bệnh án nội khoa

Bệnh sử: Cách ngày nhập viện 2 ngày, BN đang nghỉ ngơi thì đột ngột khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi nằm, ngồi dậy dễ thở hơn, kèm ho từng cơn, khạc đàm nhiều màu trắng đục, sốt không

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: PHẠM PHƯỚC HIỆP

- Nghề Nghiệp: hết tuổi lao động

- Địa chỉ: Thạnh Phú 2, Trung Hưng, Cờ Đỏ, Cần Thơ

- Ngày vào viện: 20 giờ 46 phút, ngày 23/03/2019

- Ngày làm bệnh án: 25/03/2019

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Khó thở.

2 Bệnh sử:

Cách ngày nhập viện 2 ngày, BN đang nghỉ ngơi thì đột ngột khó thở cả 2 thì, khó thở tăng khi nằm, ngồi dậy dễ thở hơn, kèm

ho từng cơn, khạc đàm nhiều màu trắng đục, sốt không rõ nhiệt

độ, ăn uống kém, tiểu được, chưa đi tiêu 3 ngày Cùng ngày nhập viện bệnh khó thở nhiều hơn có tự PKD nhưng không giảm nên đến nhập viên bệnh viện Ô Môn Tại đây, BN mệt khó thở nhiều, kèm nôn ói nhiều lần ra nước không đàm máu, đau âm ỉ vùng thượng vị không lan, HA đo được 70/40 mmHg được chẩn đoán là Choáng nhiễm trùng-đợt cấp COPD, được xử trí: thở oxy 3 lít/phút, ventolin 5mg (PKD), Natri clorua 0,9% 100ml TTM, Dopamin 200mg/4ml TTM, cefotaxim 1g TMC, Vinsolon 40mg TMC Sau khi nâng được HA lên 90/50 mmHg BN được chuyển lên BV ĐKTP Cần Thơ

*Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm hồng nhạt, môi khô, lưỡi dơ

- Sinh hiệu: Mạch : 106 lần/phút HA: 140/60mmHg Nhiệt độ: 37 độ C NT: 21 l/p

SpO2: 95%(khí phòng).

- Khó thở, ho khạc đàm trắng đục, đau bụng vùng thượng vị

- Tim đều nhanh

- Phổi ran nổ

- Bụng mềm, ấn đau thượng vị

Cấp cứu chẩn đoán : Viêm phổi tác nhân không đặc hiệu, tăng

huyết áp vô căn

Xử trí ban đầu với :

+Ngưng Dopamin

+Natri clorua 0,9% 500ml 1 chai TTM

+Midepime 2g ( cefoxitin) 1 lọ TMC

+Choongwae prepenem 500mg 2 lọ + Natri clorua 0,9 % 100ml (TTM)

*Diễn tiến quá trình điều trị:

- 21h15 ngày 23/03, 30 phút sau khi nhập viện: Bệnh còn khó

thở, ho đàm trắng đục, phổi thô, huyết áp 70/40mmHg Được chẩn đoán: choáng nhiễm trùng từ đường hô hấp Xử trí : thở oxy qua sonde mũi 3l/phút, Levonor 1mg 3 ống pha NaCl 0,9% TTM/ SE 5ml/h

- 3h30 ngày 24/03, sau 7 giờ nhập viện, bệnh được chuyển lên ICU: bệnh lừ đừ, tiếp xúc được, HA: 120/80mmHg ( vận mạch),

mạch: 107 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, SpO2 100% (thở oxy qua sonde mũi), da khô mỏng mảng xuất huyết dưới da, chi ấm, mạch rõ, tĩnh mạch cổ (-), không dấu thần kinh khu trú, phổi ran nổ, tim đều nhanh, bụng chướng, SoFa 3điểm Chẩn đoán: choáng nhiễm trùng từ đường tiêu hóa, TD tắc ruột, Viêm phổi/COPD, TD NMCT, H/C Cushing do thuốc

-Ngày 24/03: bệnh tỉnh, không sốt, còn nôn ói, bụng còn chướng,

chưa đi tiêu, tiểu được, ăn uống kém

*Tình trạng hiện tại: bệnh tỉnh, kích thích, thở co kéo nhẹ, thở

oxy qua sonde mũi 5 lít/phút, tiểu qua sonde nước tiểu vàng sậm

3 TIỀN SỬ

3.1 Bản thân:

a Nội khoa:

