Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu

NKTN là mộtthuật ngữ chung dùng để chỉ có sự phát triển của VK trong nước tiểu vànhiễm khuẩn các cấu trúc của đường tiết niệu từ thận đến lỗ miệng sáo baogồm cả các tổ chức lân cận như t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong các loại nhiễm khuẩnthường gặp nhất cả trong và ngoài bệnh viện Trên toàn thế giới ước tính cókhoảng 150 triệu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu mỗi năm Tại Mỹ,hàng năm có hơn 7 triệu lượt người đi khám bệnh vì nhiễm khuẩn đường tiếtniệu và hơn 100.000 trường hợp phải nhập viện điều trị Gần 15% kháng sinhđược kê đơn trong cộng đồng là dành cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu , chiphí trực tiếp và gián tiếp do nhiễm khuẩn đường tiết niệu là hơn 1,6 tỷ đô laMỹ/ năm

NKTN là trạng thái bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, có thể xảy ra ởmọi lứa tuổi, mọi chuyên ngành trong Y khoa Bệnh phổ biến ở cả các nướcđang phát triển và các nước phát triển Theo tác giả Đoàn Văn Thoại (2009)nghiên cứu trên 89 BN điều trị nội trú tại Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện BạchMai thì thấy có 7% số BN bị NKTN, đứng hàng thứ hai sau bệnh lý cầu thận Đặc điểm của NKTN được thể hiện trên lâm sàng với nhiều hình tháikhác nhau, rất đa dạng và phong phú Tình trạng NKTN đó thể hiện riêng lẻhay thường phối hợp với các bệnh lý khác Các vi khuẩn Gram âm là nhữngtác nhân gây bệnh phổ biến nhất của NKTN Trong nghiên cứu bệnh việnThống Nhất về NKTN vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là trực khuẩn Gram

âm (72,03%) E Coli chiếm tỉ lệ cao nhất (38,30%), Enterococcus fecalis (15,80%), Acinetobacter (10,35%), Klebsiella (8,37%), Pseudomonas aeruginosa (6,17%) Trực khuẩn Gram âm có tỉ lệ kháng cao đối với

Fluoroquinolone và Cephalosporin Imipenem và Meropenem vẫn còn nhạy

tốt đối với E Coli, Klebsiella, Proteus Tỉ lệ đa kháng của Pseudomonas aeruginosa là 25%, Acinetobacter là 27,66% Cầu khuẩn Gram dương có tỉ lệ

kháng cao với Fluoroquinolone (55,56%) và Aminoglycoside (52,78%)

Sự đề kháng kháng sinh tăng là một trong những yếu tố quan trọng khiếnchi phí điều trị cho NKTN ngày càng tăng Tại Mỹ, theo thống kê năm 1995chi phí điều trị cho NKTN là khoảng 1,6 tỷ đô la, năm 2000 là khoảng 3,5 tỷ

đô la, dự đoán vào năm 2015 là khoảng 25,5 tỷ đô la

Chẩn đoán NKTN thường xuyên là mối quan tâm của các nhà nghiêncứu trong nỗ lực phòng chống NKTN

Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào công việc điều trị và tuyêntruyền phòng bệnh có hiệu quả hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định căn nguyên vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu” nhằm các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân NKTN tại Bệnh viện Xanh Pôn.

2 Xác định căn nguyên vi sinh bằng phương pháp cấy nước tiểu thường qui và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI LỚN

1.1.1 Lịch sử về nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) đã được nhiều tác giả trên thế giới đềcập từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng phải đến cuối thế kỷ này người tamới thực sự tìm ra căn nguyên của nó

- Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện của vi khuẩn trong nướctiểu của bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu

- Năm 1882, Wagner mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàngquang của những phụ nữ bị NKTN

- Năm 1884, Encheris đã cấy và phát hiện được trực khuẩn Coli trongnước tiểu của trẻ em bị NKTN

- Năm 1917, Lohein phát hiện có sự liên quan giữa NKTN tái phát và sựgia tăng của viêm thận bể thận và suy thận

Vào những năm 1980, việc phát hiện vi khuẩn tức thì thường dựa vào xétnghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ phóng đại cao (x400) Với phương phápđơn giản này người ta có thể xác định được ở nước tiểu giữa dòng hoặc nướctiểu chọc hút bàng quang có sự xuất hiện của các vi khuẩn như trực khuẩn,liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn

1.1.2 Định nghĩa và một số thuật ngữ của nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.1.2.1 Định nghĩa.

Bình thường nước tiểu trong bàng quang là vô khuẩn NKTN là mộtthuật ngữ chung dùng để chỉ có sự phát triển của VK trong nước tiểu vànhiễm khuẩn các cấu trúc của đường tiết niệu từ thận đến lỗ miệng sáo baogồm cả các tổ chức lân cận như tuyến tiền liệt và mào tinh hoàn

NKTN có thể thể hiện đặc biệt ở từng vị trí đơn lẻ như ở thận (viêm thận

bể thận), ở bàng quang (viêm bàng quang), ở tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiềnliệt), ở niệu đạo (viêm niệu đạo), hoặc chỉ khu trú trong nước tiểu (có VKniệu) Tuy nhiên, toàn bộ hệ thống đường tiết niệu luôn luôn có nguy cơ bị

VK xâm lấn một khi một phần của hệ thống đó bị nhiễm khuẩn

1.1.2.2 Một số thuật ngữ của nhiễm khuẩn tiết niệu

* Vi khuẩn niệu: Chỉ sự hiện diện của VK trong nước tiểu Tuy nhiên

bằng chứng của sự xuất hiện VK trong nước tiểu có thể là kết quả của sựnhiễm khuẩn hoặc do nhiễm bẩn mẫu nước tiểu ở thời điểm lấy mẫu

* Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp (NKTN dưới): Là tình trạng nhiễm khuẩn ở

niệu đạo, bàng quang, và bộ phận sinh dục liên quan với đường tiết niệu nhưtuyến tiền liệt

Nhiễm khuẩn tiết niệu cao (NKTN trên): Là tình trạng nhiễm khuẩn ở

thận, chủ yếu ở nhu mô thận và đài bể thận còn gọi là viêm thận bể thận

* Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng: Là danh từ để chỉ sự hiện

diện của VK trong nước tiểu ở những BN không có triệu chứng lâm sàng.Chẩn đoán xác định khi sau 2 lần cấy nước tiểu liên tiếp có cùng một loại VKvới số lượng VK là ≥ 105 VK/ml nước tiểu Vi khuẩn niệu không triệu chứnggặp chủ yếu ở phụ nữ mang thai và người lớn tuổi

* Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: Các triệu chứng lâm sàng của

