ĐĂC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của NGƯỜI dân KHÁM SÀNG lọc tại TRẠM y tế xã MAI ĐÌNH sóc sơn hà nội năm 2014

ViệtNam đang trong giai đoạn chuyển đổi dịch tễ học với sự cải thiện điều kiệnkinh tế kéo theo những thay đổi trong mô hình bệnh tật và nhu cầu chăm sócsức khỏe của người dân.. Bên cạnh

TRẦN VĂN HẬU

ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI DÂN KHÁM SÀNG LỌC TẠI TRẠM Y TẾ XÃ MAI ĐÌNH SÓC SƠN

HÀ NỘI NĂM 2014

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

2009 - 2015

HÀ NỘI 2015

TRẦN VĂN HẬU

ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGƯỜI DÂN KHÁM SÀNG LỌC TẠI TRẠM Y TẾ XÃ MAI ĐÌNH SÓC SƠN

Trên thực tế không có thành công nào mà không gắn liền với sự hỗ trợ,giúp đỡ dù ít hay nhiều,dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác Trong suấtthời gian bắt đầu từ khi học tập tại giảng đường đại học đến nay, em nhậnđược rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè.

Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi đến quý thầy cô bộ môn Y HọcGia Đình – Trường Đại Học Y Hà Nội đã cho em cơ hội thực hiện luận văntại bộ môn Các thầy cô với tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt vốnkiến thức quý báu, giúp chúng em hiểu rõ hơn về bộ môn Y Học Gia Đình vàcác kỹ năng cơ bản về các phương pháp nghiên cứu khoa học

Em xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Tuyết Nhung đã tận tình

hướng dẫn em qua từng buổi nói chuyện trên bộ môn cũng như những buổithảo luận trong nghiên cứu khoa học Nếu không có những lời hướng dẫn, dạybảo của cô thì em khó hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như hôm nay

Em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới cán bộ nhân viên tại Trạm Y Tế XãMai Đình, Sóc Sơn, Hà Nội đã tạo điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thựchiên khóa luận tốt nghiệp này

Hà nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

TRẦN VĂN HẬU

Em xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tính toántrung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình và tài liệu nào.Nếu có gì sai sót em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015

Sinh viên

TRẦN VĂN HẬU

BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể )

BHYT Bảo hiểm y tế

BS Bác sĩ

BSGĐ Bác sĩ gia đình

CSSK Chăm sóc sức khỏe

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

ICD International Classification of Diseases

ICPC International Classification of Primary Care

PTTH Phổ thông trung học

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm về mô hình bệnh tật 3

1.1.1 Định nghĩa sức khỏe và bệnh tật 3

1.1.2 Các cách phân loại bệnh tật 3

1.2 Nghiên cứu mô hình bệnh tật 5

1.3 Tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam 6

1.3.1 Trên thế giới 6

1.3.2 Ở Việt Nam 7

1.4 Khái niệm về y học gia đình 9

1.4.1 Y học gia đình trên thế giới 9

1.4.2 Y học gia đình tại châu Á 11

1.4.3 Y học gia đình tại Việt Nam 12

1.5 Trạm y tế xã trong hệ thống tuyến y tế cơ sở 12

1.5 Một số vấn đề liên quan đến tăng huyết áp 14

1.5.1 Định nghĩa THA 14

1.5.2 Một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp 14

1.6 Một số giá trị cận lâm sàng thường quy thường dùng trong thực hành lâm sàng 16

1.6.1 Số lượng hồng cầu trong máu ( RBC) 16

1.6.2.Nồng độ cholesterol máu 16

1.6.3.Nồng độ triglyceride trong máu 16

1.6.4.Nồng độ SGOT và SGPT trong máu 17

1.6.5.Nồng độ glucose trong máu lúc đói 17

1.6.6 Nồng độ Acid uric trong máu 17

1.6.10 Điện tâm đồ bình thường: 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 19

2.1.2.Thời gian triển khai nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu 21

2.5 Xử lý số liệu và phân tích số liệu 22

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Mô hình bệnh tật 25

3.2.1 Hỏi bệnh và thăm khám 25

3.2.2.Tình hình phát hiện bệnh 27

3.3.Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan 31

Chương 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Tình hình bệnh tật và một số đặc điểm cận lâm sàng của người dân được khám sàng lọc theo mô hình y học gia đình 34

4.1.1 Tình hình mắc bệnh của người dân qua khám sàng lọc theo mô hình YHGĐ 34

4.1.2 Mô hình bệnh tật theo 3 nhóm cơ bản qua khám sàng lọc 35

4.1.3 Các bệnh thường gặp 36

4.1.4 Mô hình bệnh tật theo ICPC2 36

lọc theo y học gia đình 40

4.2.1 Tỷ lệ mắc tăng huyết áp 40

4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp 41

4.3 Một số hạn chế của đề tài 43

KẾT LUẬN 45

KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân độ THA ở người lớn theo WHO và theo JNC VII 14

Bảng 2.1 : Tổng hợp các biến số nghiên cứu : 21

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi và giới 24

Bảng 3.2: Đặc điểm kinh tế xã hội 24

Bảng 3.3: Phân bố theo chỉ số khối cơ thể 26

Bảng 3.4: Mô hình bệnh tật theo 3 nhóm bệnh 27

Bảng 3.5: Mô hình bệnh tật theo phân loại ICPC2 28

Bảng 3.6: Một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 30

Bảng 3.7: Phân loại trị số huyết áp theo JNC VII 31

Bảng 3.8: Tỷ lệ THA và một số yếu tố liên quan 32

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ có tiền sử gia đình mắc bệnh không lây nhiễm (%) 25

