bệnh án nội khoa 3

Cùngngàynhậpviện, bệnhnhânthayđổitưthếtừngồixổm sang đứngthìthấyđaunhiềuvùngthắtlưng, khôngtê 2 chân, khôngyếuliệt, nghỉngơikhônggiảm, đaungàycàngtăngnênnhậpviệntạiBệnhviệnĐaKhoaThànhPhố

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÁNH:

1 Họvàtên: PHẠM THỊ VÂN Tuổi:71 Giới: Nữ

2 Địachỉ: ẤpMỹPhú,xãHòaMỹ,PhụngHiệp, HậuGiang

3 Nghềnghiệp: Hếttuổilaođộng

4 Vàoviệnlúc: 08giờ 9phútngày15/3/2019

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lí do vàoviện: Đauthắtlưng.

2 Bệnhsử:Cáchnhậpviện 1 năm,

bệnhnhânthấyđaunhiềuvùngthắtlưng, khônglan, đautăngkhithayđổitưthế,

cóđikhámtưuốngthuốckhôngrõloại,điềutrịkhôngliêntục

Cùngngàynhậpviện, bệnhnhânthayđổitưthếtừngồixổm sang đứngthìthấyđaunhiềuvùngthắtlưng, khôngtê 2 chân,

khôngyếuliệt, nghỉngơikhônggiảm, đaungàycàngtăngnênnhậpviệntạiBệnhviệnĐaKhoaThànhPhốC ầnThơ

*Tìnhtrạnglúcnhậpviện:

- DHST: Mạch86l/pHA 130/70 mmHg

Nhiệtđộ 370CNhịpthở 20l/p

- Bệnhtỉnh, tiếpxúctốt

- Da niêmhồng

- Đaudữdộivùngcộtsốngthắtlưng

- Tim đều

- Phổitrong

- Bụngmềm

3 Tiềnsử:

a Bảnthân:

- Cáchđây 2 năm, bệnhnhânthấyđaunhiều ở vùnggốiphải, đautăngkhiđilạinhiềuvàgiảmkhinghỉngơikèmtheocứngkhớ pgốikhoảng 5 phútsaukhithứcdậyvàobuổisáng,

làmvàiđộngtácthìcửđộnglạibìnhthường, cóđikhámbácsĩtưuốngthuốckhôngliêntụcnhưngkhônggiảm vẫncònđauâm ỉ, liêntục

- Tănghuyếtápkhoảng 10nămnay, Huyếtáptâmthucaonhất

180 mmHg, huyếtáptâmthudễchịu 110-120mmHg, đãtự ý ngưngthuốckhoảng 4 tháng nay

b Gia đình: Chưaghinhậnbệnhlíliênquan

c Xungquanh: Chưaghinhậnbệnhlíliênquan

4 Diễntiếnbệnhphòng:

- Qua 2 ngàynhậpviện, bệnhtỉnh,

giảmđauvùngcộtsốngthắtlưng, đaunhẹkhớpgốiphải,

ănuốngđược, nướctiểuvàngtrong,

tiêuphânvàngđóngkhuôn

 Tìnhtrạnghiệntại: bệnhtỉnh, giảmđauvùngcộtsốngthắtlưng, giảmđaukhớpgốiphải, ănuốngđược

5. Khámlâmsàng: Vàolúc 15h ngày 17/3/2019 (Ngày

3củabệnh)

a Tổngtrạng:

- Bệnhtỉnh, tiếpxúctốt

- Sinhhiệu: M: 80l/ph HA: 150/80 mmHg

NĐ: 20l/ph NT: 370C

- Tổngtrangtrungbình BMI 21kg/m2(CN: 54kg;CC: 160cm)

- Da niêmhồng, lôngtócmóngkhôngdễgãyrụng

- Tuyếngiápkhông to

- Hạchngoại vi khôngsờchạm

b Khámcơxươngkhớp:

 Khámcộtsốngthắtlưng:

- Cộtsốngkhônggùvẹo

- Ấnđaumỏmgaiđốtsống L3-L5

- Giớihạnđộngtáccúingười,

chỉsốschoberkhôngkhámvìbệnhnhânđau

- Nghiệmpháplasegue (-)

 Khámkhớpgối:

- Khớpgối 2 bênkhôngsưng, đỏ, khôngnóng

- Khônglệchtrụcđùicẳngchân

- Khôngteocơ

- Dấubàogỗ (+) khớpgốiphải

- Bậpbềnhxươngbánhchè (-)

c Khámtimmạch:

- Vùngtrướctimkhông ổ đậpbấtthường

- Mỏmtimkhoảnggiansườn V trungđòntrái

- Nghe T1, T2 đềurõ, ts 80l/ph, khôngâmthổi

d Khámhôhấp:

- Lồngngựccânđối

- Rung thanhđều 2 bên

- Gõphổitrong

- Rìràophếnangêmdịu 2 bên

e Khámbụng:

