BENH-AN-XHTH 2

Bệnh sử: Cách nhập viện 1 ngày, buổi sáng sau khi thức dậy chưa ăn gì thì bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, khoảng 300 ml, không kèm thức ăn, trước nôn không buồn nôn, không

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: HUỲNH VĂN ĐÊ Tuổi: 47

Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Làm vườn

Địa chỉ: Tân Thanh, Cái Bè, Tiền Giang

Ngày giờ vào viện: 15 giờ ngày 25/02/2019

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Nôn ra máu

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, buổi sáng sau khi thức dậy chưa ăn gì thì bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi, có lẫn máu cục, khoảng 300 ml, không kèm thức ăn, trước nôn không buồn nôn, không đau bụng, sau nôn không chóng mặt, không

vã mồ hôi, tối hôm trước bệnh nhân có uống khoảng 1 lít rượu Bệnh nhân nhập viện và điều trị 1 ngày tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, nôn ra máu thêm 3 lần khoảng 100 ml/lần với tính chất tương tự, kèm theo tiêu phân đen 1 lần, phân sệt, có mùi thối khắm, lượng khoảng 100 ml, không đau bụng, không chóng mặt Tại đây có xử trí:

+CLS: Nội soi:dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC (+++), dãn tĩnh mạch phình vị

CTM: Hb: 9,3 g/dl (24/2) → 7,9 g/dl (25/2)

BC: 6,24 K/uL, TC: 61 K/uL

Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng ít, gan thô

+Được chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnh mạch thực quản - dãn tĩnh mạch phình vị/ xơ gan

+Xử trí: Truyền khối hồng cầu lắng từ máu toàn phần 1 đơn vị 350 ml

Sandostatin 0.1 mg/1 ml 1 ống TMC Sandostatin0.1 mg/1 ml 4 ống TTM qua BTTĐ 50 mg/h

Propranolol 40mg ½ viên x 2 uống/ngày

Sau đó chuyển lên BV ĐKTW Cần Thơ

- Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, GCS: 15 đ

HA: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng :52 kg

SpO2: 98 %

Than mệt

Da xanh, niêm nhạt

Có dấu sao mạch

Không nôn ói thêm, không chóng mặt

Tim đều, phổi trong, bụng mềm

Thăm trực tràng: phân đen dính găng

- Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1

(25.2.2019)

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Không nôn ói thêm, không tiêu thêm

Không đau bụng

Da vàng, niêm hồng

Tim đều, phổi trong

Bụng mềm, ấn không đau, không

đề kháng

-NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p

-{Sandostatin 100 µ g 2 ố ng NaCl 0,9 %đủ 50 ml x 2 TTM qua SE 5ml/p

-Imetoxim 1g 1 lọ x 2 (TMC) -Duphalac 1 gói (u)

-Khối hồng cầu từ 350ml máu toàn phần cùng loại 1 đơn vị TTM XXX g/p

-XN: TPTTBM bằng máy đếm laser (5g 26.2.2019)

-Vitamin K1 1 ống (TDD)

Ngày 2

(26.2.2019)

Bệnh tỉnh, HA: 130/70 mmHg

Không ói, tiêu phân đỏ bầm

Tiểu 1lít/ngày

Niêm hồng, vàng mắt

Tim đều, phổi trong

Bụng báng nhẹ, không đề kháng

Thăm trực tràng: máu đỏ bầm dính găng

-NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p

-{Sandostatin100 µ g 2 ố ng NaCl 0,9 %đủ 50 ml x 2 TTM qua SE 5ml/p

-Imetoxim 1g 1 lọ x 3 (TMC) -Duphalac 1 gói (u)

-Huyết tương tươi đông lạnh 250ml cùng nhóm 4 đơn vị TTM LXXX g/p

Ngày 3

(27.2.2019)

Bệnh tỉnh

Không ói, không sốt, không đau bụng

Niêm hồng, mắt vàng

Tiêu phân vàng 1 lần

Tim đều, phổi trong, bụng mềm

-NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p

-{Sandostatin100 µ g 2 ố ng NaCl 0,9 %đủ 50 ml x 2 TTM qua SE 5ml/p

-Imetoxim 1g 1 lọ x 3 (TMC) -Duphalac 1 gói (u)

