ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN VI KHUẨN ở BỆNH NHI VIÊM PHỔI THUỲ tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Nhận xét căn nguyên vi khuẩn gây bệnh, tính nhậy cảm với kháng sinh của vi khuẩn đã phân lập được ở bệnh nhân viêm phổi thuỳ tại khoa hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/2019 đến

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ C¡N NGUY£N VI KHUÈN ë BÖNH NHI VI£M

PHæI THUú T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ C¡N NGUY£N VI KHUÈN ë BÖNH NHI VI£M

PHæI THUú T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi – Hô hấp

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đào Minh Tuấn

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp 3

1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp 3

1.3 Khả năng đề kháng của trẻ 5

1.4 Bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em 5

1.4.1 Định nghĩa 5

1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ 5

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thuỳ 7

1.4.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 8

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em 9

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 20

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 21

2.6.1 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 21

2.6.2 Nghiên cứu căn nguyên gây bệnh 24

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 24

2.8 Sai số và khống chê sai số 24

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 25

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Tuổi mắc bệnh 26

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

3.1.5 Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện 28

3.1.6 Tình hình bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 28

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 29

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 29

3.2.2 Triệu chứng thực thể khi vào viện 30

3.2.3 Triệu chứng thực thể tại phổi 30

3.2.4 Tình trạng bệnh kèm theo 31

3.2.5 Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 31

3.2.6 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi 31

3.2.7 Nồng độ CRP trong máu 32

3.2.8 Hình dạng đám mờ tổn thương trên phim X quang phổi 32

3.2.9 Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi 32

3.3 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thuỳ 33

3.3.1 Kết quả cấy dịch tỵ hầu 33

3.3.2 Các vi khuẩn phân lập được 33

3.3.3 Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo kháng sinh đồ 34

3.3.4 Mối liên quan giữa vi khuẩn và triệu chứng lâm sàng 37

3.3.5 Mối liên quan giữa vi khuẩn và cận lâm sàng 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

4.3 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thuỳ 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

M Pneumoniae: Mycoplasma Pneumoniae

NKHHCT: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

PCR: Polymerase Chain Reaction

S Pneumoniae: Streptococcus Pneumoniae

TNF: Turmor Necrosis Factor (yếu tố hoại tử u)

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân viêm phổi thùy theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 28

Bảng 3.3: Nhiệt độ của bệnh nhân lúc vào viện 29

Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể tại phổi 30

Bảng 3.5: Tình trạng bệnh kèm theo 31

Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 31

Bảng 3.7: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi 31

Bảng 3.8: Nồng độ CRP trong máu 32

Bảng 3.9: Hình dạng đám mờ tổn thương trên phim X quang phổi 32

Bảng 3.10: Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi 32

Bảng 3.11: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S.Pneumoniae 34

Bảng 3.12: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn H.Influenzae 35

Bảng 3.13: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S.Aureus 36

Bảng 3.14: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn Moraxella catarrhalis 37

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa vi khuẩn và triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa vi khuẩn và cận lâm sàng 38

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa dư 27

Biểu đồ 3.4 Tình hình bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 28

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng thực thể khi vào viện 30

Biểu đồ 3.7 Kết quả cấy dịch tỵ hầu 33

Biểu đồ 3.8 Các vi khuẩn phân lập được 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ Bệnh có

tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Nam cũng nhưtrên toàn thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ nhi đồng Liên hợpQuốc (UNICEF), mỗi năm có trên 2 triệu trẻ tử vong vì viêm phổi, chiếm 1/5 số

ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [1] Theo British Thoracic Society of CareCommittee (BTS) năm 2011 tỷ lệ mắc mới của viêm phổi là 14,7/10.000 trẻem/năm [2] Tỷ lệ viêm phổi đặc biệt cao ở trẻ em các nước đang phát triển trong

đó có Việt Nam [1], [3], [4] Theo các nghiên cứu tiến hành tại viện Nhi Trungương, trong năm 2010 có khoảng 170000 lượt trẻ đến khám vì NKHHCT, trong

đó viêm phổi chiếm 50,59% số trẻ bị NKHHCT phải điều trị nội trú [5]

