ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, căn NGUYÊN VI KHUẨN và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI tập TRUNG ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Từ đó, nêu câu hỏi nghiên cứu là: Vậy, đặc điểm lâmsang, cận lâm sang và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi tập trung tạiBệnh viên Nhi Trung ương có đặc điểm gì và có gì khác biệt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG, C¡N NGUY£N VI KHUÈN

vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ viªm phæi tËp trung ë trÎ em

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG, C¡N NGUY£N VI KHUÈN

vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ viªm phæi tËp trung ë trÎ em

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi – Hô hấp

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp 3

1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp 3

1.3 Khả năng đề kháng của trẻ 4

1.4 Bệnh viêm phổi tập trung ở trẻ em 5

1.4.1 Định nghĩa 5

1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ 5

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi tập trung 7

1.4.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 8

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi tập trung ở trẻ em 8

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 25

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.6.1 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng 26

2.6.2 Nghiên cứu căn nguyên gây bệnh 28

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 29

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 30

2.8 Sai số và khống chê sai số 30

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 30

3.1.1 Tuổi mắc bệnh 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm 33

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33

3.1.5 Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện 34

3.1.6 Tình hình bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 35

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 35

3.2.2 Triệu chứng thực thể khi vào viện 36

3.2.3 Triệu chứng thực thể tại phổi 36

3.2.4 Tình trạng bệnh kèm theo 37

3.2.5 Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 37

3.2.6 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi 37

3.2.7 Nồng độ CRP trong máu 38

3.2.8 Hình dạng đám mờ tổn thương trên phim X quang phổi 38

3.2.9 Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi 38

3.3 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi tập trung 39

3.3.1 Kết quả cấy dịch tỵ hầu 39

3.3.2 Các vi khuẩn phân lập được 39

3.3.3 Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh theo kháng sinh đồ 40

3.3.4 Mối liên quan giữa vi khuẩn và triệu chứng lâm sàng 43

3.3.5 Mối liên quan giữa vi khuẩn và cận lâm sàng 44

3.4 Kết quả điều trị 44

3.4.1 Thời gian điều trị theo căn nguyên vi khuẩn thường gặp 44

3.4.2.Ngày điều trị trung bình theo căn nguyên vi khuẩn 45

3.4.3.Thời gian điều trị hết các triệu chứng lâm sàng 45

4.1.1 Tuổi và giới 47

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo mùa 47

4.1.3 Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 47

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 47

4.2.2 Triệu chứng thực thể 47

4.2.3 Triệu chứng thực thể tại phổi 47

4.2.4 Bệnh kèm theo 47

4.2.5 Những thay đổi về số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 47

4.2.6 Những thay đổi về CRP 47

4.2.7 Hình ảnh tổn thương trên phim X quang tim phổi 47

4.3 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi tập trung 47

4.3.1 Kết quả cấy dịch tỵ hầu và căn nguyên vi khuẩn gây bệnh 47

4.3.2 Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 47

4.4 Kết quả điều trị theo căn nguyên vi khuẩn 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

M Pneumoniae: Mycoplasma Pneumoniae

NKHHCT: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

S Pneumoniae: Streptococcus Pneumoniae

TNF: Turmor Necrosis Factor (yếu tố hoại tử u)

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân viêm phổi tập trung theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 34

Bảng 3.3: Nhiệt độ của bệnh nhân lúc vào viện 35

Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể tại phổi 36

Bảng 3.5: Tình trạng bệnh kèm theo 37

Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 37

Bảng 3.7: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi 37

Bảng 3.8: Nồng độ CRP trong máu 38

Bảng 3.9: Hình dạng đám mờ tổn thương trên phim X quang phổi 38

Bảng 3.10: Vị trí tổn thương trên phim X quang phổi 38

Bảng 3.11: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S.Pneumoniae 40

Bảng 3.12: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn H.Influenzae 41

Bảng 3.13: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S.Aureus 42

Bảng 3.14: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn Moraxella catarrhalis 43

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa vi khuẩn và triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa vi khuẩn và cận lâm sàng 44

Bảng 3.17 Thời gian điều trị theo căn nguyên vi khuẩn thường gặp 44

Bảng 3.18 Ngày điều trị trung bình theo căn nguyên vi khuẩn 45

Bảng 3.19a Thời gian điều trị hết các triệu chứng lâm sàng của phế cầu 45

Bảng 3.19b Thời gian điều trị hết các triệu chứng lâm sàng của H.I 46

Bảng 3.19c Thời gian điều trị hết các triệu chứng lâm sàng của M.Pneumoniae 46

Bảng 3.20 Kết quả điều trị chung 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo địa dư 33

Biểu đồ 3.4 Tình hình bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 34

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 35

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể khi vào viện 36

Biểu đồ 3.7: Kết quả cấy dịch tỵ hầu 39

Biểu đồ 3.8: Các vi khuẩn phân lập được 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ Bệnh có

tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Nam cũng như trêntoàn thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Quỹ nhi đồng Liên hợpQuốc (UNICEF), mỗi năm có trên 2 triệu trẻ tử vong vì viêm phổi, chiếm 1/5 số ca

tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [1] Theo British Thoracic Society of Care Committee(BTS) năm 2011 tỷ lệ mắc mới của viêm phổi là 14,7/10.000 trẻ em/năm [2] Tỷ lệviêm phổi đặc biệt cao ở trẻ em các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1],[3], [4] Theo các nghiên cứu tiến hành tại viện Nhi Trung ương, trong năm 2010 cókhoảng 170000 lượt trẻ đến khám vì NKHHCT, trong đó viêm phổi chiếm 50,59%

số trẻ bị NKHHCT phải điều trị nội trú [5]

Hiện nay nhờ có những thành tựu khoa học kỹ thuật và các chương trìnhphòng chống NKHHCT cho trẻ em được đẩy mạnh trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắcbệnh và tử vong do viêm phổi gây ra ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như ở ViệtNam đã giảm đáng kể Tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi nói chungcũng như viêm phổi tập trung nói riêng còn gặp nhiều khó khăn Theo tổ chứcBritish Thoracic Society of Care Committee (2011) tỷ lệ mắc viêm phổi tập trungchiếm 17,6% viêm phổi trẻ em [2] Theo tác giả CJ Lin, Chen PY và CS tỷ lệ mắcviêm phổi tập trung tăng từ 7% năm 2002 đến 19% trong năm 2004 [6]

Từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong nước cũng như thế giớinghiên cứu về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ

em, trong khi đó nghiên cứu về viêm phổi tập trung ở trẻ em ở Bệnh viên Nhi Trungương còn hạn chế

Viêm phổi tập trung là một bệnh cấp tính, diễn biến rầm rộ và thường bị chelấp bởi các triệu chứng ngoài hô hấp Nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh trước đâythường do phế cầu Bệnh có thể bị những biến chứng nặng như hoại tử, áp xe phổi,

tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễmkhuẩn hay tử vong Việc điều trị gặp nhiều khó khăn do bệnh được chẩn đoán muộn,

do vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh hoặc do nguyên nhân gây bệnh là những

vi khuẩn khác

Hiện nay, số bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán bịviêm phổi tập trung khá nhiều Năm 2018, có tới hơn 165 bệnh nhân viêm phổi tậptrung vào khoa Hô hấp điều trị Nhiều bệnh nhân điều trị khó khăn để khỏi bệnhhoặc thời gian điều trị kéo dài Từ đó, nêu câu hỏi nghiên cứu là: Vậy, đặc điểm lâmsang, cận lâm sang và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi tập trung tạiBệnh viên Nhi Trung ương có đặc điểm gì và có gì khác biệt ở các bệnh nhân tại cơ

sở y tế khác?

Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, căn nguyên vi khuẩn và kết quả điều trị viêm phổi tập trung ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

Nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi tập trung ở trẻ em tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020.

2 Nhận xét kết quả điều trị theo căn nguyên vi khuẩn ở nhóm trẻ trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ máy hô hấp

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai Saukhi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoànthiện [7]

Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêmmạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc Thanh, khí, phếquản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm

dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [7] Trẻ càng nhỏ, lòng phế quảncàng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [7]

Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộphổi vào tuần thứ 36 Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 – 30.106 vàtăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi Thể tích của phổi cũng phát triển rấtnhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi.Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành maomạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kémdẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [8].Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ

bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [7]

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô tả

ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi vàkhi bị bệnh trẻ thường bị nặng

1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp

Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít Khí thở bìnhthường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinhvật gây bệnh Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy

hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình.

* Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ thống

rào cản, lọc không khí Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau Lớp niêmmạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục [7] Tại thanh quản có sựvận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở

* Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và

các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở

* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ thống

phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng Mỗi tế bào cókhoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóngvới tần số 1000 lần/phút được chuyền theo hướng về phía hầu họng Tất cả các vậtthể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút Hàng rào niêm mạc đãngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang [m không lọt vào phế nang [7]

* Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy phế

nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer) Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệtcác vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể

* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện kháng

nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặchiệu Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt khángnguyên

* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò rất

quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [7]

Tóm lại: hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan

hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất làchức năng tự bảo vệ

1.3 Khả năng đề kháng của trẻ

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai

và sữa mẹ Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp

Ở trẻ em, quá trình tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với cácglobulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịchtiết ở phổi.

Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ

bị nhiễm khuẩn hô hấp

1.4 Bệnh viêm phổi tập trung ở trẻ em

1.4.1 Định nghĩa

Viêm phổi tập trung: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm mộtphân thùy hoặc cả thùy phổi X- quang có hình đông đặc khu trú tại vị trí tổn thươngtương ứng

1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ

1.4.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 5tuổi, chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng trên toàn thế giới [7], [2] Không những tỷ lệ mắc cao, viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàngđầu gây tử vong của trẻ em Theo số liệu của chương trình “Gánh nặng bệnh tật” củaWHO năm 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, 17%trong số đó tử vong vì NKHHC [9] Theo thống kê trong năm 2007, trên toàn thếgiới có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó có tới 20% tử vong do viêm phổi(khoảng 1,8 triệu) [10]

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em viêm phổi từ 2-59 tháng (2006), vi khuẩn

gây viêm phổi chủ yếu là: S pneumoniae (41%), H influenzae (34%), S.

aureus(5%) [11] Nghiên cứu của BiCC và CS, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở

Nairobi (Kenya) thấy căn nguyên viêm phổi là S pneumoniae (26%), S aureus (3%), K pneumoniae (1%) [12].

Nghiên cứu của Carolyn M Kercsmar (2005) và CS cho thấy căn nguyên

viêm phổi là S pneumoniae (37%), H influenzae (9%), M pneumoniae (7%), M.

catarrhalis (4%) [13].

Theo Ahmed (2002) ở Pakistan tỷ lệ vi khuẩn E choli nhạy cảm với

Cefotaxime là 19% và với Ofloxacin tỷ lệ đó là 26% [14]

Khi nghiên cứu về viêm phổi tập trung của British Thoracic Society of CareCommittee thấy rằng tỷ lệ viêm phổi tập trung/ viêm phổi là 17,6% năm 2011 trongkhi [2] Theo tác giả CJ Lin, Chen PY và CS tỷ lệ mắc viêm phổi tập trung tăng từ7% năm 2002 đến 19% trong năm 2004 [6] Các nghiên cứu đều cho thấy lứa tuổihay gặp nhất từ 3- 7 tuổi và không có sự khác biệt về giới và mùa trong năm

1.4.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật của trẻ

em trên toàn quốc chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em tại các bệnh việntỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [15] Tỷ lệ tử vong do viêm phổiđứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so với tử vong chung của trẻ

em [7], [15]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo Khu Thị Khánh Dung các kháng sinh

thông thường đã bị P aeruginosa kháng lại với tỷ lệ cao như Ampicilin,

Gentamicin, Chloramphenicol chiếm tỷ lệ 75%, 81,2% và 93,7% Nghiên cứu củaĐặng Đức Anh ở trẻ em viêm phổi dưới 5 tuổi nhập viện tại Thành phố Hải Phòng

(2008), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy S pneumoniaelà 21%, H.influenzae 7,3%,

M catarrhalis 13,3% [16]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi viêm phổi (2009) cho

thấy kết quả xét nghiệm vi khuẩn tỷ lệ dương tính là S pneumoniae 58,8%, H.

influenzae 29,4%, P aeruginosa 5,9%, M pneumoniae 5,9% [16]

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch

Mai năm 2011 cho thấy H influenzae 45,6%, S pneumoniae 41,3%, M catarrhalis 8,7%, S aureus 5,4% [17].

