BÀI GIẢNG PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

Mục đích  Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định điều trị..  Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.. Bệnh sử : - Là quá trình diễn biến bệnh t

PHƯƠNG PHÁP LÀM

BỆNH ÁN

BỆNH ÁN LÀ GÌ ??

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân Bệnh án gồm hai phần chính sau:

1 Phần hành chánh

2 Phần chuyên môn

Mục đích

 Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định điều trị

 Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng

 Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm

bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh

 Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn

luyện

 Ðánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ

 Theo dõi về hành chính và pháp lý

Nguyên tắc chung

dễ xem Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung

BỆNH ÁN NỘI KHOA

 Tất cá các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt Không ghi những câu văn chung chung (bình thường, không có gì phàn nàn ) Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.

 Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ

 Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết

 Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối Bệnh nhân

mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của bệnh nhân

hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ

Bệnh án nội khoa

I PHẦN HÀNH CHÁNH

- Họ và tên bệnh nhân Tuổi Giới

- Nghề nghiệp ( nếu về hưu thì phải ghi nhận rõ nghề

đã làm trước khi về hưu)

- Địa chỉ (theo thứ tự: Thôn – Xã – Huyện – Tỉnh)

- Người thân khi cần liên lạc ( ghi rõ họ tên và địa chỉ,

- Ngày vào viện: giờ, ngày

II Phần hỏi bệnh: quá trình diển biến bệnh

1. Lý do vào viện:

- Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải

đi khám bệnh ( thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy

hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng)

1. Bệnh sử :

- Là quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu

chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh đến khám

BỆNH SỬ

- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu hiện đầu tiên là gì ? Các triệu chứng kế tiếp ? ?

- Các triệu chứng cần mô tả:

* Xuất hiện tự nhiên hay có kích thích ?

* Thời điểm và vị trí xuất hiện

* Mức độ ?

* Tính chất ?

* Ảnh hưởng đến sinh hoạt hay các triệu chứng khác ?

* Tăng lên hay giảm tự nhiên hay có tác động ( thuốc, hay biện pháp khác ?)

BỆNH SỬ

- Nếu bệnh nhân có khám và điều trị nơi khác:

* Khám ở đâu ? Chẩn đoán ? Điều trị ? Bao lâu ? Kết quả điều trị ? Triệu chứng nào còn ? Triệu chứng nào mất ?

* Lý do gì bệnh nhân lại đến với chúng ta để khám ? LƯU Ý:

Nếu bệnh nhân bị từ lâu, tái đi lại nhiều lần, ra vào viện nhiều lần, lần này đến với bệnh cảnh tương tự thì

những lần trước mô tả ở phần tiền sử)

- Mô tả các triệu chứng, dấu hiệu khác mới xuất hiện.

4 TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây… đã mắc trước đó

có liên quan đến bệnh hiện tại

- Hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe hoặc

chất lượng cuộc sống bản thân

- Nếu bị bệnh mạn tính: cần mô tả các biểu hiện của

đợt trước giống và khác gì so với lần này ?

2 Gia đình: có ai mắc bệnh giống bệnh nhân ? Hoặc có

ai có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình hay di

truyền ? (nếu có thì phải mô tả là ai (cha, mẹ, anh, chị, họ hàng bậc mấy ? Tính chất biểu hiện ?)

3 Dịch tể: chung quanh có ai mắc bệnh giống BN

không ? Vùng địa lý có bệnh gì đặc biệt ?

III PHẦN KHÁM BỆNH

Ngày giờ thăm khám ?

I Khám toàn trạng: 8 phần chính mô tả tuần tự:

II KHÁM BỘ PHẬN

NGUYÊN TẮC:

Phải tuân theo nguyên tắc:

NHÌN – SỜ - GÕ – NGHE

Thứ tự mô tả: Cơ quan bị bệnh → tuần hoàn → hô hấp

→ nội tiết → tiêu hóa → thận, tiết niệu → cơ, xương khớp → thần kinh → các chuyên khoa khác

Cần cân nhắc các triệu chứng cần và không cần đưa vào bệnh án

Mục đích của bệnh án: rõ ràng, đầy đủ, súc tích, không lan man, dài dòng và rườm rà

1 KHÁM TUẦN HOÀN

1.1 Tim:

- Nhìn:

* Hình thể lồng ngực: cân đối ? Gồ hay lõm ?

