Bệnh học nội khoa tập 1

Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng Đỗ Doãn Lợi, Trương Thanh Hương 1 5 Nhồi máu cơ tim cấp 16 Suy tim 17 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1 8 Viêm màng ngoài

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI■ ■ ■

CHỦ BIÊN: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • •

CHỦ BIÊN: GS TS NGÔ QUÝ CHÂU

CHỦ BIÊN: GS TS Ngô Quý Châu ĐỔNG CHỦ BIÊN : GS TS Nguyễn Lân Việt - PGS TS Nguyễn Đạt Anh •

GS TS Phạm Quang Vinh

THAM GIA BIÊN SOẠN:

Chương Hô hấp

GS TS Ngô Quý Châu

TS BS Phan Thu Phương

PGS TS Đinh Thu Hương

PGS TS Trương Thanh Hương

PGS TS Phạm Mạnh Hùng

PGS TS Nguyễn Quang Tuấn

PGS TS Nguyễn Lân Hiếu

ThS BS Trần Văn Dương

ThS BS Nguyễn Tuấn Hải

ThS BS Đinh Huỳnh Linh

ThS BS Phan Đình Phong

ThS BS Nguyễn Ngọc Quang

Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội

Chương Thận - Tiết n iệu

PGS irs Đỗ Thị Liệu

PGS TS Hà Phan Hải An

PGS TS Đỗ Gia Tuyển

TS BS Đặng Thị Việt Hà

PGS TS Vương Tuyết Mai

Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đ ại học Y Hà Nội

LỜI NÓI ĐẦU

Trong những n ăm qua, nhò sự tiế n bộ không ngừng của khoa học kỹ th u ậ t, các chuyên khoa tro n g n g à n h Nội đã có n h iề u th à n h tự u trong chẩn đoán, điều trị và q u ản lý bệnh

X uất p h á t từ n h u cầu cần cập n h ậ t th ê m kiến thức chuyên ngàn h trê n cơ

sở những p h ả n hồi r ấ t tích cực của độc giả đối với lầ n tá i b ản trước; thực hiện chỉ đạo của Bộ Y t ế và T rường Đ ại học Y H à Nội về xây dựng bài giảng theo phướng pháp giảng dạy tích cực với m ục tiê u từ ng bài cụ thể, rõ ràng; thực hiện yêu cầu của N hà x u ấ t b ả n Y học về việc biên soạn tà i liệu bệnh học nội khoa phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, chúng tôi gồm những nhà giáo/thầy thuốc h iện đ an g công tác tạ i Bộ m ôn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim mạch, Bộ m ôn Hồi sức C ấp cứu, Bộ m ôn H u y ết học Trưồng Đại học Y H à Nội, biên soạn cuốn sách n ày n h ằ m cập n h ậ t và n ân g cao những kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm vối các em sin h viên, các b ạ n đồng nghiệp, góp p h ần chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp th ò i cho b ện h n h â n mắc các bệnh nội khoa

T hay m ặ t cho B an B iên tậ p , ch ú n g tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối các Thầy/Cô, các th ế hệ đ àn a n h thuộc các Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y H à Nội đã h ết lòng giúp đõ, dày công đào tạo, khuyến khích động viên chúng tôi trong quá trìn h biên so ạn cuốn sách này Xin tr â n trọng cảm ơn các Thầy/Cô đã đóng góp ý kiến quý b á u tro n g quá tr ìn h biên soạn và sửa chữa giúp cho cuốn sách được hoàn th iện Xin tr â n trọ n g cảm ơn các bệnh n h â n đã tin tưởng, giao phó cho chúng tôi trá c h n h iệm ch ẩ n đoán, điều trị bệnh và cho phép sử dụng các h ìn h ả n h để m in h họa Vì thời g ia n có h ạn , kinh nghiệm chưa nhiều nên chắc ch ắn cuốn sách n ày còn n h ữ n g điểm th iế u sót K ính m ong các bậc Thầy, các em sinh viên và các b ạ n đồng nghiệp đóng góp ý kiến đê lần x u ất bản sau cuốn sách được hoàn th iệ n hơn X in tr â n trọ n g cảm ơn

Ngô Quý Châu

Ung thư phổi

Ngô Quỷ Châu

Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh

Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng

Đỗ Doãn Lợi, Trương Thanh Hương

1 5 Nhồi máu cơ tim cấp

16 Suy tim

17 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1 8 Viêm màng ngoài tim

Trương Thanh Hương, Nguyễn Tuấn Hải

1 9 Một sô' rối loạn nhịp tim thường gặp

Trần Văn Dương

20 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Tuấn Hải

21 Đại cương về bệnh tim bẩm sinh

Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Hiếu

Chương 3 Thận - Tiết niệu

2 7 Nhiễm khuẩn tiết niệu

28 Định hướng chẩn đoán và xử trí đái máu

2 9 Sỏi tiết niệu

30 Bệnh thận lupus

3 1 Suy thận cấp

Đỗ Thị Liệu

Vương Tuyết Mai

Vương Tuyết Mai

380

Chương 4 Bệnh học người cao tuổi

Khám bệnh ở người cao tuổi

Sa sút trí tuệ

Suy tĩnh mạch mạn tính

Tai biến mạch máu não

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1 Trinh bày được định nghĩa, nguyên nhân của viêm p h ế quản cấp.

2 Trình bày được triệu chứng lăm sàng, cận lăm sàng của viêm p h ế quản cấp.

3 Trình bày được chấn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt của viêm p h ế quản cấp.

4 Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm p h ế quản cấp.

1 ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

- Viêm phê quản cấp là tìn h trạ n g viêm nhiễm cấp tín h của niêm mạc phê quản ở người trước đó không có tổn thương Bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng Nguyên n h â n thường do nhiễm virus, vi k h u ẩn hoặc cả hai

- Viêm phê quản cấp có th ể xảy ra ở b ấ t kỳ lứa tuổi nào như ng nhiều

n h ấ t là trẻ em và người già

- Bệnh hay xảy ra về m ùa đông và đầu m ùa xuân

- Bệnh tiến triể n lành tính Khỏi hoàn toàn và không đề lại di chứng

2.2 V iêm p h ế q u ản cấp do vi k h u ẩ n

Viêm p h ế quản cấp do vi k h u ẩ n ít gặp hơn các trường hợp viêm p h ế quản cấp do virus Trong sô" các vi k h u ẩn gây viếm p h ế quản cấp thường gặp n h a t là

các vi k h u ẩn nội bào như Mycoplasma pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae

(nguyên nhân của 25% các trường hợp viêm phê quản cấp) Viêm phê quản cấp do

phê cầu và H em ophịllus influenzae thưòng ít gặp ỏ ngữòi lớn? hây đi kèm VỐI sốt

và các dấu hiệu ngoài đường hô hấp Xét nghiẹm tìm vi k h u ẩ n gay bệnh thường

âm tín h ở 80 đến 95% các trường hớp viêm p h ế quản cấp

2.3 Hít p h ải hơi độc

Khói thưổc lá, chlorine, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh

2.4 Yếu tô' dị ứng

Viêm phê quản cấp xảy ra ở trẻ em giống như cơn hen p h ế quản, viêm phê

quản cấp cũng hay xảy ra trên người hen, mày đay, phù Quinck

2.5 N g u y ê n n hân t h u ậ n lợi

- Thay đổi thòi tiết, nhiễm lạn h đột ngột

- Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch

- ứ đọng phổi do suv tim

- Mắc các bệnh của phổi như lao phối và ung th ư phổi

- Môi trường sông ẩm th ấp nhiều khói bụi

3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Vị trí tổn thương: tốn thương giải ph ẫu thấy ở p h ế qu ản gốc, p h ế quản

thuỳ, có th ể cả khí quản và phê quản tận

Những tốn thương thấy được: niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các mạch m áu giãn to, có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tê bào biêu mô bị bong và có chỗ bị loét, các tuyến nhầy phì đại và tăn g tiết

4 T R IỆ U CHỨNG

Viêm phê quản cấp do virus b ắt đầu điển hình bằng viêm long đường hô hấp trê n với các biếu hiện h ắ t hơi, số m ũi và/hoặc viêm m ũi họng Tôn thương viêm lan xuống đưòng hô hấp dưối biểu hiện trước tiên bằng ho khan, ho từng cơn, ho ông ổng Bệnh toàn p h át gồm 2 giai đoạn:

4.1 Giai đ o ạ n khô

Bệnh n h ân thưòng có cảm giác r á t bỏng sau xương ức (liên quan đến viêm khí phê quản), cảm giác này tă n g lên khi ho, đau ngực nguồn gôc do cơ vì ho liên tục Ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, k h àn tiếng

T riệu chứng toàn thân: thưòng sốt mức tru n g bình, khoảng 38°c Nhức đầu, m ệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có thê thấy rả i rác có ra n rít và ra n ngáv Giai đoạn này kéo dài 3-4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt

4.2 G ia i đ o ạ n ư ớ t

Cảm giác đau r á t bỏng sau xương ức giảm dần rồi h ết hẳn, khó thở nhẹ, ho khạc đờm n h ầy hoặc đờm vàng-m ủ, Nghe phổi có th ể có ra n ngáy và ra n ẩm, gõ không t.hấỵ vùng đục Giai đoạn này kéo dài 4-5 ngày và khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn ơ một số trường hợp ho k h an kéo dài n h iều tu ầ n lễ (tăn g tín h phản ứng p h ế q u rn sau nhiễm trùng)

Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, có thế ho ra máu Nếu ở người lớn tuổi nghiện thuốc lá có ho ra m áu cần chú ý tìm ung thư phế qu ản bằng cách soi phê quản kê cả trong trường hợp X-quang không có biêu hiện gì rõ rệt.