Theo tác giả Đào Minh Tuấn khi nghiên cứu về viêm phổi tập trung thấy tỷ lệviêm phổi tập trung/ viêm phổi là 8,6% (2008-2010) trong đó tụ cầu (30,09%) và

phế cầu (28,57%) là những nguyên nhân hay gặp nhất và có tỷ lệ kháng kháng sinhrất cao [5]

Còn theo nghiên cứu của tác giả Trần Quang Khải và CS cho thấy viêm phổitập trung rất hay gặp ở lứa tuổi 3-7 tuổi, có triệu chứng lâm sàng đa dạng Cũng theonghiên cứu này tỷ lệ phân lập được vi khuẩn rất cao trong đó Mycoplasmapneumonia (69,7%) và Streptococcus pneumoniae (53%) [18]

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi tập trung

Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến tiểu phế quản hoặc phế nang, tìnhtrạng nhiễm khuẩn sẽ khởi phát và diễn biến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc hayhoại tử phổi tùy thuộc vào hai yếu tố: đặc tính của vi khuẩn gây bệnh và khả năngmiễn dịch của cơ thể Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể mà cơ thể không

đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy ra qua 4 giai đoạn [19]:

* Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi tập trung có thể do chúng hít phải vi khuẩngây bệnh trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trànxuống Các tác giả cho rằng, vi khuẩn xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ chuyển

từ vi phế quản cuối sang vi phế quản – phế nang vì ở đây lòng phế quản được mởrộng nên luồng không khí đi chậm lại Mặt khác ở đó có sự thay đổi từ liên bào lôngsang liên bào hình khối của phế nang Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiênphải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài nhờ chuyển độnghướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho, hắt hơi [7]

* Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ cấu trúcđặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dính không dễ dàngkhi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang có chứa một số enzymthuỷ phân và IgA [7]

* Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị tiêudiệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon và bổ thể

sẽ phân giải một phần vách tế bào hoặc một số enzym của vi khuẩn Đại thực bào, tếbào NK và tế bào lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng chống lại vi khuẩn gâybệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân

giải mà nhân lên gấp bội Để xâm nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh, vi khuẩn tiết

ra độc tố và enzym

* Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn gồm 2 loại:

+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptit được mã hóa bởi gen nằm trên bề mặtplasmid Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên biểu mô hôhấp [7], [20]

+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất làlipopolysaccharid (LPS) Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokinnhư interleukin, TNF do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sinh ra, TNF phát huytác dụng của nội độc tố Chỉ có vi khuẩn Gr (-) mới có khả năng này [20]

Do đó khả năng gây bệnh của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, chủng loại vikhuẩn xâm nhập và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch trong cơ thể

1.4.4 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.4.4.1 Giai đoạn xung huyết

Vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồngcầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm này có nhiều phế cầu khuẩn

1.4.4.2 Giai đoạn gan hóa đỏ

Sau khi bị bệnh 1 - 2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan,cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạchcầu Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn

1.4.4.3 Giai đoạn gan hóa xám

Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phếnang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phổi tập trung ở trẻ em

1.4.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

bệnh viện Changhua Christian, Changhua Đài loan về viêm phổi tập trung đã chỉ rarằng sốt dai dẳng là một triệu chứng thường gặp của trẻ nhập viện vì viêm phổi tậptrung [6]

 Ho

Phản xạ ho được coi là một trong các cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hôhấp giúp đẩy dị vật hoặc loại bỏ các chất xuất tiết ra ngoài Đây là một dấu hiệu rấtthường gặp trong các bệnh lý về hô hấp Trẻ thường ho khan hoặc ho có đờm Dấu hiệunày thường xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấpriêng biệt nào Tác giả Đào Minh Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm phổibội nhiễm cũng nhận thấy ho là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất (96,8% trong viêmphổi bội nhiễm và 95,2% trong viêm phế quản) [5] Một nghiên cứu của Nguyễn TiếnDũng về triệu chứng lâm sàng trong viêm phổi của trẻ dưới 1 tuổi cũng cho thấy ho gặpvới tỉ lệ 82,8% [21] Các nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự [22], [23]

 Đau ngực

Triệu chứng này thường gặp ở trẻ lớn Cần phân biệt đau ngực do tổn thương

hệ hô hấp với đau cơ thành ngực, hậu quả của các cơn ho kéo dài, liên tục

 Khò khè

Là dấu hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi tập trung Người ta thấyrằng dấu hiệu này gặp với tỉ lệ 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do Mycoplasma [24], 18].Nếu khò khè xuất hiện trên trẻ nghi mắc hen nhưng không đáp ứng với điều trị henthì cần nghĩ tới viêm phổi do Mycoplasma hoặc viêm tiểu phế quản có bội nhiễm

 Khó thở

Khó thở có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh Tìnhtrạng khó thở thể hiện bằng rối loạn nhịp thở Khi có khó thở, trẻ co kéo các cơ hôhấp, biểu hiện bằng dấu hiệu rút lõm lồng ngực ở trẻ nhỏ [8] Ngoài ra trẻ vật vãkích thích khi khó thở nặng [8]

* Rối loạn nhịp thở: nhịp thở bình thường của trẻ thay đổi theo lứa tuổi, trẻcàng nhỏ nhịp thở càng nhanh Khi có tổn thương hệ thống hô hấp nhịp thở là thông

số thay đổi sớm nhất Tùy từng mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có thể nhanh,

chậm hay không đều Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích, trao đổi khí dotổn thương viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản và có thể gây xẹpphổi do đó dẫn đến tình trạng thiếu O2 và tăng cao CO2 Để khắc phục tình trạngnày, trẻ phải tăng cường thở Xu hướng ban đầu là tăng tần số thở sau đó chậm dầnkhông đều và có thể ngừng thở Các nghiên cứu gần đây ở các nước phát triển cũngkhẳng định vấn đề này, Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của TCYTTG[9] (nhịp thở ≥ 60 lần/ phút đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi; ≥ 50 lần/ phút với trẻ từ 2-

12 tháng tuổi; ≥ 40 lần/ phút với trẻ từ 1-5 tuổi) có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu là67% Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm của bệnh thì dấu hiệu thở nhanh có độ nhậy và độđặc hiệu thấp

* Rút lõm lồng ngực là hiện tượng phần dưới của lồng ngực bị lõm vào khi trẻhít vào Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõmvào thì không gọi là rút lõm lồng ngực Nguyên nhân của triệu chứng này là do khi

bị tổn thương đường hô hấp, trẻ phải thở gắng sức, các cơ hô hấp phải tăng hoạtđộng co bóp làm lồng ngực bị lõm vào, khi xuất hiện triệu chứng này thì phải nhậnđịnh là trẻ bị viêm phổi nặng và phải đưa đi cấp cứu ở viện ngay

 Nghe phổi

Tiếng ran ở phổi: thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang, hoặc bấtthường về rung thanh (giảm trong tràn dịch màng phổi, tăng khi có đông đặc thuỳphổi) Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi Tìnhtrạng viêm tiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm to hay nhỏ hạt Tuy nhiên,nếu các tiếng ran chỉ xuất hiện đơn độc mà không có các dấu hiệu lâm sàng kháckèm theo thì độ đặc hiệu của các tiếng ran thấp đối với chẩn đoán viêm phổi Ngượclại có trường hợp tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi có suy

hô hấp hoặc trên X-quang có hình ảnh tổn thương tại phổi nhưng cũng không nghethấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm thông khí phổi

Tình trạng thông khí phổi: có thể tăng hay giảm Thường thông khí tăng ởgiai đoạn đầu, thể hiện sự bù trừ, chống đỡ tình trạng suy thở Sau đó trẻ hay có hiệntượng giảm thông khí do tắc nghẽn đường thở.

