Bệnh án tâm thần nhóm Bích-Hạnh

 Cách nhập viện 7 ngày, buổi sáng, bệnh nhân than mệt nhiều, hồi hộp, đánh trống ngực, có đi khám bác sĩ tư nhưng không giảm người nhà đưa nhập viện ở bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần

T

01 Phạm Thị Ngọc Bích 20100110960 Nữ

02 Nguyễn Hồng Hạnh 20100110963 Nam

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I HÀNH CHÍNH

 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VIỆT THANH Tuổi: 59

 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Chủ trại cưa

 Địa chỉ: An Lợi, An Lạc Tây, Huyện Kế Sách, Tỉnh Sóc Trăng

 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

 Trình độ văn hóa: 08/12

 Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn và có 02 con gái

 Họ và tên người thân liên lạc: Nguyễn Thị Kim Quyên ( Vợ )

 Số điện thoại: 0346.897.320

 Ngày vào viện: Lúc 13giờ 30 phút, ngày 03/03/2022

 Ngày vào khoa: Lúc 15 giờ 40 phút, ngày 03/03/2022

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện: Nói nhảm + mất ngủ

2 Bệnh sử

Bệnh nhân và vợ khai:

 Trước khi phát bệnh, bệnh nhân sống lao động sinh hoạt bình thường

 Từ nhỏ đến lớn khỏe mạnh phát triển thể chất và tâm thần bình thường; tính tình hiền, vui vẻ, hòa đồng với mọi người Bệnh nhân đã lập gia đình và có 02 con gái

 Bệnh nhân bắt đầu uống rượu từ năm 19 tuổi (đi đám tiệc mới uống), uống khoảng 100 ml rượu

 Đến năm 30 tuổi, gia đình mở trại cưa, do tính chất công việc: ngoài đi đám tiệc, bệnh nhân còn uống với nhân viên 3-5 lần/ tuần, có khi rượu có khi bia, không

rõ số lượng Khoảng 5 năm gần đây, hầu hết các ngày trong tuần, buổi chiều nào

bệnh nhân cũng uống 5-6 lon bia Nếu không uống bệnh nhân run tay chân và cảm giác hơi mệt trong người

 Cách nhập viện 7 ngày, buổi sáng, bệnh nhân than mệt nhiều, hồi hộp, đánh trống ngực, có đi khám bác sĩ tư nhưng không giảm người nhà đưa nhập viện ở bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ và được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên Thuốc bệnh nhân đang sử dụng:

Nipedipin 20mg 1 viên x 3 lần

Losartan 50 mg 1 viên x 2 lần

Rosuvastatin 5mg 1 viên uống chiều

Clopidogrel 75mg 1 viên uống sáng

Esomeprazole 40 mg 1 viên uống chiều

 Sau 5 ngày nhập viện ở bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh nhân hết hồi hộp, đánh trống ngực, nhưng bắt đầu tay run, vã mồ hôi, chán ăn buồn nôn, nói nhảm, kể những việc thời xa xưa và đêm không ngủ Bệnh viện Đa Khoa Turung Ương chuyển lên Bệnh viện Tâm Thần Cần Thơ để điều trị tiếp

 Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

 Định hướng lực đúng

 Cảm xúc tạm ổn

 Tư duy lúc liên quan lúc không

 Hành vi lăng xăng

 Trí nhớ, trí năng không phù hợp

 Run tay

 Vã mồ hôi

 Tim đều

 Phổi trong

 Bụng mềm

Xử trí:

Diazepam 10mg 1 ống Tiêm bắp

Vitamin 3B 2 viên

Thuốc chuyên khoa: Nipedipin 20mg 1 viên x 3 lần

Losartan 50 mg 1 viên x 2 lần

Rosuvastatin 5mg 1 viên uống chiều

Kali Clorid 500mg 2 viên x 2 lần

Clopidogrel 75mg 1 viên uống sáng

Esomeprazole 40 mg 1 viên uống chiều

Theo dõi sinh hiệu sau tiêm 30 phút

 Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 04/03/2022-06/03/2022 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, cảm xúc bớt bồn chồn, tư duy đôi lúc không liên quan, giảm nói nhảm, hành vi yên, ăn được, ngủ khá, HA: 120/80 mmHg, mạch 76 lần/phút, t=370C

Ngày 07/03/2022-10/03/2022: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, cảm xúc ổn định, tư duy liên quan, giảm nói nhảm, hành vi yên HA: 150/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, t=370C

Ngày 11/03/2022-15/03/2022: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, cảm xúc ổn định, tư duy liên quan, hành vi yên, ăn ngủ được HA: 130/90 mmHg, mạch 74 lần/phút, t=370C