D ấu hiệu X-quang trong viêm phê quản cấp thường không có gì đặc biệt,

có thê th ấy th à n h phê quản dày

Xét nghiệm: công thức bạch cầu và m áu lắng tă n g vừa phải Cấy đờm thấy nhiếu loại vi k h u ẩn nhưng ít có giá trị đê chấn đoán và thông thường không có chỉ định làm xét nghiệm này

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 C hẩn d o á n x á c đ ịn h

- Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên

Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi

Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm am iđan, viêm ta i giữa

- Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới

Nhe: ho, k h àn tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên, nghe phổi có th ể có ra n ngáy, ra n rít

Nặng: ngoài những triệu chứng trên , khó thỏ rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp thơ n h a n h trê n 30 lần/phút Nghe phổi có ra n rít, ra n ngáy, ran ẩm, ra n nổ

ỏ vùng đáy phối

5.2 C hẩn đ o á n p h ân b iệ t

- Viêm phổi: khám phổi th ấỵ ra n ẩm, ra n nổ k h u trú; chụp X-quang phổi thấy hình đám mò, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác vối đáy quay ra ngoài, đỉnh quay về phía rốn phối

- Hen p h ế quản: có thể có cơ địa dị ứng Ho, khó thỏ th à n h cơn, thường về đêm và khi th ay đôi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cứ, sau cơn hen th ì h ết các triệu chứng Đ áp ứng tốt VỐI liệu pháp corticoid và thuốc giãn phê quản

- G iãn phê quản bội nhiễm : tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có các đợt nhiễm k h u ẫn tá i diễn, nghe phổi ra n nổ, ra n ẩm 2 bên Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng lm m độ ph ân giải cao giúp chẩn đoán xác định

- Dị v ật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, ngươi bệnh có ho khạc đờm hoặc ho m áu, viêm phổi tá i diễn nhiều đợt sau chỗ tắc do dị vật Chụp cắt lớp vi tín h ngực, soi phế quản có thê p h á t hiện dị vật

- Lao phổi: ho khạc đàm kéo dài, có th ể ho m áu, sốt nhẹ về chiều X-quang phôi th ấ y tôn thương nghi lao (thâm nhiễm , nốt, hang, xơ) Soi, cấy đòm có vi k h u ẩ n lao

- Ưng th ư phôi, p h ế quản: tiền sử h ú t thuốc lá, thuốc lào nhiều năm Lâm sàng có thê bo m áu, đau ngực, gầy sú t cân X-quang và/hoặc cắt lốp vi tín h ngực

có tôn thương dạng đám mờ hoặc xẹp phôi Nội soi phê quản và sinh th iế t giúpchân đoán xác định

- Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền sử có bệnh tim m ạch (tăng huyêt áp, bệnh van tim, bệnh m ạch vành, bệnh cơ tim ), nghe phổi có ran âm, ra n rít,

ra n ngáy X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết Điện tim có các dấu hiệu chỉ điểm Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định

6 TIẾN TRIÊN, BIẾN CHỨNG

6.1 T iến tr iể n trước m ắt

Tiên lượng gần của viêm phê quản cấp nói chung là tôt Tuy nhiên tiến

triển trước m ắt có th ể đáng lo ngại hơn ở một số cơ đ ịa n h ư suy hô hấp m ạn

tính, hen p h ế quản, hoặc suy tim và trong trường hợp viêm tiểu p h ế quản ở trẻ nhỏ ở người lốn tuổi, tìn h trạ n g suy giảm hệ thống m iễn dịch, các biên đôi vê giải phẫu tại chỗ có th ể làm cho bệnh dễ lan tới các tiể u phê quản tậ n và các phê nang gây viêm phổi cấp, tiên lượng nặn g hơn

6.2 T iến triể n lâu dài

- P h ần lớn bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng Bệnh tái phát nhiều lần có thể dẫn đến giãn p h ế quản hoặc viêm tiểu p h ế quản tắc nghẽn, n h ất

là ở trẻ em

6.2.1 Viêm tiêu p h ế q u ả n t ắ c n g h ẽ n

- ở trẻ em sau viêm tiểu phê quản do virus, quá trìn h viêm và hoại tử

nghiêm trọng biểu mô phê quản có th ể dẫn tói tă n g sinh r ấ t m ạnh các tê bào biểu mô phủ tiểu p h ế quản gây bít tắc lòng p h ế quản bởi tổ chức xơ Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện bằng suy hô hấp m ạn tín h với khó thở, ho và tiêng bất thường đặc trư n g nghe thấy ở th ì h ít vào v ề chức n ă n g hô hấp thường có rôi loạn thông khí tắc nghẽn nặng, không hồi phục với thuốc giãn phê quản kích thích (32 hoặc corticoid Tiên lượng thường nặng, đôi khi cải thiện tạm thời với corticoid hoặc thuốc ức chế m iễn dịch

- ở người lốn sau nhiễm virus hiếm khi x u ất hiện viêm tiểu phê quản tắc nghẽn và nếu có th ì ph ải tìm xem bệnh n h â n có bị các b ện h hệ thông (xơ cứng

bì, viêm đa khớp dạng thấp) hoặc một số nguyên n h â n do dùng thuôc (điểu trị bằng D-penicillamin)

6.2.2 Chứng t ă n g t í n h p h ả n ứ n g p h ế q u ả n

Tăng tính phản ứng phê quản và/hoặc rối loạn thông khí tắc nghẽn thoảng qua có th ể gặp trong mọi trường hợp viêm p h ế quản cấp, ngay cả ỏ những người trước đây không hề bị các bệnh hô hấp Các rối ỉoạn này, thường thấy sau khi bị viêm phê quản do virus hoặc do mycoplasma, và biên m ấ t ở 40% các trường hợp trong vòng 2 tháng sau đợt viêm khỏi phát Vì vậy cần chò sau thời gian này mối nên kết luận là có tìn h trạn g tăng tính phản ứng p h ế q u ản hoặc có hen phẽ quản

7 ĐIỂU TRỊ

- ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều trị

- Điều trị triệ u chứng

+ Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm

+ Giảm ho, long đờm: ho k h a n nhiều, gây m ất ngủ có th ể cho các thuốc giảm ho như:

Terpin codein 15-30 mg/24 giờ, hoặc

D extrom ethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc

- Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200mg X 3 gói/24 giò

- Nêu có co th ắ t phê quản: thuốc giãn phê q u ản kích thích p2 đường phun

h ít như salbutam ol (Ventolin bình xịt) hoặc khí dung Ventolin 5mg X 2 - 4 nang/24 giờ hoặc uống salbutam ol 4mg X 2-4 viên/24 giờ

- Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưỡng

- Không cần dùn g kháng sinh cho viêm phê quản cấp đơn th u ầ n ở người bình thường

- Chỉ định dùng kháng sinh khi:

Ho kéo dài trê n 7 ngày.

Ho, khạc đờm m ủ rõ.

Viêm p h ế quản cấp ở ngưòi có bệnh m ạn tín h n ặn g như suy tim, ung thư

- Chọn k háng sinh tùy thuộc mô hình vi k h u ẩn và tìn h hình kháng thuốc tại địa phương Có th ể dùng khán g sinh như sau:

Ampicillin, am oxicilin liều 3 g/24 giờ, hoặc am oxicillin + acid clavulanic;

am picillin + sulbactam : liều 3 g/24 giò, hoặc

Cephalosporin th ế hệ 1: cephalexin 2-3 g/24 giò, hoặc

Cefuroxim 1,5 g/24 giò, hoặc

Macrolid: erythrom ycin 1,5 g ngày X 7 ngày, azithrom ycin 500 mg X 1 lần/ngày X 3 ngày (trá n h dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn p h ế quản nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO)

VIÊM PHỔI

N g ô Q u ý C h â u

MỤC TIÊU

1 Trình bày được khái niệm, nguyên nhân và yếu tô'thuận lợi của viêm phôi thủy.

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lăm sàng của viêm phôi thuỳ.

3 Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt viêm phôi thuỳ.

4 Trinh bày được biến chứng của viêm phổi thuỳ.

5 Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm phôi thuỳ.

1 ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của n h u mô phổi bao gồm viêm phê nang, túi phê nang, ông phê nang, tố chức liên k êt khe kẽ và viêm tiêu phê quản tậ n cùng Nguyên n h ân do vi khuẩn, virus, ký sinh trù n g , không ph ải do trực k h u ẩn lao

Đặc trư n g và tổn thương giải phẫu trong bệnh lý viêm phổi là khôi đông đặc của nhu mô phổi Vê giải p h ẫu bệnh người ta chia ra viêm phổi th ù y và phê quản p h ế viêm

Ngày nay mặc dù có nhiều khán g sinh hiệu quả như ng viêm nhiễm cấp tín h ở phổi vẫn còn là nguyên n h ân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, n h ấ t là trẻ em ở dưới 1 tuổi và ngươi già H àng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tối 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh n h â n phải nh ập viện, và

có tới 14% số bệnh n h â n này tử vong Tại N h ật Bản, h àn g năm có từ 57- 70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và là nguyên n h ân gây tử vong dung

h àng th ứ tư

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu V ăn Ý) Trong sô 3606 bệnh n h â n điều tr ị tạ i khoa Hô H ấp Bệnh viện Bạch M ai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh n h â n viêm phổi - đứng

th ứ 4 trong tổng số bệnh n h â n đến điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu)

2 NGUYÊN NHÂN VÀ Đ ĩ Ể ư KIỆN THUẬN LƠI c ủ a v i ê m P H ổ I

2.1 N g u y ê n n h â n g â y b ệ n h

Căn nguyên gây viêm phổi đầu tiên được p h á t h iện là phê cầu k h u ẩ n

G ram dương được Talam on phân lập từ 1883

Hiện nay, viêm phổi do rấ t nhiều căn nguyên gây ra Các căn nguyên chính

gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonứie, Chlamydia pneum oniae và virus cúm.

