ĐẠI CƯƠNG - Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra bất cứ nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện tại các khoa phòng.. - Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng hoạt động
Trang 1- Là biến chứng hay gặp Phải mổ cấp cứu
- Đột nhiên đau bụng dữ dội cấp tính
- Bụng trướng căng, bụng co cứng, phản ứng thành bụng
- Sốt tăng
- Chọc dò dịch ổ bụng có mủ
3.1.5 Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú
Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhưng bị mạc nối và các tạng bao bọc nên ổ mủ khu trú
3.1.6 Vỡ vào ống tiêu hóa
Gây nôn ra mủ hoặc đi ngoài ra mủ
3.1.7 Áp xe dưới cơ hoành
3.1.8 Vòm thành bụng gây áp xe thành bụng
3.2 Biến chứng nung mủ sâu
Dẫn đến suy kiệt và amylose hóa (gan nhiễm bột)
3.3 Biến chứng bội nhiễm ổ áp xe
Áp xe gan do amíp thường vô khuẩn, để lâu có thể bị bội nhiễm thường là vi khuẩn yếm khí
4 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
- Huyết học: bạch cầu tăng, máu lắng tăng
- Xquang: cơ hoành phải đẩy lên cao, di động cơ hoành kém, tràn dịch màng phổi
- Soi ổ bụng: là phương pháp chẩn đoán áp xe gan nhanh chóng
- Có thể thấy hình ảnh trực tiếp: ổ áp xe lồi lên mặt gan với những biểu hiện viêm nhiễm như xung huyết, phù nề, dày dính, hạt fibrin
Hoặc có thể thấy dấu hiệu gián tiếp như: chỉ thấy gan to, mặt gan vồng lên
Hạn chế chỉ thấy một phần mặt trên và mặt dưới gan còn phần gan trên cao không nhìn thấy được
- Siêu âm gan: là phương pháp rất tốt để chẩn đoán áp xe gan
+ Ổ áp xe giai đoạn sớm: thấy một vùng giảm âm, nhu mô gan khác bình thường + Nếu đã tạo mủ: ổ áp xe giảm âm, không đồng nhất, có thể thấy vùng trống âm,
có thể có vỏ xơ bao bọc xung quanh ổ áp xe
- Chụp mạch máu: ngày nay ít dùng, hình ảnh có thể thấy là sự đẩy lên đường đi của mạch máu và nếu chụp ở thì mao mạch thì thấy một vùng khuyết mao mạch
Trang 2- Phản ứng huyết thanh: như phản ứng miễn dịch huỳnh quang với amíp hoặc phản ứng miễn dịch hấp thụ gắn men (ELISA) Phản ứng được coi là dương tính khi dấu hiệu kháng thể là 1/160 đối với phản ứng miễn địch huỳnh quang và 1/200 đối với ELISA Tuy nhiên phản ứng này không cho biết là amíp trong áp xe gan hay amíp trong ống tiêu hóa
5 CHẨN ĐOÁN
5.1 Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tam chứng Fontan
- Có thể dựa vào các xét nghiệm như siêu âm, X quang, máu lắng, công thức bạch cầu, soi ổ bụng Chẩn đoán chắc chắn nhất khi hút được mủ màu chocolate Với cơ sở chỉ cần thầy thuốc phát hiện tam chứng cổ điển, nghĩ tới bệnh áp xe gan là có thể chẩn đoán đúng Trên lâm sàng có thể sử dụng điều trị thử khi không có khả năng làm các xét nghiệm như siêu âm, X quang
5.2 Chẩn đoán nguyên nhân do amíp
- Tốt nhất tìm thấy amíp trong ổ mủ áp xe Song thường là không có vì amíp chỉ
- Mủ không mùi, màu chocolate, nuôi cấy vi khuẩn âm tính
- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu bệnh nhân khỏi
5.3 Chẩn đoán phân biệt
5.3.1 Ung thư gan
Bệnh nhân ung thư gan thấy thay đổi ở da và niêm mạc: đa sạm, giãn mạch hình sao, lòng bàn tay son
Cận lâm sàng:
- Rối loạn chức năng gan
- AFP tăng cao ở bệnh nhân ung thư gan
- Hình ảnh siêu âm: ung thư gan thường là khối u đặc, áp xe gan thường có hình ảnh của tổ chức lỏng
- Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm
- Điều trị thử bằng thuốc chống amíp
Trang 35.3.2 Áp xe gan đang mật do sỏi hoặc do giun
- Lâm sàng:
+ Thường có vàng da
+ Trong tiền sử của áp xe gan đường mật có nhiều lần đau hạ sườn phải
- Cận lâm sàng: áp xe gan đường mật mủ màu sữa, có ánh vàng lẫn mật, mùi rất thối, nuôi cấy có vi khuẩn
- Siêu âm thường thấy nhiều ổ áp xe nhỏ, thành mỏng, nhẵn, kích thước thường không quá to
