Rò mật còn do nguyên nhân sót sỏi ở ống mật chủ sau mổ sỏi đườngmật.Ngoài ra, rò mật cũng có gặp sau sinh thiết gan, sau thủ thuật tạo shuntcửa chủ trong gan, các thủ thuật điều trị u ga
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò mật là hậu quả của sự tổn thương thành đường mật, phần lớn xảy ra
do biến chứng của phẫu thuật Hay gặp sau phẫu thuật cắt túi mật, cắt gan vàghép gan, phẫu thuật điều trị nang gan, sau chấn thương và vết thương gan
Rò mật còn do nguyên nhân sót sỏi ở ống mật chủ sau mổ sỏi đườngmật.Ngoài ra, rò mật cũng có gặp sau sinh thiết gan, sau thủ thuật tạo shuntcửa chủ trong gan, các thủ thuật điều trị u gan ít xâm hại như dùng sóng caotần, nút mạch gan.Trong vài thập kỷ nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi pháttriển rộng rãi và thay thế cho phẫu thuật cắt túi mật mở- kinh điển Phẫu thuậtcắt túi mật nội soi, so với phẫu thuật mở kinh điển, ít gây đau sau mổ hơn,thời gian nằm viện ngắn hơn, gần như không để lại sẹo mổ Tuy nhiên, phẫuthuật cắt túi mật nội soi có nguy cơ gây tổn thương đường mật cao hơn với tỷ
lệ 0.2-0.5% ở phẫu thuật mở so với 0.5-2.7% ở phẫu thuật cắt túi mật nội soi.[CITATION Ber \l 1066 ] Tổn thương thường có nguyên nhân do nhận địnhhạn chế về giải phẫu hoặc do cố gắng cầm máu ở rốn gan Ngoài ra còn dohậu quả của sự thiếu máu của đường mật Tình trạng viêm của túi mật, trình
độ của bác sỹ mổ được coi là yếu tố nguy cơ của tổn thương
Rò mật sau mổ không phải là biến chứng khó về mặt chẩn đoán xácđịnh, nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí của thương tổn đường mật và sự lựachọn phương pháp điều trị Thời gian điều trị kéo dài và có thể để lại di chứngnặng nề như xơ hoá, chít hẹp đường mật, nhiễu trùng trong ổ bụng kéo dài, xơgan, suy kiệt… Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật, các thủ thuật xâm lấntối thiểu như nội soi và điện quang can thiệp đã dần thay thế phẫu thuật và là lựachọn đầu tiên trong việc điều trị phần lớn các trường hợp rò mật sau mổ Cơ chếcủa điều trị nội soi là làm giảm áp lực trong đường mật, giúp mật chảy theođường tự nhiên, giảm dần lượng mật chảy qua đường rò, tạo điều kiện cho
Trang 2đường rò tự lành Phẫu thuật là lựa chọn điều trị cho những trường hợp rò lớn,hoặc thủ thuật nội soi kết hợp điện quang thất bại, không tiến triển tốt
Bệnh viện Việt Đức là một cơ sở đào tạo hàng đầu về ngoại khoa vàphẫu thuật nội soi, và là tuyến cuối của ngoại khoa ở miền Bắc Phẫu thuậtnội soi được áp dụng cho các bệnh lý về gan mật đã từ hơn 2 thập kỷ Phầnlớn các tai biến phẫu thuật, nhất là các tai biến nặng từ các nơi được chuyển
về đây để điều trị.Những năm gần đây số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ròmật sau mổ tăng dần do phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được triển khai ởtuyến huyện ở một số nơi Các thủ thuật can thiệp ít xâm lấn cũng đã được ápdụng vào việc điều trị tổn thương rò mật sau mổ từ lâu nhưng chưa có nghiên
cứu đánh giá cụ thể Chính vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị rò mật sau mổ bằng nội soi can thiệp tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2018 đến 12/2019”.
Với các mục tiêu:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị rò mật sau mổ trong giai đoạn từ 01/2018 đến 12/2019 tại bệnh viện Việt Đức.