2.2 Đ iều k iệ n t h u ậ n lợi

- Thòi tiế t lạnh, bệnh xảy ra về m ùa đông

- Cơ th ể suy yếu, còi xương, già yếu

- N ghiện rượu

- Chấn thương sọ não, hôn mê

- Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu

N hững tác n h ân gây viêm phổi có th ể theo nhữ ng đường vào sau đây:

- Hít phải vi k h u ẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí

- H ít phải vi k h u ẩn do ổ nhiễm k h u ẩn đường hô hấp trên

- Vi k h u ẩ n theo đường m áu từ những ổ nhiễm k h u ẩn xa

- Nhiễm k h u ẩn do đường tiếp cận của phổi

3.2 C ơ c h ế c h ô n g đỡ c ủ a p hổi

Khi có v ật lạ vào phổi, nắp th a n h quản đóng lại theo p h ản xạ Từ th an h

q u ản đôn tiểu phê quản tậ n có lớp niêm mạc bao phủ bởi các t ế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào h ìn h đài tiế t ra ch ất nhầy k ết dính và đẩy các vật lạ lên p h ế quản lốn, từ đó p h ản xạ ho tống các v ật lạ ra ngoài Vai trò globulin

m iên dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trê n

có tác dụng chông lại virus IgA có nồng độ th ấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng k êt vi k h u ẩn , tru n g hòa độc tô vi k huẩn, làm giảm sự bám của

vi k h u ẩ n vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng k ết vi k h u ẩn , làm tăn g bổ thê, tăn g đại thực bào, tru n g hòa độc tô" vi k huẩn, virus, làm dung giải vi k h u ẩn

G ram âm Trong p h ế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn

N hững người nghiện thuôc lá, th iêu oxy, thiếu m áu, rối loạn vê bạch cầu bâm sinh, chức n ă n g thực bào tại phê nan g bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ ihê là cơ sở tạo điều kiện cho vi k h u ẩn gây bệnh

4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHAU b ệ n h

- Viêm phổi do phê cầu k h u ẩn thường gặp ở th ù y dưới phôi phải nhiều hơn phổi trái, trường hợp bị cả h ai bên hiếm gặp hơn

- Có khi bị nhiều thùy phổi

- Các giai đoạn viêm phổi th ù y cố điển của Laennec

4.1 Giai đ oạn s u n g h u y ế t

Vùng phổi bị tổn thương sung huvết m ạnh, các m ạch m áu giãn rộng, th o át

hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phê nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi k h u an

- Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, m àu xám, trê n m ặt có mủ, trong

p h ế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu

- Tổn thương giải p h ẫu bệnh trong phê quản p h ế viêm: nhữ ng vùng tổn thương rả i rác cả h ai phối, xen lẫn với những vùng phổi lành, nhữ ng vùng tôn thương tuổi cũng khác nhau, phê quản bị tổn thương n ặn g hơn; cắt m ảnh phôi

bỏ vào nước thì chìm lơ lửng

5 TRIỆU CHỨNG

5.1 Triệu ch ứ n g c ủ a v iê m p hổi th ù y

- T riệu chứng toàn thể:

+ Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, b ắ t đầu với một cơn ré t

ru n kéo dài khoảng 30 phút, rồi n h iệt độ tă n g lên 30 - 40°c, mạch

n hanh, m ặt đỏ, sau vài giò thì khó thỏ, to át mồ hôi, môi tím , có mụn herpes ở mép, môi

+ Ở người già, ngưòi nghiện rượu có th ế có lú lẫn, ở trẻ con có co giật Ở người già triệ u chứng thường không rầm rộ

+ Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.+ Ho kh an lúc đầu, vê sau ho có đàm đặc, m àu gỉ sắt Có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng

- T riệu chứng thực thể:

Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ th ấy rì rào p h ế nang giảm bên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có th ế nghe th ấy tiếng cọ m àng phổi và ra n nô cuối thì h ít vào.

- Thòi kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc

Hình 2.1 Hình ảnh viêm phổi trái- thùy trên có phế quản hơi

(air bronchogram) trên phim X-quang.

+ Xét nghiệm:

• Công thức máu: bạch cầu tăn g 15 — 25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa

n h ân tru n g tính

• Cấy m áu có th ể thấy vi k h u ẩn gây bệnh

Nước tiểu có album in, có khi có urobilinogen

Tiến triển

- Sốt duy tr ì trong tu ầ n đầu, n h iệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc

- Có khi vàng da, vàng m ắt nhẹ Sau một tu ầ n lễ th ấy các triệu chứng cơ năng tăn g lên, nh ư n g ngay sau đó th ì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh

n h â n cảm thấy kho an khoái dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có th ế vẫn còn hội chứng đông đặc, h ìn h ảnh X-quang tồn tại trong vài tu ần N hưng có trưởng hợp bệnh n h ân bị sốc: khó thở, tím môi, m ạch n h an h , h u y ết áp hạ, có khi tử vong do tru ỵ tim mạch, phù phổi và viêm m àng ngoài tim có mủ

+ Bệnh tru y ền nhiễm : cúm, sỏi, ho gà, sốt, x u ất huyết.

+ Bệnh nun g mủ m ạn tính: nhiễm k h u ẩ n tiế t niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ

+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu

+ ứ đọng phổi: suy tim

- T riệu chứng:

+ Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 - 38°c

+ Đ au ngực không rõ rệt

+ Ho và khạc đồm đặc có mủ

+ Thòi kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi

+ Khám phổi: có vùng đục, ru n g th a n h tăng, nghe có ra n nổ, ran ẩm cảhai bên phổi

- X-quang: có nhiều nốt mò rả i rác hai bên n h ấ t là ở vùng đáy

- Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh, và những người già yếu.

- Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.

6.1.2 C h ẩ n đ o á n x á c đ ị n h p h ê q u ả n p h ê vi êm

- Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc các bệnh: cúm, sởi, ho

gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng

- Bệnh khởi p h á t từ từ Sốt nhẹ 37°5 - 38°c

- Khó thở nhiều, cánh m ũi phập phồng, tím môi

- K hám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ra n rít và ra n nổ từ ng vùng Gõ

có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường

- X-quang: có nhiều nốt mò rải rác khắp cả hai phê trường, nhất là ở vùng đáy

- Cấy dịch phê quản

- Các te st phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh

- P h át hiện k háng nguyên qua nước tiểu

- PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt

6.2 Một s ố t h ể lâm s à n g đ ặc b iệt

- Thê đ au bụng cấp: cơn đau bụng cấp như cơn đau bụng gan, cơn đau

qu ặn th ận , bụng chướng và sờ vào r ấ t đau, thường xảy ra khi th ù y dưới phổi phải bị viêm, có nhiều trường hợp đã phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ và chụp X-quang phổi đế xác định

- Thể ỉa chảy: hay xảy ra ở trẻ em, triệu chứng ỉa chảy kéo dài, cần khám

phối và chup phổi để xác định

- Thể vàng da, vàng mắt: có khi r ấ t rõ, giống trường hợp viêm gan do virus, cần k h ám phổi kỹ và chụp phổi để xác định

6.3 C hẩn đ o á n p h â n b iệ t

- Xẹp phổi: tru n g th ấ t bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nân g lên cao

- T rà n dịch m àng phổi: n h ấ t là vừa có viêm phổi vừa có trà n dịch m àng phổi (chọc dò đế xác định)

- Nhồi m áu phổi: có triệ u chứng đau ngực dữ dội, có k h i sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ỏ người có bệnh tim , hoặc p h ẫ u th u ậ t vùng hô' chậu.

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phôi không th ê p h ân biệt được cần

hỏi về tiền sử, có phẫu th u ậ t ở vùng m ũi họng, nhố răng là những nguyên

n h ân th u ậ n lợi gây áp xe phổi

- Ưng th ư phổi: dấu hiệu đầu tiên của u n g th ư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi - với hội chứng nhiễm k h u ẩ n cấp sau tắc phê qu ản do ung thư, sau khi điều trị h ết nhiễm k h u ẩ n m à tổn thương phổi v ẫn còn tồn tại trê n một

th á n g th ì nên nghĩ đến ung thư, n h ấ t là người có tuổi, ng h iện thuôc lá

- G iãn phê quản: trường hợp giãn p h ế q u ản bị bội nhiễm Bệnh n h ân sốt kéo dài, ho và khạc nhiều, đờm có mủ H ình ả n h X -quang có khi là một đám mò không đồng đều giông phê quản viêm một vùng B ệnh n h â n có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày, cần chụp phê quản có lipiodol hoặc chụp cắt lớp vi tín h ngực lớp mỏng, độ p h ân giải cao để xác định

7 B IẾ N CHỨNG

Ngày nay, nhờ có nhiều khán g sinh h iệ u nghiệm , tiên lượng bệnh viêm

phổi tốt hơn nhiều, tuy vậy nhữ ng biến chứng của viêm phổi vẫn còn gặp.

