HẸP VAN HAI LÁ ■
5. THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
Khi HHL nhẹ và vừa, thường không có những biến đổi gì đáng kể trôn điện tim đồ. Khi HHL tiến triển nặng hơn, một số dấu hiệu điển hình có thế gặp là:
• Hình ảnh p hai lá: sóng p rộng do dày nhĩ trái, thấy rõ ở chuyển đạo D2 với đặc điểm p rộng hơn 0,12ms; hình ản h p 2 đỉnh.
ô Trục điện tim chuyển sang phải. Dày th ấ t phải xuất hiện khi cú tăng áp lực động mạch phổi.
• Rung nhĩ thường xảy ra khi bệnh tiến triển nặng hơn.
5.2. X -q u a n g n g ự c
• Khi bệnh giai đoạn sớm, bờ tim bên trái giai đoạn đầu có thể chưa thấy biến đôi nào quan trọng nên trông giông như đường thắng. Sau đó, khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh 4 cung điển hình ỏ bờ bên trái của tim (từ trên xuống bao gồm: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiêu nhĩ trái, cung th ất trái). Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái dưới cung tiểu nhĩ.
• Bò tim bên phải phần dưối có hình ảnh 2 cung do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ỏ bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.
• Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy th ấ t trái rấ t sáng trong thời kỳ tâm trương do máu đô vào th ấ t trái ít.
• Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp lực động mạch phổi. Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).
• Hình ảnh gián tiếp khác có thể gặp như: n hánh p h ế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang.
• Có thế thấy hình ảnh vôi hoá của van hai lá hoặc tổ chức dưâi van trên phim chụp hoặc chiếu dưới màn tăng sáng.
5.3. S iê u â m - D o p p l e r t im
Siêu âm Doppler tim là biện pháp th ăm dò không chảy m áu quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định bệnh hẹp van hai lá đồng thòi đánh giá mức độ hẹp van hai lá (dựa trên các thông số huyết động như chênh áp tru n g bình qua van hai lá, diện tích lỗ van, áp lực ĐMP), hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các thương tổn van phối hợp giúp đưa ra chỉ định điều trị. Siêu âm tim cũng được chỉ định để đánh giá lại các bệnh n h ân hẹp van hai lá nếu các triệu chứng cơ n ăn g tiến triển/thay đổi hoặc khi theo dõi định kỳ ở những bệnh n h ân chưa có triệu chứng cơ năng.
• Siêu âm tim kiểu TM cho phép phát hiện: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 1 5 mm/s là HHL khít).
• Siêu âm tim 2D cho phép phát hiện hình ảnh van hai lá h ạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign), độ dày và vôi hoá của lá van, mức độ dính của dây chằng, co rú t tổ chức dưối van cũng như đánh giá mép van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng th ất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo. Một số phương pháp đánh giá mức độ tổn thương van hai lá và tổ chức dưới van giúp chỉ định điều trị hợp lý, đặc biệt là phương pháp nong van bằng bóng qua da đang được áp dụng như: thang điểm Wilkins (điểm siêu âm tim: dựa trên độ di động van, dính tô chức dưối van, vôi hoá lá van); có hay không có vôi hoá mép van...
• Siêu âm - Doppler tim là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng giúp đánh gía những ảnh hưởng huyết động và qua đó có thể đánh giá mức độ hẹp dựa trên các thông scí như:
. Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1 m/giây gợi ý có HHL, song dấu hiệu này không đặc hiệu, có thể xảy r a do nhịp nhanh, tăng co bóp. Hở h ai lá và thông liên th ấ t cũng gây tă n g dòng chảy dù không có HHL.
. Chênh áp qua van hai lá, bao gồm chênh áp tối đa và chênh áp tru n g bình qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy qua van hai lá) cho phép ưóc lượng mức độ nặng của hẹp van.
• Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP), thông qua việc đo phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL).
• Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như HoHL, HoC và mức độ, điều này r ấ t quan trọng giúp cho quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp van hai lá thích hợp...
Siêu âm Doppler màu, dùng hiệu ứng Doppler và m ã hóa dưới dạng màu, từ đó cho phép đánh giá và ước lượng được mức độ Hở van hai lá đi kèm hoặc hở các van khác đi kèm thông qua đo độ lớn hoặc diện tích dòng màu phụt ngược.
Đánh giá diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm Doppler tim, có hai cách đo:
• Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: m ặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào tru n g tâm, dừng hình trong thòi kỳ tâm trương khi lỗ van mỏ rộng nhất. Sau đó dùng con trỏ đê đo được trực tiếp diện tích van hai lá. Hình ản h mờ (do th à n h ngực dầy, khí p h ế thũng), van, tố chức dưới van dầy, vôi, méo mó hoặc biên dạng sau mổ tách van... là những yếu tố khiến r ấ t khó xác định được chính xác lỗ van. Nếu cắt không vuông gốc sẽ ước lượng sai diện tích lỗ van (tăng lên). Vôi hoặc xơ dày mép van cũng làm sai lệch (giảm đi). Độ p h â n giải thấp làm mờ mép van và tăn g quá diện tích, độ ph ân giải cao làm diện tích giảm đi. Tưv vậy phương pháp này vẫn được dùng rộng rãi.