- COPD 3 năm chẩn đoán tại BV ĐKTP CT, có dùng bình xịt định liều MDI (ventolin, seretide), PKD mỗi khi khởi phát cơn khó thở (khoảng 1 lần/ngày), bệnh không khó thở về đêm Khoảng 1 năm nay, BN phải nhập viện nhiều lần vì đợt cấp COPD tại BV ĐKTP

CT, BN đi lại vài bước thì mệt phải dừng lại để thở

- Tăng huyết áp 1 năm, HA cao nhất 180mmHg, HA dễ chịu 120-130mmHg, dùng thuốc không liên tục, chỉ uống khi nhập viện

- Thoái hóa cột sống thắt lưng 1 năm, có uống thuốc tây, thuốc tàu không rõ loại

- Khoảng 1 tháng nay bụng to dần kèm khó tiêu, phù 2 chi dưới có

tự mua thuốc uống, không khám bác sĩ

b.Ngoại khoa: chưa ghi nhận.

c.Thói quen:

- Hút thuốc lá 50 gói-năm

- Uống rượu từ năm 20 tuổi trung bình 250ml/ngày

- Bỏ rượu và thuốc lá 3 năm nay

3.2 Gia đình: chưa ghi nhận.

3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận.

4 Khám Lâm Sàng ( lúc 8 giờ ngày 25/03/2019, ngày thứ 3 sau

nhập viện)

4.1 Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, kích thích

- Tổng trạng gầy, BMI : 17.5 kg/m2 (cân nặng: 45kg, cao: 160cm)

- Sinh hiệu: Mạch: 105 lần/phút HA: 120/70mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C NT: 22 lần/phút

- Niêm hồng nhợt, da khô mỏng, gồ gề, mảng xuất huyết dưới da rải rác ở ngực và tứ chi

- Môi khô, lưỡi dơ

- Phù nhẹ 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám tim mạch

- Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ không nổi

- Hazer (-)

- T1 T2 đều, rõ, tần số 105 l/p, không âm thổi

- Mạch quay rõ, tần số 105 l/p

4.3 Khám Hô Hấp:

- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, thở co kéo nhẹ

- Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng

- Gõ trong

- Phổi nghe giảm âm 2 phổi, ran nổ 2 đáy phổi

4.4 Khám Bụng

- Bụng chướng nhẹ, rốn phẳng, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhu động ruột 8l/p

- Gõ vang

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

4.5 Khám sơ bộ các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

5 CẬN LÂM SÀNG

* Công thức máu (23 giờ 15 ngày 23/3/2019)

HC: 3,79 x 1012/L BC: 17 x 109/L

Hb: 9,1 g/dl Neu: 92,4 % LYM: 4,75%

Hct: 29%

MCV: 75 fl

MCH: 24 pg

MCHC: 318 g/l

TC: 272 x 109/L

-Nhận xét: Thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ, nhược sắc.

Số lượng bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đa nhân trung tính gợi ý tình trạng viêm cấp tính

*Sinh hóa máu: 23/03 24/03 25/03

Glucose 8.8

Albumin 27

NH3 (umol/l) 241,9

-Cortisol (24/03) : 77.39 mmol/l

-Procalcitonin (24/03, đã dùng kháng sinh 2 ngày): 0.386 ng/ml -Troponin T-hs (24/03): 0.065 ng/ml

*X-Quang Ngực thẳng (23/03):

-Mờ phế nang 2 phổi

-Cung động mạch Chủ không phồng

-Bóng tim không to

-Góc sườn hoành nhọn

Kết luận: Viêm phổi

*X-Quang bụng không chuẩn bị ( 23/03): chưa ghi nhận bất

thường

*Siêu âm ổ bụng ( 23/03): Các quai ruột nhiều hơi, nang thận phải

*ECG: nhịp nhanh xoang, tần số 116 lần/phút.

*Khí máu động mạch: 22h20 23/03 9h 24/03

*Tổng phân tích nước tiểu ( 23/03): pH = 7, cetonic: 25mg/dl

6 TÓM TẮT

Bệnh nhân nam, 74 tuổi, vào viện vì khó thở Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng, ghi nhận một số hội chứng, triệu chứng sau:

a Hội chứng choáng: huyết áp 70/40mmHg, mạch nhanh 107 lần/

phút, phải dùng vận mạch để duy trì huyết áp > 90mmHg

b Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt, môi khô, lưỡi dơ, ăn uống kém

- BC :17 x 109/L, Neutro: 92,4 %

c Hội chứng khí phế thủng:

- Khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy để thở, thở nhanh, TS: 22 lần/phút

- Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng, phổi giảm âm 2 bên

- XQ: Lồng ngực giãn rộng, các khoảng gian sườn giãn rộng.