Biểu đồ 3.2: Hành vi hút thuốc lá và uống rượu 26

Biểu đồ 3.3: Tình hình phát hiện bệnh qua khám sàng lọc 27

Biểu đồ 3.4: Các bệnh thường gặp 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mô hình bệnh tật của một quốc gia, hay một địa phương, một cộngđồng là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốcgia hay cộng đồng đó Việc xác định mô hình bệnh tật giúp cho ngành y tếxây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu

tư cho công tác phòng chống bệnh có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạthấp tỷ lệ tử vong cho cộng đồng, nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân

Trong điều kiện đất nước ta còn nhiều khó khăn, đầu tư y tế mặc dùngày càng tăng trong những năm gần đây (năm 1996: 3610 tỷ đồng, chiếm3,76% tổng chi ngân sách; năm 2013: 71.828 tỷ đồng) nhưng vẫn chưa đápứng được yêu cầu của sự phát triển chung của y tế toàn cầu cũng như đáp ứngnhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của nhân dân Việc nghiên cứu mô hình bệnhtật giúp ngành y tế đầu tư có trọng điểm vào các bệnh hay mắc, các bệnh có tỷ

lệ tử vong cao Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều số liệu dịch tễhọc có chất lượng, đặc biệt là thông tin về bệnh tật ở tuyến y tế cơ sở [1].Trong 20 năm qua, mô hình bệnh tật trên thế giới đã dần dần thay đổi ViệtNam đang trong giai đoạn chuyển đổi dịch tễ học với sự cải thiện điều kiệnkinh tế kéo theo những thay đổi trong mô hình bệnh tật và nhu cầu chăm sócsức khỏe của người dân Bên cạnh nguy cơ một số bệnh truyền nhiễm đangquay trở lại, một số bệnh dịch mới đang diễn biến khó lường, xu hướng giatăng liên tục các bệnh không lây nhiễm đang trở thành thách thức lớn với tìnhtrạng sức khỏe nhân dân và hệ thống y tế Việt Nam Tình trạng quá tải bệnhviện ở tuyến trên với 70 - 80% các bệnh thông thường có thể giải quyết ởtuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu [1],[2]

Trong hệ thống y tế, trạm y tế xã là tuyến y tế đầu tiên tiếp xúc vớinhân dân, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khỏe ban

đầu, khám chữa bệnh thông thường, chẩn đoán và xử trí các cấp cứu ban đầu.Đồng thời cũng là đơn vị cung cấp các dịch vụ phòng bệnh, nâng cao sứckhỏe, phục hồi chức năng, giải quyết về cơ bản các vấn đề sức khỏe ban đầutrong cộng đồng [3] Mặc dù nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngàycàng cao, nhưng việc sử dụng các dịch vụ y tế ở trạm y tế (TYT) xã của ngườidân còn nhiều hạn chế.

Để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người sử dụng dịch vụ y tế, cáctrạm y tế tuyến xã, huyện cần hướng đi mới để giảm tải tình trạng quá tải tạicác bệnh viện tuyến trên Năm 2012, xuất phát từ thực tiễn nêu trên, Bộ Y tế

đã xây dựng Đề án: “Xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ giađình tại Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020” Năm 2013, Đề án này của Bộ Y tếtiến hành thí điểm triển khai phòng khám bác sĩ gia đình (BSGĐ) trên cảnước Trong đó trạm y tế xã Mai Đình là 1 trong 39 cơ sở y tế của Hà Nộitriển khai thí điểm mô hình phòng khám BSGĐ nhằm tăng cường công tácchăm sóc, quản lý sức khỏe ngay từ ban đầu cho nhân dân tại cơ sở cũng nhưgiảm tải cho các bệnh viện tuyến trên [2]

Dựa vào những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài này: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người dân khám sàng lọc tại trạm y tế

xã Mai Đình, Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014” với những mục tiêu sau :

1 Mô tả tình hình bệnh tật và một số đặc điểm cận lâm sàng của người dân được khám sàng lọc theo mô hình y học gia đình tại trạm y tế xã Mai Đình năm 2014

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh Tăng huyết áp ở người dân khám sàng lọc theo mô hình y học gia đình tại trạm y tế xã Mai Đình.

là nhân tố cơ bản quyết định sự phát triển và tồn vong của một xã hội.

Bệnh tật là tình trạng mất cân bằng về thể xác và tinh thần dưới tác độngcủa một loạt các yếu tố ngoại môi và nội môi lên con người [3]

1.1.2 Các cách phân loại bệnh tật

1.1.2.1 Phân loại theo xu hướng bệnh tật

Chia làm 3 nhóm: Bệnh lây nhiễm, bệnh không lây nhiễm và tai nạn chấn thương - ngộ độc [4]

-Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát tổng thể mô hình bệnh tậtcủa mỗi quốc gia, mỗi vùng miền địa lý Nhìn vào mô hình bệnh tật này, ta cóthể đánh giá sơ bộ về sự phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, mỗi vùng,miền Cách phân loại này đơn giản, chính xác do số liệu đủ lớn, thích hợp sosánh các vùng miền với nhau

1.1.2.2 Phân loại bệnh tật theo tỉ lệ mắc

Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức

độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong tại bệnhviện Đây là cách phân loại đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng, nhất là nhữngnơi có mật độ dân số thấp

Nhược điểm của cách phân loại này là không cho chúng ta cái nhìn toàndiện về mô hình bệnh tật, không đánh giá được chính xác sự tiến triển và biếnđộng của mô hình bệnh tật [4].