Hiện nay nhờ có những thành tựu khoa học kỹ thuật và các chương trìnhphòng chống NKHHCT cho trẻ em được đẩy mạnh trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệmắc bệnh và tử vong do viêm phổi gây ra ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như ởViệt Nam đã giảm đáng kể Tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi nóichung cũng như viêm phổi thuỳ nói riêng còn gặp nhiều khó khăn Theo tổ chứcBritish Thoracic Society of Care Committee (2011) tỷ lệ mắc viêm phổi thuỳchiếm 17,6% viêm phổi trẻ em [2] Theo tác giả CJ Lin, Chen PY và CS tỷ lệmắc viêm phổi thuỳ tăng từ 7% năm 2002 đến 19% trong năm 2004 [6]

Từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong nước cũng như thế giớinghiên cứu về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ởtrẻ em

Viêm phổi thùy là một bệnh cấp tính, diễn biến rầm rộ và thường bị che lấpbởi các triệu chứng ngoài hô hấp Nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh trước đâythường do phế cầu Bệnh có thể bị những biến chứng nặng như hoại tử, áp xephổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết, sốc

nhiễm khuẩn hay tử vong Việc điều trị gặp nhiều khó khăn do bệnh được chẩnđoán muộn, do vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh hoặc do nguyên nhângây bệnh là những vi khuẩn khác.

Hiện nay, số bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán bịviêm phổi thuỳ khá nhiều Năm 2018, có tới hơn 165 bệnh nhân viêm phổi thuỳvào khoa Hô hấp điều trị Nhiều bệnh nhân điều trị khó khăn để khỏi bệnh hoặc

thời gian điều trị kéo dài Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thùy ở trẻ

em tại khoa Hô hấp Bệnh viên Nhi Trung ương năm 2019-2020” nhằm hai

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi thùy ở trẻ em tại khoa hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020.

2 Nhận xét căn nguyên vi khuẩn gây bệnh, tính nhậy cảm với kháng sinh của

vi khuẩn đã phân lập được ở bệnh nhân viêm phổi thuỳ tại khoa hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai Saukhi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển vàhoàn thiện [7]

Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêmmạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc Thanh, khí,phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụnmềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [7] Trẻ càng nhỏ, lòng phếquản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [7]

Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn

bộ phổi vào tuần thứ 36 Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 –30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi Thể tích của phổi cũngphát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khitrẻ được 10 tuổi Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phếnang và thành mao mạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nênlồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn các phếnang khi bị viêm phổi [8] Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nênchưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn

ở trẻ lớn và người lớn [7]

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô

tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêmphổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng

1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp

Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít Khí thở bìnhthường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh

vật gây bệnh Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy

hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình

* Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ

thống rào cản, lọc không khí Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xennhau Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục[7] Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theochu kỳ thở

* Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật

và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở

* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ

thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng Mỗi tế bào

có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu lànsóng với tần số 1000 lần/phút được chuyền theo hướng về phía hầu họng Tất cảcác vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút Hàng ràoniêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vàophế nang [7]

* Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy

phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer) Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêudiệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể

* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện

kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuấtkháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nanglàm bất hoạt kháng nguyên [9]

* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò

rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [7], [9]

Tóm lại: hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọngnhất là chức năng tự bảo vệ

1.3 Khả năng đề kháng của trẻ

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai

và sữa mẹ Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rấtthấp [9] Ở trẻ em, quá trình tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều sovới các globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫntrong dịch tiết ở phổi [9], [10]

Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ

dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

1.4 Bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em

1.4.1 Định nghĩa

Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm mộtphân thùy hoặc cả thùy phổi X- quang có hình đông đặc khu trú tại vị trí tổnthương tương ứng

tử vong, 17% trong số đó tử vong vì NKHHC [11] Theo thống kê trong năm

2007, trên toàn thế giới có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó có tới 20% tửvong do viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [12]

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em viêm phổi từ 2-59 tháng (2006), vi

khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là: S pneumoniae (41%), H influenzae (34%), S.

aureus(5%) [13] Nghiên cứu của BiCC và CS, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở

Nairobi (Kenya) thấy căn nguyên viêm phổi là S pneumoniae (26%), S aureus (3%), K pneumoniae (1%) [14].

Nghiên cứu của Carolyn M Kercsmar (2005) và CS cho thấy căn nguyên

viêm phổi là S pneumoniae (37%), H influenzae (9%), M pneumoniae (7%),

M catarrhalis (4%) [15].

