BỆNH-ÁN-NỘI-THẬN- nhóm 4 YA

Bệnh sử: 3h sáng cùng ngày nhập viện, khi đang ngủ, bệnh nhận đột ngột thức giấc, cảm thấy chóng mặt, xung quanh xoay tròn, mỗi cơn khoảng 1-2 phút, tăng khi xoay trở, sờ cảm thấy cầu ta

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: VÕ THỊ TÁM Tuổi:51 Giới: Nữ Địa chỉ: Long Thạnh, Phụng Hiệp, Hậu Giang

Nghề nghiệp: Nội trợ

Vào viện lúc: 13h59p ngày 5/3/2019

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lí do vào viện: Cầu tay không rù

2 Bệnh sử:

3h sáng cùng ngày nhập viện, khi đang ngủ, bệnh nhận đột ngột thức giấc, cảm thấy chóng mặt, xung quanh xoay tròn, mỗi cơn khoảng 1-2 phút, tăng khi xoay trở, sờ cảm thấy cầu tay vùng cổ tay (T) không rù, không nghe tiếng thổi, không đau, không sưng phù Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đi lọc định kì tại TT

Y Tế TX Ngã Bảy thì được chẩn đoán cầu tay hư, không tiến hành lọc được, chuyển viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 40l/p

HA 120/80 mmHg Nhiệt độ 37

Nhịp thở 20l/p Cân nặng 60kg SpO2 95% (khí phòng)

3 Tiền sử:

a Bản thân:

- Đái tháo đường 17 năm, trước dùng thuốc uống, chuyển tiêm Insulin khoảng 1 năm nay (S 8đv, C 4đv)

- Tăng huyết áp 17 năm nay, Huyết áp tâm thu cao nhất

200 mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu 140-150 mmHg

- Suy thận mạn 1 năm, tiến hành lọc từ khi phát hiện đến nay, lọc cầu tay được 8 tháng, lần lọc gần nhất là 2/5

- Hiện tại tiểu 10-15 ml/24h, vàng trong

- Có thể nấu cơm, phụ công việc nhà

- Cân nặng chuẩn 55kg

- Thuốc đang dùng:

Trimetazidin 35mg 1v x 2 Vinzix 40mg 2v x 2

Methyldopa 250mg 2v x 2 Nifedipin 20mg 1v x 2

b Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

c Xung quanh: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

4 Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày

1(5/3) Hết chóng mặt, hết đau đầuCầu tay không tiếng rù, không rung

miu

Phù mặt

HA 130/80 mmHg

Ngày 2

6/3

Hết chóng mặt, than ngứa khắp người

M 40l/p đều, HA 170/90 mmHg

Phù nhẹ 2 mắt

Tiểu 100ml/24h

FAV tắc

Vinzix 40mg 2v x 2 Methyldopa 250mg 2v x 2 Amlodipin 5mg 1v(u) Pantoprazole 40mg 1v(u) Enterogermina 1Ax2

14h

16h Uống cử thuốc chiều Enterogermina 1Ax2

Methyldopa 2v Vinzix 2v

(theo bệnh nhân khai chỉ uống 1 ống + 1 viên) 16h30’

6/3 Y lệnh tim mạch khám lúc 14h50’ Amlodipin 5mg 1vClopidogrel 75mg 1v

Atorvastatin 20mg 1v 17h20’

6/3

Bệnh tỉnh, than mệt, chóng mặt, tối mắt

HA: 100/60 mmHg

Natriclorid 0.9% 500ml 1chai (TTM) XXg/p

M: 30 l/p

SpO2: 92%

Dopamin 200mg + NaCl 0.9% 50ml (TTM) qua SE 3ml/h (3.6mcg/kg/ph)

18h

6/3

20h

6/3

23h45’