d Viêm phế quản mạn tính: ho, khạc đàm đục kéo dài.

e Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói nhiều ra nước, không đàm máu,

đau bụng vùng thượng vị, ấn đau thượng vị, bụng chướng nhẹ, chưa đi tiêu 5 ngày

f Triệu chứng phù: phù nhẹ 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau

- Tiền sử: COPD, tăng huyết áp, thoái hóa cột sống, hút thuốc lá:

50 gói-năm, uống rượu

7 CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán sơ bộ: Choáng nhiễm trùng nghĩ từ viêm phổi - đợt

cấp của COPD mức độ nặng ( Athonisen ) /COPD giai đoạn D ( GOLD 2011 ) + Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII + Thoái hóa cột sống thắt lưng + Rối loạn tiêu hóa

- Chẩn đoán phân biệt: Choáng nhiễm trùng từ đường tiêu hóa +

Viêm phổi - Đợt cấp của COPD mức độ nặng ( Athonisen ) /COPD giai đoạn D ( GOLD 2011 ) + Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII + Thoái hóa cột sống thắt lưng

8 BIỆN LUẬN

- Chẩn đoán choáng nhiễm trùng vì bệnh nhân có hội chứng choáng: mạch nhanh 107 lần /phút , huyết áp tụt 70/40mmHg, dùng thuốc vận mạch + hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi

dơ + BC :17 x 109/L, Neutro: 92,4 %

- Chẩn đoán nguyên nhân: BN vào viện với một bệnh cảnh từ đường hô hấp (khó thở, ho đàm đục) và từ đường tiêu hóa (nôn ói nhiều, đau bụng, bụng chướng) Nghĩ nhiều tình trạng nhiễm trùng huyết lần này từ đường hô hấp là do viêm phổi rồi thúc đẩy khởi phát đợt cấp COPD + vấn đề tiêu hóa do tình trạng rối loạn tiêu hóa đi kèm Tuy nhiên không loại trừ nhiễm trùng huyết này có thể

do nhiễm trùng tiêu hóa gây nên rồi bội nhiễm phổi thúc đẩy khởi

phát đợt cấp COPD sẵn có của bệnh nhân Nhưng vấn đề từ đường

hô hấp khởi phát trước nên nghĩ nhiều hơn

-Chẩn đoán COPD: vì trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng khí phế thủng, viêm phế quản mạn,tiền sử hút thuốc lá 50 gói-năm và

đã được chẩn đoán COPD nhiều lần nhập viện vì đợt cấp

+Chẩn đoán giai đoạn: Do BN chưa làm chức năng hô hấp nên chẩn đoán tạm dựa vào mMRC: 4 điểm và mức độ kiểm soát trên năm BN có nhiều lần nhập viện - Giai đoạn D theo GOLD 2011

+Chẩn đoán đợt cấp: Theo Anthonisen lần này BN vào viện với tăng tình trạng khó thở, tăng lượng đàm và đàm đục Như vậy,

BN có cả 3 triệu chứng chính của đợt cấp COPD nên em chẩn đoán đây là đợt cấp COPD mức độ nặng

-Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII vì huyết áp cao nhất của bệnh nhân là 180mmHg

9 Chẩn đoán sau cùng: Choáng nhiễm trùng nghĩ từ viêm phổi

-đợt cấp của COPD mức độ nặng ( Athonisen ) /COPD giai đoạn D ( GOLD 2011 ) + Tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNC VII + Thoái hóa cột sống thắt lưng + Rối loạn tiêu hóa

10 ĐIỀU TRỊ

10.1 Nguyên tắc điều trị.

- Hồi sức ổn định bệnh nhân

- Hỗ trợ hô hấp

- Cân bằng nước điện giải

- Kháng sinh

- Corticoid

- Chống stress

- Theo dõi lượng nước xuất nhập, dự phòng biến chứng

- Dinh dưỡng

10.2 Cụ thể

-Thở oxy 5 lít/phút

- Ringer Lactate 500ml 2 chai (TTM)

- Choongwae prepenem 0,5g 2 lọ x 3 (TTM)

Natri clorua 0,9% 100ml 8h 16h 24h

- Levofloxacin 750 150ml 1 túi (TTM) 8h

- Hydrocortisol 100mg 1 lọ x 2 (TMC) 8h-16h

- Pantocid 40mg 1 lọ (TMC)

11 TIÊN LƯỢNG

1 Gần : nặng

2 Xa : nặng

12 DỰ PHÒNG

Dự phòng loét, xoay trở thường xuyên, dinh dưỡng đầy đủ