Bệnh-Án-Nội-Khoa-Tt (2).Pptx

Bệnh án nội khoa Bệnh án nội khoa presentation title 220XX A PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên PHẠM DOÃN TRUNG 2 Tuổi 26 3 Giới Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Công an 6 Địa chỉ Thanh Hà, Hải Dương 7 Địa chỉ[.]

Bệnh án nội khoa

6 Địa chỉ: Thanh Hà, Hải Dương

7 Địa chỉ liên hệ: Bố, cùng địa chỉ, SĐT: 0979968078

8 Ngày vào viện: 14h55, ngày 30/03/2023

9 Ngày làm bệnh án:

B PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI

I Lý do vào viện :

Miệng méo sang T, mắt P nhắm không kín

II Bệnh sử

Khoảng 5 ngày trước khi vào viện, BN xuất hiện các nốt phỏng nước trong

tai (P), các nốt phỏng nước tập trung thành từng đám, nóng dát, khó chịu,

giật thành từng cơn BN đến khám và điều trị tại BV 198, được chẩn đoán

Zona thần kinh, nhưng bệnh đỡ ít-> vào viện YHCT Bộ công an điều trị

Tình trạng BN lúc vào viện: BN tỉnh tiếp xúc tốt, mắt (P) nhắm không kín,

miệng lệch sang trái, uống nước còn rơi vãi, ho có đờm trắng, ho nhiều về tối

đặc biệt khi nằm, chảy nước mũi loãng trong, đại tiểu tiện bình thường

III Tiền sử

1 Bản thân

- Nội khoa : chưa phát hiện bệnh lý bất thường

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường

- Không dị ứng thuốc hay thức ăn

2 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

IV Khám bệnh

1 Khám toàn thân

•Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt

•Thể trạng trung bình Chiều cao: 178cm, cân nặng 75kg, BMI 23.67

•Da niêm mạc hồng, không có nốt xuất huyết dưới da

•Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

•Nhiệt độ 36,5 độ C

•Mạch 78 lần/phút

•Huyết áp 110/80 mmHg

•Nhịp thở 19 lần/phút

2 Khám thần kinh

•Mắt P nhắm không kín, có dấu hiệu Charles Bell T

•Nhân trung lệch sang T, miệng méo sang T

•Mờ nếp nhăn trán bên P

•Rãnh mũi má P mờ

•Không Thổi lửa, huýt sáo được

•Không yếu liệt chi

•Dấu hiếu Charles Bell (+) bên P

•Hội chứng màng não (-)

3.Tai mũi họng

• Không ù tai, không đau tai

• không chảy mủ tai

• Ấn xương chum không đau

• Chảy nước mũi loãng trong

5 Khám tuần hoàn

•Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T 

•T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bất thường

•Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn, mạch mu chân bắt rõ

6 Khám hô hấp

•Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

•Phổi RRPN rõ, không rale

•Gõ vang đều 2 bên

•Rung thanh đều 2 bên

7 Tiêu hóa

•Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ

•Bụng mềm không chướng, không có điểm đau khu trú

•Không gõ đục vùng thấp

8 Thận tiết niệu

•Nước tiểu vàng trong, 1.5l/ngày, không tiểu buốt tiểu rắt

•Hố thận 2 bên không sưng nề nóng đỏ

•Chạm thận, bập bềnh thận (-)

•Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau

9 Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường

V Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 26 tuổi, vào viện vì miệng méo sang T, mắt P nhắm không kín, tiền sử

bản thân khỏe mạnh Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu

VI Chẩn đoán sơ bộ : Liệt VII ngoại biên bên P

VII Chẩn đoán phân biệt :

Liệt VII trung ương P: dấu hiệu Chales-Bell (-), thường liệt nửa người cùng bên liệt mặt

- CTM, SHM các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

- Xquang ngực: chưa phát hiện bất thường

- SA ổ bụng chưa phát hiện bất thường

- Nội soi tai mũi họng: vòm nề ít dịch, hạ họng thanh quản: 2 dày thanh di động bình thường, sụn phễu nề, xoang lê ít dịch, nề

mép sau

=> viêm mũi xoang dị ứng/ HCTN họng thanh quản

IX Chẩn đoán xác định : Liệt VII ngoại biên bên P

Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày ( 8h-21h)

- Siro dưỡng âm bổ phế x 50ml

• Mắt không sưng, mắt (p) nhắm kém kín hơn mắt (T).