NKTN nói chung bao gồm sốt, đau hông lưng, đau vùng hạ vị, kèm theo BN

có đái buốt, đái rắt, đái đục, đái mủ, đôi khi đái ra máu Thăm khám lâm sàng

có thể thấy thận to (nếu có ứ nước bể thận hoặc viêm thận bể thận cấp

* Nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng: Là đợt viêm bàng quang-niệu

đạo sau khi VK nhân lên ở niêm mạc niệu đạo và bàng quang mà không lanlên đường tiết niệu cao Đa số BN là phụ nữ bị viêm bàng quang do VK tái đitái lại nhiều lần Tác nhân gây bệnh trong những trường hợp này thường nhạycảm và dễ bị tiêu diệt khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

* Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng: Có thể xuất hiện ở phụ nữ có

thai, những người bị đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc cóbất thường về cấu trúc đường tiết niệu, với các triệu chứng kéo dài hơn 2 tuần

và đã có viêm thận bể thận trước đó Các đợt bệnh thường khó điều trị và dễ

bị tái phát, đôi khi có thể dẫn đến hậu quả trầm trọng như nhiễm khuẩn huyết,tạo các ổ áp xe lan xa và hiếm gặp hơn là suy thận cấp

* Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát: Xuất hiện sau khi đã được điều trị bằng

một đợt kháng sinh, có thể do chủng VK gây bệnh cũ, được chẩn đoán bằngtype huyết thanh, kháng sinh đồ, hoặc tái nhiễm do một chủng mới Cácnhiễm khuẩn hồi quy do cùng một chủng xảy ra trong 2 tuần sau khi ngừngđiều trị có thể do nhiễm khuẩn ở thận, tuyến tiền liệt hoặc do các vi khuẩn ở

âm đạo chưa được giải quyết triệt để

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.2.1 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu được gây ra do vi khuẩn, ngoài ra còn do

tác nhân nấm và virus Nhiễm khuẩn tiết niệu nói chung gồm hai loại khác

biệt nhau:

– Nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu: Do các loài vi khuẩn đặc biệt gây

nên như trực khuẩn lao, lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydiatrachomatis Loại nhiễm khuẩn đặc hiệu chiếm một tỷ lệ nhỏ trong NKTNnói chung

– Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: Là loại nhiễm khuẩn

thường gặp trong đường tiết niệu, do các loại trực khuẩn Gram âm hoặccầu khuẩn Gram dương gây nên Trong NKTN chủ yếu đề cập đến loạiNKTN không đặc hiệu

1.2.1.1 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp.

* Vi khuẩn Gram âm:

Các VK gây bệnh đường niệu phổ biến nhất là các trực khuẩn Gram âm

ái khí và yếm khí, chủ yếu là Escherichia coli và các Enterobacteriaceae khác như Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.

- E Coli là nguyên nhân thường gặp nhất, chỉ khoảng 6 type huyết thanh của E Coli cũng chiếm khoảng 85% nguyên nhân của NKTN cấp

- Các tác giả đã tìm hiểu khả năng gây NKTN cao của E Coli là do khả năng bám dính của E Coli vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu Các lông mao hay còn gọi là pili (P-fimbria) của E Coli kết dính một cách đặc biệt với

phân tử đường đôi (digalactoside), phân tử đường đôi này thường hiện diệntrên bề mặt tế bào biểu mô của đường niệu đặc biệt là ở thận Động lực cao

của E Coli còn do yếu tố tan máu và khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E Coli

- Proteus mirabilis: Là VK có men urease biến ure thành NH3 làmkiềm hóa nước tiểu gây sỏi struvite Vấn đề điều trị NKTN ở nhóm bệnh nhânnày khó khăn vì sự kiềm hóa nước tiểu chính là điều kiện thúc đẩy cho vikhuẩn phát triển

- Pseudomonas aeruginosa: Thường gặp trong nhiễm khuẩn mô Theo

các tác giả tỉ lệ gặp từ 10-15% Vi khuẩn này đóng vai trò quan trọng trongnhiễm khuẩn bệnh viện, thường rất khó khăn trong điều trị do tỉ lệ đề khángkháng sinh rất cao

* Vi khuẩn Gram dương: Chiếm tỉ lệ thấp trong NKTN

- Staphylococcus: Là căn nguyên gây NKTN ở lứa tuổi trẻ Có ba loại

Staphylococcus gây nhiễm khuẩn tiết niệu bao gồm:

+ Staphylococcus aureus: Ít gặp, thường trong các tình trạng có nhiễm

khuẩn huyết

+ Staphylococcus epidermidis: Thường đề kháng với những kháng sinh

được chỉ định dùng trong điều trị NKTN và là một nguyên nhân quan trọngcủa NKTN ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu

+ Staphylococcus saprophyticus: Là VK không có yếu tố làm tan máu có

khả năng bám dính vào tế bào biểu mô đường tiết niệu Theo Stacy Childsloại VK này chiếm 5-10% các trường hợp NKTN không triệu chứng

+ Enterococcus faecalis: Thuộc liên cầu nhóm D và là VK Gram dương

quan trọng gây NKTN ở người trung niên và ở những bệnh nhân có sử dụngdụng cụ đặt ở đường niệu - sinh dục

Tỉ lệ của các VK gây NKTN thay đổi tùy theo thời gian và địa điểmnghiên cứu Tại Bệnh viện Bạch Mai theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xang

và cộng sự vào thời điểm 1995 tiến hành trên 40 bệnh nhân NKTN nặng vàtrung bình cho kết quả cấy nước tiểu trước khi dùng kháng sinh như sau

Bảng 1.1 Kết quả vi khuẩn theo Nguyễn Văn Xang và cộng sự (1995).

Loại vi khuẩn Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nấm gây thương tổn ở đường tiết niệu chủ yếu là Candida albican.

Nhiễm nấm thường là hậu quả của sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài

1.2.1.3 Virus

Virus Herpes cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng gây

NKTN qua đường tình dục, thường gặp ở phụ nữ trẻ, có hoạt động tình dục

với nhiều người Một số Adenovirus có thể gây viêm bàng quang xuất

huyết

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Con đường xâm nhập của vi khuẩn

Các vi sinh vật có thể thâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo bốn đường chính:

* Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng.

Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng là quan trọng nhất Kinh nghiệmlâm sàng và các bằng chứng dựa trên thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theođường ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài, là con đường thường

gặp nhất của NKTN, đặc biệt là nhiễm khuẩn các loại E Coli và các Enterobacteriace khác Điều này giải thích vì sao phụ nữ và những bệnh nhân

phải đặt ống thông hoặc các phương tiện khác vào bàng quang lại có nguy cơ

bị NKTN cao hơn Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn nên có nhiều khả năng bị lâynhiễm các VK đường ruột tồn dư ở vùng da xung quanh Mặt khác, niệu đạocủa nam giới dài hơn và có khả năng kháng khuẩn tự nhiên của tuyến tiền liệt

có tác dụng ngăn cản VK xâm nhập ngược dòng gây NKTN

* Nhiễm khuẩn theo đường máu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo đường máu ở người chỉ chiếm khoảng3% các trường hợp NKTN và thường liên quan đến một số vi sinh vật gây

bệnh đường tiêu hóa không phổ biến như Staphyloccus aureus, nấm Candida, Salmonella và Mycobacterium tuberculosis Các vi sinh vật này gây nên

nhiễm khuẩn khởi đầu ở bất cứ nơi nào trong cơ thể, sau đó đi theo đườngmáu gây nhiễm khuẩn ở đường niệu

* Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi và rò rỉ từ các

ổ mủ ở các cơ quan phụ cận.

 NKTN có thể do thủ thuật trên đường niệu đưa vi khuẩn vào hệ tiếtniệu như đặt sonde bàng quang, đặt sonde niệu quản, gắp sỏi, tán sỏi nội soi…Đây là một trong những NKTN nguy hiểm nhất vì vi khuẩn thường là vikhuẩn bệnh viện kháng thuốc

 Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràngsigma… có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang

1.2.2.2 Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu.

NKTN có thể gặp trong rất nhiều tình trạng sinh lý cũng như bệnh lý củacon người Có nhiều yếu tố làm tăng khả năng bị NKTN

- Giao hợp không đảm bảo vệ sinh.

Hoạt động tình dục ở phụ nữ làm tăng tính nhạy cảm của niệu đạo tronglúc giao hợp do đó tạo điều kiện cho sự di trú của VK ở vùng đáy chậu vàoniệu quản và bàng quang Việc sử dụng các phương tiện tránh thai cũng làmtăng nguy cơ bị NKTN ở phụ nữ

Niệu đạo ở phụ nữ ngắn, gần hậu môn và tận cùng ở dưới môi âm hộ làđiều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các vi khuẩn Tiểu tiện ngay sau giaohợp sẽ làm giảm nguy cơ viêm bàng quang

- Phụ nữ sau mãn kinh.

Phụ nữ sau mãn kinh cũng có nguy cơ cao bị NKTN Sự xuất hiện củanước tiểu tồn dư trong bàng quang là môi trường cho VK phát triển Sự giảm

tiết estrogen sau mãn kinh dẫn đến làm tăng pH trong âm đạo, mấtLactobacilli, thay đổi hệ VK chí ở âm đạo Điều này cũng đóng vai trò nhấtđịnh làm tăng tỷ lệ NKTN ở phụ nữ sau mãn kinh.

- Người cao tuổi (trên 65 tuổi).

Tuổi cao cũng liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc NKTN Có khoảng 20% người trên 65 tuổi mắc NKTN Tuổi cao trên 65, tỷ lệ mắc NKTN tănglên một cách đáng kể đặc biệt là ở nam giới làm cho tỷ lệ mắc NKTN tăng lênxấp xỉ ở cả hai giới Nguyên nhân của hiện tượng này là do (1) giảm khả nănglàm trống bàng quang sau khi tiểu tiện là hậu quả của bệnh lý thần kinh bàngquang, (2) tắc nghẽn đường niệu do bệnh lý tuyến tiền liệt hoặc do các canthiệp vào đường tiết niệu, (3) giảm khả năng tiết các chất diệt VK của tuyếntiền liệt, (4) tăng các yếu tố xâm nhập từ đáy chậu ở phụ nữ

10 Hiện tượng trào ngược bàng quang – niệu quản.

Cấu trúc “van” hệ thống tiết niệu bao gồm “van” niệu quản-bàng quang

và “van” bàng quang-niệu đạo “Van’’ niệu quản-bàng quang cho phép nướctiểu chảy đều đặn từ niệu quản xuống bàng quang nhưng nó có tác dụng ngăndòng nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản khi có tăng áp lực quámức trong bàng quang

Tất cả những bất thường về cấu trúc và chức năng của các “van” đều cóthể làm nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệu quản, VK có cơ hội đingược lên thận gây nên tình trạng NKTN dai dẳng phức tạp đặc biệt là viêmthận bể thận và suy thận

- Tắc nghẽn đường dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu.

Tắc nghẽn đường dẫn niệu tại bất cứ vị trí nào của đường niệu, cũng làmtổn thương đến sự bảo vệ của đường niệu chống lại sự nhiễm khuẩn Tắcnghẽn đường dẫn niệu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho VK pháttriển, gây viêm nhiễm tại chỗ và ngược dòng hậu quả là có thể gây thận ứ mủhoặc viêm thận bể thận mạn và suy thận

- Các nguyên nhân hay gặp gây tắc nghẽn đường niệu.

* Sỏi: Sỏi làm cản trở dòng chảy của nước tiểu, nếu không gây tắc nghẽn

sỏi cũng có thể gây ra tổn thương niêm mạc của đường tiết niệu, làm tăng sựnhạy cảm của niêm mạc đường tiết niệu, tạo điều kiện cho VK kết dính vàxâm nhập vào đường tiết niệu gây ra sự nhiễm khuẩn kéo dài

Khối u bàng quang và u tuyến tiền liệt: gây nên sự suy giảm khả năng

làm trống bàng quang hoàn toàn, tạo nên thể tích nước tiểu tồn đọng Đây làmột nguy cơ lớn gây NKTN Khi lượng nước tiểu còn tồn dư > 100ml đượcxem như là điều kiện quan trọng tạo nên NKTN

*Chít hẹp niệu quản do chèn ép hoặc tật bẩm sinh như chít hẹp miệng

nối niệu quản – bàng quang hay miệng nối bể thận – niệu quản là nguyênnhân chính gây ứ nước, ứ mủ bể thận với biến chứng nhiễm trùng

- Thủ thuật đường niệu không đảm bảo vi khuẩn.

Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện nước ta hiện nay.Theo Pierc F Gardnar có 40% các bệnh lây chéo tại bệnh viện xảy ra trongđường tiết niệu và thường là hậu quả của việc luồn catheter hay dụng cụ vàoniệu đạo, bàng quang hay thận

- Bệnh nhân tiểu đường.

Những người bị tiểu đường có tần suất NKTN gấp 2 - 4 lần những ngườikhác Hầu hết NKTN ở những người bị bệnh tiểu đường là không có triệuchứng và thường có biến chứng nặng nề như hoại tử nhú thận, viêm thận bểthận cấp có tràn khí, áp xe quanh thận Theo các thống kê thì có 50% bệnhnhân hoại tử nhú thận và 33% bệnh nhân áp xe quanh thận có bệnh tiểu đường

Cơ chế dẫn đến NKTN ở bệnh nhân tiểu đường gồm:

+ Tổn thương về hệ thần kinh tự chủ làm giảm khả năng làm trống bàngquang

+ Nồng độ glucose cao làm giảm khả năng thực bào

+ Các biến chứng về mạch máu nói chung và sự xơ hóa thận làm chậm sựđáp ứng bảo vệ của hiện tượng viêm và gia tăng khả năng của hoại tử nhú thận.