7.1 B iế n ch ứ n g tạ i phối

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu

- Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều th ù y phổi: bện h n h â n khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh n h ân có th ể chêt tro n g tìn h trạ n g sốc

- Xẹp một thuỳ phổi: do cục đàm đặc quánh làm tắc phê quản một thùy phối

- Áp xe phổi: r ấ t thường gặp, do điều k iện k h á n g sinh không đủ liều lượng, bệnh n h â n sốt dai dẳng, khạc n h iều đờm có mủ X-quang: có một hoặc nhiều hình h an g có mức nước, mức hơi

- Viêm phổi m ạn tính: bệnh tiến triể n kéo dài, th ù y phổi bị tổn thướng trỏ nên xơ hóa

- Viêm m àng ngoài tim: triệ u chứng đ au v ù n g trước tim , nghe có tiêng cọ

m àng tim, thường là viêm m àng tim có mủ

7.3 B iến c h ứ n g n h iễ m k h u ẩ n t h ứ p h át xa hơn

- Viêm nội tâm m ạc cấp tín h do p h ế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh

n h ân có cơn sốt ré t ru n , lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim

- Viêm khớp do vi k h u ẩn : gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau

- Viêm m àng não: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tủy đục, áp lực tăng, protein dịch năo tủy tă n g , glucose giảm, nhiều bạch cầu đa n h â n tru n g tín h thoái hóa Cấy dịch não tủ y có th ể th ấy vi k h u ẩn gây bệnh

- Viêm phúc mạc: thư ờ ng gặp ở trẻ em

- Viêm ta i xương chũm : thường gặp ở trẻ em

- Viêm th ận : ít xảy ra

- Áp xe não: hiếm gặp

7.4 B iến c h ứ n g tim m ạ c h

- Nhịp tim n h an h , ngoại tâ m th u và đôi khi ru n g nhĩ

- Suy tim: xảy r a tro n g tìn h trạn g sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ m áu ngoại biên

- Sốc: hạ h u y ết áp, h ạ n h iệ t độ, tím môi, tiên lượng dè dặt

7.5 B iến c h ứ n g t iê u h ổ a

- Biểu hiện da vàng, v àn g m ắt do suy gan vì th iế u oxy và ta n huyêt ở nơi

tô chức phôi bị viêm

- Có khi biểu h iện liệt hồi tràn g , ỉa chảy, n h ấ t là ở trẻ em.

7.6 Biến c h ứ n g t h ầ n k in h

V ật vã, mê sảng, xảy ra ở người già, người nghiện rượu

8 YỂU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VIÊM P H ổ I• • •

N hững yếu tô" nguy cơ gầy tử vong ở bệnh n h ân viêm phổi bao gồm: tuổi, tiề n sử nghiện rượu, b ện h lý ác tín h kèm theo, suy giảm m iễn dịch, bệnh th ận , suy tim sung h u y ết và đái th á o đường Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh

n h â n nhiễm k h u ẩ n G ram âm , Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn

trê n những bệnh n h â n có b ện h lý ác tính, hay viêm phổi do h ít phải

8.1 Đ á n h giá m ứ c đ ộ n ặ n g c ủ a v iê m p h ổ i th e o tiê u c h u ẩ n F in e

- Đê đ án h giá mức độ n ặ n g của viêm phổi, Fine và cs (1997) đã đưa ra bảng 19 yếu tố để đ á n h giá viêm phổi, bao gồm tuổi, giới các bệnh lý kèm theo, các triệu chứng lâm sà n g và xét nghiệm

- Cách p h ân loại theo tiêu chuẩn Fine như sau:

+ Bệnh n h â n tuổi < 50, không có bệnh m ạn tín h kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim , bệnh mạch m áu não, bệnh thận), không có biên đôi ý thức, tầ n sô' mạch < 125 lần/phút, tầ n số thở < 30 lần/phút, huyết áp tâm th u > 90 mmHg, n h iệ t độ > 35°c được xếp vào F ine I

+ Các trường hợp khác, việc xếp loại được tín h theo điểm của tiêu chuẩn Fine theo bảng 1:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn Fine

Bảng 2.2 Phân loại tiêu chuẩn Fine

Với F ine I, II, III có th ể điều trị ngoại trú ; Fine IV, V điều trị nội trú.

Bảng 2.3 Tỷ lệ tử vong theo phân độ Fine

Tiêu chuẩn Điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ tử vong (%)

8.2 T h a n g đ iể m CURB 65 đ á n h giá m ức độ n ặ n g củ a v iê m p hổi

- Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra th a n g điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng, thường được sử dụng trê n lâm sàng

B ảng 2.4 Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi

c Confusion Thay đổi ý thức

u Urê máu Urê máu > 7mmol/lít

R Rsspiratory rate Nhịp thở > 30 lấn/ phút

B Blood pressure Huyết áp tâm thu > 90mmHg hoặc

Huyết áp tâm trương > 60mmHg

65 Tuổi Tuổi > 65

- Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng điểm CURB 65 từ 0

- 1 điểm th ì có th ể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ằ 2 th ì nên chuyên bệnh n h â n đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú Nếu tổng điểm CURB ă 4 n ên xem xét điều trị tại khoa Hồi sức

Bảng 2.5 Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm CURB 65

Số yếu tô nguy cơ Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị

- K háng sinh: dùng khán g sinh dựa theo khán g sinh đồ.

* Viêm phổi nhẹ, nặng vừa

+ Penicillin G phối hợp nhóm macrolid (erythrom ycin 1 g X 2 lần/ngày hoặc clarithrom ycin 500 mg X 2 lần/ngày)

+ Amoxicilin 30 - 50 mg/kg/ngày phôi hợp nhóm m acrolid (erythrom ycin

lg X 2 lần /n g ày hoặc clarith ro m y cin 500 mg X 2 lần/ngày)

+ Có thể dùng p - lactam/ức chế men p - lactamase (amoxicilin - clavnlanat) phối hợp nhóm macrolid

+ Có th ể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1,5 g X 3 lần/ngày hoặc cefotaxim lg X 3 lần/ngày) phối hợp nhóm macrolid

* Viêm phổi nặng

+ Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin th ê hệ 3 (cefotaxim 1 g X 3 lần/ngày

hoặc ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1 g X 3 lần/ngày) hoặc p- lactam /ức chế m en p-lactam ase 1 g X 3 lần/ngày k ết hợp vối macrolid hoặc aminoglycosid

+ Liệu pháp th ay thế: cephalosporin th ế hệ 3 phôi hợp fluoroquinolon (levofloxaein 0,75g/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g/ngày)

+ Xem xét th ay đổi khán g sinh tuỳ theo diễn biên lâm sàng và kháng sinh

đồ nếu có

- Điều trị triệu chứng: chống đau ngực bằng paracetam ol, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,0lg tiêm dưới da

- Xét thở máy nếu P a 0 2< 60mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%

- Nếu có tru ỵ tim mạch: cần đ ặt c a th eter tĩn h mạch trư n g tâm , tru y ềndịch (NaCl, glucose đẩng trương) duy trì áp ỉực tĩn h m ạch tru n g tâm (CVP) từ 5-9 cm H20 Nếu huyết áp vẫn th ấ p < 90mmHg, cần dùng các thuôc vận mạch (dopamin, dobutam in, noradrenalin, adrenalin)

10 NHỮNG THẺ VIÊM P H ổ I KHÁC

10,1 V iêm p h ổ i d o v ir u s

- Còn gọi ỉà viêm phổi không điển hình, viêm phổi xung huyết - Viêm

phối không điển hình do virus vẹt (Psittacose), virus chim (Ornithose), virus

Coxacki, Ricketsi, sốt Q.

- Ngày nay người ta đã p h ân lập ra được nhiều loại virus gây bệnh hô

hấp như influenza, Adeno - virus, pa ra - influenza virus, R hino virus, coryza virus và người ta cũng chế ra được nhiều loại vaccin để tiêm phòng bệnh virus

hô hấp

- Tổn thương giải p h ẫu bệnh học: viêm tiể u p h ế quản, vách phê quản xâm nhập bạch cầu đa nhân, p h ế nang chứa dịch viêm và hồng cầu

- T riệu chứng: bệnh xảy ra trong các vụ dịch: cúm

+ Sốt cao 39° - 40°c, m ệt mỏi, chán ăn

+ Điều trị triệ u chứng: hạ sốt, giảm đau

+ Các thuốc chống virus: bệnh n h ân nguy cơ cao với các triệu chứng nhiễm cúm điển hình x u ất hiện dưới 2 ngày, có dịch cúm: dùng thuốic

k h án g virus như am an tad in , rim an tad in hoặc O seltam ivir

+ Acyclovir cho nhiễm Herpes sim plex, virus zona, virus thủy đậu.

+ R ibavirin cho virus hợp bào hô hấp

+ K háng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khu ẩn

+ Nghỉ ngơi

10.2 V iêm phối do tụ cầu

- Giống phế quản phế viêm, nhiều ổ áp xe nhỏ ỏ phổi có khi nhiều bóng hơi tròn ỏ 2 phối Có thể có tràn khí - trà n mủ m àng phổi, hoặc trà n khí tru n g thất

- Thứ p h át sau nhiễm tụ cầu ở da, có khi xảy ra trong trường hợp nhiễm

k h u ẩn h u y ết do tụ cầu

- Tổn thương giải p h ẫu bệnh: p h ế quản p h ế viêm chảy máu

- Điều trị: p h ải dùng khán g sinh liều cao n h ấ t là trong trường hợp nhiễm

k h u ẩ n huyết:

+ Oxacillin (Bristopen), m ethixillin: liều 4-8 g/ngày

+ Cephalosporin th ế hệ 3: liều 4-6 g/ngày, 2 k h án g sinh trê n thường được kết hợp với am ikacin liều 10-15mg/kg/ngày.