* Vị trí mỏm tim đập ? Diện đập có to không ? Có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức không ?

1 KHÁM TUẦN HOÀN

1.2 Khám mạch: Nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh

- Chi trên: mạch quay, mạch khuỷu

- Chi dưới: mạch mu chân, chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn

- Mạch cảnh: nghe tiếng thổi ĐM cảnh, bắt mạch cảnh

- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác

- Đo HA chi trên 2 bên, nếu có thể đo HA 2 chi dưới để so sánh

- Đo HA tư thế nằm, ngồi và đứng để tìm hạ HA tư thế

1.3 Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác:

- Tím môi, đầu chi ?

* Bệnh nhân có khó thở không ? Co kéo ? Thì nào ?

* Lồng ngực: cân đối ? Căng phồng / xẹp ?

* Di động của lồng ngực ?

* Phù áo khoác ? Tuần hoàn bàng hệ ?

* Rale: ngáy, rít, nổ, ẩm (to, nhỏ hạt) ?

* TiẾng thổi: ống ? Hang ?

Cần mô tả vị trí, mức độ các tiếng rale

- Da và củng mạc ? (vàng ?)

- Phù toàn thân kèm cổ trướng ?

- Sao mạch ?

- U cục bất thường ? Hạt tophi ? Hạt dưới da ?

- Dấu teo cơ kèm theo ?

5.2 Các triệu chứng khác: biểu hiện toàn thân của bệnh hệ thống

* Rối loạn vận động ? Liệt ? Vị trí liệt ?

* Rối loạn cảm giác ? Nông ? Sâu ? Vị trí ?

* Liệt dây thần kinh sọ ?

- Trương lực cơ ?

- Phản xạ gân xương ?

- Phản xạ cơ tròn ?

- Các phản xạ bệnh lý: babinsky ? Hopman ?

IV PHẦN TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Bệnh nhân nam ? Nữ ? Tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan

đến bệnh), có tiền sử (nếu có liên quan)

2. Bệnh diễn biến bao lâu ?

3. Lý do vào viện ?

4. Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu

chứng ?

(Cần sắp xếp thành các nhóm theo thứ tự:

- Hội chứng, triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán

- Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và

chẩn đoán loại trừ

- Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng

 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

V CHẨN ĐOÁN

- Nếu chẩn đoán xác định chưa chắc chắn

 ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM ĐỂ XÁC ĐỊNH

VI ĐỀ RA XÉT NGHIỆM

1. Mục đích:

- Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hya loại trừ

- Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa

xác định được bằng lâm sàng

- Theo dõi diển tiến và tiên lượng bệnh

2 Lưu ý: cần xác định được:

- Tại sao chỉ dịnh xét nghiệm đó ?

- Mong chờ kết quả gì ở xét nghiệm đó ?

- Chú ý các trường hợp sai số

VII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để biện luận:

- Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán mức độ bệnh

- Chẩn đoán giai đoạn hay thể bệnh

- Chẩn đoán nguyên nhân

- Chẩn đoán các biến chứng

VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

2 Điều trị triệu chứng

3 Điều trị nguyên nhân: có 2 loại

- Nguyên nhân gây bệnh

- Nguyên nhân gây ra đợt cấp của một bệnh

mạn tính

4 Chế độ dinh dưỡng

5 Chế độ chăm sóc

IX TIÊN LƯỢNG

BỆNH ÁN NHI KHOA

BỆNH ÁN NHI KHOA

PHẦN HÀNH CHÁNH

- Tuổi:

Trẻ < 2 tháng: ghi số ngày tuổi

Trẻ > 2 tháng và < 6 tuổi: ghi rõ số tháng tuổi.

- Họ và tên bố, mẹ; Tuổi; Nghề nghiệp

BỆNH ÁN NHI KHOA

QUÁ TRÌNH DiỄN BiẾN BỆNH

(NHƯ BỆNH ÁN NỘI KHOA)

- Tiền sử:

1 Bản thân:

1.1 Tiền sử sản khoa: Con thứ mấy ? Đẻ đủ tháng hay thiếu

tháng ? Đẻ dễ hay đẻ khó ? Có khóc ngay sau sanh ? Có ngạt ? Cân nặng lúc sanh ?