1.1.2.3 Phân loại bệnh tật theo chuyên khoa sâu

Một số chuyên khoa còn có cách phân loại khác mang tính chuyên sâunhưng thường chỉ áp dụng ở một số nước có nền y học phát triển và trình độkhoa học kỹ thuật cao do tính chất phức tạp của chẩn đoán [4]

1.1.2.4 Phân loại bệnh tật theo ICPC 2.

Phân loại Quốc tế về CSSKBĐ (International Classification of PrimaryCare) là phân loại bệnh tật với phiên bản đầu tiên được ra đời vào năm 1987(ICPC 1) bởi Ủy ban phân loại quốc tế WONCA (WICC), và được sửa đổivào năm 1998 (ICPC 2) và vào năm 2003 WHO đã công nhận ICPC 2 là phânloại được áp dụng ở tuyến y tế cơ sở ICPC2 cho phép phân loại được lý dobệnh nhân đến khám, quản lý được các bệnh hay là các vấn đề sức khỏe, đưa

ra được các can thiệp CSSKBĐ Trong ICPC-2, các chữ cái dùng để mã hóachẩn đoán cho các vấn đề thuộc các hệ cơ quan khác nhau có 17 chương, baogồm [5]:

- Z: Các vấn đề sức khoẻ liên quan đến xã hội

Hiện nay, mã ICPC-2 chưa được sử dụng chính thức ở nước ta, vớichiến lược phát triển mô hình CSSK theo nguyên lý YHGĐ và yêu cầu pháttriển bệnh án điện tử như công cụ cần thiết của BSGĐ, bộ mã ICPC-2 đượccoi là một giải pháp phù hợp

Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, việc chẩn đoán bệnh không theo mãICD 10 cũng như ICPC 2 mà theo sự khai báo triệu chứng của bệnh nhân vàtheo sự phân loại sơ bộ của cán bộ y tế xã

2 Nghiên cứu mô hình bệnh tật

Nghiên cứu mô hình bệnh tật là một trong những nhiệm vụ của nhữngnhà quản lý, đặc biệt là của cơ quan quản lý chăm sóc sức khỏe với mục đích:Quản lý được sức khỏe và bệnh tật của toàn xã hội

Xác định thực trạng, xu hướng thay đổi của bệnh tật trong cộng đồng và

xã hội, có chiến lược và sách lược về y tế, phòng chống và đối phó với bệnhtật

3 Tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, dưới sự tác động của tự nhiên, xã hội, trí tuệ và kinh tế,

mô hình bệnh tật có sự khác biệt giữa các khu vực, các quốc gia, cũng như có

sự thay đổi theo thời gian với sự phát triển của nền kinh tế, của khoa học kỹthuật và của nền y tế

Theo thống kê của WHO năm 200, dựa trên đánh giá gánh nặng bệnhtật tại cộng đồng thu được kết quả như sau: các bệnh lây nhiễm suy dinhdưỡng và bệnh lý thai sản chiếm 39%, chấn thương chiếm 13% còn các bệnhkhông lây chiếm 48% [6]

Đến năm 2008, trong số 57 triệu ca tử vong trên toàn cầu, 36 triệutrường hợp (63%) là do các bệnh không lây nhiễm gây ra Trong đó, nhữngnguyên nhân hàng đầu là các bệnh tim mạch (17 triệu hay 48%), ung thư (7,6triệu hay 21%), và bệnh đường hô hấp, trong đó có bệnh hen suyễn và bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính (4,2 triệu), bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) (1,3 triệutrường hợp tử vong) [7]

Ước tính gánh nặng bệnh tật của các bệnh tật của các bệnh không lâytruyền năm 2020 sẽ chiếm tương đương tổng gánh nặng bệnh tật toàn cầu.Đối với các nước thu nhập thấp, mặc dù tình trạng suy dinh dưỡng vàcác bệnh lây truyền vẫn chiếm ưu thế nhưng các bệnh không lây truyền cũng

là nguyên nhân của hơn 40% gánh nặng bệnh tật Trong năm 2008, gần 80%(29 triệu trường hợp) số tử vong vì bệnh không lây nhiễm xảy ra ở các nướcthu nhập thấp và thu nhập trung bình Như vậy có thể nói “bệnh không lâynhiễm là một thách thức lớn đối với sức khỏe trong thế kỷ XXI” [8]

Trong các nước có nền kinh tế phát triển trên thế giới, Mỹ là nước đứngđầu Mô hình bệnh tật và tử vong của Mỹ mang những nét đặc trưng cơ bảncủa các nước phát triển Trong số các nguyên nhân hàng đầu, bệnh tim, ungthư và bệnh đột quỵ là 3 bệnh có tỷ lệ chết cao nhất [8], [9].