6/3

Than đau thượng vị Trimafort 1 gói

8h

7/3

Không đau ngực, không khó thở

HA 130/80 mmHg

M: 50l/p

Duy trì Dopamin 3ml/h Vinzix 40mg 2v x 2 Methyldopa 250mg 2v x 2 Amlodipin 5mg 1v(u) Pantoprazole 40mg 1v(u) Enterogermina 1Ax2 14h30’

7/3

HA 140/80 mmHg

M 49l/p, không đều

K+ máu 5 mmol/l

Tăng Dopamin 3.8ml/h (4.6mcg/kg/ph)

Furosemid 20mg 2A (TMC)

8h

8/3

Bệnh tỉnh

Không khó thở nằm ngang

Phù toàn thân

HA 130/80 mmHg

Tiểu ít

Tim không đều 45l/p

Duy trì Dopamin 3.8 ml/h (4.6mcg/kg/ph)

Vinzix 40mg 1v x 2 Methyldopa 250mg 2v x 2 Amlodipin 5mg 1vx2 Clopidogrel 75mg 1v Atorvastatin 10mg 2v 7h

9/3

Bệnh tỉnh, phù toàn thân

Nằm thở đều êm

HA 130/70mmHg

M 45l/p

Vô niệu >72h

Urea: 45 mmol/l

Creatinin: 1561 mcmol/l

Furosemid 20mg 2A (TMC)

Calcium bicarbonat 8.4% 2A (TMC)

Duy trì Dopamin 3.8 ml/h (4.6mcg/kg/ph)

Vinzix 40mg 1v x 2

K+ máu: 5.6 mmol/l Methyldopa 250mg 2v x 2

Amlodipin 5mg 1vx2 Clopidogrel 75mg 1v Atorvastatin 10mg 2v Lọc máu cấp cứu qua catheter đùi

UF:3000ml BF: 200ml/ph T: 3h30ph Theostate 100mg 1v x 2 (u)

Salbutamol 2mg 1v x 2(u)

Tình trạng hiện tại 20h 9/3 (sao lọc máu):Bệnh không khó

thở, không nặng ngực, không sốt, ăn uống kém, vô niệu/96h

5 Khám lâm sàng: Vào lúc 20h ngày 9/3/2019 (Ngày 5 của

bệnh)

a Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm hồng nhợt, lòng bàn tay hồng nhợt, móng mất

bóng

- Da nhiều sang thương đóng mài, nhiều vết gãi bong da

- Không phù 2 chi dưới, phù nhẹ mi mắt

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Sinh hiệu:

M: 90l/ph

HA: 160/80 mmHg (Dopamin 3,8ml/h)

NĐ: 18l/ph

NT: 370C

b Khám tim mạch:

- Vùng trước tim không ổ đập bất thường

- Mỏm tim khoảng gian sườn V trung đòn T

- Nghe T1, T2 đều rõ, ts 90l/ph, không âm thổi

- Thông động tĩnh mạch cổ tay T không rung miu, không

âm thổi, mạch rõ 90l/ph

c Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên

d Khám bụng:

- Bụng to bè, căng, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, gõ đục vùng thấp

e Khám thận, tiết niệu:

- Vùng hố thắt lưng không sưng đau

- Chạm thận (-)

f Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì cầu tay không rù Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

- Phù kiểu thận mức độ trung bình: Phù mi mắt, phù 2 chi dưới, mềm ấn lõm không đau, tăng 5kg/ 3 ngày, bụng gõ đục vùng thấp

- Hội chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ: Niêm hồng nhợt, lòng bàn tay hồng nhợt, móng mất bóng

- Triệu chứng da: Ngứa toàn thân, da khô, nhiều vết gãi bong da

- Vô niệu 96h

- Thông động tĩnh mạch cổ tay (T) không rung miu, không âm thổi, mạch rõ

- Triệu chứng tim mạch: M 30l/ph, Tụt HA

100/60mmHg, khó thở phải ngồi

- Tiền sử:

+ ĐTĐ type 2 17 năm, tiêm Insulin S 8đv, C 4đv

+Tăng huyết áp 17 năm nay, Huyết áp tâm thu cao nhất

200 mmHg, huyết áp tâm thu dễ chịu150 mmHg

- Suy thận mạn 1 năm, lọc cầu tay được 8 tháng

- Trọng lượng khô 55 kg

7 Chẩn đoán và biện luận:

CĐSB: Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do Đái tháo đường type 2 + Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII biến chứng hội chứng ure máu cao

Rối loạn nhịp chậm nghĩ do thuốc

Tắc thông Đ-T mạch nghĩ do huyết khối

CĐPB:Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do Đái tháo đường type 2 + Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII biến chứng hội chứng ure máu cao

Rối loạn nhịp chậm nghĩ do suy giáp

Rối loạn nhịp chậm nghĩ do hội chứng vành cấp

Tắc thông Đ-T mạch nghĩ do xơ vữa mạch

Biện luận:

Nghĩ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do tiền sử suy thận mạn đã tiến hành lọc máu định kì 12h/tuần, hiện tại biến chứng ure huyết cao với các triệu chứng của da, phù kiểu thận, hội chứng thiếu máu mạn, vô niệu 96h

Nghĩ nguyên nhân suy thận mạn là do tăng huyết áp và đái tháo đường 17 năm

Rối loạn nhịp chậm 40-50 l/ph, nghĩ tình trạng này đã có trước đó do bệnh nhân không có các biểu hiện lâm sàng (như lạnh chi, rối loạn ý thức, thiếu oxy mô) khi M 40l/ph, nghĩ nhịp chậm do tác dụng phụ của thuốc Methyldopa 2v x 2 x 8 tháng nay Không loại trừ suy giáp do trên lâm sàng bệnh nhân có một số triệu chứng tăng cân, nhịp chậm, da khô, móng mất bóng trùng lấp với bệnh cảnh suy thận mạn nên cần CLS hỗ trợ

Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó thở cấp khi nằm, chóng mặt, tối mắt khi M 30l/p và HA 100/60 mmHg, nghĩ yếu tố thúc đẩy là do quá liều hạ huyết áp cử chiều 6/3, tuy nhiên không loại trừ hội chứng vành cấp biến chứng suy tim cấp do bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, trên bệnh nhân ĐTĐ, STM thì các triệu chứng lâm sàng có thể không rõ ràng

Nghĩ bệnh nhân tắc thông động tĩnh mạch cổ tay T do không rung miu, không âm thổi, nghĩ nguyên nhân do huyết khối lòng mạch do tắc cấp tính, không sưng đau, và đây là biến chứng thường gặp trong 1 năm đầu, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên không loại trừ tắc do xơ vữa mạch

8 Đề nghị cận lâm sàng:

 Giúp chẩn đoán:

Công thức máu

Đông cầm máu

Ure, Creatinin, Glucose

Ion đồ: Na+, K+, Cl-, Canxi ion hóa

Bộ mỡ: Cholesterol, Triglycerid, LDLc, HDLc

HbA1C

ECG, Holter điện tâm đồ 24h

Siêu âm tim, siêu âm bụng tổng quát

Siêu âm doppler mạch máu FAV cổ tay T

Troponin Ths lúc 17h 6/3

FT3, FT4, TSH

 Đề nghị CLS hiện tại sau lọc máu:

ECG

Ure, Creatinin

Ion đồ

9 Kết quả CLS đã có:

a Công thức máu 5/3:

BC: 7.14.10^9/l

Neu%: 56.9%

Lym%: 31.9%

HC: 3.54.10^12/l Hb: 10.3 g/dl Hct: 31.8%

MCV: 89.8 fl MCH: 29.1 pg MCHC: 32.4 g/dl

TC: 213.10^9/l

Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ

b Hóa sinh:

05/3/2019 06/3/2019 07/3/2019 09/3/2019

Creatinin(umol/

eGFR(ml/ phút/

1.73m2)

Calci ion

Bệnh nhân trễ lọc định kì 4 ngày, ure và creatinin tăng cao, được tiến hành lọc cấp cứu ngày 9/3