+ Tụ cầu kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc: vancomycin liều 2-3g/ngày

10.3 V iêm p hổi do K l e b s i e l l a P n e u m o n i a e

Bệnh xảy ra ở người già yếu, nghiện rượu, giống phế q u ản p h ế viêm

- Tổn thương giải p h ẫu bệnh: hoại tử vách p h ế nang

- Điều trị: penicillin ít hiệu quả, thường dùng cephalosporin th ế hệ 3 phối hợp với nhóm amynoglycosid, nhóm quinolon và chloram phenicol

10.5 V iêm p hổi do h ít phải

- Xảy ra ở người hôn mê, m ất ý thức, ngộ độc rượu, gây mê, cho ăn bằng Ống thông, có lỗ rò khí quản thực quản, lỗ rò phê quản thực quản

- Vi k h u ẩn gây bệnh thường là các vi k h u ẩn gram âm, yêm khí.

10.6 V iêm phổi do ứ đ ọ n g

- Nguyên n h â n do ứ đọng m ạn tín h ỏ phổi, xảy ra ở người có bệnh tim, suy tim , bệnh n h â n nằm lâu ứ đọng làm tắc phê quản và ứ đọng phê nang tạo điều kiện th u ậ n lợi cho vi k h u ẩn gây bệnh

- Nghe phổi có ra n ẩm ở hai đáy X-quang: góc sườn hoành tù

10.7 V iêm p h ổi do xạ trị

Xảy ra ỏ những người xạ trị ung thư phối X uất hiện 1-2 tu ầ n hoặc hàng

th á n g sau xạ trị Bệnh n h ân x u ất hiện khó thở, ho và khạc đàm, có khi trà n dịch m àng phổi

10.8 V iêm p hổi sặ c dầu

- Nguyên nhân: nhỏ m ũi thuốc có dầu, giọt dầu lọt vào phổi, sặc xăng, sặc dầu hỏa, sặc dầu m azut ngày nay rấ t thường gặp Bệnh xảy ra ngay sau khi bị sặc Thường nặng, có th ể tiến triể n th à n h hội chứng trụ y hô hấp ỏ người lón (ARDS): ngav sau sặc dầu, bệnh n h â n khó thỏ dữ dội, tím tái

- K hám phổi: có hội chứng đông đặc, có khi bị toàn bộ m ột phổi, n h ấ t là sặc dầu m azut

- X-quang: có h ìn h mò' đều thường là thùy dưới phổi phải

- Điều trị: cần theo dõi sát, khi có dấu hiệu suy hô hấp, cho thở oxy Xét

đ ặt nội khí quản cho thỏ m áy chế độ PE E P (áp lực dương cuối th ì thở ra) khi có dấu hiệu suy hô hấp

10.9 Hội ch ứ n g L oeffler

- Nguyên nhân: do ấu trù n g giun đũa đi qua phổi gây viêm phổi

- Giải phẫu bệnh: phổi bị xâm nhập bạch cầu ái toan, tương bào và tê bào khổng lồ

- Triệu chứng: rấ t kín đáo, sốt nhẹ hoặc không sốt, ho và ít khạc đòm

- Nghe phổi: ra n ẩm, ra n nổ, có thế có tiếng cọ m àng phổi

- X-quang: n h iều đám mờ đa dạng và biến đi sau 4-8 ngày

- Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan tă n g 10-20% có khi đến 50%

- Xét nghiệm đờm có th ể th ấy ấu trù n g giun

- Xét nghiệm phân: trứ n g giun

- Điều trị triệ u chứng Bệnh tự khỏi sau 4-8 ngày

- K háng sinh thường dùng: streptom ycin; chloram phenicol; tetracyclin; biseptol; kanam ycin; gentam icin

11 PHÒNG BỆNH

Bệnh viêm phổi và p h ế quản p h ế viêm r ấ t phổ biến, số bệnh n h ân nằm viện cũng như số bệnh n h â n điều tr ị ngoại trú r ấ t nhiều, đứng h àn g th ứ hai sau bệnh tiêu hóa Mặc dù có nhiều khán g sinh hiệu quả nhưng biến chứng và tử vong vẫn còn, vì vậy phòng bệnh là r ấ t quan trọng

- Điều trị tốt ổ nhiễm k h u ẩ n ỏ vùng tai m ũi họng: viêm xoang có mủ, viêm am idan có mủ, viêm họng, bằng kháng sinh toàn th â n hay khí dung

- Điều trị tốt các đợt nhiễm k h u ẩ n hô h ấp cấp tín h như đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính, hen phê quản, giãn phê quản

- Loại bỏ nh ữ n g yếu tô" kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào

- Giữ ấm cổ, ngực trong m ùa lạnh

- Ngày nay người ta đã chế ra vaccin của nhiều loại virus, vi k h u ẩn đế tiêm phòng

ÁP XE PHỔI

N g ô Quý Ch âu

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa áp xe phổi và các yếu tô'thuận lợi gây áp xe phổi.

2 Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chân đoán nguyền nhân của áp xe phôi.

3 Trình bày được các phương pháp điều trị và dự phòng áp xe phổi.

1 ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử th à n h h an g cấp tín h hoặc

m ạn tính, nguyên p h át hoặc th ứ p h át do vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng,

không bao gồm vi k h u ẩ n lao

Viêm phổi hoại tử là trường hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính dưối 2cm ở nhiêu th u ỳ phổi khác n h au tạo th à n h một hay nhiêu ố mủ, khi 0 hoại tử

n ặn g và lan rộng thì gọi là hoại th ư phổi

Áp xe phổi là một bệnh có tín h chất nội - ngoại khoa, nếu điều trị nội khoa tích cực, đúng và đủ phác đồ mà bệnh không khỏi th ì phải phẫu th u ậ t

Khi chưa có khán g sinh khoảng 1/3 bệnh n h ân áp xe phổi tử vong và 1/3 bệnh n h ân chuyển th à n h áp xe phối m ạn tín h hoặc có biên chứng như trà n mủ

m àng phổi, giãn phê quản, ổ nhiễm trù n g nung mủ m ạn tín h v.v còn lại 1/3 bệnh n h ân khỏi bệnh hoàn toàn Thòi kỳ đầu, mặc dù có khán g sinh nhóm sulfamide, tuy nhiên hiệu quả điều trị áp xe phổi còn thấp Cho đên khi Alexander Flem ing nghiên cứu và tổng hợp th à n h công kháng sinh penicillin đã làm th a y đổi tiên lượng của áp xe phổi Trước đây phẫu th u ậ t thường được chỉ định đối vối bệnh n h ân áp xe phổi, tuy nhiên ngày nay với sự tiên bộ của y học, nhiều kháng sinh đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng m ang lại hiệu quả cao do vậy chỉ định ph ẫu th u ậ t th u hẹp phạm vi, chỉ áp dụng trong trường hợp điều trị nội khoa không kết quả hoặc có các biên chứng

Áp xe phổi được biết đến từ lâu, tuy nhiên phải đến năm 1918, nhờ có p h át

m inh quang tuyến X bệnh được mô tả rõ ràn g hdn Từ năm 1920 có nhiều tài liệu nói về áp xe phổi, hội y học P háp - hội nghị ngoại khoa ở M adrid đã trìn h bày những k ết quả vê điều trị áp xe phổi bằng nội khoa và ngoại khoa Ngày nay nhò có nhiều khán g sinh đặc trị điều trị áp xe phổi chủ yêu bằng nội khoa, chỉ định phẫu th u ậ t r ấ t ít Bệnh được chữa khỏi hoàn toàn nêu xác định được vi

k h u ẩ n gây bệnh và chọn được k h án g sinh thích hợp

ở Việt Nam, nghiên cứu tạ i Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch M ai (1996-2000)

áp xe phổi chiếm 2,5% trong tổng số 3606 bệnh n h â n mắc bệnh hô hấp điều trị nội trú tại khoa (Ngô Quý C hâu và CS) Q uá trìn h điều trị gặp nhiều khó k h ăn

do bệnh n h ân đến viện muộn hoặc dùng kháng sinh không thích hợp, một sô truờng hợp phải điều trị bằng ngoại khoa

P hân loại áp xe phổi

- Dựa vào thòi gian diễn biến của bệnh

Áp xe phổi cấp tín h nếu thời gian diễn biến của bệnh dưới 4 - 6 tu ần Nếu thời gian diễn biến kéo dài > 6 tu ầ n người ta gọi là áp xe phổi m ạn tính

- Dựa vào cơ địa của bệnh n h ân

Áp xe phổi nguyên phát: nguyên n h â n gây áp xe phổi do viêm phổi h ít phải hoặc áp xe phổi xảy ra ỏ người hoàn toàn khoẻ m ạnh

Áp xe phổi thứ phát: áp xe phổi xảy ra sau tắc hẹp phê quản do u hoặc dị vật đường thở, ổ áp xe phối di bệnh do nhiễm trùng huyết, áp xe phổi ở bệnh nhân giãn phê quản hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân sau ghép tạng

- Dựa vào căn nguyên vi sinh vật

Dựa vào căn nguyên vi sinh v ật gây bệnh, người ta chia ra áp xe phổi do tụ cầu, do vi k h u ẩn kỵ khí hoặc áp xe phổi do nấm A spergillus

Trước đây, nếu không phân lập được vi sinh vật gây bệnh người ta xếp vào nhóm áp xe phổi không điển hình Tuy nhiên ngày nay người ta thấy rằng, hầu hết những trường hợp cấy vi khu ẩn âm tính thường là do vi khuẩn kỵ khí gây nên Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân thường khạc đờm, mủ thối như mùi cóc chết

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 V iêm n h iể m h oại tử

- Do vi k h u ẩ n sinh mủ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneum oniae, Streptococcus pneum oniae, Pseudom onas aeruginosa, Escherichia Coli, Proteus

m iraculis, Pacteroides sp, Actinomyces, Fusobacterium và những Cocci yếm khí khác, Noca; dia.