Ngược lại, Campuchia là một nước có điều kiện địa lý, khí hậu, kinh tếkhá tương đồng Việt Nam, nằm trong số các nước đang phát triển, đối mặt với

sự chuyển đổi dịch tễ học Theo thống kê của WHO tại vùng Tây  Thái BìnhDương, trong cơ cấu bệnh tật tử vong của Campuchia thì các bệnh nhiễmkhuẩn và suy dinh dưỡng vẫn còn phổ biến, bệnh thường gặp là sốt rét, lao,tiêu chảy cấp, sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn hô hấp cấp… là các bệnh còn phổbiến ở các nước đang phát triển Các bệnh không lây nhiễm như: tim mạch,ung thư, dị tật bẩm sinh, di truyền, chuyển hóa, béo phì, đang có xu hướngtăng lên và đặc biệt cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại các tai nạn, ngộđộc, chấn thương… có xu hướng tăng rõ rệt [10]

Những bằng chứng gần đây cho thấy sự gia tăng nhanh chóng của cácbệnh không lây truyền đồng thời với sự duy trì tỷ lệ mắc cao của các bệnhnhiễm trùng đã tạo nên gánh nặng bệnh tật kép tại nhiều nước đang phát triển[11], [13] Ảnh hưởng của những thay đổi này báo trước những thách thứcđang đặt ra cho các nước đang phát triển khi mà hệ thống chăm sóc sức khỏecủa hầu hết các nước này đều được định hướng để đối phó với các bệnhtruyền nhiễm

Việt Nam là một nước nhiệt đới đang phát triển, có trên 90 triệu dân với

mô hình dân số trẻ Các nghiên cứu mô hình bệnh tật ở nước ta từ trước đếnnay chủ yếu dựa trên cơ sở các thông tin thống kê y tế, số liệu quản lý hànhchính, số liệu chủ yếu thu nhập từ những người điều trị tại cơ sở y tế công

cộng Các số liệu này thường thiếu thông tin của những người không đi khámhoặc đi khám tại các cơ sở y tế tư [1].

Các nghiên cứu chỉ ra rằng về cơ bản mô hình bệnh tật nước ta vẫn là môhình bệnh tật của các nước đang phát triển Số liệu thống kê của Bộ Y tế từcác cơ sở y tế cho thấy gánh nặng bệnh tật và tử vong của các bệnh lây nhiễmđang giảm dần, đồng thời với sự gia tăng gánh nặng của tai nạn, thương tích

và các bệnh không lây Theo Niên giám thống kê năm 2010, tỷ trọng các bệnhkhông lây nhiễm có xu hướng gia tăng liên tục và đang ở mức cao Nếu năm

1986, bệnh không lây nhiễm chỉ chiếm 39% số lượt khám chữa bệnh tại các

cơ sở y tế công thì năm 2006 đã tăng lên là 62% và chỉ sau 5 năm, đến năm

2010, đã tăng lên tới 72% [11] Ngược lại với xu hướng này là sự giảm đinhanh chóng của bệnh lây nhiễm và sự chững lại của tai nạn, chấn thương,ngộ độc Như vậy, gánh nặng bệnh tật chuyển dịch mạnh sang các bệnhkhông lây nhiễm

b nh không ệnh truyền lây

Năm

Hình 1.1 Xu hướng số lượt khám chữa bệnh theo nhóm bệnh, 1986-2010

*Nguồn: Báo cáo chung phối hợp ngành y tế (JAHR) năm 2014[12].

Theo số liệu thống kê từ các bệnh viện, tỷ trọng nhập viện của nhóm cácbệnh lây nhiễm chiếm khoảng 55,5% năm 1976 đã giảm xuống 22,9% vàonăm 2009 Nhóm các bệnh không lây nhiễm ngày càng tăng qua các năm, từ42,6% năm 1976 lên 66,3% năm 2009 Nhóm các bệnh do tai nạn, ngộ độc,chấn thương, tai nạn vẫn tiếp tục duy trì ở tỷ lệ trên 10% Như vậy, gánh nặngbệnh tật chuyển dịch mạnh sang các bệnh không lây nhiễm [12].

Theo Niên giám thống kê Bộ y tế, xu hướng mắc các bệnh lây truyềngiảm từ 32,11% năm 2000 xuống 27,44% năm 2003; tỷ lệ tử vong do bệnhlây truyền giảm từ 26,08% năm 2000 xuống còn 17,42% năm 2003 Các bệnhkhông lây truyền có số mắc tăng từ 54,2% năm 2000 lên 60,6% năm 2003; tỷ

lệ tử vong tăng từ 52,25% năm 2000 lên 59,12% năm 2003 [1], [13]

Niên giám thống kê có thể không phản ánh đầy đủ tình hình thực tế do

số liệu chủ yếu thu thập được từ hệ thống báo cáo thống kê thường quy củacác cơ sở y tế nhà nước và phản ánh tình hình số lượt khám hơn là số ngườibệnh [13] Tuy nhiên số liệu của các nghiên cứu khác cũng cho thấy sự thayđổi mô hình bệnh tật và gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam Nghiên cứu củaTrường Đại học Y tế công cộng cho thấy, tổng gánh nặng bệnh tật của ViệtNam là 12,3 triệu DALYs, bao gồm: Bệnh không lây nhiễm (68%); chấnthương (16%); các bệnh nhiễm trùng, sơ sinh và các bệnh liên quan đến sinh