 Gõ phổi

Gõ phổi ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi Nếu có tình trạng ứ khí phếnang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong viêm phổi tập trung có thể thấy gõđục từng vùng

 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi tập trung [19]

* Thời kỳ khởi phát: bệnh thường xuất hiện đột ngột bằng triệu chứng sốt cao39oC - 40oC, trẻ rùng mình, rét run hoặc có các biểu hiện:

* Rối loạn tiêu hóa: nôn, đau bụng thường là đau phía bên phải vùng thấp nên

dễ nhầm với viêm ruột thừa

* Vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật nhất là ở trẻ nhỏ, nhưng chọc dò tủysống nước não tủy bình thường

* Các triệu chứng hô hấp về cơ năng cũng như thực thể chưa biểu hiện rõ, trẻmới có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho nhẹ, chảy nước mũi )

* Thời kỳ toàn phát: sau 2 - 3 ngày biểu hiện viêm long đường hô hấp trên Trẻsốt 39oC - 40oC, khó ngủ, kích thích vật vã khó chịu Trẻ có thể hốt hoảng, co giậttoàn thân, mặt đỏ, khó thở, tím tái

+ Triệu chứng cơ năng:

- Ho nhiều, ho từng cơn, ho khan sau đó có thể có đờm

- Trẻ có thể kêu đau ngực, nằm nghiêng về phía bên tổn thương, đầu gối co lênngực

- Khó thở, nhịp thở nhanh, tím tái quanh môi, biểu hiện tình trạng kích thíchkhi lại mê sảng, li bì

+ Triệu chứng thực thể:

- Gõ đục nhẹ một vùng

- Rung thanh tăng khu trú

- Nghe có tiếng vang phế quản hoặc tiếng thổi ống Ngoài ra có thể nghe ran

ẩm to, nhỏ hạt

1.4.5.2 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm

* Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao Tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao

70 - 80% Nếu bạch cầu giảm dưới 4.000/mm3 là tiên lượng xấu Tỷ lệ huyết sắc tốbình thường hoặc giảm nhẹ

* Sinh hoá máu:

+ CRP (C- Reactive Protein) bản chất là protein miễn dịch có vai trò quan trọngtrong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu

+ CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong mộtnghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu Trong giai đoạncấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một phần củaPolysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi protein này là C-ReactiveProtein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

+ CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được

ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tương ứngvới mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sửdụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyếtđịnh có sử dụng kháng sinh hay không

* Xét nghiệm tìm vi khuẩn:

+ Xét nghiệm đờm chỉ cho kết quả dương tính trong khoảng 50% các trườnghợp bệnh do vi khuẩn gây bệnh

+ Một số vi khuẩn yếm khí, Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy

bằng các phương pháp thông thường

+ Cấy máu cũng thường được sử dụng để tìm nguyên nhân gây viêm phổi khi

có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên mức độ dương tính thấp

 Chụp XQ phổi

Viêm phổi dùng để chỉ một tình trạng bệnh lý viêm của nhu mô phổi Về mặtgiải phẫu bệnh học nhận thấy trong viêm phổi, thay đổi bệnh lý chủ yếu là ứ đọngdịch viêm trong túi phế nang, phế quản còn mô kẽ ít bị tổn thương Trái lại trongviêm phổi kẽ thì phế quản và mô liên kết bị viêm là chủ yếu và chỉ có một ít dịchviêm trong phế nang ở cạnh phế quản Có một số trường hợp cả phế nang và mô kẽđều bị tổn thương

Dịch viêm trong phế nang có thể là huyết thanh, huyết thanh mủ hoặc mủ tuỳtheo giai đoạn bệnh Các nhánh tiểu phế quản ở vùng bị viêm thường chứa đầy dịchviêm nhưng thành của nó và mô kẽ không bị tổn thương Ở vùng viêm cấp tính, cácmạch bạch huyết cũng có thể bị viêm và đôi khi các hạch cũng to ra

Trên phim X-quang, dịch viêm trong viêm phổi hầu hết là những đám mờhoặc nốt mờ Do đó rất khó để phân biệt được giai đoạn của bệnh hay tác nhân gâybệnh mà chỉ dựa vào hình ảnh X- quang đơn thuần

Bệnh viêm phổi tập trung trên phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng có thểthấy xuất hiện những hình ảnh sau đây [19]:

* Hội chứng lấp đầy phế nang, đám mờ hình tam giác, hình mờ chiếm toàn bộphổi một thuỳ hay một phần thuỳ phổi, trong có hình phế quản hơi, không có dấuhiệu xẹp phổi

* Tổn thương dưới dạng lưới - nốt

* Tràn dịch màng phổi

* Hình ảnh dầy rãnh liên thùy

Trong giai đoạn khỏi bệnh, dấu hiệu Xquang rất khác nhau, đám mờ có thểnhạt đi, lan toả hay thu hẹp dần lại từ ngoại vi hoặc đám mờ có thể bị thu nhỏ thànhnhiều nốt nhỏ hơn và phần phổi tổn thương được thông khí lại dần dần Đám mờ cóthể tồn tại vài ngày, thậm chí vài tuần sau khi đã hết các dấu hiệu lâm sàng X-quangngực vẫn là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi tập trung ở cả cácnước đã và đang phát triển [19]

Theo khuyến cáo của WHO không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh trên quang bình thường vì các dấu hiệu trên lâm sàng (như sốt, ho, khó thở…) có thểxuất hiện trước khi có tổn thương trên phim [9] Hình ảnh tổn thương trên phimthường là các nốt, đám hay bóng mờ tập trung hay lan toả Hình ảnh thâm nhiễm,khí phế thũng, xẹp phổi cũng hay gặp

Hình ảnh tổn thương thấy các nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnhtim, viêm phổi tập trung có hình mờ hình tam giác tập trung tại một phân thuỳ, haymột thuỳ phổi có thể có xẹp phổi hoặc có thể thấy phối hợp hai loại tổn thương trên.Trong trường hợp nặng do ARDS còn thấy cả tổn thương tổ chức kẽ lan toả tiếntriển nhanh nếu tiến hành chụp phim nhiều lần trong ngày

Theo nghiên cứu của Vikki và CS đã chỉ ra rằng 72% hình đông đặc trênphim là do căn nguyên vi khuẩn và 50% hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ là do virus

Tỷ lệ gặp biến chứng tràn dịch màng phổi khoảng 10-30% Khi có biến chứng áp xe

sẽ thấy tổn thương hang Với căn nguyên tụ cầu có thể thấy tổn thương hình bóngkhí Một điều cần lưu ý rằng các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng X-quangkhông có khả năng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