- Nấm: Aspergillus, C andida A lb ica n s.

- Ký sinh trùng: Amíp, sán lá phổi

2.2 Ó n h ồi m áu ở p hổi

- Tắc mạch phối

- Tắc mạch nhiễm khuẩn (do các vi khu ẩn yếm khí, tụ cầu, nấm Candida).

- Viêm m ạch m áu (viêm n ú t quanh động mạch, bệnh u hạt).

2.3 N g u y ê n n h â n k h á c

- Kén phê quản bội nhiễm

- Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi

2.4 Yếu tô th u ậ n lợi

- C hấn thương lồng ngực có m ảnh đạn, dị v ật trong phổi

- Sau gây mê đ ặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy

- Sau phẫu th u ậ t vùng tai m ũi họng - răn g hàm m ặt

- Cơ địa mắc một số bệnh m ạn tính: đái tháo đường, suy mòn, bệnh phối tắc

nghẽn m ạn tính, giãn p h ế quản, dùng corticoid và các thuốc ức chế m iễn dịch

- N ghiện rượu, nghiện thuốc lá

- Lưu cath eter tĩn h mạch tru n g tâm dài ngày

3 C ơ CHẾ SINH BỆNH

P h ần lớn áp xe phổi do viêm phổi h ít phải các vi k h u ẩn kỵ khí có trong khoang miệng Bệnh thường xảy ra ở những người hôn mê do nghiện rượu, ngộ độc thuốc ngủ, gây mê toàn th ân , tai biến mạch m áu não, liệt h ầu họng v.v Hậu quả sẽ gây ra viêm phổi do hít phải vi khuẩn, bệnh tiếp tục tiến triển gây hoại tử tổ chức nhu mô phổi sau 7 - 1 4 ngày và tiến triển th àn h áp xe phổi Sau đó ổ áp xe có th ể võ vào khoang màng phổi hoặc dẫn lưu theo đường phế quản.Hội chứng Lemierre: nhiễm trùng vùng hầu họng (viêm mủ, áp xe amiđan)

và huyêt khối tắc tĩnh mạch cảnh trong do nhiễm khuẩn Đây là một trong những nguyên nhân gây áp xe phổi đa ổ do hoại tử tắc mạch nhiễm khuẩn

Ngoài ra, áp xe phổi còn do nhiễm trù n g huyết, viêm nội tâm mạc gây hoại

tử phổi do tắc m ạch nhiễm k huẩn N hững trường hợp này bệnh n h â n thường có nhiều 0 áp xe cả hai bên trường phôi

Đường vào: vi k h u ẩn gây áp xe phổi xâm nhập theo ba con đường sau đây:

3.1 Đ ư ờ n g p h ế q u ả n (gọi là áp xe p hối d o h ít phải)

- Bệnh n h â n h ít vào nhữ ng m ảnh tổ chức, máu, mủ có m ang theo vi

k h u ẩ n trong khi ph ẫu th u ậ t ở vùng ta i m ũi họng, răn g hàm mặt

- H ít vào m ũi và dịch tiế t trong trường hợp có viêm m ủ xoang, viêm mủ

am iđan, viêm m ủ ở chân răng

- Sặc dị vật: sặc dị v ật rắ n (hòn bi, xương gà, xương cá ); sặc xăng dầu

do hít; sặc thức ăn và dịch vị dạ dày lúc nôn trong khi hôn mê, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Vi k h u ẩ n theo đường p h ế quản xâm n h ập vào và gây áp xe phổi khi cơ chế bảo vệ đường hô hấp bị suy yếu, rối loạn p h ản xạ nuốt, không khạc được đờm, liệt th a n h quản, suy giảm m iễn dịch của đường hô hấp

Cơ chê sinh bệnh của áp xe phổi do tắc hẹp p h ế quản cũng giống như viêm phổi nhưng nguy cơ tiên triển th à n h áp xe phổi tu ỳ thuộc vào khả năng gây

hoại tử phổi của vi khuẩn: H em ophylus influenza, Klebsiella pneum oniae, vi

k h u ẩn gram âm đương ruột, tụ cầu vàng đặc biệt các vi k h u ẩn yếm khí có khả

n ăn g gây hoại tử phổi nhiều nhất

3.2 Đ ường máu

Vi k h u ẩ n gây áp xe phổi theo đường m áu xâm nh ập vào phổi Thường gặp trong trường hợp nhiễm k h u ẩ n do viêm tắc tĩn h mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm

k h u ẩ n hoặc những ổ nhiễm k h u ẩn ở tứ chi, m ụn nhọt ngoài da

Bên cạnh ổ nhiễm trù n g nguyên phát, áp xe phổi xâm n h ập theo đường

m áu thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, cả hai bên phổi

3.3 Đ ường kê cận

- Áp xe dưới cơ hoành

- Ap xe gan do am ip (rất thường gặp), áp xe gan đường mật

- Ổ viêm nhiễm do th ủ n g dạ dày tá trà n g bị b ịt kín lại, viêm phúc mạc,

áp xe ruột thừa V i k h u ẩn lên phổi gây áp xe do ổ áp xe vỡ lên phổi hoặc vi

k h u ẩn xâm nhập theo đưòng bạch huyết

- Viêm mủ tru n g th ấ t: áp xe thực quản, lỗ rò thực quản hoặc rò thực quản phê quản, viêm mủ m àng phổi, viêm mủ m àng ngoài tim

Cơ chê sinh bệnh dù do nguyên n h â n nào th ì vi k h u ẩn vào phổi đều qua các giai đoạn phù nề, viêm nhiễm p h ế nang, dần dần hoại tử th à n h mủ ngày càng nhiều Làm th à n h bọc mủ, khi vỡ ra ngoài để lại h an g có hình mức nước-hơi

4 GIẢI PHẪU BỆNH

- Vị tr í tổn thương: khoảng 3/4 trường hợp ổ áp xe ỏ th u ỳ dưói, phổi phải nhiều hơn phổi trái, 1/4 ở th ù y trên , th ù y giữa ít bị hơn, có k hi nhiều ổ áp xe nhỏ cả hai phổi

- Đại thể: tuỳ theo th ể áp xe cấp hay th ể áp xe gây m ủ thối

Áp xe cấp: vùng tổn thương là một khối đặc, m àu hơi vàng, khi cắt ngang thấy m ặt trong phủ một lớp mủ, có phê quản thông ra bên ngoài.

Á p xe mủ thối: ổ áp xe rộng hơn, lan tỏa, cắt ngang m ặ t cắt m àu xám , m ật

độ không đều, chỗ cứng chỗ mềm, m ủ r ấ t hôi thôi kèm theo chảy m áu Có những dải xơ ngăn th à n h những ổ áp xe nhỏ, lòng phê q u ản chứa đầy mủ

- Vi thể:

Thể áp xe cấp tính: vách ổ áp xe gồm các lớp mủ, th a n h tơ, phê n an g viêm

mủ, th à n h áp xe có tổ chức hạt, viêm nội mạc, có huyêt khối m ạch m áu lân cận.Thể áp xe phổi m ạn tính: th à n h ổ áp xe có tổ chức xơ dày có khi đên 2 cm,

có khi cả th u ỳ phổi bị xơ hóa, p h ế n ang bị viêm mủ chứa nhiều tơ huyêt và bạch cầu P h ế quản th à n h dày và xơ hóa, lòng p h ế quản bị hẹp, p h ế quản gần ổ áp xe

bị giãn hình trụ , mạch m áu có viêm nội mạc và huyêt khối, m àng phôi bên tương ứng cũng bị dày dính

- Một sô" trường hợp khởi p h á t từ từ giống như hội chứng cúm

- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăn g cao; tỷ lệ bạch cầu đa n h â n tru n g tính tăng; tốc độ lắng m áu tăng; protein c ph ản ứng (CRP) tăng; procalcitonin tăng

vỡ gây sặc m ủ trà n ngập vào hai bên phổi gây suy hô hấp và tử vong.