đẻ (16%) Như vậy, ở Việt Nam đang tồn tại một mô hình bệnh tật kép với sựgia tăng nhanh chóng của các bệnh không lây truyền đồng thời với sự duy trì

tỷ lệ mắc cao của các bệnh nhiễm trùng, đòi hỏi sự phát hiện sớm, điều trị kịpthời, quản lý người bệnh toàn diện, liên tục trong cộng đồng [12]

4 Khái niệm về y học gia đình

Cùng với việc xây dựng các chương trình CSSKBĐ, sự ra đời củachuyên khoa Y học gia đình (YHGĐ) trong những năm 1960 là một đáp ứngkịp thời của hệ thống y tế toàn cầu với sự thay đổi về mô hình bệnh tật và nhucầu chăm sóc sức khỏe của người dân [14] Về thực hành chuyên ngành Yhọc gia đình là sự kết hợp giữa y học lâm sàng, y học dự phòng, tâm lí học vàkhoa học hành vi Với sáu nguyên lí là chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện,chăm sóc phối hợp, quan tâm đến dự phòng, gia đình và cộng đồng, mô hình

y học gia đình đã chứng tỏ hiệu quả trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sócsức khỏe có chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và khả năng dễ tiếp cận.Với những lợi thế đó mô hình y học gia đình đã từng bước phát triển và nhânrộng ra ở nhiều nước tại các khu vực khác nhau trên toàn thế giới [15]

WONCA (1991) định nghĩa: “Thầy thuốc đa khoa thực hành hay bác sĩgia đình là những thầy thuốc chịu trách nhiệm chủ yếu cho việc cung cấp dịch

vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện và liên tục cho tất cả các cá nhân tìm kiếmdịch vụ y tế và hỗ trợ cho họ tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế khác khicần Các BSGĐ đóng vai trò một thầy thuốc đa khoa chăm sóc sức khỏe chotất cả các cá nhân trong bối cảnh gia đình, và các hộ gia đình trong bối cảnhcộng đồng không giới hạn về độ tuổi, giới, chủng tộc, văn hóa cũng như điềukiện bệnh tật” [16]

Tại Hoa Kỳ, Học viện Bác sĩ y học gia đình Hoa Kỳ (AAFP) định nghĩa:

“Y học gia đình là chuyên ngành y khoa cung cấp chăm sóc sức khỏe liên tục,toàn diện cho các cá nhân và gia đình Đó là một chuyên ngành bao quát cảkhoa học sinh học, lâm sàng và hành vi Y học gia đình chăm sóc mọi đối

tượng ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, tất cả các hệ cơ quan trong cơ thể và mọiloại bệnh tật” [15].

WONCA châu Âu (2002) đưa ra 11 nội dung về nguyên tắc của YHGĐ [16]:

- Là điểm tiếp xúc ban đầu “thông thường” trong hệ thống chăm sóc y tế,cung cấp truy cập mở và không giới hạn tới người dùng, đối diện với tất cảmọi vấn đề sức khỏe bất kể lứa tuổi, giới tính hay bất kì vấn đề nào kháccủa người bệnh

- Sử dụng tài nguyên y tế hiệu quả thông qua chăm sóc phối hợp, làm việcvới các chuyên ngành khác trong môi trường CSSKBĐ, và bằng việc đạidiện cho người bệnh trong làm việc với các chuyên khoa khác khi cần

- Phát triển phương thức lấy người bệnh làm trung tâm, hướng tới cá nhân,gia đình của cá nhân đó và cộng đồng của họ

- Có cách thức tư vấn riêng, được hình thành qua một thời gian duy trì quan

hệ lâu dài, nhờ sự truyền thông có hiệu quả giữa bác sĩ và người bệnh

- Chịu trách nhiệm chăm sóc liên tục cho người bệnh theo nhu cầu của họ

- Ra quyết định cụ thể dựa trên tỉ suất hiện mắc và tỉ suất mới mắc của bệnhtại cộng đồng

- Quản lí đồng thời cả vấn đề sức khỏe cấp tính và mạn tính của người bệnh

- Quản lí các vấn đề sức khỏe ở giai đoạn sớm của chúng, với các triệuchứng khó phân biệt, và có thể đòi hỏi phải can thiệp khẩn cấp

- Thúc đẩy cải thiện sức khỏe bằng can thiệp hợp lí và hiệu quả

- Có trách nhiệm cụ thể đối với sức khỏe cộng đồng

- Đối mặt với các vấn đề sức khỏe trong các khía cạnh thực thể, tâm lí, xãhội, văn hóa và sống còn

4.1.2 Y học gia đình tại châu Á

YHGĐ tại châu Á được triển khai muộn hơn khá nhiều so với YHGĐ tạiHoa Kỳ và châu Âu Cho tới thời điểm năm 2002, châu Á mới chỉ có 13 tổ chứcthành viên tại WONCA – với tổng số dân số chiếm 1/3 tổng dân số thế giới.Tiêu chuẩn về chăm sóc sức khỏe y tế cũng như sự phát triển của YHGĐ rấtkhác nhau giữa các quốc gia Cùng với đó, vấn đề khác biệt về văn hóa cũnggây khó khăn trong việc hình thành định nghĩa về Bác sĩ gia đình tại châu Á[18], [19]