Theo Ahmed (2002) ở Pakistan tỷ lệ vi khuẩn E choli nhạy cảm với

Cefotaxime là 19% và với Ofloxacin tỷ lệ đó là 26% [16]

Khi nghiên cứu về viêm phổi thuỳ của British Thoracic Society of CareCommittee thấy rằng tỷ lệ viêm phổi thuỳ/ viêm phổi là 17,6% năm 2011 trong khi[2] Theo tác giả CJ Lin, Chen PY và CS tỷ lệ mắc viêm phổi thuỳ tăng từ 7% năm

2002 đến 19% trong năm 2004 [6] Các nghiên cứu đều cho thấy lứa tuổi hay gặpnhất từ 3- 7 tuổi và không có sự khác biệt về giới và mùa trong năm

1.4.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật của trẻ

em trên toàn quốc chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em tại các bệnhviện tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [17] Tỷ lệ tử vong doviêm phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so với tử vongchung của trẻ em [7], [17]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo Khu Thị Khánh Dung các kháng sinh

thông thường đã bị P aeruginosa kháng lại với tỷ lệ cao như Ampicilin,

Gentamicin, Chloramphenicol chiếm tỷ lệ 75%, 81,2% và 93,7% Nghiên cứucủa Đặng Đức Anh ở trẻ em viêm phổi dưới 5 tuổi nhập viện tại Thành phố Hải

Phòng (2008), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy S pneumoniaelà 21%,

H.influenzae 7,3%, M catarrhalis 13,3% [18]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi viêm phổi (2009) cho

thấy kết quả xét nghiệm vi khuẩn tỷ lệ dương tính là S pneumoniae 58,8%, H.

influenzae 29,4%, P aeruginosa 5,9%, M pneumoniae 5,9% [19]

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch

Mai năm 2011 cho thấy H influenzae 45,6%, S pneumoniae 41,3%, M.

catarrhalis 8,7%, S aureus 5,4% [20].

Theo tác giả Đào Minh Tuấn khi nghiên cứu về viêm phổi thuỳ thấy tỷ lệviêm phổi thuỳ/ viêm phổi là 8,6% (2008-2010) trong đó tụ cầu (30,09%) và phếcầu (28,57%) là những nguyên nhân hay gặp nhất và có tỷ lệ kháng kháng sinhrất cao [5]

Còn theo nghiên cứu của tác giả Trần Quang Khải và CS cho thấy viêm phổithuỳ rất hay gặp ở lứa tuổi 3-7 tuổi, có triệu chứng lâm sàng đa dạng Cũng theonghiên cứu này tỷ lệ phân lập được vi khuẩn rất cao trong đó Mycoplasmapneumonia (69,7%) và Streptococcus pneumoniae (53%) [21]

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thuỳ

Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến tiểu phế quản hoặc phế nang, tình trạngnhiễm khuẩn sẽ khởi phát và diễn biến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc hay hoại

tử phổi tùy thuộc vào hai yếu tố: đặc tính của vi khuẩn gây bệnh và khả năng miễndịch của cơ thể Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể mà cơ thể không đủkhả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn [22]:

 Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi thuỳ có thể do chúng hít phải vi khuẩngây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trànxuống Các tác giả cho rằng, vi khuẩn xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗchuyển từ vi phế quản cuối sang vi phế quản – phế nang vì ở đây lòng phế quảnđược mở rộng nên luồng không khí đi chậm lại Mặt khác ở đó có sự thay đổi từliên bào lông sang liên bào hình khối của phế nang Vi khuẩn muốn gây bệnh tạiphổi trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài nhờchuyển động hướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho, hắt hơi [7]

 Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ cấutrúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dính không

dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang có chứamột số enzym thuỷ phân và IgA [7]

 Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bịtiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon và

bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn Đại

thực bào, tế bào NK và tế bào lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng chống lại

vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽkhông bị phân giải mà nhân lên gấp bội Để xâm nhập vào nhu mô phổi và gâybệnh, vi khuẩn tiết ra độc tố và enzym

Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại:

● Ngoại độc tố: bản chất là polypeptit được mã hóa bởi gen nằm trên bềmặt plasmid Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên biểu

mô hô hấp [7], [23]

● Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất làlipopolysaccharid (LPS) Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua cáccytokin như interleukin, TNF do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sinh ra,TNF phát huy tác dụng của nội độc tố Chỉ có vi khuẩn Gr (-) mới có khả năngnày [23]

Do đó khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, chủng loại

vi khuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch trong cơ thể

1.4.4 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.4.4.1 Giai đoạn xung huyết

Vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoáthồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm này có nhiều phếcầu khuẩn

1.4.4.2 Giai đoạn gan hóa đỏ

Sau khi bị bệnh 1 - 2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan,cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu vàbạch cầu Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn

1.4.4.3 Giai đoạn gan hóa xám

Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phếnang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ở trẻ em

1.4.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

 Sốt

Hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt có thể tuỳ theo căn nguyên gây bệnh.Một số ít trường hợp trẻ chỉ có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyênnhân mà không kèm theo các dấu hiệu về hô hấp Đối với trường hợp quá nặngđôi khi còn giảm thân nhiệt Trong nghiên cứu của Lin CJ, Chen PY và CS tạikhoa nhi bệnh viện Changhua Christian, Changhua Đài loan về viêm phổi thuỳ

đã chỉ ra rằng sốt dai dẳng là một triệu chứng thường gặp của trẻ nhập viện vìviêm phổi thuỳ [6]

Ho

Phản xạ ho được coi là một trong các cơ chế bảo vệ quan trọng của đường

hô hấp giúp đẩy dị vật hoặc loại bỏ các chất xuất tiết ra ngoài Đây là một dấuhiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp Trẻ thường ho khan hoặc ho cóđờm Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu cho một bệnhnhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào Tác giả Đào Minh Tuấn nghiên cứu đặc điểmlâm sàng của viêm phổi bội nhiễm cũng nhận thấy ho là triệu chứng cơ năng phổbiến nhất (96,8% trong viêm phổi bội nhiễm và 95,2% trong viêm phế quản) [5].Một nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng về triệu chứng lâm sàng trong viêm phổicủa trẻ dưới 1 tuổi cũng cho thấy ho gặp với tỉ lệ 82,8% [24] Các nghiên cứucũng cho kết quả tương tự [25], [26]

Đau ngực

Triệu chứng này thường gặp ở trẻ lớn Cần phân biệt đau ngực do tổn thương hệ

hô hấp với đau cơ thành ngực, hậu quả của các cơn ho kéo dài, liên tục

Khò khè

Là dấu hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi thuỳ Người ta thấy rằng dấuhiệu này gặp với tỉ lệ 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do Mycoplasma [27], [21] Nếu khòkhè xuất hiện trên trẻ nghi mắc hen nhưng không đáp ứng với điều trị hen thì cầnnghĩ tới viêm phổi do Mycoplasma hoặc viêm tiểu phế quản có bội nhiễm

Khó thở

Khó thở có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh.Tình trạng khó thở thể hiện bằng rối loạn nhịp thở Khi có khó thở, trẻ co kéocác cơ hô hấp, biểu hiện bằng dấu hiệu rút lõm lồng ngực ở trẻ nhỏ [8], [28].Ngoài ra trẻ vật vã kích thích khi khó thở nặng [8]

 Rối loạn nhịp thở: nhịp thở bình thường của trẻ thay đổi theo lứa tuổi, trẻcàng nhỏ nhịp thở càng nhanh Khi có tổn thương hệ thống hô hấp nhịp thở làthông số thay đổi sớm nhất Tùy từng mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có thểnhanh, chậm hay không đều Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích,trao đổi khí do tổn thương viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản

và có thể gây xẹp phổi do đó dẫn đến tình trạng thiếu O2 và tăng cao CO2 Đểkhắc phục tình trạng này, trẻ phải tăng cường thở Xu hướng ban đầu là tăng tần

số thở sau đó chậm dần không đều và có thể ngừng thở Các nghiên cứu gần đây

ở các nước phát triển cũng khẳng định vấn đề này, Palafox và CS khi dùng tiêuchuẩn thở nhanh của TCYTTG [11] (nhịp thở ≥ 60 lần/ phút đối với trẻ dưới 2tháng tuổi; ≥ 50 lần/ phút với trẻ từ 2-12 tháng tuổi; ≥ 40 lần/ phút với trẻ từ 1-5tuổi) có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu là 67% Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm củabệnh thì dấu hiệu thở nhanh có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp [28]

Rút lõm lồng ngực là hiện tượng phần dưới của lồng ngực bị lõm vào khitrẻ hít vào Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rútlõm vào thì không gọi là rút lõm lồng ngực Nguyên nhân của triệu chứng này là dokhi bị tổn thương đường hô hấp, trẻ phải thở gắng sức, các cơ hô hấp phải tăng hoạtđộng co bóp làm lồng ngực bị lõm vào, khi xuất hiện triệu chứng này thì phải nhậnđịnh là trẻ bị viêm phổi nặng và phải đưa đi cấp cứu ở viện ngay