1.2 Dinh dưỡng: Bú mẹ từ khi nào sau sanh ? Mẹ đủ hay thiếu sữa ? Hiện tại còn bú ? Cai sữa lúc mấy tháng ?

Ăn bổ sung lúc mấy tháng ? Ăn bổ sung thức ăn gì ? Số bữa

ăn trong ngày ? Số lượng thức ăn trong một bữa ?

Hiện tại trong đợt này trẻ ăn như thế nào ?

- Vận động: qua các cột mốc thời gian (lẫy, bò, ngồi, đứng …)

- Phát triển răng: Mọc răng lúc mấy tháng tuổi ? Hiện có bao nhiêu răng ? Chất lượng của răng ?

BỆNH ÁN NHI KHOA

TiỀN SỬ BẢN THÂN:

1.5 Tiêm phòng: các loại vacxin đã được tiêm ?

2 Tiền sử gia đình và chung quanh:

- Gia đình, hàng xóm, nhà trẻ Có ai bị bệnh như trẻ ?

- Gia đình có tiền sử mắc bệnh nào khác ? (huyết thống, ngộ độc chì )

PHẦN THĂM KHÁM: (như bệnh án nội khoa:

Chú ý: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng ngực

(các phần còn lại như bệnh án nội khoa)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (BỆNH ÁN TiỀN PHẨU)

(giống như bệnh án nội khoa)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (BỆNH ÁN HẬU PHẪU)

2 Quá trình trong mổ: (tham khảo phiếu mổ, phẫu thuật viên)

- Mổ phiên hay cấp cứu ?

- Ngày giờ mổ

- Phương pháp vô cảm ?

- Mô tả kỹ tổn thương và phươn gpha1p xử lý ?

- các tai biến xảy ra trong mổ ? (cả do gây mê và do phẫu thuật – nếu có)

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

3 Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất của bệnh án)

trọng khai thác các triệu chứng của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật

* Sau mổ bao lâu thì tỉnh ?

* tình hình tieu3 tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (ml/giờ), tính chất (ngày đầu và những ngay kế tiếp)

* Trung tiện vào ngày thứ mấy ?

* tình hình ăn uống, ngủ, đại tiện ?

* Tình hình vết mổ, chảy máu ? Đau nhức ? Sốt ? Chảy mủ ? Cắt chỉ thay

băng ?

* Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chất dịch ? Số lượng? (ml/giờ), Tính chất ? Rút dẫn lưu ngày thứ mấy sau mổ ?

* Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân ? Thuốc điều trị ?

- Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: còn triệu chứng gì ? (chỉ ghi nhận triệu

chứng cơ năng)

Thăm khám như bệnh án tiền phẩu Cần chú ý khám vết

mổ (đã khô, có sưng, đau, chảy mũ ?

(các phần còn lại như bệnh án tiền phẩu)

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

2.2 Ngoại khoa: đã có thủ thuật vùng bụng ? Vùng

chậu ? Chấn thương vùng chậu ?

- Đã được phẩu thuật lần nào chưa ? Mổ bao giờ ?

Trong và sau mổ có vấn đề gì đặc biệt ?

- Phẩu thuật cơ quan sinh dục cần khai thác chính xác phương thức phẩu thuật ?

* Số ngày có kinh ? Lượng kinh ? Máu cục hay loãng ?

* Khi có kinh có triệu chứng gì khác ?

* đã mãn kinh chưa ?

- Bệnh phụ khoa mắc phải ? Mắc từ bao giờ ? Điều trị như thế nào ? Đã khỏi chưa ?

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

TiỀN SỬ BẢN THÂN:

- Các phương pháp kế hoạch hóa gia đình đã thực hiện ? Phươn gpha1p gì ? Bắt đầu từ lúc nào ? Ngừng dùng bao lâu ? Có hiệu quả không ?

2.4 Tiền sử sản khoa:

- Lập gia đình năm mấy tuổi ?

- Có thai mấy lần ? Đẻ mấy lần ?