Danh từ Y học gia đình xuất hiện ở Việt Nam từ năm 1995 Năm 2000,

Dự án Phát triển BSGĐ ở Việt Nam đã được chính phủ phê duyệt với sự thamgia của ba trường: Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Dược thànhphố Hồ Chí Minh và Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, với mục tiêuchính là đào tạo bác sỹ chuyên khoa I chuyên ngành YHGĐ [20], [21]

Việt Nam đã thành lập Hội Bác sĩ gia đình bằng quyết định số 43/2005/QB-BNV của Bộ trưởng Bộ Nội vụ ký ngày 26/04/2005

5 Trạm y tế xã trong hệ thống tuyến y tế cơ sở

Theo Tổ chức y tế Thế giới:“Hệ thống y tế là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách, nhằm thúc đẩy, phục hồi và duy trì sức khỏe Nó còn bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên quan đến sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe Hệ thống y tế bao gồm các cơ sở y tế công lập, y tế tư nhân, chương trình y tế, các chiến dịch kiểm soát vectơ truyền bệnh, bảo hiểm y tế, các quy định pháp luật về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp, và các hoạt động liên nghành giữa ngành y tế và các ngành khác” [22].

Ở Việt Nam hệ thống tổ chức y tế được chia thành 3 tuyến: Trung ương,tỉnh và y tế cơ sở (huyện/ quận và xã/ phường), trong y tế xã có TYT xã và y

tế thôn bản [23]

Hệ thống các tuyến y tế Việt Nam

Y tế cơ sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế Nhànước, góp phần quyết định sự thành công của CSSKBĐ TYT xã/phường là

cơ quan y tế gần dân nhất, sát với dân nhất, là nơi phát hiện sớm những vấn

đề sức khỏe và cũng là nơi giải quyết những vấn đề sức khỏe đầu tiên vàquyết định hướng xử trí ban đầu, đảm bảo kết quả tốt của một vấn đề sứckhỏe Y tế cơ sở giải quyết được 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, là nơithể hiện sự công bằng trong CSSKBĐ rõ nhất, nơi thực hiện kiểm nghiệm cácchủ trương chính sách Đảng và nhà nước về y tế, là bộ phận quan trọng nhấtcủa ngành y tế tham gia phát triển y tế và ổn định chính trị xã hội cơ sở [22].Các dịch vụ y tế mà trạm y tế xa đảm nhận:

- Khám chữa bệnh và cung cấp thuốc thiết yếu miễn phí

- Dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em

- Dịch vụ phòng và chống các bệnh dịch lây truyền

- Dịch vụ phòng và chống các bệnh xã hội

- Dịch vụ vệ sinh môi trường

tuyến trung ương

tuyến y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung

ương

tuyến y tế cơ sở (Huyện/

Quận, Xã/Phường)

1.5 Một số vấn đề liên quan đến tăng huyết áp.

1.5.1 Định nghĩa THA.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, một người trưởng thành được gọi là tănghuyết áp (THA) khi huyết áp tối đa (HATĐ) ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áptối thiểu (HATT) ≥ 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc

có ít nhất 2 lần được bác sĩ chẩn đoán là THA [24]

Phân độ tăng huyết áp

Có nhiều cách phân độ THA khác nhau Ở Việt Nam, có 2 cách phân độ được áp dụng phổ biến là phân độ THA theo WHO/ISH (năm 2003) và phân

độ huyết áp theo JNC VII [24]

Bảng 1.1 Phân độ THA ở người lớn theo WHO và theo JNC VII

HATĐ

(mmHg)

HATT (mmHg)

Phân loại theo WHO

Phân loại theo JNC VII

<120 <80 Không phân

loại

Huyết áp bìnhthường

160-179 100-109 Độ II THA giai đoạn 2

Nếu trị số HATĐ và HATT ở hai độ khác nhau thì lấy giá trị cao hơn để đánh giá

1.5.2 Một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp

1.5.2.1.Các yếu tố không thay đổi được.

-Tuổi: thông thường ở người trưởng thành tuổi càng cao, trị số HA càng cao.THA xuất hiện thường xuyên hơn ở nhóm nam ≥ 55 và nữ ≥ 65 tuổi.

-Giới: Nam thường có tỷ lệ mắc THA cao hơn nữ Riêng với nữ trong độtuổi đã mãn kinh cũng có tỷ lệ mắc THA cao

-Chủng tộc: Người châu Mỹ gốc Phi hoặc người Phi gốc châu Mỹ có nguy

cơ mắc THA cao hơn so với người gốc châu Âu

-Tiền sử gia đình: Những người có cùng huyết thống trong gia đình bị THAthì cũng có nguy cơ mắc THA cao hơn [25]

1.5.2.2 Các yếu tố thay đổi được.

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm: hút thuốc lá, uống rượu bia,chế độ ăn nhiều muối, ít rau quả, sử dụng dầu mỡ không hợp lý, ít vận độngthể lực, béo phì (BMI ≥ 23), rối loạn lipid máu, đái tháo đường…[26]

Hút thuốc lá: Trong thuốc lá có chứa tới hơn 4000 chất với 200 chất độchại trong đó quan trọng nhất là Nicotin có tác dụng co mạch ngoại biên, tăngnồng độ serotonin ở não và tuyến thượng thận gây THA Người hút thuốc lá

có nguy cơ mắc THA cao gấp 1,45 lần người không hút thuốc lá [27]