Nghe phổi

Tiếng ran ở phổi: thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang, hoặc bấtthường về rung thanh (giảm trong tràn dịch màng phổi, tăng khi có đông đặcthuỳ phổi) Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi

Tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm to hay nhỏ hạt Tuynhiên, nếu các tiếng ran chỉ xuất hiện đơn độc mà không có các dấu hiệu lâmsàng khác kèm theo thì độ đặc hiệu của các tiếng ran thấp đối với chẩn đoánviêm phổi Ngược lại có trường hợp tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâmsàng, bệnh nhi có suy hô hấp hoặc trên X-quang có hình ảnh tổn thương tại phổinhưng cũng không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làmgiảm thông khí phổi

Tình trạng thông khí phổi: có thể tăng hay giảm Thường thông khí tăng ởgiai đoạn đầu, thể hiện sự bù trừ, chống đỡ tình trạng suy thở Sau đó trẻ hay cóhiện tượng giảm thông khí do tắc nghẽn đường thở

Gõ phổi

Gõ phổi ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi Nếu có tình trạng ứ khí phếnang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong viêm phổi thuỳ có thể thấy gõđục từng vùng

Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thuỳ [22]

 Thời kỳ khởi phát: bệnh thường xuất hiện đột ngột bằng triệu chứng sốtcao 39oC - 40oC, trẻ rùng mình, rét run hoặc có các biểu hiện:

● Rối loạn tiêu hóa: nôn, đau bụng thường là đau phía bên phải vùng thấpnên dễ nhầm với viêm ruột thừa

● Vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật nhất là ở trẻ nhỏ, nhưng chọc dòtủy sống nước não tủy bình thường

● Các triệu chứng hô hấp về cơ năng cũng như thực thể chưa biểu hiện rõ,trẻ mới có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho nhẹ, chảy nướcmũi )

 Thời kỳ toàn phát: sau 2 - 3 ngày biểu hiện viêm long đường hô hấp trên.Trẻ sốt 39oC - 40oC, khó ngủ, kích thích vật vã khó chịu Trẻ có thể hốthoảng, co giật toàn thân, mặt đỏ, khó thở, tím tái

● Triệu chứng cơ năng:

- Ho nhiều, ho từng cơn, ho khan sau đó có thể có đờm

- Trẻ có thể kêu đau ngực, nằm nghiêng về phía bên tổn thương, đầu gối colên ngực.

- Khó thở, nhịp thở nhanh, tím tái quanh môi, biểu hiện tình trạng kíchthích khi lại mê sảng, li bì

● Triệu chứng thực thể:

- Gõ đục nhẹ một vùng

- Rung thanh tăng khu trú

- Nghe có tiếng vang phế quản hoặc tiếng thổi ống Ngoài ra có thể ngheran ẩm to, nhỏ hạt

1.4.5.2 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm

 Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao Tỷ lệ đa nhân trung tính tăngcao 70 - 80% Nếu bạch cầu giảm dưới 4.000/mm3 là tiên lượng xấu Tỷ lệhuyết sắc tố bình thường hoặc giảm nhẹ

 Sinh hoá máu:

● CRP (C- Reactive Protein) bản chất là protein miễn dịch có vai trò quan trọngtrong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu

● CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong mộtnghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu Tronggiai đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủabởi một phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người tagọi protein này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

● CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được

ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tươngứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xét nghiệm CRPvẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần địnhhướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không

 Xét nghiệm tìm vi khuẩn [29]:

● Xét nghiệm đờm chỉ cho kết quả dương tính trong khoảng 50% cáctrường hợp bệnh do vi khuẩn gây bệnh

● Một số vi khuẩn yếm khí, Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể nuôi

cấy bằng các phương pháp thông thường

● Cấy máu cũng thường được sử dụng để tìm nguyên nhân gây viêm phổikhi có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên mức độ dương tính thấp.