2 Đánh giá kết quả điều trị sớm của việc điều trị tổn thương rò mật sau
mổ bằng nội soi can thiệp đường mật ngược dòng của nhóm bệnh nhân nêu trên.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Khái niệm tổn thương đường mật.
Rò mật sau mổ được định nghĩa: là hậu quả của sự tổn thương thànhcủa đường mật do nguyên nhân can thiệp phẫu thuật bệnh lý gan mật, chủ yếuhay gặp ở phẫu thuật cắt túi mật nội soi, ghép gan, tuy nhiên cũng gặp trongtrường hợp sau mổ chấn thương, vết thương gan hoặc những phẫu thuật liênquan đến bệnh lý gan mật khác Tỷ lệ gặp biến chứng này sau phẫu thuật cắttúi mật nội soi thay đổi theo tác giả, từ 0.6% [ CITATION Mic15 \l 1066 ];0.5% đến 2.7% [ CITATION Ber \l 1066 ]; 1%[ CITATION Sha07 \l 1066 ].Một trong các yếu tố nguy cơ là kinh nghiệm của phẫu thuật viên TheoCrespi, có tới 90% các tổn thương đường mật xảy ra trong 30 bệnh nhân đầutiên, khi đã có kinh nghiệm, sau 50 bệnh nhân, tỷ lệ này giảm xuống còn 1.7%đến 0.17% [ CITATION Mic15 \l 1066 ] Tỷ lệ rò mật ở nhóm bệnh nhân sau
mổ ghép gan còn cao hơn, có nghiên cứu đến 26% theo [ CITATION Sha07 \l
1066 ]
Tổn thương đường mật thường xảy ra khi gặp khó khăn trong nhậnđịnh giải phẫu hoặc khi cố gắng cầm máu ở vùng rốn gan bằng clip hoặc daođiện Các tổn thương đến muộn thường do nguyên nhân thiếu máu của thànhống mật Tình trạng viêm túi mật cấp, trình độ chưa thuần thục của phẫu thuậtviên là yếu tố nguy cơ của tổn thương đường mật của phẫu thuật cắt túi mậtnội soi
1.2 Nhắc lại giải phẫu
1.2.1.Khái niệm đường mật trong gan và ngoài gan:
Mật được tiết ra từ tế bào gan đi vào các mật quản nhỏ li ti trong nhu môgan, sau đó đổ vào các ống mật hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vào ống gan phải,
Trang 4ống gan trái rồi về ống gan chung Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật (làống nối túi mật với ống gan chung) tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ đổvào đoạn 2 tá tràng cùng với ống tuỵ chính qua 1 cấu trúc đặc biệt là núm ruộtlớn hay còn gọi là bóng Vater.
Hệ thống đường mật của gan được chia làm 2 bộ phận lớn: đó là đườngmật trong gan và đường mật ngoài gan
Đường mật trong gan được phân bố với các ống mật hạ phân thuỳ, phânthuỳ, tạo nên 1 thành phần trong vỏ bao Glisson
Đường mật ngoài gan là phần ở ngoài gan của ống gan phải và ống gantrái hợp với nhau tạo thành ngã ba đường mật và ống mật chủ dẫn mật đổ vào
tá tràng.Khái niêm đường mật phụ bao gồm túi mật và ống cổ túi mật thuộc
về đường mật ngoài gan
Nuôi dưỡng đường mật là hệ động mạch gan Tĩnh mạch của đường mật
đổ vào tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch của phần thấp của ống mật chủ đổ về hệtĩnh mạch cửa
Ngoài ra, liên quan với đường mật còn có bạch huyết và thần kinh
Hình 1.1 Liên quan giải phẫu đường mật ngoài gan.
1.2.2.Một vài biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc ống cổ túi mật[ CITATION Sơn04 \l 1066 ].
- Ống cổ túi mật đổ vào ngã ba đường mật (a)
Trang 5- Ống cổ túi mật đổ vào ống gan trái kết hợp với không có ngã ba đườngmật (b).
- Ống mật hạ phân thuỳ 6 đổ vào ống túi mật (c)
- Ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống túi mật (d)
- Ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật (e)
- Một ống mật ở đầu xa của ống phân thuỳ sau gan phải đổ vào thân túimật (f)
Hình 1.2: Một vài biến đổi thông thương đường mật trong gan với ống túi
mật và túi mật.