 Chụp CLVT

Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định trong trường hợp nghi có áp xe, mủ màngphổi hoặc giãn phế quản Ngoài ra, CLVT phổi và lồng ngực đánh giá được tìnhtrạng bệnh lý của xương sườn, màng phổi, nhu mô phổi, phế quản, tim, mạch máu,trung thất… Dựa vào hình ảnh chụp CLVT có thể nhìn thấy những bất thường màkhông thể phát hiện được trên phim chụp X-quang quy ước thẳng hoặc nghiêng vì bịcác tạng khác chồng lên che khuất

 Phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi tập trung

Sử dụng đồng thời kỹ thuật Nuôi cấy phân lập và phương pháp PCR để pháthiện căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

* Xét nghiệm nuôi cấy VK (phụ lục 1)

+ Xét nghiệm tìm VK gây bệnh được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện NhiTrung ương Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng xác định được căn nguyêngây nhiễm trùng đường hô hấp

+ Bệnh phẩm được lấy từ dịch tỵ hầu, đờm, dịch hút rửa phế quản

+ Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngày đầu bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp

+ Bệnh phẩm được lấy bởi các điều dưỡng hoặc do bác sĩ nghiên cứu viên thực hiện.+ Khi xác định vi khuẩn gây bệnh thì định danh theo quy trình định danh bằngmáy Vitek 2, làm KS đồ theo quy trình làm KS đồ bằng máy Vitek 2

* Xét nghiệm định danh VK và KS đồ bằng máy định danh tự động VITEK (phụ lục 2)

+ Nguyên lý định danh: dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chấtsinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường

có sẵn trong thẻ

+ Nguyên lý KS đồ máy: dựa vào đường cong phát triển của VK với các nồng

độ ức chế tối thiểu (MIC) khác nhau so sánh với dữ liệu data base để xác định MICVK/nấm

+ Đọc kết quả nhạy cảm (S) – trung gian (I) – đề kháng (R)

* Tổng quan về Polymerase chain reaction (PCR)

+ Khái quát về PCR

PCR là thử nghiệm nhân bản một đoạn DNA trong ống nghiệm dựa vào cácchu kỳ nhiệt Thử nghiệm được thực hiện trong một ống nghiệm nhỏ chứa dung dịchphản ứng (gọi là PCR mix) có thể tích vào khoảng từ 10µl đến 50µl với các thànhphần chủ yếu là: (1) enzyme polymerase chịu nhiệt, thường được gọi là Taqpolymerase, có hoạt tính tối đa ở 72oC và bền được với nhiệt độ; (2) 4 loạidesoxyribonucleotide (dNTP) là Adenine, Thymine, Guanine, và Cytosine (dATP,dTTP, dGTP, và dCTP); (3) DNA chứa các đoạn DNA đích sẽ được nhân bản trongống phản ứng; (4) các đoạn mồi (primer) xuôi và ngược là các đoạn oligonucleotide

có chiều dài khoảng 20 – 30 nucleotide có trình tự bổ sung một cách đặc hiệu với

trình tự của 2 đầu đoạn DNA sẽ được nhân bản; (5) ion Mg++ trong muối MgCl2 ởnồng độ thích hợp, (6) dung dịch đệm Tris-KCl để làm dung môi thích hợp cho phảnứng Khi ống nghiệm phản ứng này được cho vào buồng ủ chu kỳ nhiệt của máyluân nhiệt (thermal cycler), mà chúng ta thường gọi là máy PCR, chương trình nhiệt

độ trong máy sẽ làm cho nhiệt độ trong buồng ủ nhiệt của máy thay đổi theo chu kỳ,nhờ vậy mà phản ứng nhân bản DNA sẽ xảy ra [25]

+ Real-time PCR là gì?

Trong kỹ thuật PCR, sau khi hoàn tất khuếch đại đoạn DNA đích, người làmthí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí nghiệm để đọc kết quả xác định có sảnphẩm khuếch đại mong muốn trong ống phản ứng hay không, và giai đoạn này gọi

là giai đoạn thí nghiệm sau PCR Trong giai đoạn này, người làm thí nghiệm có thểthực hiện điện di sản phẩm PCR trên gel agarose để xem có vạch sản phẩm khuếchđại đúng kích thước mong muốn hay không, cũng có thể thực hiện thí nghiệm lai vớicác đoạn dò đặc hiệu (trên màng, trên giếng hay phiến nhựa ) để xem sản phẩmkhuếch đại có trình tự mong muốn hay không Kỹ thuật PCR mà cần phải có giaiđoạn thí nghiệm để đọc và phân tích sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại, ngàyhôm nay được gọi là PCR cổ điển (classical PCR)

Real-time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích hiển thịđược ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, chính vì vậy nên được gọi là real-time; và do đặc điểm này nên với real-time PCR người làm thí nghiệm không cầnthiết phải làm tiếp các thí nghiệm để đọc và phân tích kết quả để xác định có sảnphẩm khuếch đại đích hay không vì kết quả cuối cùng của phản ứng khuếch đạicũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại Như vậy, nên có thểnói real-time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA đích trong ống nghiệm thành hàng tỷbản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết quả khuếch đại trong ống phản ứng đượchiển thị cùng lúc với phản ứng khuếch đại xảy ra để người làm thí nghiệm có thểthấy được [25]

+ PCR đa mồi (multiplex PCR)

Là PCR sử dụng nhiều cặp mồi đặc hiệu cho các đoạn DNA đích đặc hiệu từnhiều sinh vật muốn được phát hiện đồng thời Để thiết kế được Multiplex PCR thìquan trọng nhất là phải làm sao thiết kế được các mồi có cùng nhiệt độ bắt cặp (Ta)lên DNA đích, đồng thời các mồi này cũng không được bắt cặp với nhau, và quantrọng nhất là độ nhạy phát hiện từng tác nhân đích không bị giảm mà vẫn tươngđương như độ nhạy của PCR đơn mồi Tuy nhiên rất khó để đạt được các điều kiệnnhư vậy, nhất là khi muốn phát hiện trên 2 tác nhân vi sinh trực tiếp trong bệnh

phẩm Do vậy, PCR đa mồi phát hiện trên 2 tác nhân vi sinh chỉ có thể áp dụng để

phát hiện nhiều tác nhân vi sinh cùng một lúc trong các môi trường nuôi cấy tăngsinh vi khuẩn vì lượng DNA của vi khuẩn đích nếu có mặt sẽ hiện diện khá nhiềutrong các môi trường tăng sinh này [25]