- Bụngcânđối, di độngtheonhịpthở

- Bụngmềm, ấnkhôngđau

- Gan, láchsờkhôngchạm

f Khámcơquankhác:Chưaghinhậnbấtthường

6 Tómtắtbệnhán:

Bệnhnhânnữ, 71 tuổi, vàoviệnvìđauthắtlưng.Qua

hỏibệnhvàthămkhámghinhận:

- Đauliêntụcvùngthắtlưng L3-L5, đaunhiềukhivậnđộng, giảmkhinghỉngơi, khônglan, khôngtê 2 chân Lasegue (-)

- Đaukhớpgốiphảiliêntục, đautăngkhiđilại, giảmkhinghỉngơi Dấuphágỉkhớpgối #5 phút, dấubàogỗ (+)

- Tiềnsử:

+ Đaukhớpgốicáchđây 2 năm

+Tănghuyếtáp10nămnay, Huyếtáptâmthucaonhất 180 mmHg, huyếtáptâmthudễchịu110-120 mmHg, tự ý

ngưngthuốckhoảng 4 tháng nay

7 Chẩnđoánvàbiệnluận:

- Chẩnđoánsơbộ: Thoáihóacộtsốngthắtlưng L3-L5 + Thoáihóakhớpgốiphảitheo ACR 1991+

tănghuyếtápnguyênphátgiaiđoạn II theo JNC VII

- Biệnluận:

NghĩbệnhnhânthoáihóacộtsốngthắtlưngL3-L5

vìbệnhnhâncótriệuchứngđauvùngthắtlưngcótínhcơhọc,giớihạnv ậnđộngvùngthắtlưng,khámcóấnđaumỏmgaiđốtsống L3-L5 Nghĩbệnhnhânthoáihóakhớpgốiphảitheo ACR 1991

vìbệnhnhâncứngkhớpnhỏhơn30 phútvàdấuhiệubàogỗ

(+)nhưngcầnlàmthêm X quangkhớpgối(phải)đểhỗtrợchẩnđoán Nghĩbệnhnhântănghuyếtápgiaiđoạn II theo JNC VII

vìhuyếtápbệnhnhânlúccaonhấtlà 180 mmHg

8 Đềnghịcậnlâmsàng:

- quangcộtsốngthắtlưngthẳng,nghiêng, X-quangkhớpgốiphảithẳng,nghiêng

- Côngthứcmáu

- Ure, Creatinin, Glucose

- Ion đồ: Na+, K+, Cl-, Canxi ion hóa

- ECG

9 Kếtquả CLS đãcó:

a Côngthứcmáu(15/3):

BC: 8,510^9/l

Neu%: 23,2%

Lym%: 31%

HC: 3.9 10^12/l

Hb: 11.5 g/dl

Hct: 35%

MCV: 89fl

MCH: 30pg

MCHC: 33 g/dl

TC: 192 10^9/l

 Côngthứcmáubìnhthường

b Hóasinh:

Creatinin 64 umol/l

Calci ion hóa 1,21mmol/l

Calcitoànphần 2,2mmol/l

c ECG:

15/3:

- Nhịpxoangđều, tầnsố 80l/ph

- PR 0.16s, trụctrunggian

- QRS nhọnhẹp

- ST khôngchênh, T dươnghầuhếtcácchuyểnđạo

 Nhịpxoangđều 80 l/ph

d Xquangcộtsốngthắtlưng:

 Thoáihóađốtsống L3-L5

Xẹpđốtsống L3-L4

e Xquangkhớpgối:

 Gaixương

Đặcxươngdướisụn

Kếtluận:thoáihóakhớpgốiphảigiaiđoạn II theoKellgrenvà Lawrence.

Đềnghịthêmcậnlâmsàng: đođộloãngxươngbằngphươngpháp DXA trungtâm

10. Chẩnđoánsaucùng:Thoáihóacộtsốngthắtlưng L3-L5+

Thoáihóakhớpgốiphảitheo ACR 1991, giaiđoạn II theoKellgrenvà Lawrence + Tănghuyếtápnguyênphátgiaiđoạn II theo JNC VII

11 Điềutrị:

a Mụctiêu:

- Giảmđau

- Duytrìvàcảithiệnvậnđộng

- Cảithiệnchấtlượngcộtsống

- Tránhtácdụngphụcủathuốc.

- Kiểmsoáthuyếtáp<140 mmHg

b Cụthể:

Paracetamol 500mg 1v x3u /8h Meloxicam 15 mg TB lúc 8h Myonal 50mg 1v x 3u/8h Nifedipine 20mg 1v u 8h Hydrochlorothiazid 25mg 1v u 8h

12 Tiênlượng:

- Gần: khá Bệnhnhânđangđápứngvớiđiềutrị, giảmtriệuchứng

- Xa: trungbìnhvìbệnhnhânthoáihóakhớp ở

giaiđoạnđầuvàkhôngcóbệnhnộingoạikhoakèmtheo

13 Dựphòng:

- Tránhtưngồixổm, cúigậpngười, khiêngvácnặng

- Vậnđộngthểdụchợplý: đibộ

- Kiểmsoáthuyếtáp