Đường huyết lúc no chưa đạt mục tiêu

c HbA1C: 8.15%

Chưa đạt mục tiêu 7%

d Bộ mỡ:

Cholesterol: 3.5 mmol/l HDL-c: 0.7mmol/l (Giảm) Triglycerid: 1.9 mmol/l LDL-c: 1.7mmol/l

e ECG:

6/8:

- Nhịp xoang đều, tần số 40l/ph

- PR 0.16s, trục trung gian

- QRS nhọn hẹp

- ST không chênh, T dương hầu hết các chuyển đạo

- QT 0.56s

Nhịp chậm xoang đều 40 l/ph

17h 6/3:

Nhịp không xoang, đều, tần số 29l/ph

PR không xác định

Trục lệch T

QRS dãn rộng, S sâu rộng V4, V5, V6, D1, AVL

T dương hầu hết các chuyển đạo

QT 0.6s

Nhịp tự thất tần số 29l/ph

QT kéo dài

## Nhịp chậm bộ nối + Block nhánh P hoàn toàn

7/3:

- Nhịp xoang, không đều ts 48 l/ph

- Có khoảng ngưng xoang + Nhịp thoát bộ nối

- PR 0.12s

- QRS nhọn hẹp

- ST đẳng điện, T dẹt hầu hết các chuyển đạo

- QT 0.4s

Nhịp chậm xoang ts 48 l/ph

Có khoảng ngưng xoang + Nhịp thoát bộ nối

Thiếu máu cục bộ cơ tim

f Siêu âm tim:

Nhịp tim không đều

Dày đồng tâm thất (T)

Dãn 2 buồng nhĩ

Không rối loạn vận động vùng

Chức năng tâm thu thất (T) EF=68%

Hở van chủ ¼

Hở van 2 lá ¼

Hở van 3 lá ¾

Tăng áp phổi PAPs=51 mmHg

Không huyết khối buồng tim

g Siêu âm doppler mm:

Cầu nối tay (T) phần động mạch đk 2.3mm, tĩnh mạch đk 3.5 mm

Lòng lấp đầy huyết khối

h FT3, TSh trong giới hạn bình thường

10 Chẩn đoán hiện tại:

Suy thận mạn giai đoạn cuối nghĩ do Đái tháo đường type 2 + Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII biến chứng hội

chứng ure máu cao

Rối loạn nhịp chậm nghĩ do thuốc (Methyldopa)

Tắc thông Đ-T mạch do huyết khối

11 Điều trị hiện tại:

a Nguyên tắc:

- Kiểm soát nhịp: mạch >50l/p, HA 150-160 mmHg

- Kiểm soát đường huyết

- Giảm tiến triển, dự phòng biến chứng tim mạch

- Thông Đ-T mạch mới khi kiểm soát được nhịp tim, HA,

ưu tiên TM đầu – ĐM cánh tay

b Cụ thể:

Duy trì Dopamin 3.8 ml/h

Ngưng Methyldopa

Ngưng Theostat

Insulin mixtard

S 8đv (TDD) trước ăn 30’

C 4đv (TDD) trước ăn 30’

Furosemid 40mg 1v x 2 Amlodipin 5mg 1v x 2 Irbesartan 150mg 1v Salbutamol 2mg 1v x 2 Clopidogrel 75mg 1v Atorvastatin 20mg 1v

12 Tiên lượng:

- Gần: Nặng: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối biến chứng ure máu cao, đường huyết, huyết áp chưa được kiểm soát, chưa tìm ra nguyên nhân rối loạn nhịp trên bệnh nhân, nguy cơ nhiễm trùng catheter đùi.

- Xa: Nặng: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đái tháo đường, tăng huyết áp

17 năm, nguy cơ biến chứng tim mạch cao.

13 Dự phòng:

- Ổn định đường huyết, kiểm soát huyết áp

- Lọc máu

- Chăm sóc catheter đùi tránh nhiễm trùng