3 Tiền sử

*Bản thân

 Bệnh nhân uống rượu khoảng 30 năm Đã từng có ý định bỏ rượu nhưng

do tính chất công việc nên không bỏ được

 Tăng huyết áp cách đây 2 năm, HA tâm thu max: 200 mmHg, HA dễ chịu: 160/80 mmHg

 Hút thuốc là cách đây 30 năm, 15 gói-năm

 Tính tình hiền, vui vẻ, hòa đồng với mọi người xung quanh

 Trình độ học vấn: 08/12

 Không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Không sử dụng chất gây nghiện khác ngoài rượu và thuốc lá

*Gia đình

Ba mẹ, anh chị em ruột không ai mắc các bệnh lý về tâm thần, động kinh

4 Khám lâm sàng: Lúc 08 giờ, ngày 16/03/2022

A Khám nội khoa-thần kinh

a) Khám toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

 Sinh hiệu:

 Mạch: 80 lần/phút

 Huyết áp: 130/90 mmHg

 Nhiệt độ: 37oC

 Nhịp thở: 18 lần/phút

 Da niêm hồng

 Không xuất huyết dưới da, không dấu sao mạch

 Không phù

 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

b) Khám tuần hoàn

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch

 Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái

 Rung miu (-)

 Tiếng T1 – T2 đều, rõ, tần số tim 80 lần/phút, không âm thổi

c) Khám hô hấp

 Không co kéo cơ hô hấp phụ

 Rung thanh đều 2 bên

 Gõ trong

 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

d) Khám tiêu hóa

 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

 Nhu động ruột 6 lần/phút

 Gõ trong

 Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

e) Khám thận-tiết niệu

 Chạm thận (-)

 Điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau

f) Khám thần kinh

 Không dấu thần kinh khu trú

 Không dấu màng não

g) Các cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

B Khám tâm thần

a) Biểu hiện chung

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

 Thể trạng trung bình

b) Định hướng lực:

 Không gian: Đúng Bệnh nhân biết đang ở Bệnh viện Tâm thần Cần Thơ

 Thời gian: Đúng Bệnh nhân biết đúng hiện tại là buổi sáng

 Bản thân: Đúng Nói đúng tên và năm sinh của mình

 Chung quanh: Đúng Biết người đang chăm sóc là vợ mình

c) Tri giác

Chưa phát hiện rối loạn tri giác

d) Cảm xúc

Cảm xúc ổn định

e) Tư duy

 Hình thức: Nhịp vừa

 Nội dung: Chưa ghi nhận rối loạn tư duy nội dung

f) Hành vi, tác phong

 Hoạt động có bản năng: Ăn ngủ được, vệ sinh bình thường

 Hoạt động ý chí: Tuân thủ nội quy khoa (tuân thủ điều trị, tham gia các hoạt động khoa tổ chức, biết giữ gìn vệ sinh chung)

g) Trí nhớ

 Lập tức: Bệnh nhân lập lại được ngay 3 đồ vật vừa nói là “ máy bay, tàu hỏa, tivi”

 Gần: 05 phút sau, bệnh nhân lập lại được 3 đồ vật là “ máy bay, tàu hỏa, tivi”

 Xa: Bệnh nhân nhớ mình kết hôn lúc 24 tuổi

h) Tập trung chú ý

Thực hiện nghiệm pháp 100-7 được 5 làm

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 59 tuổi, vào viện lần đầu vì lý do mất ngủ và nói nhảm, tiền sử dùng rượu khoảng 30 năm, qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

 Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, hiện tại ổn

 Hội chứng cai rượu: run tay, vả mồ hôi, mất ngủ, nói nhảm sau 5 ngày không sử dụng rượu

 Rối loạn sử dụng rượu: ao ước bỏ rượu nhưng không thành, sử dụng rượu thường xuyên…

 Triệu chứng loạn thần: ngôn ngữ vô tổ chức

Tiền sử:

 Bệnh nhân uống rượu khoảng 30 năm

 Tăng huyết áp cách đây 2 năm, HA tâm thu max: 200 mmHg

6 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hiện tại:

Hội chứng cai rượu mức độ nhẹ/ Rối loạn sử dụng rượu mức độ vừa/ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên hiện tại ổn/ tăng huyết áp độ 3 theo JNC VII hiện tại ổn

Chẩn đoán hiện tại:

Hội chứng cai rượu mức độ nhẹ hiện tại ổn/ Rối loạn sử dụng rượu mức

độ vừa/ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên hiện tại ổn/ tăng huyết

áp độ 3 theo JNC VII hiện tại ổn

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn tâm thần thực thể nghĩ do đột quị não/ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên hiện tại ổn/ tăng huyết áp độ 3 theo JNC VII hiện tại ổn

7 BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Nghĩ bệnh nhân này có hội chứng cai theo tiêu chuẩn DSM-5

A Ngưng hay giảm sử dụng rượu sau khi sử dụng rượu nhiều và lâu dài: bệnh nhân ngưng rượu 4 ngày khi nhập viện BV Đa Khoa Trung ương cần thơ vì nhồi máu cơ tim cấp

B Có 4, nhiều hơn 2 các triệu chứng, xảy ra trong vài giờ đến vài ngày sau tiêuchuẩn A:

1 Tăng hoạt động thần kinh thực vật ( tiết mồ hôi)

2 Tăng sự run tay

3 Mất ngủ

4 Kích thích thần kinh vận động: hành vi lăng xăng

C Những triệu chứng của tiêu chuẩn B dẫn đến tác hại đáng kể hay suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp (không thoã)

D Những triệu chứng không liên quan đến các bệnh lý nội khoa hay các rối loạn tâm thần khác

Nghĩ hội chứng cai rượu mức độ nhẹ vì sử dụng thang điểm CIWA, tổng 10 điểm:

+ Buồn nôn nhưng không nôn 1đ

+ Run khi duỗi cánh tay 4đ

+ Nhìn thấy mồ hôi trên trán 4đ

+ Kích động: hành vi lăng xăng, hơi tăng hơn so với bình thường 1đ

Nghĩ bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu mức độ vừa vì thoã 4/11 tiêu chuẩn theo

DSM-5, bao gồm:

+ Sử dụng rượu nhiều hơn dự định

+ Ao ước bỏ rượu nhưng không thành công

+ Mất nhiều thời gian để có được rượu

+ Hội chứng cai

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên được chẩn đoán tại BV DKTW Cần thơ Huyết áp tâm thu Max=200mmHg: tăng huyết áp độ 2 theo JNC VII.

Tuy nhiên vẫn nghĩ đến trường hợp rối loạn tâm thần thực thể do bệnh nhân có

triệu chứng loạn thần là ngôn ngữ vô tổ chức, hành vi lăng xăng… Cộng thêm nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ não như: tăng huyết áp độ 2, hút thuốc lá, sử dụng rượu thường xuyên và kéo dài

8 Cận lâm sàng

Cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán: CT-Scan đầu

Cận lâm sàng đánh giá ảnh hưởng do rượu gây ra:

-Siêu âm bụng tổng quát

-AST, ALT, GGT, Bilirubin

-Creatinin, độ lọc cầu thận

Các cận lâm sàng khác:

-Công thức máu

- Ion đồ

- ECG

Kết quả cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

Giá trị xét nghiệm của BN Ngày 04/03/2022

Giá trị xét nghiệm của BN

Ngày 08/03/2022

Trị số bình thường

HC 4.850.000/mm3 4.850.000/mm3 4.300.000-5.800.000/mm3

Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường trên siêu âm.

ECG: nhịp xoang, đều, tần số 94 lần/phút

Sinh hóa máu:

Giá trị XN của BN Ngày 04/03/2022

Trị số bình thường

9 Chẩn đoán sau cùng

Hội chứng cai rượu mức độ nhẹ hiện tại ổn/ Rối loạn sử dụng rượu mức độ

vừa/ TD viêm gan do rượu/ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên hiện tại

ổn/ tăng huyết áp độ 3 theo JNC VII hiện tại ổn

10 Điều trị

a) Hướng điều trị

 Điều trị tác hại do rượu gây ra:

+ Hội chứng cai: BZD, vitamin nhóm B

 Tiếp tục điều trị chuyên khoa

 Tiến tới cai bỏ rượu bằng liệu pháp tâm lý

b) Điều trị cụ thể

 Diazepam 5mg 1 viên uống ( lúc 20h)

 Vitamin 3B 2 viên x 2 lần uống (8h-20h)

 Sylimarin 75mg 1viên x 2 uống (8h-20h)

 Losartan 50 mg 1 viên x 2 lần (8h-20h)

 Rosuvastatin 5mg 1 viên uống chiều

 Liệu pháp tâm lý:

+ Việc sử dụng rượu mức độ trung bình xuất phát từ nghề nghiệp của bệnh nhân nên phải giáo dục, giải thích tác hại của rượu, tư vấn bệnh nhân và người nhà hiểu đây là bệnh phải điều trị lâu dài, phải kiên trì và quyết tâm, cần

sự hỗ trợ của gia đình, giúp đỡ bệnh nhân hợp tác điều trị tốt

+ Bên cạnh đó có thể tư vấn bệnh nhân trò chuyện nhiều với những người bỏ rượu thành công, chia sẻ kinh nghiệm trong quá trình cai bỏ gặp phải

11 Tiên lượng

a) Tiên lượng gần

Tốt vì các vấn đề nội khoa hiện tại ổn, vấn đề tâm thần bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, hiện tại không còn hội chứng cai và triệu chứng loạn thần, bệnh nhân ăn ngủ được

b) Tiên lượng xa

Trung bình vì bệnh nhân có bệnh về tim mạch và bệnh mạn tính, chức năng gan hiện tại chưa ổn định Rối loạn sử dụng rượu mức độ vừa xuất phát từ công việc của gia đình, thời gian sử dụng rượu kéo dài nhiều năm

12 Dự phòng

- Cai bỏ sử dụng rượu

- Tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính

- Theo dõi bệnh tim mạch, gan, thận Tái khám định kỳ

- Chế độ ăn giàu dinh dưỡng