Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 4 tháng bệnh nhân thấy phù 2 chân, kèm nước tiểu màu vàng đục, có ít bọt nên đi khámvà được chẩn đoán Hội chứng thận hư tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ..
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN BÁ TÒNG Tuổi:55 Giới: Nam
Địa chỉ: Đông Lợi A, Đông Phước A, Châu Thành, Hậu Giang
Nghề nghiệp: Nông dân
Vào viện lúc: 18h40p ngày 29/3/2019
II PHẦN CHUYÊN MÔN:
1 Lí do vào viện: Tái khám hội chứng thận hư
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 4 tháng bệnh nhân thấy phù 2 chân, kèm nước tiểu màu vàng đục, có
ít bọt nên đi khámvà được chẩn đoán Hội chứng thận hư tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Điều trị Methyl prednisolone 16mg 3v/ngày liều tấn công trong 16 tuần Sau đó không
rõ nguyên nhân bệnh nhân được chỉ định sử dụng Endoxan 50mg 2 viên uống mỗi ngày trong 1 tuần Cùng đợt nhập viện này bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp (HA:170/80mmHg) Cách nhập viện 2 ngày (bệnh nhân đã sử dụng endoxan khoảng 1 tuần) , bệnh nhân cảm thấy bủn rủn tay chân, không phù, không sốt, không xử trí gì Sau đó đến ngày bệnh nhân đi tái khám định kì tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, xét nghiệm hạ Kali máu nên nhập viện Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch 79l/p
HA 140/80 mmHg
Nhiệt độ 37
Nhịp thở 21l/p
Cân nặng 40kg
SpO2 96% (khí phòng)
3 Tiền sử:
a Bản thân:
- Hội chứng thận hư: được chẩn đoán và điều trị tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ liều tấn công 16 tuần sau đó chuyển sang Endoxan
- Hiện tại tiểu #800-1000ml/24h, vàng trong
- Thuốc đang dùng điều trị HCTH
Endoxan 50mg 2v(u) /ngày
b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí hệ thống, di truyền liên quan
c Xung quanh: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
4 Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 của bệnh (29/03/2019): bệnh nhân tỉnh, phù nhẹ 2 chân, giảm bủn rủn, không mệt, ăn uống khá, tiêu phân vàng, tiểu có bọt lâu tan 1000ml/ngày
Trang 2- Ngày 2,3 của bệnh (30-31/03/2019): bệnh nhân tỉnh, còn phù nhẹ 2 chân, giảm bủn rủn tay chân, không mệt, ăn uống khá, tiêu phân vàng, tiểu có bọt lâu tan 800-1000ml/ngày
- Ngày 4 của bệnh (01/04/2019): bệnh nhân tỉnh, còn phù nhẹ 2 chân, hết bủn rủn tay chân, không mệt, ăn uống khá, tiêu phân vàng, tiểu có bọt lâu tan 1000 ml/ngày
Tình trạng hiện tại(8h ngày 02/04/2019): bệnh nhân tỉnh, còn phù nhẹ 2 chân, hết bủn rủn tay chân, không mệt, ăn uống khá
III KHÁM LÂM SÀNG: Vào lúc 8h ngày 02/04/2019 (Ngày 5 của bệnh)
a Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm hồng nhợt, lòng bàn tay hồng nhợt, móng mất bóng, da sạm
- Còn phù nhẹ 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm, không đau
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Sinh hiệu:
M: 81l/ph HA: 140/70 mmHg NT: 21l/ph
NT: 370C
b Khám tim mạch:
- Vùng trước tim không ổ đập bất thường
- Mỏm tim khoảng gian sườn V trung đòn T
- Nghe T1, T2 đều rõ, ts 81l/ph, không âm thổi
c Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên
d Khám bụng:
- Bụng cân đối, không to bè , không chướng căng
- Có nhu động ruột rõ, không âm thổi động mạch chủ bụng
- Gõ trong, không đục vùng thấp
- Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú, gan, lách sờ không chạm
e Khám thận, tiết niệu:
- Vùng hố thắt lưng không sưng
- Sờ không chạm thận
f Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì tái khám hội chứng thận hư.Qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Phù kiểu thận mức độ nhẹ: Phù nhẹ 2 chi dưới, mềm, ấn lõm, không đau
- Hội chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ: Niêm hồng nhợt, lòng bàn tay hồng nhợt, móng mất bóng
Trang 3- Triệu chứng thận- tiết niệu: Tiểu đục, ít bọt lâu tan.