1.2.3.Bóng Vater và cơ vòng Oddi.
Là một cấu trúc ống- cơ đặc biệt, là nơi đổ vào tá tràng ở đoạn 2 của 2ống mật và tuỵ Phức hợp cơ có chiều dài thay đổi từ 6-30mm Hình thể ngoàicủa bóng Vater gồm có 4 phần: hãm, lỗ, bóng và mũ
Trang 6Hình 1.3: Hình thể ngoài bóng Vater.
Bóng Vater thực chất là 1 ống cơ trơn có nguồn gốc bào thai khác với cơcủa thành tá tràng [ CITATION Sơn04 \l 1066 ], có 3 nhóm cơ là cơ thắt chungmật tuỵ, cơ thắt riêng ống mật, cơ thắt riêng ống tuỵ.[ CITATION Mar05 \l
1066 ] Các cơ thắt có nhiệm vụ duy trì áp lực trong đường mật, điều tiêt việc tiếtdịch mật- tuỵ vào lòng ruột, ngăn cản sự nhiễm trùng ngược dòng từ long ốngtiêu hoá vào đường mật- tuỵ
Hình 1.4: Cấu tạo bóng Vater
1.3 Chẩn đoán và phân loại tổn thương
Việc phát hiện tổn thương đường mật trong mổ là không dễ dàng Ngay
cả khi áp dụng thủ thuật chụp đường mật trong mổ giúp phát hiện các tổnthương phối hợp như hẹp đường mật, sỏi mật hay vài bệnh lý khác cũng
Trang 7không góp phần làm giảm tỷ lệ rò mật sau mổ-[ CITATION Ber \l
1066 ].Phần lớn tổn thương đường mật thường không được phát hiện ra trongkhi mổ Triệu chứng lâm sàng sau mổ tương đối khác nhau tuỳ thuộc vào vịtrí và mức độ thương tổn Có thể ngay lập tức sau mổ với các triệu chứngviêm phúc mạc mật: chướng bụng, liệt ruột, sốt, vàng da nếu mật rò khôngđược dẫn lưu ra ngoài Nếu có dẫn lưu vết mổ, thì lưu lượng dịch mật qua dẫnlưu cũng là 1 triệu chứng gợi ý chẩn đoán Các triệu chứng có thể đến muộntới 2 tháng sau mổ: đau bụng, vàng da, tắc mật
Siêu âm bụng là biện pháp chẩn đoán đầu tiên nên được thực hiện đểđánh giá sự giãn của đường mật, sự xuất hiện và tiến triển của các ổ đọng dịchsau mổ, và thậm chí có thể chọc hút các ổ dịch này qua da để phân biệt giữamật hay dịch mủ của 1 áp xe tồn dư Ngoài ra, có thể áp dụng cả chụp cắt lớp
vi tính (CT-Scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật (MRI) để xác địnhtổn thương và sỏi ống mật chủ
Chụp đường mật ngược dòng (ERCP) là thủ thuật vừa để chẩn đoán vàđiều trị Với ERCP, có thể quan sát được toàn bộ cây đường mật, vị trí rò mật,
vị trí hẹp đường mật Tuy nhiên, cũng có trường hợp có sự thay đổi giải phẫulàm cho việc nhận định tổn thương qua ERCP gặp khó khăn, lúc đó chụp tổnthương qua da, hay qua chính dẫn lưu cũng là một lựa chọn chẩn đoán
Việc phân loại tổn thương nhằm mục đích điều trị Trước khi nội soican thiệp phát triển, điều trị rò mật là phẫu thuật Bismuth đã đưa ra bảngphân loại cho tổn thương đường mật nhằm mục đích dự kiến phương pháp
mổ, phục hồi lưu thông mật.[ CITATION Mic15 \l 1066 ]
Type I Tổn thương ở xa hợp lưu hơn 2cm
Type II Tổn thương ở gần hợp lưu dưới 2cm
Type IIITổn thương ở rốn gan
Type IV Đứt rời ống mật ở rốn gan
Trang 8Type V Tổn thương các nhánh lạc chỗ của ống gan phải kết
hợp tổn thương của rốn ganHiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật, nhiều công nghệ đã được ápdụng vào y học Phẫu thuật nội soi đã dẫn thay thế phẫu thuật mở Các tổnthương đường mật sau mổ cũng có thay đổi do kỹ thuật mổ thay đổi.Cácphương pháp điều trị xâm hại tối thiểu như ERCP, dẫn lưu qua da đã thay thếphẫu thuật để là lựa chọn điều trị đầu tiên trong bệnh lý rò mật sau mổ.Chính