Tính ch ất của mủ: mủ thôi do vi k h u ẩ n yếm khí; mủ m àu chocolate do

am ip, mủ m àu vàng như m ật có thể do áp xe đường m ật vỡ thông lên phổi, c ầ n cấy m ủ đê xác định loại vi k h u an và làm kháng sinh đồ

Sau khi ộc m ủ triệu chứng sốt giảm dần, bệnh n h â n dễ chịu hơn nhưng

v ẫn tiếp tục khạc mủ Mủ khạc ra nhiều triệu chứng sốt giảm, m ủ khạc ra ít

n h iệ t độ vẫn cao, nếu ộc m ủ rồi bệnh n h â n vẫn sốt cao th ì có th ể còn ổ áp xe khác chưa vỡ mủ Hơi thở bệnh n h â n có m ùi thối K hám phổi có khi chỉ thấy có

ra n nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, hội chứng hang chưa rõ rệt

5.3 Giai đ o ạ n th à n h h a n g

Bệnh n h â n vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có khi n h iệ t độ đột ngột tă n g lên chứng tỏ m ủ dẫn lưu kém bị ứ lại nhiều trong phổi

Trong trường hợp điển h ìn h có th ể có hội chứng hang: nghe tiếng thổi

h a n g rõ rệ t nh ư n g triệu chứng này không cố định có khi chỉ th ấ y một hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm do hang ỏ sâu hoặc còn chứa nhiều mủ

X-quang: th ấy hình hang tròn, hoặc bầu dục có mức nước-hơi, cần chụp phun nghiêng để phân biệt với trà n dịch- trà n khí m àng phổi và xác định hang

ở phía trước hay phía sau; ở gần th à n h ngực hay ở sâu, có th ể chọc dẫn lưu được hay không Có khi hình ản h X-quang chỉ là một đám mờ ra n h giới không rõ cần chụp cắt lốp vi tín h lồng ngực để xác định

a: Trên phim thẳng b: Trên phim nghiêng

Hình 3.2 Hình ảnh mức nước- mức hơi của ổ áp xe (A) và tràn dịch - tràn khí màng phổi (P)

trên phim X-quang Lưu ý:

Nếu A=A': Tổn thương trong nhu mô phổi (áp xe phổi).

Nếu P^P': Tổn thương trong khoang màng phổi (tràn dịch- tràn khí màng phổi).

6 TIẾN TRIỂN VÀ BIỂN CHỨNG

- Tiến triển:

Thòi kỳ chưa có khán g sinh, áp xe phổi là một b ện h nặng, bệnh n h ân có

th ể tử vong trưốc khi ộc mủ hoặc ngay sau khi ộc mủ C ũng có trường hợp khói

n h a n h sau khi ộc mủ, nhiều trường hợp bệnh kéo dài h àn g năm dân tới suy mòn và chết do biến chứng

Ngày nay có r ấ t nhiều loại kháng sinh hiệu quả, áp xe phổi được coi là bệnh lành tính, chữa khỏi hoàn toàn Tuy nhiên nếu ch ẩ n đoán m uộn và điêu

tr ị không đúng thuốc, không đủ liều , áp xe phổi có th ể gây nhiều biến chứng

+ G iãn p h ế q u ản và xơ phổi

+ Biến chứng xa: áp xe não, th ậ n nhiễm bột

+ Bội nhiễm lao: không nên cho thuốc chống lao k h i chưa tìm thấy trực

k h u ẩn lao

+ Suy mòn, ngón tay dùi trống.

- Tử vong: b ện h n h ân áp xe phổi tử vong chủ yếu do nhiễm k h u ẩ n huyết, suy hô hấp nặng, suy kiệt, có trường hợp tử vong ngay sau khi ộc mủ do tắc đường thở

- Ngô Quý C hâu và c s , nghiên cứu k ết quả điều trị 63 bệnh n h ân áp xe phối tạ i Khoa Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai (2009-2010) cho th ấy điều trị nội khoa kết hợp vối các biện pháp dẫn lưu m ủ đ ạt tỷ lệ khỏi bệnh 95,2%; tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa 4,8% và không có bệnh n h â n nào tử vong

8 THỂ LÂM SÀNG

Người ta có th ể chia th ể lâm sàng theo: vị trí ổ áp xe, nguyên n h ân gây bệnh và theo tiến triể n của bệnh Một số th ê lâm sàng thường gặp:

8.1 Thế cấp tín h

Bệnh b ắt đầu rầ m rộ, triệ u chứng ộc mủ x u ất hiện sớm vào ngày th ứ 5-6,

mủ không mùi; xét nghiệm mủ thường chỉ có một loại vi k h u ẩn (tụ cầu, liên cầu, phê cầu) tiến triể n n h an h và khỏi h ẳn sau khoảng một tháng

8.2 T hế áp xe m ủ th ô i (do v i k h u ẩ n y ế m khí)

Bệnh khởi p h á t không rầm rộ, có khi giống như tình trạn g cúm Dần dần bệnh nhân sốt cao, m ặ t hốc hác, da xanh tái, gầy nhanh, đái ít, hơi thỏ hôi- thôi, khạc mủ không nhiều nhưng rấ t thối, có khi mùi thối lan ra cả phòng Thê này thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ khám không thấy hội chứng hang Thòi

kỳ chưa có kháng sinh những bệnh nhân mắc th ể này thường tử vong rấ t nhanh

8.3 T h ể áp xe p h ố i d o am ip

Do áp xe gan vỡ lên phổi, thường gặp ỏ th ù y dưới phổi phải nhưng cũng có

th ể gặp ỏ phổi trá i do am ip theo đường bạch h u y ết lên phôi gây bệnh Bệnh

n h â n có biểu hiện sốt cao dai dắng, khạc mủ m àu chocolat

X -quang: m ột p h ầ n của bò cơ h o àn h cao lên liên tiếp vối đám mò ỏ phổi, có

khi có hình tròn mò đậm như một khối u ở phổi, chụp cắt lớp vi tín h ngực có thế

th ấ y đường rò thông từ gan lên phổi

Chẩn đoán được dựa vào tiền sử mắc hội chứng lỵ; tìm th ấy am ip th ể hoạt động trong mủ (lưu ý giữ bệnh phẩm ở n h iệ t độ cơ thể) và p h ản ứng m iễn dịch

h uỳnh quang dương tín h

Điều trị đặc h iệ u bằng m etronidazol hoặc em etin bệnh khỏi r ấ t n h an h chỉ sau vài tu ầ n nhưng n ếu bỏ sót th ì bệnh n h â n có th ể tử vong

8.4 Thế áp xe p h ố i d o áp xe đ ư ờ n g m ậ t vỡ

Bệnh n h â n k h ạc ra m ủ m àu vàng của m ật, vị đắng Nguyên n h â n thường

do lỗ rò gan vào phổi p h ế quản, điều trị r ấ t lâu khỏi và có khi phải can thiệp

p h ẫ u th u ậ t

8.5 Áp xe p h ối do tắ c m ạ ch n h iể m k h u ẩ n

■ Do viêm nội tâ m mạc - viêm tắc tĩn h mạch, nhiễm k h u ẩ n sau đẻ, sau phẫu

th u ậ t vùng hố chậu, lưu c a th eter tĩn h mạch tru n g tâ m d ài ngày, tiêm tru y ền tĩn h m ạch không đảm bảo vô khuẩn

T riệu chứng: sốt r ấ t cao, khó thỏ, nhịp thở n h an h , n h ịp tim nhanh

Xét nghiệm: bạch cầu tăng, m áu lắng tăng, CRP và procalcitonin tăng.X-quang: sau khi khạc mủ th ấy những hang nhỏ không có mức nước, hơi,

th à n h h an g mỏng, thường bị cả hai bên phổi Có khi tr à n dịch m àng phổi ít Cấy m áu có thế có tụ cầu vàng

8.6 Áp xe p hối ở trẻ em

Áp xe cấp tín h thường do một loại vi k huẩn, m ủ v à hơi thở không thối

C hấn đoán khó vì trẻ không khạc m ủ mà thường nuốt vào rồi nôn ra Tiên lượng xấu nếu có p h ế q uản p h ế viêm

áp xe phổi m ạn tính, phẫu th u ậ t là phương pháp điều trị tố t nhất

- X-quang: có một đám mò, r ấ t đậm quan h ổ áp xe do phổi đã bị xơ hóa, ô

m ủ được bao bọc bởi tổ chức xơ

- X-quang: có hình hang có mức nước-hơi (xem h ìn h trên)

Tuy nhiên, nếu chò đến giai đoạn ộc m ủ thường là muộn C ần chú ý đến những triệ u chứng ban đầu: m ệt mỏi, chán ăn, đau nexíc, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, h ìn h ảnh X-quang chỉ là một đám mờ, bệnh kéo dài > 1 tu ầ n th ì cần nghĩ đến áp xe phổi

9.2 Chẩn đ oán p h â n b iệt

9.2.1 G ia i đ o a n v i ê m

Giai đoạn viêm cần chẩn đoán p h ân biệt vâi viêm phổi: Nếu bệnh n h ân có hội chứng đông đặc và khạc mủ là áp xe phổi Nếu bệnh n h â n có hội chứng đông đặc và hội chứng nhiễm k h u ẩ n th ì thường là viêm phối

Tuy vậy trê n lâm sàng r ấ t khó p h ân biệt, nếu nghi ngờ áp xe phổi cần cho điều trị tấ n công ngay từ đầu bằng khán g sinh phổ rộng và phối hợp

9.2.2 G iai đ o ạ n ộc mủ:

Cần chẩn đoán p h â n biệt với

- Ung thư phổi áp xe hoá

+ Bệnh n h ân > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào

+ Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể có các triệu chứng: nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón dùi trống, phù áo khoác, đau các khớp

+ X quang phổi th ấ y h an g có th à n h dày, thường lệch tâm , xung quanh có các tu a gai, ít khi có hình ảnh mức nước hơi

+ Soi p h ế q u ản và sinh th iế t có thể giúp chẩn đoán xác định

- Kén phổi, phê quản bội nhiễm

+ Biểu hiện lâm sàng giống áp xe phối

+ X-quang phổi: hình hang th à n h mỏng < 1 mm và đều nhau, có mức nước hơi Sau khi điều trị như một áp xe phổi th ì kén vẫn còn tồn tại