1.2.2.3 Cơ chế bảo vệ của cơ thể trong nhiễm khuẩn tiết niệu.

Sau khi các vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu hậu quả của nó phụthuộc vào các yếu tố gây độc của VK và sự bảo vệ của cơ thể thông qua từngthành phần như nước tiểu, bàng quang, niệu quản, thận và đáp ứng miễn dịchcủa cơ thể

a Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu.

 Nước tiểu: Trong những điều kiện nhất định, nước tiểu có thể là yếu

tố ức chế hoặc thậm chí tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu Các yếu

tố ức chế quan trọng nhất là áp lực thẩm thấu cao, nồng độ urê cao, nồng độacicd hữu cơ và pH nước tiểu thấp

Áp lực thẩm thấu niệu thấp kích thích VK phát triển Áp lực thẩm thấuniệu cao là yếu tố tự nhiên kìm hãm hoặc tiêu diệt VK

+ Nồng độ urê cao có tác dụng làm tăng lượng muối trong nước tiểucũng dẫn đến làm tăng áp lực thẩm thấu niệu

- Bình thường pH nước tiểu khoảng bằng 5, trở thành yếu tố ức chế VK

do có sự chuyển đổi xảy ra tự nhiên từ các acid hữu cơ yếu trở thành dạng ionhóa có tác dụng diệt khuẩn

 Bàng quang: Nội mạc bàng quang được bao phủ bởi một lớp

glycocalyx ngậm nước bao gồm polysaccharide sulphate kết hợp vớiglycosaminoglycan có tác dụng như một hàng rào ngăn cản sự kết dính của

VK vào niêm mạc bàng quang Mặt khác quá trình bong các tế bào niêm mạcbàng quang cũng có tác dụng di rời VK ra khỏi bàng quang Bình thường quátrình này diễn ra chậm nhưng tốc độ của nó sẽ tăng lên một cách đáng kểtrong điều kiện có NKTN

 Niệu quản: Nhu động của niệu quản có tác dụng làm cho nước tiểu

chảy dễ dàng từ thận xuống bàng quang và ngăn cản VK đi ngược dòng lên

thận Do đó ở phụ nữ có thai, sự giảm nhu động niệu quản làm tăng nguy cơ

bị NKTN Trào ngược bàng quang niệu quản do bẩm sinh hay do chèn ép (dosỏi, u, dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh) đều làm nguy cơ gia tăng mắcNKTN

 Thận: Vùng vỏ thận có khả năng đề kháng lại VK cao hơn vùng tủy

thận cả với VK gram âm và VK gram dương xâm nhập vào thận theo đườngmáu hay đường ngược dòng

b Cơ chế bảo vệ đặc hiệu.

Đáp ứng miễn dịch tỏ ra có một vai trò tương đối trong bảo vệ nhiễmkhuẩn thận và bàng quang Khi thận bị nhiễm khuẩn, cả kháng thể hệ thống

và kháng thể tại chỗ đều được tạo ra Đó là các kháng thể đặc hiệu được tìmthấy trong nước tiểu thậm chí trước khi xuất hiện trong huyết tương

Các kháng thể tự nhiên như IgG và IgA ở niệu đạo tạo ra một hàng ràongăn cản các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ngược dòng Kháng thể trong nướctiểu xuất hiện giúp ngăn cản sự kết dính của VK vào niêm mạc đường tiếtniệu Mặt khác còn có vai trò làm tăng cường hoạt động của hệ thống bổ thể,phục hồi lại sự bảo vệ của tế bào và chống lại sự phát triển nhanh chóng củaVK

1.3 CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU.

1.3.1 Tiêu chẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Lâm sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng: Rối loạn tiểutiện (khó tiểu, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt), tiểu đục, đau hông lưng, đau trên xương

Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn.

1.3.2 Chẩn đoán vị trí nhiễm khuẩn tiết niệu.

Trên lâm sàng việc phân biệt vị trí rõ ràng của NKTN cao hay thấp còngặp nhiều khó khăn Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục, cảm giác khó chịu vùng

hạ vị, trên xương mu hoặc thậm chí cảm giác đau tức vùng hố sườn lưng cũng

là các triệu chứng không đặc hiệu và có thể gặp ở cả NKTN cao và thấp

1.3.2.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp.

 NKTN thấp hay gặp nhất là viêm bàng quang và viêm niệu đạo Tuynhiên trên lâm sàng thường không phân biệt được vị trí của từng nhiễm khuẩn

 Các biểu hiện chính của NKTN thấp là:

 Đái khó hoặc cảm giác nóng rát trong khi đái hay ngay sau khi đái.Cùng với đái khó là đái gấp, đái nhiều lần, đái buốt Đây là các triệu chứnghay gặp trong viêm bàng quang

 Nước tiểu có thể đục có máu hoặc có mùi hôi Đái máu đại thể hoặc vithể gặp ở 50% phụ nữ bị viêm bàng quang cấp

 Đau, tức trên khớp vệ hoặc cảm giác tức khi ấn vào vùng hạ vị

 Những bệnh nhân đang đặt ống thông bàng quang thường không cótriệu chứng đái buốt, rắt mà chủ yếu là các triệu chứng đau, tức trên xương mu

 Tình trạng toàn thân thường ít thay đổi, bệnh nhân thường không sốt

 Thăm khám lâm sàng cần chú ý thăm trực tràng ở nam giới để pháthiện các trường hợp viêm tiền liệt tuyến, khám phụ khoa ở nữ để phát hiệnviêm âm đạo

 Xét nghiệm nước tiểu:

 Soi tươi: Thường có BC niệu

 Cấy nước tiểu: ≥ 105 VK/ml nước tiểu

1.3.2.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu cao.