vì vậy, việc phân loại tổn thương đường mật cũng thay đổi dựa trên địnhhướng điều trị Có loại tổn thương không cần can thiệp cũng tự khỏi, có loạican thiệp nội soi ERCP, có tổn thương chắc chức phải phẫu thuật, và có loại
có nhiều lựa chọn: can thiệp qua da, qua ERCP, mổ hay kết hợp Bergman đưa
ra cách phân loại sau:
Type A Rò mật từ ống cổ túi mật hoặc từ các nhánh gan ngoại vi Type BRò mật từ đường mật chính không hoặc có kết hợp với hẹp
đường mật Type CHẹp đường mật mà không có rò mật
Type DCắt rời đường mật có thể kết hợp hoặc không kết hợp với tổn
thương đường mật trong gan
Phương pháp điều trị, kết quả điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào vị trí
và hình thái tổn thương, thời gian phát hiện- can thiệp, hiệu quả của các canthiệp ít xâm lấn và các bệnh phối hợp
Trang 9tâm nào có nội soi can thiệp phát triển, thường sẽ chọn ERCP là lựa chọn đầutiên Bệnh viện nào có trung tâm điện quang can thiệp phát triển sẽ ưu tiêncác biện pháp can thiệp qua da như dẫn lưu ổ đọng dịch, stent kết hợp nonghẹp qua da…Y văn cũng đã mô tả tổn thương rò mật cũng có thể tự nhiêngiảm dần và tự khỏi, do đó cũng nảy sinh thái độ điều trị là “ theo dõi” nếubệnh nhân ổn định, không có tình trạng nhiễm trùng và viêm phúc mạc Tuynhiên, việc rò mật kéo dài sẽ ảnh hưởng đến thể trạng và tâm lý bệnh nhân.ERCP nếu được chỉ định thực hiện sẽ cho chẩn đoán chính xác về vị trí vàhình thái tổn thương, đưa đến lựa chọn điều trị thích hợp và hiệu quả cho biếnchứng này.
Đối với tổn thương type A- Bergman: rò mật từ ống cổ túi mật hay từcác nhánh phụ, nhánh ngoại vi của ống gan, chỉ định điều trị là ERCP vớinguyên tắc là giảm áp lực trong đường mật bằng cách đặt stent hoặc cắt cơthắt hoặc kết hợp cả hai thủ thuật Điều trị nội soi, theo tác giả là có kết quảtới 90% và có từ 15-20% bệnh nhân phải áp dụng thêm dẫn lưu ổ dịch đọngqua da Nghiên cứu mới hơn- 2015 ở bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả thànhcông tới 95.38% tuy không đưa ra được phân loại tổn thương [CITATIONPhạ15 \l 1066 ] Việc đặt stent có thể thay đổi bằng đặt dẫn lưu mũi mật đểtránh cho bệnh nhân bị nội soi lần thứ 2 để rút stent Việc đặt dẫn lưu mũi mậtcòn giúp theo dõi diễn biến tổn thương rò bằng cách chụp đường mật cảnquang nhiều lần, còn có thể hút liên tục với áp lực thấp Tuy nhiên, phươngphát này gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ bị tuột khỏi đường mật và gây mấtdịch mật dẫn đến rối loạn điện giải
Tổn thương type B của Bergman: rò từ tổn thương đường mật chính kếthợp hoặc không với tổn thương hẹp Điều trị bằng ERCP khó khăn nếu tổnthương đường mật có kích thước lớn, khó đưa dây dẫn đường qua vị trí tổnthương Các clip được xử dụng trong phẫu thuật cũng như tình trạng hẹp thứ
Trang 10phát do phản ứng viêm cũng gây khó khăn cho việc đưa dây dẫn qua tổnthương Trường hợp khó, có thể áp dụng kỹ thuật hẹn gặp- rendevouz: đưadây dẫn qua da xuống tá tràng (xuôi dòng) rồi lại tiến hành các kỹ thuật ERCP( ngược dòng) Tỷ lệ thành công của ERCP được cho là 75%.Một trong cácbiến chứng muộn quan trọng là hẹp đường mật ở vị trí rò Việc đặt stent cóthể chưa đủ để làm liền chỗ rò nhưng lại cho phép đề phòng hẹp đường mậtthứ phát.