- G iãn p h ế q u ản hình túi cục bộ

+ Tiền sử ho, khạc đàm hoặc có khi ho ra m áu kéo dài nhiều năm , nghe phổi có ra n ẩm , ra n nổ tồn tại lâu

+ X-quang phổi: có nhiều ổ sáng xen kẽ vùng mờ không đều, chụp cắt lớp

vi tín h lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định

- Lao phổi có h an g

+ Lao phổi thường tiến triể n từ từ với toàn trạ n g gầy sú t suy sụp, sốt về chiều, ho khạc đờm, hoặc ho máu

+ Có 'liếp xúc với người mắc lao

+ Xét nghiệm tìm vi k h u ẩn lao (nhuộm soi tìm AFB, PCR-MTB, nuôi cấy) + P h ản ứng M antoux vối tuberculin dương tính

+ M áu lắng tăng

+ X-quang phối: trê n nền tổn thương th âm nhiễm hoặc xơ hoá có một hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi

- Áp xe thực quản

Nguyên n h ân thường do hóc xương, n h ấ t là hóc xương bị lãng quên Áp xe thực quản có th ể gây lỗ rò với khí quản hoặc p h ế quản C hẩn đoán dựa vào hỏi

kỹ tiền sử hóc xương và chụp thực quản cản quang bằng lipiodol (không dùng

b a ry t vì n ếu b a ry t lọt vào phổi q u a lỗ rò sẽ gây áp xe phổi)

- Rò m àng phổi phê quản

T ràn mủ m àng phổi gây lỗ rò với phê quản, bệnh n h â n cũng khạc mủ c ầ n chọc dò m àng phổi để chẩn đoán, có th ể bơm vài ml xanh m ethvlen vào khoang

m àng phổi sẽ th ấy bệnh n h ân khạc ra đờm có m àu xanh

- Áp xe dưới cơ hoành

Gây lỗ rò cơ hoành - p h ế quản: bơm hơi ố bụng có thế thấy chỗ rò cơ hoành

bị dính, bơm lipiodol vào thuỳ dưới của phổi qua soi p h ế quản th ấ y thuốc xuống

th ấp dưới cơ hoành

- Nhuộm soi trực tiẽp và nuôi cấy tìm nấm

- Tìm trực k h u ẩn lao (AFB, PCR - MTB, nuôi cấy) nhiều lần giúp loại trừ lao phối

10 Đ IỂ U T R Ị

10.1 Đ iều trị n ô i khoa

10.1.1 Đ iê u tr ị k h ả n g s i n h

- Nguyên tắc dùng k h án g sinh

+ Phôi hợp ít n h ất 2 loại kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.+ Dùng liều cao ngay từ đầu.

+ Dùng kháng sinh ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh vật.+ Thay đổi k h án g sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và khán g sinh đồ (nếu có)

+ Thòi gian dùng k h án g sinh ít n h ấ t 4 tu ầ n (có th ể kéo dài đến 6 tu ầ n tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và X-quang phổi)

- Các loại k h án g sinh có th ể dùng

- Penicilin G 10 - 50 triệ u đơn vị tuỳ theo tìn h trạ n g nhiễm trù n g và cân

n ặn g của bệnh nhân, pha tru y ền tĩn h m ạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với 1

k h án g sinh nhóm aminoglycosid:

+ G entam ycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc

+ Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha tru y ền tĩn h mạch trong 250 ml dung dịch n atriclo ru a 0,9%

- Nêu nghi vi khuẩn tiêt betalactam ase thì thay penicilin G bằng amoxicillin + acid clavunalic (Augmentin) hoặc ampicillin + sulbactam (Unasyn), liêu dùng3- 6 g/ngày

- Nêu nghi ngờ áp xe phổi do vi k h u ẩn gram âm: dùng cephalosporin thê

hệ 3 n h ư cefotaxim 3 - 6 g/ngày, ceftazidim 3 - 6 g/ngày, k ết hợp với khán g sinh nhóm aminoglycosid vối liều tương tự như trên

- Nêu nghi ngờ áp xe phổi do vi k h u ẩ n yếm khí: k ết hợp nhóm beta lactam e + acid clavunalic vái m etronidazol liều 1- l,5g/ngày, tru y ền tĩn h mạch chia 2-3 lần/ngày, hoặc penicillin G 10 — 50 triệ u đơn vị kết hợp m etronidazol 1- l,5g/ngày tru y ền tĩn h mạch, hoặc hoặc penicilin G 10 - 50 triệu đơn vị k ết hợp clindam ycin l,8g/ngày tru y ền tĩn h mạch

- Nêu nghi ngò áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6 - 12g/ngày hoặc vancom ycin 1-2 g/ngày, kết hợp với am ikacin nếu nghi do tụ cầu kháng thuốc

- Nếu nghi ngờ áp xe phổi do Pseudom onas aruginosa: ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kêt hợp với khán g sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin lg/ngày, levoíloxacin 750mg/ngày, moxiíloxacin 400mg/ngày)

- Nêu áp xe phổi do am íp th ì dùng m etronidazol 1,5 g/ngày, truyền tĩn h

m ạch chia 3 lần/ngày 'cêt hợp vối khán g sinh khác

- C h í ý xét nghiệm creatinin m áu 1-2 lầ n /tu ầ n đối với bệnh n h ân có sử

dụng thuÔT nhóm aminoglycosid c ầ n r ấ t th ậ n trọng khi dùng thuốc nhóm

am inoglycosid ớ người cao tuổi T hận trọng dùng thuốc nhóm aminoglycosid ỏ người bị đái tháo đường vì nguy cơ gây suy thận

10.1.2 D ẩ n lưu ổ á p xe

- D ẫn lưu tư thế, vỗ ru n g lồng ngực: dựa vào phim chụp X-quang phổi

th ă n g nghiêng hoặc chụp căt lốp vi tín h lồng ngực chọn tư th ế bệnh n h ân đê

dẫn lưu, kết hợp với vỗ ru n g lồng ngực Dẫn lưu tư th ê nhiều lần/ngày, đê BN ở

tư th ế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt n h ất, lúc đầu trong thòi gian ngắn vài

phút', sau kéo dài thời gian tùy thuộc vào k h ả n ăn g chịu đựng của bệnh nhân có

th ể đến 15 - 20 phút/lần v ỗ ru n g dẫn lưu tư th ế mỗi ngày 2-3 lần

Hỉnh 3.3a Dần lưu thùy đỉnh Hình 3.3b Dẫn lưu thùy đáy

Hình 3.3 Dẫn lưu ổ áp xe theo tư thế

- Có th ể nội soi phê quản ông mềm đế h ú t mủ ở phê quản giúp dẫn lưu ố

áp xe Soi phế quản ống mềm còn giúp p h át hiện các tổn thương gây tăc nghẽn

p h ế quản và gắp bỏ dị v ật p h ế quản nếu có

- Chọc dẫn lưu mủ qua th à n h ngực: áp dụng đối VỚI những ổ áp xe phổi ở

ngoại vi, ố áp xe không thông vối p h ế quản; ổ áp xe ở sá t th à n h ngực hoặc dính vói m àng phôi Sử dụng ống thông cỡ 7- 14F, đ ật vào ố áp xe để h ú t dẫn lưu mủ qua hệ thông h ú t liên tục

10.1.3 Đ iê u t r ị hồ tr ơ 9 »

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Đảm bảo cân bằng nưốc điện giải, th ă n g bằng kiềm toan

- Giảm đau, hạ sốt

10.2 Đ iề u t r ị p h ẫ u t h u ậ t

Chỉ định mổ cắt p h ân th u ỷ phổi, thuỳ phổi hoặc cả một bên phối tuý theo mức độ lan 'ông của tổn thương Áp dụng cho những trường hợp áp xe phổi khu trú một bên phổi với chức năng hô hấp cho phép, bao gồm những chỉ định sau:

- Ổ áp xe lớn, đường kính > 10 cm

- Áp xe phổi m ạn tính: triệ u chứng (sốt, ho khạc đòm mủ, có thể ho ra máu, bạch cầu tăng) tồn tại dai dẳng D ẫn lưu mủ qua đường phê quán hoặc chọc dẫn lưu mủ qua th à n h ngực k ết hợp dùng kháng sinh không đ ạt kêt quả

- Áp xe phổi có ho ra m áu tái phát, nặng.

- Áp xe phổi k ết hợp với giãn p h ế quản kh u trú nặng

- Ung thư phổi áp xe hoá nếu khối u ở giai đoạn TNM còn phẫu th u ậ t được

- Có biến chứng rò p h ế quản vào khoang m àng phổi điều trị nội khoa không kết quả

11 TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng áp xe phổi tuỳ thuộc vào các yếu tố sau đây:

- Kích thước, số' lượng ổ áp xe, chủng vi k h u ẩ n gây bệnh Nói chung tiên lượng tốt, bệnh khỏi hoàn toàn

- T iên lượng xấu: b ện h xảy ra tr ê n cơ đ ịa suy mòn, già yếu, ng h iện rượu, đái th á o đưòng, ch ẩn đoán m uộn và điều tr ị k h á n g sin h không đúng lại, không đủ liều

12 PHÒNG BỆNH

- Vệ sinh răn g miệng, ta i - m ũi - họng

- Điều trị tốt các nhiễm k h u ẩ n răng-hàm -m ặt, tai-m ũi-họng

- T hận trọng khi tiến h àn h các th ủ th u ậ t ở các vùng này để trá n h các

m ảnh tô chức rơi vào khí phê quản

- Khi cho bệnh n h ân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, trá n h đê sặc thức ăn

- Phòng ngừa các dị v ật rơi vào đường thỏ