• Rãnh mũi má P mờ hơn so với bên T

• Nếp nhăn trán P mờ hơn bên T

• Nhân trung lệch T

• Miệng méo T

• Mũi: cánh mũi không phập phồng, chảy nước mũi trong

• Tai: không chảy dịch

• Da khô, móng tay, móng chân nhuận

• Lưỡi:

- hình thái bệu, cử động linh hoạt

- chất lưỡi: hồng nhợt, không có điểm ứ huyết

- rêu lưỡi: rêu trắng mỏng

2 Văn chẩn

• Tiếng nói vừa đủ nghe, nói ngắt quãng,

• Tiếng thở bình thường, đoản hơi đoản khí

• Không nôn, nấc, ợ hơi ợ chua

• Hơi thở không hôi

3 Vấn chẩn

• Hàn nhiệt: sợ nóng, sợ gió

• Hãn: không tự hãn, không đạo hãn

• Ẩm thực: Ăn uống được, thích ăn đồ mát

• Tiện: Tiểu trong dài Ít khi tiểu đêm

• Đại tiện: bình thường, ngày đi 1 lần, phân thành khuân, dễ đi

• Hung phúc không đau tức ngực, Bụng không chướng

• Ngủ tốt, ngủ 6-7h/ đêm

4 Thiết chẩn

• Xúc chẩn: Da hơi khô, Da lòng bàn tay, bàn chân nóng

• Phúc chẩn: bụng mềm, không chướng, không có khối chưng hà tích tụ

• Mạch chẩn: phù sác

II Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 26 tuổi tuổi vào viện vì miệng méo sang T, mắt P nhắm

không kín Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu chứng trạng sau:

• Trúng phong kinh Dương ở mặt: sợ nóng, rêu lưỡi trắng mỏng Mắt P

nhắm kém kín so mắt T, mờ rãnh mũi má P, miệng méo T, nếp nhăn

trán P mờ so bên T

• Cựu bệnh : chưa phát hiện bệnh lý bất thường

III Chẩn đoán

• Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà

• Bát cương: Biểu thực nhiệt

• Nguyên nhân: ngoại nhân (do phong nhiệt)

• Tạng phủ/ kinh lạc: Các kinh dương ở mặt.

IV Biện chứng luận trị

Sau khi gặp trời lạnh, gió, nhân cơ hội tấu lý sơ hở, phong hàn tà thừa cơ

xâm nhập và huyết ứ ở các kinh Dương ở mặt làm cho sự lưu thông của

linh khí bất thường, khí huyết không được điều hoà, kinh cân thiếu dinh

dưỡng không co lại được gây bệnh

V Điều trị

1 Pháp: Khu phong, bổ huyết, thông kinh hoạt lạc.

2 Điều trị không dùng thuốc :

- Chế độ ăn hợp lý

- Châm cứu: Cứu các huyệt:

Toản trúc xuyên Tình minh, ty trúc không, Nghinh hương, Địa thương, Giáp xa,

Nhân trung, Thừa tương, Quyền lieu, Ế phong ( điều hòa kinh khí các kinh ở mặt)

Hợp cốc bên đối diện ( điều hòa kinh khí kinh Dương Minh) Khúc trì, Nội

Đình( thanh nhiệt)

Châm 01 lần/ ngày 30 phút

- Xoa bóp bấm huyệt hướng sang ngang lên trên vùng mặt bên liệt 20 phút/ngày

thank you