Ngày 4→7

(28.2 -

3.3.2019)

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Tiêu phân vàng

Không kích thích

Tim đều, phổi trong, bụng mềm

-Khối tiểu cầu 4 đơn vị từ 1000ml máu toàn phần TTM LX g/p (N4)

-NaCl 0,9% 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p -Vitamin K1 10mg (TDD)

-Dodrocardyl 40mg 1/2v x 2 (u) -Kagasdin 20mg 1v (u)

-Duphalac 1 gói (u)

- Tình trạng hiện tại:

Bệnh tỉnh, không nôn ói thêm, ăn uống khá, tiêu tiểu bình thường, ngủ được

3 Tiền sử:

- Bản thân:

+Cách đây 2 năm, bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn uống không ngon, vàng da, vàng mắt đi khám thì được chẩn đoán xơ gan do rượu tại BV ĐKTW CT +Uống rượu từ năm 20 tuổi, 2 năm nay uống thường xuyên, khoảng 1 lít/ngày

+Không hút thuốc lá

- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

4.Khám lâm sàng: (lúc 8h 04/03/2019 - ngày thứ 8 sau nhập viện)

4.1 Khám tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Củng mạc mắt vàng

- Da vàng nhẹ, niêm hồng nhạt

-Có dấu sao mạch vùng cổ ngực

- DHST:

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám bụng:

- Bụng báng nhẹ, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 6 lần/ phút

- Gõ đục vùng thấp

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

4.3 Khám tim:

- Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái

- Hazer(-), rung miu(-)

- T1 T2 đều rõ 84 l/p, không âm thổi

4.4 Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.5 Khám thận, tiết niệu:

- Hố thận không phù nề

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

- Không nghe âm thổi động mạch thận

4.6 Thăm trực tràng hậu môn: Phân vàng dính găng

4.7 Khám cơ quan khác: Các cơ quan còn lại chưa ghi nhận bất thường

5.Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 47 tuổi, vào viện vì nôn ra máu Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình: nôn ra máu đỏ tươi có lẫn máu cục, lần đầu khoảng 300ml, 3 lần sau khoảng 100 ml/lần, tiêu phân đen 1 lần, phân sệt, mùi thối khắm, khoảng 100 ml, thăm trực tràng có máu

đỏ bầm, phân đen dính găng, mệt mỏi, da xanh niêm nhạt, mạch 102 l/p, XN tuyến trước: Hb: 7,9g/dl

- Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi, ăn uống không ngon, vàng da, củng mạc mắt vàng, dấu sao mạch, bụng báng nhẹ, gõ đục vùng thấp

- Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: nội soi tuyến trước: dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC (+++), dãn tĩnh mạch phình vị

- Tiền sử: Xơ gan 2 năm

Uống rượu từ năm 20 tuổi, 2 năm nay uống 1 lít/ngày

6.Chẩn đoán và biện luận:

6.1 Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình nghĩ do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/Xơ gan do rượu Hiện tại ổn

6.2 Biện luận:

Nghĩ bệnh nhân Xuất huyết tiêu hóa trên vì bệnh nhân có nôn ra máu

đỏ tươi có lẫn máu cục, lần đầu khoảng 300ml, 3 lần sau khoảng 100 ml/lần, tiêu phân đen 1 lần, phân sệt, mùi thối khắm, khoảng 100 ml, thăm trực tràng có máu đỏ bầm, phân đen dính găng

Nghĩ mức độ trung bình vì bệnh nhân có hội chứng mất máu cấp mức độ trung bình: mệt mỏi, da xanh niêm nhạt, mạch nhanh vừa phải 102 l/p, XN tuyến trước có Hb:7,9g/dl

Nghĩ nguyên nhân do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản vì trên bệnh nhân

có tiền sử xơ gan 2 năm được chẩn đoán tại BV ĐKTW CT, và kết quả nội soi ở tuyến trước có: dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(++ +), dãn tĩnh mạch phình vị