- Triệu chứng cơ xương khớp: tê, bủn rủn tay chân
- Tiền sử:
Hội chứng thận hư đã điều trị 4 tháng với corticoid, chuyển sang Endoxan 1 tuần Tăng huyết áp #4 tháng
6 Chẩn đoán và biện luận:
Chẩn đoán sơ bộ: Hạ Kali máu nghĩ do sử dụng corticoid kéo dài hiện tại ổn/Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy đề kháng corticoid chưa ghi nhận biến chứng
Biện luận:
- Nghĩ bệnh nhân có hạ kali máu vì bệnh nhân có triệu chứng bủn rủn tay chân, xét nghiệm tại phòng khám K+: 2,8 mmol/l, bệnh nhân đã sử dụng methylprednisolon trong
16 tuần nên đây có thể là do tác dụng phụ của thuốc
- Nghĩ bệnh nhân có hội chứng thận hư vì: bệnh nhân có phù kiểu thận, kèm tiểu đục, ít bọt lâu tan, có tiền sử chẩn đoán và điều trị tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
- Nghĩ nguyên phát vì bệnh nhân nam, trẻ tuổi, không có tiền sử bệnh lý nguyên nhân gây hội chứng thận hư, nhưng cần làm một số xét nghiệm loại trừ
- Không thuần túy do bệnh nhân có tăng huyết áp phát hiện cùng lúc với hội chứng thận hư
7 Đề nghị cận lâm sàng:
Giúp chẩn đoán:
Điện giải đồ
Protein niệu 24h
Tổng phân tích nươc tiểu
Soi cặn lắng nước tiểu
Hỗ trợ chẩn đoán
Tổng phân tích tế bào máu
Đông cầm máu
Protid máu, Albumin máu, Lipid máu
Tìm nguyên nhân: HbsAg, Anti-HCV, ANA, L cell, ASO
Điều trị và tầm soát biến chứng:
Ure, creatinine, glucose, AST,ALT, siêu âm bụng
8 Kết quả CLS đã có:
a Công thức máu (29/3):
BC: 6,2.109/l
Neu%: 64,9%
Lym%: 24,4%
HC: 3,68.1012/l
Hb: 11.5 g/dl
Hct: 35,1%
Trang 4MCV: 95,4 fl MCH: 31,3 pg MCHC: 32,8g/dl
TC: 295.109/l
Thiếu máu mức độ nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào
b Hóa sinh:
Ngày 29/3/2019
Creatinin 54 µmol/l
eGFR: 145,63 ml/phút/1,73m2 da
Hạ kali máu ngày 29/3 và ngày 30/3
c Tổng phân tích nước tiểu (ngày 29/3/2019)
- Tỉ trọng: 1,019
- pH: 6,0
- Bạch cầu: (-)
- Hồng cầu: 80/µL
- Nitrit: (-)
- Protein: 3 g/L
- Glucose: (-)
- Thể cetonic: (-)
- Bilirubin: (-)
- Urobilinogen: 16 µmol/L
Tiểu đạm, tiểu máu vi thể
d Siêu âm bụng tổng quát:
- Gan: không to, chủ mô đồng dạng, tĩnh mạch trên gan không dãn, tĩnh mạch cửa không dãn
- Túi mật: xẹp, đường mật trong gan không dãn, không sỏi Ống mật chủ không dãn, không sỏi
- Tụy: không to, chủ mô đồng dạng, ống Wirsung không dãn
- Lách: không to, chủ mô đồng dạng, tĩnh mạch lách không dãn
- Thận:
+ Phải: kích thước 112x46 mm không sỏi, không ứ nước, chủ mô dày phân biệt
vỏ tủy rõ
Trang 5+ Trái: kích thước 108x54 mm không sỏi, không ứ nước, chủ mô dày phân biệt vỏ tủy rõ
- Bàng quang: không sỏi, thành không dày
- Tiền liệt tuyến: không to
- Dịch ổ bụng không dịch, không hạch
- Đông mạch chủ: không phình
Chưa ghi nhận bất thường trên siêu âm
9 Chẩn đoán hiện tại:Hạ Kali máu mức độ trung bình nghĩ do sử dụng corticoid kéo dài hiện tại ổn/Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy đề kháng corticoid chưa ghi nhận biến chứng
10 Điều trị hiện tại:
a Nguyên tắc:
- Điều trị phù
- Điều trị đặc hiệu hội chứng thận hư
- Kiểm soát huyết áp
b Cụ thể:
Endoxan 50mg
1v x 2(u) / 12h
Aldacton 25mg
1v (u) 8h Ibesartan 150mg
1v (u) 8h
11 Tiên lượng:
- Gần: Nặng: Bệnh nhân không đáp ứng với corticoid phải chuyển sang Endoxan
- Xa: Nặng: do bệnh nhân phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Ý thức bệnh nhân không tốt, không tuân thủ điều trị nên khả năng cao không phát huy được tác dụng của thuốc, khả năng kháng trị, khả năng tái phát cao
12 Dự phòng:
- Giáo dục ý thức cho bệnh nhân giúp tuân thủ điều trị
- Bệnh nhân phải tái khám định kỳ để kiểm tra lại chức năng thận, protein niệu, điện giải đồ
- Kiểm tra công thức máu mỗi 2 tuần
- Uống nhiều nước nhằm hạn chế tác dụng phụ của thuốc