 Chụp XQ phổi

Viêm phổi dùng để chỉ một tình trạng bệnh lý viêm của nhu mô phổi Vềmặt giải phẫu bệnh học nhận thấy trong viêm phổi, thay đổi bệnh lý chủ yếu là ứđọng dịch viêm trong túi phế nang, phế quản còn mô kẽ ít bị tổn thương Trái lạitrong viêm phổi kẽ thì phế quản và mô liên kết bị viêm là chủ yếu và chỉ có một

ít dịch viêm trong phế nang ở cạnh phế quản Có một số trường hợp cả phế nang

và mô kẽ đều bị tổn thương

Dịch viêm trong phế nang có thể là huyết thanh, huyết thanh mủ hoặc mủ tuỳtheo giai đoạn bệnh Các nhánh tiểu phế quản ở vùng bị viêm thường chứa đầy dịchviêm nhưng thành của nó và mô kẽ không bị tổn thương Ở vùng viêm cấp tính, cácmạch bạch huyết cũng có thể bị viêm và đôi khi các hạch cũng to ra

Trên phim X-quang, dịch viêm trong viêm phổi hầu hết là những đám mờhoặc nốt mờ Do đó rất khó để phân biệt được giai đoạn của bệnh hay tác nhângây bệnh mà chỉ dựa vào hình ảnh X- quang đơn thuần

Bệnh viêm phổi thuỳ trên phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng có thểthấy xuất hiện những hình ảnh sau đây [22]:

 Hội chứng lấp đầy phế nang, đám mờ hình tam giác, hình mờ chiếm toàn

bộ phổi một thuỳ hay một phần thuỳ phổi, trong có hình phế quản hơi,không có dấu hiệu xẹp phổi

 Tổn thương dưới dạng lưới - nốt

 Tràn dịch màng phổi

 Hình ảnh dầy rãnh liên thùy

Trong giai đoạn khỏi bệnh, dấu hiệu Xquang rất khác nhau, đám mờ có thểnhạt đi, lan toả hay thu hẹp dần lại từ ngoại vi hoặc đám mờ có thể bị thu nhỏthành nhiều nốt nhỏ hơn và phần phổi tổn thương được thông khí lại dần dần.Đám mờ có thể tồn tại vài ngày, thậm chí vài tuần sau khi đã hết các dấu hiệulâm sàng X-quang ngực vẫn là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán viêmphổi thuỳ ở cả các nước đã và đang phát triển [22]

Theo khuyến cáo của WHO không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh trênX-quang bình thường vì các dấu hiệu trên lâm sàng (như sốt, ho, khó thở…) cóthể xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim [11] Hình ảnh tổn thương trênphim thường là các nốt, đám hay bóng mờ tập trung hay lan toả Hình ảnh thâmnhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng hay gặp

Hình ảnh tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnhtim, viêm phổi thùy có hình mờ hình tam giác tập trung tại một phân thuỳ, haymột thuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn thươngtrên Trong trường hợp nặng do ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức kẽ lan toảtiến triển nhanh nếu tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày

Theo nghiên cứu của Vikki và CS đã chỉ ra rằng 72% hình đông đặc trênphim là do căn nguyên vi khuẩn và 50% hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ là dovirus Tỷ lệ gặp biến chứng tràn dịch màng phổi khoảng 10-30% Khi có biếnchứng áp xe sẽ thấy tổn thương hang Với căn nguyên tụ cầu có thể thấy tổnthương hình bóng khí Một điều cần lưu ý rằng các nghiên cứu trên thế giới đềuchỉ ra rằng X-quang không có khả năng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

 Chụp CLVT

Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định trong trường hợp nghi có áp xe, mủ màngphổi hoặc giãn phế quản Ngoài ra, CLVT phổi và lồng ngực đánh giá được tìnhtrạng bệnh lý của xương sườn, màng phổi, nhu mô phổi, phế quản, tim, mạchmáu, trung thất… Dựa vào hình ảnh chụp CLVT có thể nhìn thấy những bấtthường mà không thể phát hiện được trên phim chụp X-quang quy ước thẳnghoặc nghiêng vì bị các tạng khác chồng lên che khuất

 Phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thuỳ

Về cơ bản có 2 phương pháp chính xác định vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻem: phương pháp xác định vi khuẩn nhanh và phương pháp phân lập vi khuẩn

 Các phương pháp xác định vi khuẩn nhanh

Ưu điểm của phương pháp này là nhanh chóng, hạn chế là không cókháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị.