Uống rượu bia nhiều: Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra mối liên quangiữa uống rượu bia nhiều với THA [25],[26] Rượu có thể gây rối loạn nhịptim, rối loạn điều hoà Lipoprotein và Triglycerid, làm tăng nguy cơ THA,nhồi máu cơ tim và các bệnh lý về mạch máu Rượu còn làm mất tác dụng củathuốc điều trị THA

Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực thường xuyên giúp tim mạch khỏe,hạn chế nguy cơ THA

Tình trạng thừa cân, béo phì: Một số nghiên cứu nhận thấy béo phì có mốiliên quan với các mức HA Nguy cơ THA ở người thừa cân, béo phì cao gấp 2lần so với người bình thường và cao gấp 3 lần so với người nhẹ cân [27]

Chế độ ăn nhiều rau quả, trái cây, sử dụng dầu mỡ thực vật mang lại sứckhỏe cho tim mạch qua đó làm giảm nguy cơ gây THA Chế độ ăn sử dụng ítcác đồ uống có ga, đường nhanh, hạn chế và kiểm soát đường huyết tốt cũnglàm giảm nguy cơ THA.

1.6 Một số giá trị cận lâm sàng thường quy thường dùng trong thực

hành lâm sàng

1.6.1 Số lượng hồng cầu trong máu ( RBC)

Hồng cầu có chức năng vận chuyển oxy đến các tổ chức Ngoài ra còncác chức năng sau: vận chuyển CO2 (nhờ hemoglobin), giúp huyết tương vậnchuyển CO2 (nhờ enzym carbonic anhydrase), điều hòa cân bằng kiềm toannhờ tác dụng đệm của hemoglobin Nên khi nồng độ RBC thay đổi dần đếnhemoglobin thay đổi

Đơn vị T/L, giá trị bình thường là nam :4.3 - 4.8 T/L, nữ: 3,9 – 5.4 T/L,

RBC thấp nghi ngờ thiếu máu , RBC cao nghi nghờ đa hồng cầu [27]

1.6.3.Nồng độ triglyceride trong máu

Triglycerid là một dạng lipid và là nguồn cung cấp năng lượng chính cho

cơ thể, nó được tổng hợp ở gan từ acid béo, protein và glucose [27]

Giá trị nồng độ triglyceride trong máu:

- Bình thường: < 1,88 mmol/l.

- Giới hạn cao: 1,88 – 2,25 mmol/l

- Cao: 2,26 – 5,64 mmol/l

- Rất cao: ≥ 5,65 mmol/l

1.6.4.Nồng độ SGOT và SGPT trong máu

Định lượng SGOT và SGPT giúp xác định có tình trạng phân hủy tế bào nhất là do nguồn gốc gan, cơ tim hay cơ vân, trong đó đánh giá tổn thương gan là chủ yếu

Giá trị bình thường [27]:

- SGOT (AST) ≤ 37 U/L

- SGPT (ALT) ≤ 40U/L

1.6.5.Nồng độ glucose trong máu lúc đói

Xét nghiệm định lượng nồng độ glucose trong máu được làm với mục đích đánh giá các bất thường chuyển hóa glucid [27]

Giá trị của nồng độ glucose trong máu lúc đói:

- Bình thường: 3,3 - <5,6 mmol/l

- Hạ đường huyết: < 3,3 mmol/l

- Rối loạn nồng độ glucose lúc đói: 5,6 – 6,9 mmol/l

- Đái tháo đường: ≥ 7,0 mmol/l

1.6.6 Nồng độ Acid uric trong máu

Đơn vị umol/L, giá trị bình thường nam 180 - 420umol/L, nữ 150 –360umol/L, thấp bệnh Wilson, tổn thương tế bào gan, cao trong suy thận,Gout, xơ vữa động mạch [28]

1.6.7.Glucose niệu:

Đơn vị mg/dl, bình thường không có trong nước tiểu (âm tính), khidương tính nghi ngờ đái tháo đường [27]

1.6.8.Protein niệu:

Đơn vị mg/dl, bình thường 50- 150 mg/dl trong 24 h, tăng trong viêmcầu thận, hội chứng thận hư… [27]

1.6.9 Siêu âm ổ bụng bình thường

Gan: Nhu mô đồng nhất, kích thước không to.Không thấy choán chỗ bấtthường.Tĩnh mạch cửa không giãn không có huyết khối.Đường mật trong vàngoài gan không giãn.Túi mật: Thành mỏng dịch trong, không có sỏi

Lách –tụy bình thường

Hai thận: Nhu mô và kích thước bình thường,đài bể thận khô giãn, không cósỏi.Niệu quản 2 bên không giãn.Bàng quang nước tiểu trong thành mỏng

Ổ bụng không có dịch tự do không có choán chỗ bất thường

1.6.10 Điện tâm đồ bình thường:

Sóng P: Thời gian < 0.12s, biên độ < 2.5 mm, dương ở D1, D2, aVL,aVF, V3, V4, V5, V6 và thay đổi ở D3, aVL, V1, V2

Khoảng cách PR: Từ đầu sang P đên QRS, thời gian 0.12 -0.20s, đẳng điện.Sóng Q: Thời gian < 0.04s, biên độ < 25% song R kế tiếp nó

QRS: Thời gian <0.10s, solokow = (SV1 + RV5) < 35 mm, R/S < 1 ởV1, V2 và R/S > 1 ở V5, V6