+ Nguyên tắc của PCR

Về mặt nguyên tắc, một chu kỳ nhiệt độ sẽ bao gồm 3 giai đoạn nhiệt độ (1)Đầu tiên nhiệt độ sẽ được đưa lên 94oC, ở nhiệt độ này các liên kết hydro của mạchđôi DNA sẽ bị mất đi, nhờ vậy DNA đích bị biến tính thành các mạch đơn; giai đoạn

nhiệt độ này được gọi là giai đoạn biến tính (2) Kế đó nhiệt độ sẽ được hạ đến

55oC-65oC là nhiệt độ thích hợp để các đoạn mồi tìm đến bắt cặp bổ sung vào hai

đầu của đoạn DNA đích, giai đoạn nhiệt độ này được gọi là giai đoạn bắt cặp (3)

Cuối cùng, nhiệt độ được đưa lên 72oC là nhiệt độ thích hợp cho hoạt tính của

enzyme Taq polymerase để kéo các dNTP lại đầu 3’ của đoạn mồi đang bắt cặp trên

đầu 5’ của sợi DNA đích để bắt nguồn cho sự tổng hợp nên mạch bổ sung Như vậy,qua một chu kỳ nhiệt, một DNA đích đã được nhân bản thành hai bản sao; và nếuchu kỳ này được lặp đi lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một DNA đích đã nhânbản được thành 230 đến 240 bản sao, tức là đến hàng tỷ bản sao [25]

Bệnh phẩm được chuyển tới khoa xét nghiệm sớm nhất trong giờ hành chính,hoặc bảo quản trong tủ 4ºC tại khoa lâm sàng trong khi chờ chuyển tới khoa xétnghiệm Thời gian chờ không quá 48 giờ

Quy trình tách chiết mẫu bệnh phẩm

Tiền xử lý mẫu bệnh phẩm

- Quá trình xử lý mẫu phải được thực hiện trong tủ an toàn sinh học tránh hiệntượng lây nhiễm chéo và đảm bảo sự an toàn cho môi trường cũng như cán bộ xử lýmẫu

- Các mẫu được cấp mã, đánh số và được lưu vào ống ly tâm vô trùng 1,5 ml

Tách chiết bệnh phẩm bằng hệ thống tách chiết tự động

Chuẩn bị phản ứng Realtime PCR

Phản ứng PCR gồm nhiều chu kỳ lặp lại nối tiếp nhau Mỗi chu kỳ gồm 3 bước sau:

Bước 1: biến tính tách đôi sợi DNA

Giai đoạn này được thực hiện ở nhiệt độ cao hơn nhiệt độ nóng chảy của phân tử( 94 - 95ºC) trong vòng 30 giây đến 1 phút, làm cho phân tử DNA mạch kép táchthành 2 mạch đơn Chính 2 mạch đơn này đóng vai trò là mạch khuôn cho sự tổnghợp 2 mạch bổ sung mới

Bước 2: bắt cặp

Trong bước này nhiệt độ được hạ thấp hơn nhiệt độ nóng chảy của các Primer(Tm), cho phép các primer bắt cặp với mạch khuôn Trong thực nghiệm nhiệt độ nàydao động trong khoảng 55 – 65ºC Tùy thuộc vào Tm của các primer mà thời gianbắt cặp kéo dài từ 30 – 60 giây

Bước 3: kéo dài

Nhiệt độ tặng lên 72ºC giúp cho DNA polymerase hoạt động tốt nhất Dưới tácđộng của DNA polymerase, các nucleotide lần lượt được gắn vào primer theonguyên tắc bổ sung vào mạch khuôn Thời gian của giai đoạn này tùy thuộc vào độdài của trình tự DNA khuếch đại, thường kéo dài từ 30 giây đến vài phút Sự khuếchđại này có thể được tính như sau:

Tổng lượng DNA khuếch đại = m * 2n

m: là số bản sao của chuỗi mã hóa

n: là số chu kỳ

Như vậy, qua một chu kỳ nhiệt, một DNA đích đã được nhân bản thành 2 bảnsao, và nếu chu kỳ này được lặp đi lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một DNAđích đã nhân bản thành 230 đến 240 bản sao, tức là đến hàng tỷ bản sao.

● Các loại bệnh phẩm

➢ Bệnh phẩm là dịch tỵ hầu

Ở trẻ bình thường có thể có vi khuẩn cư trú tại vùng mũi họng nên bệnh phẩmnày có độ đặc hiệu không cao Vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh nếu nhưcao trội hơn hẳn các vi khuẩn khác [20]

➢ Bệnh phẩm là đờm

Thường lấy bệnh phẩm đờm vào buổi sáng sớm Chọn chỗ đờm nghi ngờ đểxét nghiệm Đặt ống thông dạ dày hút dịch vị chứa đờm, được dùng để tìm vi khuẩnlao nhờ tính chất kháng cồn, kháng toan của vi khuẩn này

➢ Bệnh phẩm dịch khí quản

Dịch thu được bằng hút qua ống nội khí quản Bệnh phẩm lấy bằng phươngpháp này để phân lập vi khuẩn có độ đặc hiệu khá cao (80-90%) [26] Bình thườngđường hô hấp dưới không có vi khuẩn gây bệnh, khi phân lập vi khuẩn thì gần nhưchắc chắn đó là nguyên nhân

➢ Bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế nang

Bệnh phẩm dịch phế quản, dịch rửa phế quản phế nang thu được qua nội soiphế quản có giá trị rất cao trong xác định nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh Độ nhạylớn (70-80%) đặc biệt độ đặc hiệu rất cao (90-95%) là ưu điểm của phương phápnày [26] Kết quả phân lập vi khuẩn, nếu dương tính thì có giá trị gần như tuyệt đối,hầu như không có dương tính giả [26]

➢ Bệnh phẩm là dịch màng phổi thu được khi chọc qua thành ngực

Về lý thuyết, bệnh phẩm này đáng tin cậy nhất để xác định căn nguyên vi

khuẩn gây bệnh viêm phổi trẻ em Độ nhạy của phương pháp này từ 30-50%, độ đặchiệu lên đến 96-98% Nhưng thực tế ít được áp dụng do kỹ thuật phức tạp, nhiều taibiến và kim chọc có thể không đúng vị trí tổn thương.