 NKTN cao thường đề cập chủ yếu tới viêm thận bể thận Bên cạnh đócòn có một nhiễm khuẩn nặng, ít gặp hơn là áp xe thận với các triệu chứngtương tự như viêm thận bể thận nhưng có sốt kéo dài hơn 48 - 72h mặc dù đãđược điều trị với các kháng sinh phù hợp

 Các triệu chứng điển hình của viêm thận bể thận cấp:

 Sốt cao trên 39oC, rét run, sốt dao động Bệnh nhân có thể có các triệuchứng toàn thân như đau đầu, buồn nôn, mệt lả Nhiều tác giả cho rằng sốtcao là một dấu hiệu quan trọng để phân biệt giữa NKTN cao và NKTN thấp

 Thể trạng suy sụp nhanh với hội chứng nhiễm khuẩn rõ, môi khô, lưỡi bẩn

 Đau vùng hố sườn lưng một hoặc cả hai bên, đau dữ dội hoặc âm ỉ

 Đái mủ có thể gặp trong giai đoạn cấp

 Các triệu chứng của NKTN thấp như đái khó, đái buốt, đái rắt… có thểcùng xuất hiện cùng với viêm thận bể thận cấp hoặc đến trước vài ngày

 Khám lâm sàng:

 Vỗ hông lưng đau

 Có thể sờ thấy thận to

 Xét nghiệm nước tiểu:

 BC niệu: Tăng BC trong mẫu nước tiểu

 Cấy nước tiểu: ≥ 105 VK/ml

 Siêu âm, chụp X quang hoặc CT Scan có thể thấy thận to, ứ nước thậnhoặc các hình ảnh tổn thương thận

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN TRONG NƯỚC TIỂU

1.4.1 Các phương pháp cẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.4.1.1 Nhuộm soi trực tiếp

Trước khi tiến hành nuôi cấy, nước tiểu cần được nhuộm soi trực tiếp.Phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản rẻ tiền Nghiên cứu củaWhasington cho thấy khi làm đúng kỹ thuật nhuộm soi, nếu có trên 1 vikhuẩn/ vi trường ở độ phóng đại x1000 với nước tiểu không ly tâm thì kếtluận có 105 VK/ ml Nhược điểm của phương pháp này là chỉ phát hiện đượcnhiễm khuẩn tiết niệu khi có số lượng vi khuẩn 105 VK/ ml Phương phápnày không định đoạt được loài vi khuẩn

1.4.1.2 Các thử nghiệm gián tiếp phát hiện nhanh vi

khuẩn trong nước tiểu.

*Kỹ thuật dùng Griess test:

Test này được sử dụng để phát hiện Nitrite trong nước tiểu Các Nitritechủ yếu do các vi khuẩn đường ruột sản sinh

Miếng giấy đã được tẩm thuốc thủ, được nhúng vào mẫu nước tiểu cầnthử: nếu test dương tính, chứng tỏ sự có mặt của vi khuẩn sinh nitrite với

số lượng  105 VK / ml Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn đườngruột ngương pháp này có độ nhạy 89 - 95%, độ đặc hiệu là 93% Tỉ lệ âmtính giả xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với căn nguyên

vi khuẩn không sử dụng Nitrite và bệnh nhân ăn kiêng thịt, do vậy nếu sửdụng đơn độc test này sẽ bỏ sót nhiễm khuẩn tiết niệu do cầu khuẩn Gramdương gây nên

Theo Evan P.J độ nhạy của test này với bệnh nhân nội trú là 83% và vớibệnh nhân ngoại trú là 90%

* Kỹ thuật dùng LN – Strip test:

Chất thử được tẩm trong khoang giấy để phát hiện hai thành phần:Nitrite và Leucocyte esterase Leucocyte esterase có ý nghĩa để xác định có

sự có mặt của bạch cầu trong nước tiểu Miếng giấy này được nhúng vàonước tiểu cần thử, sau 5 phút nếu thấy xuất hiện màu hồng chứng tỏ sự có mặtcủa bạch cầu hoặc có số lượng vi khuẩn > 105 VK/ ml

Về giá trị của các thử nghiệm gián tiếp này Pezzlo và cộng sự đã thửnghiệm, nghiên cứu so sánh hai phương pháp này và phương pháp nhiệmGram với nuôi cấy 276 mẫu nước tiểu có số lượng vi khuẩn > 105 VK/ ml, kếtquả cho thấy LN – Strip dương tính là 96%, Gries test dương tính là 90%nhuôm Gram phát hiện được 96% chúng toẻ phương pháp nhuộm Gram là

phương pháp đơn giản nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm khuẩntiết niệu.

1.4.1.3 Kỹ thuật xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu.

Hiện nay có nhiều phương pháp xác định số lượng vi khuẩn trong nướctiểu Tuỳ theo điều kiện từng labo có thể áp dụng được phương pháp nào

* Phương pháp cấy đếm của Kass (1956): là phương pháp pha loãng đếmkinh điển được nhiều labo áp dụng

* Phương pháp dùng que cấy chuẩn (Hoeprich 1960) phương pháp này

có ưu điểm: Nhanh và không phải pha loãng nước tiểu

* Phương pháp in giấy thấm (Leight – Wiliamss 1994) băng giấy thấmtiêu chuẩn cho phép lấy và in lên môi trường một lượng nước tiểu ổn định

Ưu điểm của phương pháp này là tiết kiệm, một đĩa thạch có thể xác địnhđược nhiều bệnh phẩm

Nhược điểm của phương pháp là không phân lập được vi khuẩn, chỉ cótác dụng xác định số lượng vi khuẩn

1.4.3.2 Vai trò của nuôi cấy vi khuẩn trong hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu.

Các hiểu biết về hệ vi sinh vật đường tiết niệu của người có tiềm năngthúc đẩy nỗ lực phòng chống NKTN Bên cạnh việc khám lâm sàng và chẩnđoán qua hình ảnh, các xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán nhiễm khuẩn đườngtiết niệu dựa vào phương pháp nuôi cấy nước tiểu tiêu chuẩn được thiết kế đểphát hiện các tác nhân gây bệnh đường tiết niệu phổ biến

Trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán thường quy, việc chẩn đoánNKTN qua mẫu nước tiểu thông qua nuôi cấy trên đĩa aga để đếm và xác định

vi khuẩn dựa trên đặc điểm kiểu hình và đặc điểm sinh hóa Các đĩa agathường được ủ ở 37oC trong điều kiện hiếu khí trong 18-24 giờ Các vi khuẩn

phát triển nhanh và hiếu khí như các thành viên của Enterobacteriaceae và vi

khuẩn hình cầu hiếu khí có thể dễ dàng được phát hiện, bao gồm E Coli, Enterococcus faecalis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, loài Citrobacter, loài Klebsiella, loài Enterobacter và các sinh vật gram dương như Enterococcus, Streptococcus nhóm B và Staphylococci âm tính Tại bệnh

viện Xanh Pôn, bệnh viện Nhi trung ương, việc cấy nước tiểu thường qui tại

bệnh viện chỉ phát hiện được các loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu như E Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas và vi khuẩn

tổng số nên chỉ phát hiện được khoảng 47,5-50,6% dương tính với cấy vikhuẩn và hầu hết là các vi khuẩn hiếu khí

1.4.3.3 Quy trình kỹ thuật cấy khuẩn niệu.

Phương tiện

- Lấy nước tiểu giữa dòng đựng trong lọ vô khuẩn

- Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm Kreff/ số 8251 và KLASSE/ số 01033