ST: Đẳng điện

Khoảng QT:

Sóng T: Không đối xứng đỉnh tròn, dương ở D1, D2, aVL, V23456, âm

ở aVR, thay đổi ở D3, aVF, D1

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được thực hiện tại Trạm y tế xã Mai Đình - Sóc Sơn – HàNội.Mai Đình là một xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội, nằm ở trung tâmhuyên Sóc Sơn Xã có 14 thôn và các thôn của xã gần như tách biệt nhau: ĐạcTài, Ấp Cút, Đông Bài, Lạc Nông, Hương Đình Đoài, Hương Đình Đông,Hoàng Dương, Thế Trạch, Song Mai Đoài, Song Mai Đông, Mai Nội, NộiPhật, Thái Phù, Đường Hai Mai đình có điện tích đất tự nhiên là 1375 hatrong đó chủ yếu là đất nông nghiệp, còn lại là đất phi nông nghiệp với đân số

19231 nhân khẩu Kinh tế, khá khó khăn nguồn thu nhập chính của người dân

là từ nông nghiệp, tổng số hộ nghèo là: 110/4300 hộ [28]

Trạm y tế xã Mai Đình đạt tiêu chuẩn quốc gia năm 2013, là một tronghai cơ sở được chọn làm thí điểm mô hình BSGĐ được triển khai trong năm

2014 của huyện Trạm có 11 cán bộ y tế, trong đó1 bác sĩ tốt nghiệp chuyênkhoa 1 chuyên ngành YHGĐ làm trạm trưởng

2.1.2.Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện vào tháng 10/2014 Việc khám sức khỏe sàng lọc được thực hiện vào 20-25/10/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

100 người dân trên địa bàn, ở các lứa tuổi khác nhau thuộc 78 hộ giađình, được khám sàng lọc và lập sổ theo dõi sức khỏe, quản lý theo mô hìnhYHGĐ Các hộ gia đình này được lựa chọn trên cơ sở thuận tiện, có chủ đích,tập trung vào những hộ có các thành viên có thẻ bảo hiểm y tế, có nguyệnvọng và sẵn sàng tham gia vào quản lý sức khỏe tại trạm y tế Thông tin vềđối tượng tham gia được trình bày chi tiết trong chương 3

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng số liệu thứ cấp sẵn có từ đợt khámsàng lọc sức khỏe cho cá nhân và gia đình làm cơ sở cho việc triển khai thíđiểm mô hình phòng khám BSGĐ tại TYT Mai Đình năm 2014

Kỹ thuật thu thập thông tin

Tất cả các bệnh nhân đến khám đều được hỏi các thông tin và ghi chépvào bệnh án khám sàng lọc như: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp,hành vi lối sống, BHYT, thể lực, tiền sử gia đình, Thông tin được thu thậpqua khám lâm sàng, xét nghiệm Việc thăm khám, xét nghiệm được thực hiệnbởi các bác sĩ đa khoa và chuyên khoa, các kỹ thuật viên xét nghiệm củaTrung tâm Y tế huyện Sóc Sơn và TYT Mai Đình Đối tượng tham gia đượckhám tổng quát, khám các chuyên khoa Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Nội tiết, Timmạch, Da liễu… và được làm các xét nghiệm huyết học cơ bản, sinh hóa máu

và nước tiểu, điện tâm đồ và siêu âm bụng tổng quát bằng các máy móc, thiết

bị của Trung tâm Y tế Sóc Sơn và máy móc của TYT xã Mai Đình Chẩnđoán tăng huyết áp dựa trên trị số huyết áp của bệnh nhân được đo một lầnbằng huyết áp kế thủy ngân sau khi nghỉ ngơi tại chỗ 10 phút và áp dụng tiêuchuẩn chẩn đoán THA của JNC VII Đối tượng được chẩn đoán THA khi

HATĐ ≥ 140mgHg và/hoặc HATT ≥ 90 mmHg hoặc đối tượng đang đượcđiều trị THA Đường máu tĩnh mạch chỉ được xét nghiệm một lần duy nhấtkhi đói bằng máy xét nghiệm sinh hóa tự động Chẩn đoán ĐTĐ áp dụng theotiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế Do các đối tượng chỉ đượcxét nghiệm đường máu một lần duy nhất nên các đối tượng có đường máutrên 7,0mmol/l không được chẩn đoán xác định mà chỉ theo dõi ĐTĐ và được

đề nghị làm thêm một lần xét nghiệm nữa để khắng định chẩn đoán Nhữngđối tượng phát hiện được có các bệnh lý chuyên khoa sâu hơn như Ung thư,Tâm thần,… được giới thiệu lên các bệnh viện chuyên khoa tuyến trên đểkhám, khẳng định chẩn đoán và điều trị

Thông tin được nhập vào máy tính và được lưu giữ trong bệnh án tạiTYT và đã được báo cáo nhanh lên Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn, Sở Y tế

Hà Nội và Bộ môn YHGĐ, Trường Đại học Y Hà Nội

2.4 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu.

Bảng 2.1 : Tổng hợp các biến số nghiên cứu :

Thông tin chung về

nhân khẩu, kinh tế,

Tính theo năm dương lịch và chia

nhóm

≤ 18 tuổi 18-59 tuổi

Nông dân Công nhân Già yếu, nội trợ, tàn tật