Các nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, song một số nghiên cứuchỉ ra một số loại vi khuẩn thường gặp sau:

- Nhóm vi khuẩn Gram dương

● Streptococcus pneumoniae: năm 1883 Talamon phân lập được S.

pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân

viêm phổi cấp Là vi khuẩn có tính chất song cầu hình ngọn nến hay cặp mắtkính, bắt màu Gram dương, nhạy cảm optochin hoặc ít nhạy cảm vớioptochin nhưng tan trong muối mật, có vỏ polysacharid mang tính kháng

nguyên đặc hiệu cao Vỏ của S pneumoniae có thể ngăn quá trình opsonin

hóa, vô hiệu hóa tác dụng của IgG và bổ thể, bất hoạt các tế bào thực bào

Mô bệnh học của viêm phổi do S pneumoniae thường là vùng tổn thương lan

rộng, tràn ngập dịch rỉ viêm với sợi fibrin và hồng bạch cầu Ở trẻ lớn, tổnthương khu trú ở các thùy với hội chứng đông đặc Lâm sàng thường khởiphát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực; hình ảnh X-quang của viêm

phổi do S pneumoniae hay gặp là các đám mờ ở một thùy hay một phân thùy

phổi tương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [7], [Error: Referencesource not found]

● Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn Gram dương, không có vỏ,

không có nha bào Chúng hay xếp thành đám hình chùm nho, thường khu trú

trên da và các hốc tự nhiên ở người Sự nguy hiểm của S aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do S aureus

là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe nằm rải rác

ở khắp nơi trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái với nhiều lứatuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [20]

- Nhóm vi khuẩn Gram âm

● Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc

Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh

nhân viêm phổi ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer Tên vi khuẩn là

sự kết hợp của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (haemophilus: ưa máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của vi khuẩn Về hình thể H influenzae có kích thước khoảng 1-1.5µm, có vỏ mang tính kháng

nguyên tạo ra được kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f.Trong đó 95% chủng gây bệnh là typ b Khi nuôi cấy là cầu trực khuẩn nhỏmảnh đa dạng, bắt màu Gram âm, khuẩn lạc trong xám nhẹ, óng ánh khichiếu sáng, không gây tan huyết, phát triển thuần nhất trên môi trường chọnlọc (thạch chocolate có Bacitracin) Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi

do H influenzae thường có tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy H influenzae hay gây viêm phổi ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là

những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch [20]

● Moraxella catarrhalis: được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896 Là vi

khuẩn song cầu khuẩn Gram âm, có khả năng đề kháng cao với các kháng

sinh nhóm beta-lactam Hiện nay M catarrhalis được coi là tác nhân gây viêm phổi đứng hàng thứ 3 sau S pneumoniae và H influenzae M.

catarrhalis gây bệnh nhờ nội độc tố của nó, vi khuẩn không có khả năng sinh

ngoại độc tố và các enzym ngoại sinh [2], điều kiện thuận lợi để M.

catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài

ngày Biến chứng bệnh viêm phổi do M catarrhalis có thể là tràn dịch màng

phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu

 Mycoplasma pneumoniae: năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là

vi khuẩn dạng L, không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có

thành tế bào khác Năm 1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở

người, với thuật ngữ viêm phổi không điển hình tiên phát Đến năm 1963,

Chanock và CS đã thành công trong việc nuôi cấy vi khuẩn Mycoplasma

trong môi trường không có tế bào và gọi nó là M pneumoniae Có 2 đặc tính liên quan đến sinh bệnh học của M pneumoniae gây bệnh ở người: vi khuẩn

có ái lực chọn lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính vào đầu sợilông mao biểu mô đường hô hấp, di chuyển nhanh gây ra bong tế bào biểu

mô đường hô hấp Ngoài ra vi khuẩn sản xuất ra hydrogenperoxid, một chất

gây phá hủy màng hồng cầu và tế bào M.pneumonia còn liên quan đến hoạt

động của các cytokin Các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và việcsản xuất cytokin càng nhiều, bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương phổi càngtrầm trọng [24]

 Điều trị viêm phổi tập trung trẻ em

Theo Kabra SK, bệnh viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu và phổ biến làm chotrẻ em dưới 15 tuổi bị tử vong Thông thường bệnh này do vi khuẩn gây ra Chẩnđoán bệnh viêm phổi thường dựa vào những đặc điểm lâm sàng của bệnh Nếu một

em bé bị NKHHCT có nhịp thở nhanh, mà không thấy co rút lồng ngực và bú khóthì thường được cho là bị bệnh viêm phổi, nhưng khi thấy có co rút lồng ngực, có búkhó hoặc tím tái thì phải xếp em bé này vào loại bệnh viêm phổi nặng, rất nặng Những yếu tố giúp thầy thuốc chọn lựa thuốc kháng sinh thích hợp trong điều trịviêm phổi trẻ em gồm có: phải biết chắc tác nhân vi khuẩn gây bệnh là gì, biết rõtính cảm thụ của tác nhân gây bệnh đó với các thuốc kháng sinh, mức độ nặng củabệnh tình trạng miễn dịch của bệnh nhi, tiền sử của bệnh nhi về sử dụng thuốc khángsinh, tình trạng dinh dưỡng quá trình diễn biến của bệnh và các biến chứng kết hợp,phí tổn, sự an toàn của thuốc kháng sinh định sử dụng

Với bệnh viêm phổi tập trung trẻ em, thầy thuốc phải quyết định sử dụng khángsinh dựa trên những đặc tính của từng bệnh nhi riêng biệt

Để điều trị viêm phổi tập trung trẻ em một cách có hiệu quả cần phát hiện vàđiều trị sớm ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ của Tổ chức Y tế Thế giới [1], [9].Những trường hợp nặng phải điều trị tại bệnh viện theo nguyên tắc :

 Điều trị chống nhiễm khuẩn

 Điều trị chống suy hô hấp ( nếu có)

 Điều trị các rối loạn khác và các biến chứng (nếu có )

1 Chống nhiễm khuẩn:

 Trường hợp nhẹ có thể dùng từ 5 đến 7 ngày một trong những kháng sinhnhư sau: amoxicilin, cotrimoxazole, augmentin hoặc benzyl penicilin

 Trường hợp nặng phải điều trị tại bệnh viện, tuỳ trường hợp cụ thể có thể

sử dụng các loại kháng sinh sau đây:

 Benzyl penicilin + gentamycin

 Amykacin + cephalosporrin (Cefuroxim, Fortum, Cefobis, Rocephin,Acepim…)

 Oxacilin, Bristopen, Vancomyxin…nếu nghi ngờ có viêm phổi do tụ cầu

 Phối hợp với nhóm Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin…) trongtrường hợp nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình

2 Chống suy hô hấp:

 Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp vai cao, nằm nơi thoáng mát

 Hút dịch đường thở, khai thông đường hô hấp

 Thở ô xy: cần theo dõi các thông số như nhịp thở, nhịp tim, thân nhiệt,SPO2…để xử trí kịp thời

 Trường hợp suy hô hấp nặng có cơn ngừng thở, trẻ bị tím tái, SPO2 <80% cần đặt ống nội khí quản để hút dịch đường thở và sẵn sàng thôngkhí nhân tạo

3 Điều chỉnh các rối lọan khác: cần theo dõi khí máu, nhất là hiện tượng toan máu

để điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, theo dõi dấu hiệu suy tim để điều trị suy tim.Chú ý cung cấp đủ nước, chất dinh dưỡng, đảm bảo calo, duy trì thân nhiệt và cácchức năng sống khác cho bệnh nhi

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020

* Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi tập trung vàođiều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viên Nhi Trung ương