Nghỉ xơ gan do rượu vì bệnh nhân có tiền sử xơ gan 2 năm nay, và uống rượu thường xuyên, 1 lít/ngày trên lâm sàng có cả 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa

Hiện tại bệnh nhân sinh hiệu ổn, không nôn ói thêm, tiêu phân vàng,

ăn uống khá, tiêu tiểu bình thường → giai đoạn ổn định

7.Cận lâm sàng:

- Đề nghị CLS:

+ CTM

+ Sinh hóa máu: ure, glucose, creatinin, bilirubin TP và trực tiếp, AST, ALT, GGT, ion đồ (Na, K, CL, Ca), protein, albumin

+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng

+ SA bụng tổng quát

+ ECG

- CLS đã có:

+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng không sinh thiết:

Ngày 26/02: Dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+), dãn tĩnh mạch tâm vị RC(-)

Ngày 01/03: Dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+), Cột thắt 05 vòng cao

su Dãn tĩnh mạch tâm vị RC(-)

+ Siêu âm bụng tổng quát(28/02):

Xơ gan, lách to độ 1, dịch ổ bụng lượng trung bình

+ Đông cầm máu:

25/02: INR: 2.06 26/02: INR: 1.47

PT:38%

+ Công thức máu:

Số lượng HC 2.33 x 10 12 /L 2.78 x 10 12 /L 2.73 x 10 12 /L 2.68 x 10 12 /L 2.53 x 10 12 /L

MCHC 32.3 g/dl

Tiểu cầu 45 x 10 9 /L 42 x 10 9 /L 42 x 10 9 /L 39 x 10 9 /L 114 x 10 9 /L Bạch cầu 5.6 x 10 9 /L

+ Sinh hóa máu:

Ure: 5,4mmol/l, glucose:6mmol/l, creatinin: 51 µmol/l, AST: 42 U/L, ALT:16 U/L, Na: 133mmol/l, K:3.7mmol/l, Cl:95mmol/l

Bilirubin TP: 80.3 µmol/l

Bilirubin TT: 31.5 µmol/l

Albumin: 28 g/L

Protein TP: 57 g/L

 Biện luận CLS:

Công thức máu: Thiếu máu hồng cầu to ưu sắc Hồng cầu to ưu sắc phù hợp xơ gan do rượu

Tiểu cầu giảm Đông cầm máu: PT giảm, APTT kéo dài

1 Hct dao động trong khoảng 20 - 30 %

2 Mạch 102 l/p (trong khoảng 100-120 l/p)

3 Lượng máu mất gần 1000ml Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình

⇒ Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình

Đánh giá mức độ Xơ gan

Cổ trướng: 2 điểm Không bệnh não gan: 1 điểm INR: 2 điểm

Albumin máu: 3 điểm Bilirubin máu: 3 điểm

Xơ gan Child C: 11 điểm

⇒ Xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình

8.Chẩn đoán sau cùng:

Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+++)/ Xơ gan Child C do rượu Hiện tại ổn đã cột thắt

9 Điều trị:

- Nguyên tắc:

 Điều trị nguyên nhân: không uống rượu bia

 Tránh làm tổn thương gan: chủng ngừa HCV, HBV, phế cầu, cúm, tránh thuốc độc gan

 Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng

 Phòng ngừa và điều trị biến chứng

- Cụ thể:

Dodrocardyl 40mg 1/2v x 2 (u)

Spironolacton 50mg 1v x 2 (u)

Duphalac 10g 1 gói x 2 (u)

Vitamin K1 10mg 01 ống (TDD)

10 Tiên lượng:

- Gần: Tốt vì bệnh nhân đáp ứng điều trị hiện tại ổn: không nôn ói thêm, tiêu phân vàng, ăn uống khá, tiêu tiểu bình thường

- Xa: Trung bình Vì bệnh nhân có tiền sử xơ gan, uống rượu nhiều nếu không kiểm soát nguy cơ tái phát xuất huyết tiêu hóa

11 Dự phòng:

 Tiêm ngừa viêm gan B, C, cúm, phế cầu

 Tái khám định kỳ