● Phương pháp miễn dịch học

Nguyên lý của phương pháp này là chẩn đoán vi khuẩn trực tiếp bằngphát hiện kháng nguyên vi khuẩn, hay gián tiếp bằng phát hiện kháng thểđặc hiệu chống vi khuẩn

● Phương pháp xác định ADN

Xác định vi khuẩn bằng cách phát hiện một mảnh ADN đặc hiệu của nó.Hai kỹ thuật được áp dụng là: khuếch đại gen và tách chiết ADN

 Phương pháp phân lập vi khuẩn gây bệnh

Quá trình xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi có 2 giai đoạn với tầmquan trọng ngang nhau Đó là lấy bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn, làm khángsinh đồ

● Các loại bệnh phẩm

- Bệnh phẩm là dịch tỵ hầu

Ở trẻ bình thường có thể có vi khuẩn cư trú tại vùng mũi họng nên bệnhphẩm này có độ đặc hiệu không cao Vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnhnếu như cao trội hơn hẳn các vi khuẩn khác [23]

- Bệnh phẩm là đờm

Thường lấy bệnh phẩm đờm vào buổi sáng sớm Chọn chỗ đờm nghi ngờ

để xét nghiệm Đặt ống thông dạ dày hút dịch vị chứa đờm, được dùng để tìm vikhuẩn lao nhờ tính chất kháng cồn, kháng toan của vi khuẩn này

- Bệnh phẩm dịch khí quản

Dịch thu được bằng hút qua ống nội khí quản Bệnh phẩm lấy bằngphương pháp này để phân lập vi khuẩn có độ đặc hiệu khá cao (80-90%) [30].Bình thường đường hô hấp dưới không có vi khuẩn gây bệnh, khi phân lập vikhuẩn thì gần như chắc chắn đó là nguyên nhân

- Bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang

Bệnh phẩm dịch phế quản, dịch rửa phế quản phế nang thu được qua nộisoi phế quản có giá trị rất cao trong xác định nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh.

Độ nhạy lớn (70-80%) đặc biệt độ đặc hiệu rất cao (90-95%) là ưu điểm củaphương pháp này [30] Kết quả phân lập vi khuẩn, nếu dương tính thì có giá trịgần như tuyệt đối, hầu như không có dương tính giả [30]

- Bệnh phẩm là dịch màng phổi thu được khi chọc qua thành ngực

Về lý thuyết, bệnh phẩm này đáng tin cậy nhất để xác định căn nguyên vikhuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em Độ nhạy của phương pháp này từ 30-50%, độđặc hiệu lên đến 96-98% Nhưng thực tế ít được áp dụng do kỹ thuật phức tạp,nhiều tai biến và kim chọc có thể không đúng vị trí tổn thương

Các nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, song một số nghiêncứu chỉ ra một số loại vi khuẩn thường gặp sau:

 Nhóm vi khuẩn Gram dương

● Streptococcus pneumoniae: năm 1883 Talamon phân lập được S.

pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân viêm

phổi cấp Là vi khuẩn có tính chất song cầu hình ngọn nến hay cặp mắt kính, bắtmàu Gram dương, nhạy cảm optochin hoặc ít nhạy cảm với optochin nhưng tantrong muối mật, có vỏ polysacharid mang tính kháng nguyên đặc hiệu cao Vỏ

của S pneumoniae có thể ngăn quá trình opsonin hóa, vô hiệu hóa tác dụng của IgG và bổ thể, bất hoạt các tế bào thực bào Mô bệnh học của viêm phổi do S.

pneumoniae thường là vùng tổn thương lan rộng, tràn ngập dịch rỉ viêm với sợi

fibrin và hồng bạch cầu Ở trẻ lớn, tổn thương khu trú ở các thùy với hội chứngđông đặc Lâm sàng thường khởi phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực;

hình ảnh X-quang của viêm phổi do S pneumoniae hay gặp là các đám mờ ở

một thùy hay một phân thùy phổi tương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màngphổi [7], [31]

● Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn Gram dương, không có vỏ,

không có nha bào Chúng hay xếp thành đám hình chùm nho, thường khu trú

trên da và các hốc tự nhiên ở người Sự nguy hiểm của S aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do S aureus là

các đám hoại tử chảy máu, tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe nằm rải rác ở khắpnơi trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với nhiều lứa tuổi khácnhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [23]

 Nhóm vi khuẩn Gram âm

● Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc

Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh nhân

viêm phổi ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer Tên vi khuẩn là sự kết

hợp của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (haemophilus: ưa máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của vi khuẩn Về hình thể H.