- Tủ lạnh lưu mẫu: PHILIPS/ số 8254

- Dùng que cấy định lượng 0,001 (1µl) lấy đầy một vòng cấy, cũng cóthể dùng micropipette lấy nước tiểu đường thẳng đến tâm của đĩa môi trường,ria những đường vuông góc với đường thẳng đó cho đến hết đĩa thạch máu vàUri Đặt thạch máu vào tủ ấm 37oC có 5% CO2, Uri cho vào tủ ấm 37oC

- Lắc đều nước tiểu nhỏ 1 giọt lên lam kính Soi dưới kính hiển vi vậtkính x100

+ Thấy 1 bạch cầu và 1 vi khuẩn trên 1 vi trường: có nhiễm khuẩn tiết niệu+ Thấy  5 vi trường: đái mủ

- Sau 18 -24h lấy đĩa đã nuôi cấy ra quan sát khuẩn lạc:

+ Nếu không mọc theo dõi ít nhất 48h

+ Nếu mọc: đếm số lượng và loại hình thể trên đĩa môi trường:

* 1 khuẩn lạc trương đương 103 CFU/ ml

* 10 khuẩn lạc tương đương 104 CFU/ ml

* Khi quá nhiều khuẩn lạc để đếm thì lượng tối đa > 105 CFU/ml

- Nhuộm Gram khuẩn lạc Soi vật kính x100 có dầu cedar để nhận địnhhình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn:

+ Nếu là cầu khuẩn: định danh theo quy trình định danh cầu khuẩn

+ Nếu là trực khuẩn: định danh theo quy trình định danh trực khuẩn + Nếu soi thấy nấm chuyển huyết thanh để tủ ấm 37oC/ 4 – 24 giờ hoặcbằng card định danh nấm

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.

này, năm 2007 tác giả K.B Laupland và cộng sự nghiên cứu tình hình NKTNcộng đồng vùng Canadian với số dân là 1,2 triệu thì kết quả cho thấy tỷ lệNKTN là 17,5%/1000 dân/1 năm

Kết quả thống kê của Ủy ban Quốc gia về chăm sóc sửc khỏe lưu độngtại Mỹ năm 1997 thì có khoảng trên 1 triệu lượt BN đến khám cấp cứu vìNKTN và có khoảng 100.000 BN nhập viện hàng năm Ngoài ra, tỷ lệ tử vong

có nguyên nhân do NKTN là từ 25 - 60% Cũng tại nước này, kết quả thống

kê trong 03 năm từ năm 2004-2006 của Ủy ban điều tra về Y tế ở Mỹ thì cứ 7triệu lượt người đến khám bệnh thì có 1 triệu lượt người khám vì lý doNKTN Trong số đó phụ nữ chiếm 1,2%; nam giới chiếm 0,6%

Tỷ lệ NKTN có sự khác nhau ở hai giới và theo tuổi Người ta thấy rằng

tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 3% và trẻ trai là 1% Ở nam giới tuổi từ 25 - 34 tuổithì 15% số BN có tiền sử NKTN, ở nữ giới trong độ tuổi từ 18 - 24 tỷ lệNKTN là 37,8% và tỷ lệ này tăng lên từ 40-50% sau tuổi 24 Chỉ có phươngpháp đáng tin cậy để chẩn đoán NKTN một cách chính xác là nuôi cấy nướctiểu tìm vi khuẩn Tuy nhiên để đưa ra chỉ định nuôi cấy, nhiều tác giả cũng đãtiến hành nghiên cứu vai trò của những xét nghiệm đơn giản hơn trong việcchẩn đoán NKTN Guillermo Aguilar Arenas và cộng sự (2005) nghiên cứuvai trò của tổng phân tích nước tiểu trước khi cấy nước tiểu thì thấy độ đặchiệu của bạch cầu niệu là 94,2% và độ nhạy là 72,2%

Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy E.Coli là vi khuẩn hàng

đầu gây NKTN Tại Mỹ, theo kết quả nghiên cứu của Yvonne Vasquez (2004)

thì E Coli chiếm cao nhất với tỷ lệ 71,3%, đứng sau là Klebsiella pneumoniae (9,0%) và Enterococcus sp (5,0%) Tại Canada, K.B Laupland

và cộng sự nghiên cứu tình hình NKTN ở cộng đồng vùng Canadian với dân

số là 1,2 triệu người thấy E Coli là vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất, có ý nghĩa thống kê (với p < 0,001) E Coli (82%); Enterococcus sp (3,0%) [32].

Tại Nigeria, N.F Onyemelukwe và cộng sự sau khi nghiên cứu đặc điểm

NKTN ở phụ nữ có thai tại vùng Enugu thì cũng thấy rằng E.Coli là vi khuẩn

đứng hàng đầu với 36,5%

1.5.2 Trong nước

Tại Việt Nam, NKTN cũng là vấn đề được quan tâm của ngành Y tế.Theo Nguyễn Văn Xang và cộng sự thì BN bị NKTN được điều trị tại khoaThận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1985 đứng hàng thứ haisau bệnh lý cầu thận và nữ giới chiếm tỷ lệ 70%

Tại Bệnh viện Bạch Mai thống kê từ năm 1991-1996 tỷ lệ BN nhập việnđiều trị nội trú do NKTN chiếm 1/5 tổng số BN vào khoa Thận – Tiết niệu.Còn ở Bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội) trong 03 năm (1996-1998) tỉ lệ BN bịNKTN vào điều trị nội trú chiếm 48,5% tổng số BN bị bệnh liên quan tớiThận – Tiết niệu Năm 2001 Phan Thị Bích Hồng nghiên cứu 107 BN cóbiểu hiện NKTN được điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu thấy rằng lứa tuổi hay

gặp là 20-45 tuổi, nữ nhiều gấp đôi nam, E Coli là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hàng đầu, đứng thứ hai là Enterococcus sp, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae Đái buốt, đái rắt, đái đục là những triệu chứng hay

gặp nhất với tỷ lệ lần lượt là 55,1%; 64,5% và 63,6%

Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng chiếm tỷ lệ khá cao Nghiêncứu của Võ Tam qua điều tra 3 xã thuộc 3 vùng đồng bằng, miền núi và đầmphá ven biển năm 2003 nhận thấy tỷ lệ NKTN ở vùng đồng bằng là 22,7%,vùng trung du là 2,38% và vùng đầm phá ven biển là 2,50% Tỷ lệ NKĐTNchung là 2,40%

Một nghiên cứu NKTN không triệu chứng ở phụ nữ có thai của tác giảNgô Thị Thùy Dương (2005) cho thấy tỷ lệ NKTN không triệu chứng ở phụ

nữ có thai là 6,54%, E Coli (13,39%) đứng thứ 4 trong số những vi khuẩn phân lập được sau Staphylococcus saprophyticus (22,83%), Enterococcus sp (15,75%) và Streptococcus aureus (14,96%)

Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Thoại (2010) trên 89 bệnh nhân

có biểu hiện NKTN trên lâm sàng thấy độ tuổi hay gặp nhất là 45-65 tuổi, tỷ

lệ nam/nữ = 4/3, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là sỏi tiết niệu (44%) Chủng

VK E Coli (62,5%) và Enterococcus sp (50%) vẫn tiếp tục đứng đầu trong NKTN Xuất hiện một số chủng NKTN mới là Candida glabrata (7,5%), Burkhoderia cepaci (2,5%) và Chryseomonas luteola (2,5%)

Theo nghiên cứu tìm hiểu lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy

cơ của NKTN tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai của tác giảNguyễn Thị Hòa (2014) trên 130 BN có biểu hiện NKTN điều trị tại khoaThận – Tiết niệu, kết quả :

Lâm sàng: có hội chứng trùng 46,2%, hội chứng bàng quang 54,6%, vỗ

hông lưng (+) 52,4%, cơn đau quặn thận 26,9%

Xét nghiệm: cấy nước tiểu (+) 40% trong đó chủ yếu là vi khuẩn gram

âm E Coli 69,2%, Pseudomonas aeruginosa 7,7%, Klebsiella pneumoniae 3,9% Một số vi khuẩn gram dương như Enterococcus sp 17,3%, Staphylococcus aureus 7,7%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 133 bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu đangđiều trị nội trú tại khoa Tiết niệu, Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 7/2017 đếntháng 04/2018

2.1.1 Tiêu chẩn lựa chọn.

Các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [12],

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng gợi ý: dấu hiệu nhiễm trùng, triệu chứng đường tiết niệu (tiểubuốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục), đau tại chỗ (đau thắt lưng, đau trênxương mu, đau dọc niệu đạo, đau tầng sinh môn)

- Cận lâm sàng:

Trường hợp điển hình: Trong viêm thận bể thận: BC niệu > 10.000 / ml, vikhuẩn niệu > 105/ml

Trong viêm bàng quang: BC > 5.000/ml, vi khuẩn niệu > 105/ml

*Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán.

Bảng 2.1: Phân loại thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin (Hb)

Mức độ thiếu máu Nồng đội Hb (g/l)

Không thiếu máu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đặt sonde tiểu

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Địa điểm, thời gian

2.2.2.1 Địa điểm nghiên cứu.

Khoa Tiết niệu, Bệnh viên đa khoa Xanh Pôn

2.2.2.2 Thời gian.

Từ tháng 7/2017 – 4/2018

2.2.3 Cỡ mẫu:

Lấy mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung tiến hành nghiên cứu.

2.2.4.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu.

- Sốt: nhiệt độ ở nách cao nhất: phân thành các nhóm: không sốt (< 37,5

độ C), sốt nhẹ - vừa (từ 37,5 đến dưới 38,5 độ C), sốt cao (từ 38,5 độ C trởlên), sốt kèm rét run

- Triệu chứng đường tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục

- Triệu chứng đau tại chỗ: đau hông lưng, đau trên xương mu, đau dọcniệu đạo, đau tầng sinh môn

- Cấy nước tiểu, cấy máu nếu cần

- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, Cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, X–quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, soi bàng quang trong một số trường hợp cóchỉ định cụ thể, không phải áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu nước tiểu để cấy vi khuẩn.

- Cấy nước tiểu trước khi điều trị kháng sinh

- Lấy nước tiểu bằng phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng vào buổisáng ngủ dậy là phương pháp thông thường được sử dụng hiện nay

* Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Buổi tối tắm rửa sạch sẽ bộ phận sinh dục – tiết niệu ngoài bằng xàphòng Chú ý rửa sạch bao quy đầu (nam giới) lỗ đái và hai mép âm hộ (nữgiới) Sáng ngủ dậy rửa sạch lại bộ phận tiết niệu sinh dục, không uống nướctrước khi lấy nước tiểu

* Cách lấy nước tiểu giữa dòng:

+ Vệ sinh tay người thực hiện cả bệnh nhân và y tá bằng xà phòng thuốcsát khuẩn, y tá phải đi găng tay Sắp xếp vị trí đặt bô đái, ống nghiệm, giá vàbàn để ống nghiệm Dùng gạc hay bông tẩm cồn có iode lau sạch quy đầu, lỗđái và hai mép âm hộ theo đúng nguyên tắc

+ Chuẩn bị sẵn ống nghiệm, mở nút bông, không để tay vướng vào nútbông hay thành trong ống nghiệm Cho bệnh nhân đái phần đầu bỏ đi vào bô,hứng 5-10 ml nước tiểu giữa dòng vào ống nghiệm vô khuẩn gửi đi nuôi cấytìm vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ, lấy 10-20 ml nước tiểu vào ốngnghiệm sạch để xét nghiệm sinh hóa, tế bào Những trường hợp bệnh nhân bíđái phải tiến hành lấy nước tiểu qua ống thông bàng quang đảm bảo quy trình

vô khuẩn

* Xét nghiệm vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ .

Mẫu nước tiểu sau khi lấy được chuyển đến khoa Vi sinh Bệnh việnXanh Pôn để nuôi cấy vi khuẩn trước hai giờ.

Kháng sinh đồ: Được thực hiện theo phương pháp khoanh giấy thấm

kháng sinh khuếch tán trong thạch (phương pháp Kirby – Bauer cải tiến theochương trình ASTS của Thụy Điển)

+ Đánh giá kết quả xét nghiệm:

Kháng sinh đồ được đánh giá theo ba mức căn cứ vào đường kính khuvực ức chế đối chiếu với bảng chuẩn của hãng sản xuất khoanh giấy

Nhạy cảm (S- Sensitivity): vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể được điềutrị với liều lượng kháng sinh thông thường đã được khuyến cáo (trừ trườnghợp chống chỉ định, ví dụ dị ứng thuốc)

Trung gian (I – Intermediate): bao gồm các chủng có nồng độ ức chế tốithiểu thường đến gần nồng độ đạt được trong máu và mô Tỉ lệ đáp ứng thấphơn so với chủng nhạy cảm

Đề kháng (R – Resistant): vi khuẩn không bị ức chế bởi thuốc ở nồng độ

mà cơ thể chấp nhận được

2.2.4.2 Phương tiện nghiên cứu

+ Máy xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu

+ Máy cấy nước tiểu

+ Máy tổng phân tích máu

+ Máy xét nghiệm sinh hóa máu

+ Máy siêu âm

+ Máy chụp X-Quang, CT Scanner

+ Ống nghiệm đựng nước tiểu, ống đựng máu

2.2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu

* Các chỉ số về đặc điểm chung

- Tỷ lệ % BN theo giới, độ tuổi

- Tỷ lệ % giới, độ tuổi với kết quả nuôi cấy.

* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

- Tỷ lệ % các triệu chứng lâm sàng với tổng phân tích nước tiểu

- Tỷ lệ % các triệu chứng lâm sàng với kết quả nuôi cấy nước tiểu

- Sự thay đổi về một số chỉ số công thức máu, sinh hoá máu, sinh hoánước tiểu với kết quả nuôi cấy nước tiểu

* Đặc điểm vi khuẩn phân lập được và sự nhạy cảm kháng sinh:

- Tỷ lệ % vi khuẩn được phân lập được bằng phương pháp cấy nước tiểu

- Sự nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh

- Kiểm định Student đối với trường hợp so sánh hai trung bình

- Kiểm định 2 đối với so sánh 2 tỷ lệ

- Kiểm định T- test đối với so sánh từng cặp

Giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu này được tiến hành nhờ sự đồng ý của khoa Tiết niệu vàPhòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Xanh Pôn

Tất cả các thông tin về người bệnh được đảm bảo bí mật và chỉ sử dụngcho mục đích nghiên cứu khoa học, không vì bất cứ một mục đích nào khác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

28tiểu, cấy nước tiểu.thường qui và mức độ khánghệ tiết niệu không chuẩn bị, CT Scannerhệ tiết niệu

kháng sinh của vi khuẩn gâybệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/07/2017 đến hết 30/04/2018 qua nghiên cứu 133 bệnh nhân cóbiểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu nằm điều trị nội trú tại khoa Tiết niệu, Bệnhviện đa khoa Xanh Pôn chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi.

Bảng 3.1: Phân bố giới tính của nhóm BN nghiên cứu.

Nam Nữ

7261

54,145,9

Nhận xét: BN nam hay gặp hơn BN nữ với tỷ lệ nam/nữ = 1,18/1.

Bảng 3.2: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính ở nhóm BN nghiên cứu.

Nhận xét: Lứa tuổi từ 45-65 chiếm tỷ lệ cao nhất 54,1% Sự khác biệt về

lứa tuổi giữa 2 giới nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p >0,05)

Bảng 3.3: Liên quan giữa giới và kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

hận xét: Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính ở nữ nhiều hơn nam Sự

khác biệt về kết quả cấy nước tiểu giữa 2 giới nam và nữ có ý nghĩa thống

Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi ở BN cấy nước tiểu dương tính.

Nhận xét: Tỷ lệ BN cấy nước tiểu (+) gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 45-65

chiếm 46,8%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng chính hay gặp

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng lâm

sàng ở hai nhóm BN cấy nước tiểu âm tính và dương tính (p>0,05)

3.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM MÁU

Bảng 3.5: Liên quan một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và mức độ

thiếu máu với kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

Cấy NT Máu

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố mức

và giá trị trung bình BC máu, hồng cầu máu và Hemoglobin ở hai nhóm BNcấy nước tiểu dương tính và âm tính (p>0,05) Có 27,8% số BN có HC < 4T/l; 71,4% số BN có lượng huyết sắc tố ở mức bình thường (>12 g/l); có18,8% số BN có BC máu > 10 G/l

Bảng 3.6: Một số thay đổi về sinh hoá máu với kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố mức

và giá trị trung bình ure máu, creatinine máu ở hai nhóm BN cấy nước tiểudương tính và âm tính (p>0,05)

3.4 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU.

Bảng 3.7: Biển đổi sinh hóa nước tiểu qua xét nghiệm tổng phân tích nước

tiểu ở nhóm BN có biểu hiện NKTN

Nhận xét: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố mức và giá trị

trung bình số lượng BC niệu, pH nước tiểu ở hai nhóm BN cấy nước tiểudương tính và âm tính với p < 0,01 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về phân bố mức và giá trị trung bình HC niệu, protein niệu và Nitrit niệu ởhai nhóm BN cấy nước tiểu dương tính và âm tính (p>0,05)

3.5 MỐI LIÊN QUAN TRONG NHÓM BỆNH NHÂN CẤY NƯỚC TIỂU DƯƠNG TÍNH.

3.5.1 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa TCLS và XN máu.

XN máu TCLS

>0,05 Không 28 59,6% 8 17%

>0,05 Không 32 68,1% 10 21,3%

>0,05 Không 34 72,3% 11 23,4%

>0,05 Không 35 74,5% 11 23,4%

Nhận xét : Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các triệu chứng

lâm sàng giữa 2 nhóm BC máu (p > 0,05)

3.5.2 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sang và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.

Bảng 3.9: Mối tương quan giữa TCLS và kết quả TPT nước tiểu.

Nhận xét : Không có sự khác biệt về TCLS giữa 2 nhóm BC niệu, giữa 2

Nhận xét: Không có sự khác biệt về phân mức BC niệu giữa 2 nhóm BC

máu và phân mức nitrit niệu giữa 2 nhóm BC máu (p > 0,05)

3.5.4 Mối liên quan giữa mức độ bạch cầu niệu và kết quả cấy nước tiểu.

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa BC niệu và kết quả cấy nước tiểu.

Nhận xét: Có sự khác biệt về phân mức BC niệu giữa 2 nhóm cấy nước

tiểu âm tính và dương tính (p < 0,01)

3.6 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN PHÂN LẬP ĐƯỢC VÀ SỰ NHẠY CẢM KHÁNG SINH.

3.6.1 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được

Biểu đồ 3.3: Kết quả cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

Nhận xét: Tỷ lệ cấy nước tiểu (+) chiếm tỷ lệ 35% còn lại 65% các

trường hợp cấy nước tiểu tìm vi khuẩn cho kết quả (-)

Biểu đồ 3.4: Kết quả phân lập vi khuẩn qua cấy nước tiểu

Nhận xét: Tỷ lệ vi khuẩn gram âm gây NKTN (68%) cao hơn vi khuẩn

gram dương (32%)

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhận xét: Trong 47 BN phân lập được vi khuẩn cho thấy căn nguyên

gây NKTN chiếm tỷ lệ cao nhất là E Coli 53,2%, tiếp theo là Enterococcus

sp 12,8%, Streptococcus agalactiae 10,6%, các loài vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ

thấp hơn (<7%)

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các loại vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn tiết niệu Nhận xét: Trong các loại vi khuẩn Gram âm gây NKTN E Coli chiếm

tỷ lệ cao nhất là 78,2%, đứng thứ 2 là Klebsiella pneumoniae 9,4% Các vi

khuẩn Gram âm khác chiếm tỷ lệ thấp hơn

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các loại vi khuẩn Gram dương gây

nhiễm khuẩn tiết niệu.