đình chỉ thai nghén có chuẩn bị do mẹ bị bệnh tim bẩm sinh

- Can thiệp sản khoa cấp vì bệnh lí tim mạch: Suy tim cấp không đáp

ứng điều trị nội khoa

- Can thiệp sản khoa cấp vì bệnh lí sản khoa: Tiền sản giật nặng, sản

giật, vỡ ối, chuyển dạ, rau bong non, rau máu âm đạo khó cầm, suy thai cấp

 Lựa chọn phương pháp can thiệp sản khoa sau:

- Chưa can thiệp, ra viện tiếp tục theo dõi quá trình thai nghén

- Đẻ thường có hoặc không dụng cụ hỗ trợ

- Hút thai bằng dụng cụ, hoặc dùng thuốc gây chuyển dạ

- Mổ cắt tử cung cả khối

- Mổ tử cung lấy thai kèm triệt sản

- Mổ tử cung lấy thai [44].

Các thông số trẻ khi sinh.

 Cân nặng khi sinh: gram

 Chỉ số Apgar sau sinh 1 phút, 5 phút

 Cấp cứu suy hô hấp sau sinh: có/ không

2.5.6 Kết quả quá trình điều trị.

Kết quả thai nhi sau quá trình điều trị:

Thai chết lưu: thai chết trong buồng tử cung sau 22 tuần Xác nhận dựavào mất tim thai trên siêu âm

Sảy thai: Thai bị ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần, hoặc cân nặngthai < 500gram

Tình trạng sau sinh với những thai can thiệp ≥ 22 tuần

- Trẻ không suy hô hấp sau sinh.

- Trẻ có suy hô hấp sau sinh nhưng được cấp cứu thành công Suy hô

hấp sau sinh khi Apgar < 7 điểm [45]

- Tử vong sau sinh.

Nhẹ cân khi cân nặng sau sinh < 2500gram

Suy dinh dưỡng bào thai, các trường hợp nhẹ cân so với tuổi đối chiếucân nặng khi sinh với đường bách phân vị 10th tính tại thời điểm can thiệp ≥

22 tuần [46]

Kết quả sản phụ sau điều trị:

 Ra viện, tiếp tục theo dõi quá trình thai nghén

 Sau can thiệp sản khoa không phải hồi sức, ổn định ra viện

 Tình trạng bệnh nặng sau can thiệp đòi hỏi phải nằm điều trị tại khoahồi sức tích cực do các nguyên nhân suy tim nặng, nhiễm trùng nặng, rối loạnđông máu, huyết khối động mạch phổi

Biến cố thai

 Các biến cố con trong nghiên cứu bao gồm các trường hợp can thiệp ởtuổi thai ≥22 tuần có suy hô hấp sau sinh, tử vong sau sinh, tình trạng suydinh dưỡng bào thai là các trường hợp cân nặng khi sinh nhỏ hơn so với cânnặng tính theo đường bách phân vị 10th Các trường hợp còn lại được coi là cóbiến cố khi có thai chết lưu, sảy thai

Biến cố sản phụ

 Trong nghiên cứu này của chúng tôi, chúng tôi quan tâm đến biến cố

mẹ là tình trạng bệnh đòi hỏi phải nằm điều trị ở khoa hồi sức tích cực và tửvong sản phụ ngay trong đợt này điều trị tại viện

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Sản phụ có bệnh tim bẩm sinh trong thời gian nghiên cứu

Kết quả biến

cố mẹ,con

Thu thập cácphương phápcan thiệp sảnkhoa

Phân tích dữ liệu thống kê bằng phần mềm SPSS 25