- Đặc điểm các lần sinh trước ?

- Diễn biến các lần thai kỳ có gì đặc biệt ? Có bệnh lý gì không ?

- Cách sinh: đẻ thường/mổ/sinh khó/sinh dễ ?

- Con nặng ?

- Có tai biến trong và sau sinh ?

- Có bị nhiễm trùng hay tổn thương đường sinh dục ?

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

PHẦN THĂM KHÁM:

- Khám vùng hội âm:

* Quan sát các bộ phận và niêm mạc vùng âm hộ, hội

âm và mặt trong đùi, sự phân bố lông bên ngoài cơ quan sinh dục, sắc tố âm hộ, sự phì đại của môi lớn

và âm vật, môi bé ?

* Cần ghi nhận sẹo cũ vết may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa, tổn thương do bệnh lý ngoài da, abces hay lổ dò ?

* Khám màng trinh còn nguyên hay đã tổn thương

* Khám tiền đình và lổ tuyến Skene

* Khám bằng mỏ vịt quan sát âm đạo, cổ tử cung

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

PHẦN THĂM KHÁM

Thăm khám âm đạo:

- Khám âm đạo xác định độ mềm mại, đàn hồi, có vách ngăn hay bị chít hẹp ?

BỆNH ÁN SẢN KHOA

BỆNH ÁN SẢN KHOA

BỆNH SỬ:

- Ngày đầu của kỳ kinh cuối ? Tính ngày dự sanh ?

- Diễn biến thai kỳ ? Ghi nhận triệu chứng nào làm sản phụ khó chịu nhất ?

- Triệu chứng nào làm sản phụ đi khám ? Xảy ra khi nào ? Khám

ở đâu ? Điều gì chưa ?

- Nếu sản phụ nhập viện phải ghi nhận chẩn đoán lúc nhập viện

và diễn biến tại viện ? Tình hình hiện tại ?

BỆNH ÁN SẢN KHOA

PHẦN THĂM KHÁM:

2.1 Khám vú: hai bên có cân đối ? Có phát triển ? Quầng

vú ? Núm vú lồi hay thụt ? Có chảy sữa non ? Có sang thương hay sẹo ? Có hạch nách không ?

2.2 Khám bụng:

- Nhìn: hình dạng tử cung Sẹo mổ củ, vết nứt bụng màu

gì ? Vòng bụng ? Có cơn go không (tần số, cường độ, trương luc, căng cứng ?)

- Nghe: tim thai, vị trí, đều hay không, tần số ? (phải nghe

tim thai cuối cơn go)

* Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo

* Màu sắc cổ tử cung, có viêm nhiễm ? Dịch âm đạo ?

* Dấu hiệu Noble: độ lớn cổ TC

* Dấu hiệu hégar: độ mềm cổ TC

- 3 tháng giữa thai kỳ:

* thành âm đạo có vách ngăn ? Có sang thương ?

* Nitrazin test khi có nghi ngờ rỉ ối

* Cổ tử cung: Vị trí (trung gian, ngã trước, sau, mật độ) ? Đóng,

hở hay mở Nếu mở thì bao nhiêu cm ? Xóa bao nhiêu % ?

* Khi CTC đã mở: đã thành lập đầu ối chưa /Dẹt, phồng / hay ối hình quả lê ?

* Ngôi gì ? Vị trí ngôi thai / kiểu thế ?

BỆNH ÁN SẢN KHOA

- Khung chậu:

* Eo trên: mỏm nhô, gờ vô danh

* Eo giữa: hai gai hông, độ cong xương cùng

* Eo dưới: khoảng cách 2 ụ ngồi, góc vòm vệ

(các phần còn lại tương tự BA nội khoa)

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

(ĐÔNG – TÂY Y KẾT HỢP)

bệnh danh, kinh lạc, tạng phủ, khí huyết

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

- Hai cương biểu lý

- Hai cương hàn nhiệt

- Hai cương thực hư

- Hai cương am dương

C M ÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE N S Ự CHÚ Ý LẮNG NGHE CHÚ Ý L NG NGHE ẮNG NGHE

C M ÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE N S Ự CHÚ Ý LẮNG NGHE CHÚ Ý L NG NGHE ẮNG NGHE