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi tập trung dựa theo WHO [1], [9]

- Có đau ngực bên tổn thương đối với trẻ lớn

- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, trẻ lớn có thể có hội chứng đông đặc

- Xquang tim phổi: Tổn thương điển hình là hình ảnh đám mờ hình tamgiác, đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay ra ngoài, hình mờ đậm, có viền rõnét khu trú một phân thuỳ hay một thuỳ phổi Ở trẻ nhỏ, hình ảnh tamgiác có thể không điển hình, có khi chỉ là đám thâm nhiễm trên một hoặcnhiều phân thuỳ

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Viêm phổi do ký sinh trùng, lao

+ Xẹp phổi

+ Áp xe phổi

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI

Hình ảnh viêm phổi không tập trung

Hình ảnh viêm phổi tập trung

CHỤP X QUANG TIM PHỔI THẲNG, NGHIÊNG

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng

* Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

+ Tuổi: Cách tính tuổi theo WHO (2004)

 1 tháng tuổi: Tròn 30 ngày đến 59 ngsày tuổi

 2 tháng tuổi: Tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi

 1 tuổi: Tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng

 2 tuổi: Tròn 2 tuổi đến dưới 36 tháng…

+ Giới: Nam/Nữ

+ Địa phương: Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm địa dư là nông thôn và thành thị+ Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

+ Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện (tính theo ngày)

+ Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

 Ho khan: Tiếng ho trong, không có đờm

 Ho đờm: Ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu tronghoặc trắng đục, vàng, xanh

 Đau ngực (ở trẻ lớn nhận biết được)

 Đau bụng (ở trẻ lớn nhận biết được)

 Rối loạn tiêu hoá

+ Thực thể: Khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ, phát hiện các triệuchứng khó thở:

- Nhịp thở nhanh: Được xác định bằng tần số thở / phút, theo WHO (2006),thở nhanh được xác định theo lứa tuổi như sau:

- Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phần khác củangực và bụng di động ra ngoài thì xác định có rút lõm lồng ngực

- RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục

- Nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi: Ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, giảmthông khí phổi…

+ Toàn thân:

- Tím: Quan sát của thày thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím quanh môi,môi, đầu chi, toàn thân

- Cân nặng (tính theo kg):

- Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng theo WHO (2012)

+ <- 2SD: Suy dinh dưỡng mức độ vừa

+ <- 3SD: Suy dinh dưỡng mức độ nặng

máu khi lượng hemoglobin (Hb) giới hạn sau đây:

 CRP bình thường < 6 mg/l

 CRP tăng ≥ 6mg/l

+ X quang tim phổi thẳng, nghiêng (hình dạng, vị trí của đám mờ tổn thươngtrên phim)

+ CLVT (trong trường hợp cần thiết)

2.6.2 Nghiên cứu căn nguyên gây bệnh

* Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh tại Khoa Vi sinh và Khoa Sinh học Phân

tử Bệnh viện Nhi Trung ương

* Dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử Phương pháp cấyđếm Tiêu chuẩn chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh [28]

 Vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm viêm do vi khuẩn

 Có số lượng trội hơn hẳn so với vi khuẩn khác

 Số lượng vi khuẩn > 3 khuẩn lạc trong một đĩa nuôi cấy nguyên thủy

 Vi khuẩn nuôi cấy tương ứng với vi khuẩn quan sát được từ nhuộm soitrực tiếp ban đầu

* Loại vi khuẩn gây bệnh: Tên khoa học của vi khuẩn phân lập từ kết quả vi sinh học

* Đáp ứng của vi khuẩn với kháng sinh: Dựa vào kết quả kháng sinh đồ chia 3nhóm:

 Nhạy cảm (S)

 Trung gian (I)

 Kháng (R)

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

* Tiêu chuẩn khỏi bệnh:

+ Lâm sàng:

 Hết các triệu chứng: sốt, ho, khó thở

 Nghe phổi: hết ran

+ Cận lâm sàng:

 Số lượng bạch cầu, BC trung tính và CRP trở về bình thường

 Hình ảnh X quang phổi trở về bình thường

* Tiêu chuẩn đỡ, giảm

+ Lâm sàng:

 Đỡ các triệu chứng: đỡ sốt, ho giảm, đỡ khó thở

 Nghe phổi: đỡ ran

 Không xuất hiện thêm các dấu hiệu nguy kịch khác

+ Cận lâm sàng:

 Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính và CRP giảm hoặc trở về gầnbình thường

 Hình ảnh X quang phổi: tổn thương giảm

* Tiêu chuẩn không đỡ hoặc nặng thêm nếu:

+ Lâm sàng: tiến triển chậm, bệnh nhân còn có các biểu hiện:

 Sốt trên 38º5 C, còn rút lõm lồng ngực, thở tăng lên hoặc

 Có một trong các biểu hiện bệnh rất nặng (tím tái, co giật, thở rít khinằm yên, thở rên, không uống được hoặc bỏ bú )

+ Cận lâm sàng:

 Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính và CRP tăng lên

 Hình ảnh X quang: tổn thương tăng, lan tỏa 2 bên

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

* Kỹ thuật: Phỏng vấn trực tiếp, khám lâm sàng, xét nghiệm máu, chụp X

quang phổi, cấy và làm PCR dịch tỵ hầu/dịch màng phổi/dịch rửa phế quản/đờm(với trẻ lớn)

* Công cụ: Bộ câu hỏi, bệnh án nghiên cứu.

2.8 Sai số và khống chê sai số

* Dùng mẫu bệnh án rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin

* Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng

* Làm sạch số liệu trước khi xử lý

* Khi nhập số liệu và xử lý số liệu được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

2.9 Phân tích và xử lý số liệu

* Các biến số được thu thập theo bệnh án nghiên cứu

* Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 và phân tích sốliệu tại Phòng nghiên cứu dịch tễ, Viện nghiên cứu Sức khoẻ Trẻ em

* Các thuật toán thống kê được sử dụng trong đề tài bao gồm:

 Tính trung bình mẫu (X), độ lệch chuẩn (S)

 So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ test 2 và giá trị p, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p < 0,05

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

* Nghiên cứu này giúp các nhà lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm phổitập trung ở trẻ em

* Các thủ thuật, kỹ thuật can thiệp trên bệnh nhân như quy trình lấy bệnh phẩmdịch tỵ hầu, lấy máu, chụp X-quang phổi là kỹ thuật thường quy không ảnh hưởngđến sức khỏe và tính mạng của bệnh nhân

* Nghiên cứu được sự chấp thuận của bệnh nhân và gia đình Bệnh nhân đượcđảm bảo quyền lợi điều trị và giữ bí mật thông tin cá nhân và có quyền rút khỏinghiên cứu bất kỳ lúc nào

* Nghiên cứu được chấp thuận của hội đồng đạo đức theo quy định