ằ Phương phỏp đo PHT (đo thũi gian bỏn giảm ỏp lực) thụng qua siờu õm Dopper dòng chảy qua van hai lá: Thời gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), là thời gian đê vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh. Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp nhiều thì mức thời gian này càng dài, Sóng E của phổ hai lá được dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT: Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT. Nếu không tính tự động thì PHT = 0,29 thòi gian giảm tốc sóng E. Nếu dòng chảy tâm trương không tuyến tính, có thể dùng dòng chảy giữa tâm trương đê ước lượng ra vận tốc tối đa. Nếu có rung nhĩ, cần lấy trung bình từ 5-10 n h át bóp liên tiếp để tính. Phải đảm bảo dòng Doppler song song với
chóng của huyết động qua van như ngay sau nong van hai lá. PHT cũng bị sai lệch nếu nhịp tim nhanh (sóng E và sóng A gần như trùng nhau).
Hơ van động mạch chủ, làm th ấ t trái đầy nhanh, gây giảm PHT từ đó tăng diện tích lỗ van hai lá giả tạo...
• Siêu âm tim gắng sức chỉ định để đánh giá đáp ứng của các thông sô huyết động (như chênh áp trung bình qua van hai lá, áp lực động mạch phổi) khi gắng sức nếu có sự khác biệt/không thông n h ất giữa các triệu chứng cơ năng, tình trạng lâm sàng và kết quả siêu âm Doppler tim lúc nghỉ. Có thể đánh giá chênh áp qua van hai lá trong khi thực hiện gắng sức (bằng xe đạp lực kê) hoặc ngay sau khi gắng sức (bằng thảm chạy). Siêu âm Doppler cũng dùng để đo vận tốc dòng hở van ba lá, dòng hỏ qua van động mạch phôi để ước lượng áp lực động mạch phổi khi gắng sức.
• Siêu âm tim qua thực quản (TEE): với đầu dò trong thực quản cho phép thấy hình ảnh rõ nét hơn. Siêu âm qua thực quản được chỉ định để xác định có huyết khối trong nhĩ trái hay không cũng như để đánh giá mức độ hở hai lá ỏ những bệnh nh ân có chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da hoặc được chỉ định khi các hình ảnh và đánh giá đo đạc trên siêu âm qua th àn h ngực không rõ ràng. Siêu âm qua thực quản cũng cho phép đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Từ đó giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van hai lá.
5.4. T h ô n g t i m t h ă m d ò h u y ế t đ ộ n g
Thông tim th ăm dò huyết động là phương pháp rấ t chính xác'để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương th ấ t trái, áp lực nhĩ trá i (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thòi gian đổ đầy tâm trương (giây/nhịp tim). Trên cơ sở hai đường áp lực đồng thòi ở th ấ t trái và n h ĩ trái, có thê tính được chênh áp qua van hai lá (bằng p hần diện tích giữa hai đường áp lực hệ sô" đo). Tuy vậy, để đo áp lực nhĩ trái thì cần phải chọc vách liên nhĩ. Do vậy, có thể dùng đường áp lực mao mạch phổi bít để đại diện cho áp lực th ấ t trái. Trong thực tế, áp lực mao mạch phổi bít có thể bị sai số nếu bệnh n h â n có hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi hoặc tim ba buồng n h ĩ hay khi cung lượng tim quá thấp. Bên cạnh đó, ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít phải đặt đúng vị trí. Hơn t h ế nữa, phương pháp pha loãng n h iệ t ít chính xác nếu có hở van ba lá hoặc tìn h trạ n g cung lượng tim thấp. Dòng hở van hai lá hoặc luồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau nong có th ể làm ước lượng sai dòng chảy qua van hai lá.
Do n h ữ n g ưu thê của siêu âm Doppler tim, thông tim không còn được chỉ định đe đ án h giá, th ă m dò huyết động ỏ đa sô" bệnh n h â n hẹp van hai lá đơn thuần. T hậm chí nêu ước tín h áp lực nhĩ trá i dựa trê n áp lực mao mạch phổi bít thì chênh áp tru n g bình qua van hai lá đo trê n thông tim (thường tăn g hơn thực
tễ) còn không chính xác bằng ước tính trên siêu âm Doppler tim. Do vậy, thông tim th ăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh n h ân hẹp hai lá khi có sự khác biệt quá mức giữa các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim (chênh áp tru n g bình qua van hai lá, diện tích lỗ van hai lá, áp lực động mạch phôi) với tình trạ n g lâm sàng và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân. Đồng thời thông tim phải-trái còn cho phép chụp buồng th ấ t trái để đ ánh giá mức độ hơ van hai lá phôi hợp (nếu có) và chụp chọn lọc hệ động mạch vành đê đánh giá tốn thương ĐMV ỏ nhóm bệnh n h ân có nguy cơ cao trước can thiệp (mô thay/sửa van hai lá...).
Dựa trên thông tim th ă m dò huyết động, người ta có thể tính toán được
diện tích lỗ van hai lá hiệu dụng khá tin cậy thông qua công thức Gorlin:
Trong đó: M VA: diện tích lỗ van hai lá; CO: cung lượng tim; DT: thời gian tâm trương; HR: nhịp tim ; MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá; 3,77 là hằng s ố thực nghiệm.