influenzae có kích thước khoảng 1-1.5µm, có vỏ mang tính kháng nguyên tạo ra

được kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f Trong đó 95% chủnggây bệnh là typ b Khi nuôi cấy là cầu trực khuẩn nhỏ mảnh đa dạng, bắt màuGram âm, khuẩn lạc trong xám nhẹ, óng ánh khi chiếu sáng, không gây tanhuyết, phát triển thuần nhất trên môi trường chọn lọc (thạch chocolate có

Bacitracin) Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H influenzae thường có tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy H influenzae hay

gây viêm phổi ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụthay suy giảm miễn dịch [23]

● Moraxella catarrhalis: được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896 Là

vi khuẩn song cầu khuẩn Gram âm, có khả năng đề kháng cao với các kháng

sinh nhóm beta-lactam Hiện nay M catarrhalis được coi là tác nhân gây viêm phổi đứng hàng thứ 3 sau S pneumoniae và H influenzae M catarrhalis gây

bệnh nhờ nội độc tố của nó, vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và

các enzym ngoại sinh [2], điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình

trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Biến chứng bệnh viêm

phổi do M catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí

phế thũng hay nhiễm khuẩn máu

● Mycoplasma pneumoniae: năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma

là vi khuẩn dạng L, không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có

thành tế bào khác Năm 1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở

người, với thuật ngữ viêm phổi không điển hình tiên phát Đến năm 1963,

Chanock và CS đã thành công trong việc nuôi cấy vi khuẩn Mycoplasma trong môi trường không có tế bào và gọi nó là M pneumoniae Có 2 đặc tính liên quan đến sinh bệnh học của M pneumoniae gây bệnh ở người: vi khuẩn có ái lực chọn

lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính vào đầu sợi lông mao biểu môđường hô hấp, di chuyển nhanh gây ra bong tế bào biểu mô đường hô hấp Ngoài

ra vi khuẩn sản xuất ra hydrogenperoxid, một chất gây phá hủy màng hồng cầu

và tế bào M.pneumonia còn liên quan đến hoạt động của các cytokin Các phản

ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và việc sản xuất cytokin càng nhiều, bệnhcảnh lâm sàng và tổn thương phổi càng trầm trọng [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020

* Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi thuỳvào điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viên Nhi Trung ương

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thuỳ dựa theo WHO [1], [11]

+ Có đau ngực bên tổn thương đối với trẻ lớn

+ Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, trẻ lớn có thể có hội chứng đông đặc+ Xquang tim phổi: Tổn thương điển hình là hình ảnh đám mờ hình tamgiác, đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay ra ngoài, hình mờ đậm, có viền

rõ nét khu trú một phân thuỳ hay một thuỳ phổi Ở trẻ nhỏ, hình ảnhtam giác có thể không điển hình, có khi chỉ là đám thâm nhiễm trênmột hoặc nhiều phân thuỳ (Hình ảnh viêm phổi tập trung)

 Chẩn đoán phân biệt

+ Viêm phế quản phổi

+ Xẹp phổi

+ Áp xe phổi

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

KHÁNG SINH ĐỒ

VI SINH Bệnh phẩm: DTH/Dịch

MỤC TIÊU 2 Căn nguyên vi khuẩn gây

bệnh KẾT QUẢ VI KHUẢN

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, được tính theo công thức:

n = Z 2

1-α/2 p(1-p)/ 2

Trong đó:

n: số đối tượng cần nghiên cứu

p: Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính trong viêm phổi thuỳ, p = 0,0476 [32]α: Mức thống kê, chọn α = 0,05

Z1-α/2: Giá trị giới hạn độ tin cậy, α = 0,05 => Z1-α/2 = 1,96

: sai số tối đa cho phép, chọn  = 0,035

Như vậy cỡ mẫu thu được là n = 172

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng

 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

+ Tuổi: Cách tính tuổi theo WHO (2004)

1 tháng tuổi: Tròn 30 ngày đến 59 ngsày tuổi

2 tháng tuổi: Tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi

1 tuổi: Tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng

2 tuổi: Tròn 2 tuổi đến dưới 36 tháng…

+ Giới: Nam/Nữ

+ Địa phương: Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm địa dư là nông thôn vàthành thị

+ Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

+ Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện (tính theo ngày)

+ Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi vào viện