Tổn thương type C của Bergman: hẹp đường mật sau mổ Tổn thươnghẹp thường ngắn (ngắn hơn 10mm) và thường ở xa hợp lưu gan phải và trái.Lựa chọn điều trị trong các trường hợp này bao gồm: can thiệp qua da: nongchỗ hẹp bằng bóng rồi đặt stent, hoặc can thiệp qua ERCP: đặt stent có thể kếthợp với nong bóng
Tổn thương type D của Bergman: đường mật bị cắt đôi, mất liên tục tổchức Trường hợp này nên điều trị phẫu thuật phục hồi lưu thông mật- nối mậtruột Tiên lượng của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ tổnthương, kỹ thuật mổ, kinh nghiệm của bác sỹ phẫu thuật, tình trạng bệnhnhân, thời điểm phẫu thuật Theo quan sát của Bergman, có đến 80% bị hẹpmiệng nối ở các bệnh nhân được mổ sớm, trong khi đó, tỷ lệ hẹp này ở nhómphẫu thuật sau 8-12 tuần chỉ là 17% Mổ phục hồi lưu thông mật trong tìnhtrạng viêm phúc mạc, liệt ruột, nhiễm trùng sẽ có tỷ lệ rò- hẹp cao do đườngmật chưa kịp giãn, tình trạng viêm sẽ làm thay đổi tổ chức của tổn thương.Trong trường hợp này, nên dẫn lưu qua da sau 8-12 tuần để các tổ chức viêmnhiễm đã ổn định thì việc đánh giá tổn thương của phẫu thuật viên để lựachọn phẫu thuật phục hồi lưu thông mật sẽ chính xác và cho kết quả tốt hơn.Trong phần lớn các trường hợp, dẫn lưu đường mật qua da là lựa chọn đầutiên nhưng thủ thuật này sẽ làm đường mật không giãn phẫu thuật nối sẽ gặpkhó khăn Do vậy, có bác sỹ sẽ lựa chọn chỉ dẫn lưu khối tụ dịch mật dưới gan
Trang 11kết hợp dẫn lưu ổ bụng, sau đó sẽ chụp đường mật qua đường rò, qua dẫn lưu
để đánh giá mức độ tổn thương mất tổ chức
Trang 12Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân của bệnh viện Việt Đức, tronggiai đoạn từ tháng 1- 2018 đến tháng 12 -2019
Các bệnh nhân này được chẩn đoán rò mật sau mổ và có chỉ định điềutrị nội soi từ các khoa phẫu thuật gan mật- tiêu hoá
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp
Tất cả các thủ thuật nội soi như chụp đường mật ngược dòng, thủ thuậtđiều trị nội soi như cắt cơ thắt, đặt stent, rút stent đều được ghi chép vào bệnh
án nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả dựa trên số liệu ghi chép từ bệnh án nghiên cứu, các
số liệu này thu thập được từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Các số liệu để mô tả quần thể nghiên cứu: tuổi, thể trạng, nam nữ
- Các số liệu mô tả tình trạng rò mật: lượng dịch rò ra ngoài, khối tụdịch trong ổ bụng, các chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, cộng hưởng từ,chụp cắt lớp vi tính, chụp mật qua da, qua Kehr Lượng dịch rò sau mổ
>100ml/ ngày được cho là nhiều; < 100ml/ ngày là ít.[ CITATION Mic15 \l