5.3.3 Viêm túi mật
- Bệnh xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, sốt cao hơn áp xe Đau có tính chất đau quặn
- Có thể thấy túi mật to
- Nếu khó phân biệt có thể cho siêu âm thấy túi mật to, thành dày
5.3.4 Tràn dịch màng phổi do trong phổi
- Dehydro Emetin: liều 1-2 một kín ngày dùng từ 8- 10 ngày
- 5 Metronidazol (Klion, Flagyl) liều 1,5- 2g/ ngày dùng từ 8- 10 ngày
- Cloroquin (Delagyl) 0,4g/ ngày dùng từ 8- 10 ngày
Tuỳ thể bệnh có thể dùng kết hợp cả 3 loại thuốc trên hoặc dùng 2 loại thuốc đầu, sau đó kết thúc bằng loại thứ 3
Sau khi diệt amíp ở gan, dùng thuốc diệt amíp ở ruột
Các dẫn chất iode
Direxiod 0,22g mỗi lần uống 3 viên, dùng 3 lần trong ngày trong 20 ngày
Metronidazol có khả năng diệt amíp thể hoạt động và thể kén, diệt amíp cả trong gan và trong ruột
Trang 46.2 Chọc hút mủ ổ áp xe kết hợp với thuốc chống amíp
* Chỉ định
- Ổ áp xe quá to (trên 6cm)
- Bệnh nhân đến muộn (trên 1 tháng)
* Tiến hành vừa chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm rửa ổ áp
xe kết hợp với đùng thuốc
6.3 Mổ phối hợp với dùng thuốc
* Chỉ định:
- Có biến chứng nguy hiểm
- Dọa có biến chứng (Nếu không chọc được thì mới mổ)
- Bệnh nhân đến muộn (trên 4 tháng)
- Dùng thuốc đúng, đủ liều kết hợp với chọc hút ổ áp xe mà không khỏi
7 PHÒNG BỆNH
Phòng bệnh chung là các nguyên tắc vệ sinh thông thường như ăn chín, uống sôi,
vệ sinh chân tay sạch sẽ Chú ý kiểm tra sức khỏe cho các nhân viên bán hàng ăn uống nhất là những người lành mang amíp là nguồn lây nguy hiểm trong cộng đồng
Khi đã mắc bệnh điều trị triệt để tránh tái phát và điều trị phối hợp nội, ngoại khoa nếu cần để tránh các biến chứng vỡ vào các cơ quan khác
Trong điều trị lưu ý một số thuốc có thể gây độc tính khi dùng quá liều như emêtin hoặc có giao thoa thuốc như hội chứng disulfriam khi dùng metronidazol với rượu
Trang 5CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
1 ĐẠI CƯƠNG
- Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra bất cứ nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện tại các khoa phòng Nguyên nhân ngừng tuần hoàn rất nhiều, thậm chí có trường hợp không rõ nguyên nhân Vì vậy bất cứ bác sĩ nào cũng phải biết tham gia cấp cứu ngừng tuần hoàn
- Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng hoạt động của tuần hoàn cho tới khi những tổn thương cơ thể không hồi phục của não Thời gian này kéo dài khoảng 5 phút Quá thời gian này não sẽ xuất hiện những tổn thương không hồi phục, giai đoạn này được gọi là chết sinh vật Các biện pháp hồi sinh không mang lại kết quả
2 NGUYÊN NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN
+ Rối loạn nhịp (Blốc nhĩ thất như Blốc xoang nhĩ)
+ Kích thích trực tiếp vào tim luồn catheter hoặc dây điện cực vào tim
+ Điện giật, sét đánh gây rung thất
+ Ngộ độc Aconitin, nọc cóc làm chậm nhịp tim hoặc rung thất
+ Tình trạng nhiễm toan trong các bệnh như đái đường do tuỵ, suy thận hoặc
tuần hoàn ngoài cơ thể không đảm bảo kỹ thuật
- Do suy hô hấp cấp: đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng, cũng
Trang 6như ở khoa hồi sức cấp cứu Một bệnh nhân hôn mê, rối loạn nhịp thở mất phản xạ ho
có thể ngừng tuần hoàn vì tụt lưỡi sặc gây suy hô hấp cấp
3 SINH BỆNH HỌC
- Hoạt động của não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não và sự cung cấp oxy
và glucose cho cơ thể
- Mỗi phút long não cần 3,5ml oxy, 5 mỏ glucose Dự trữ glucose và oxy tiếp tục cung cấp cho tế bào não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml, bình thường là 75ml, tổn thương não sẽ không hồi phục sau 4-5 phút ngừng tuần hoàn, còn tim vẫn tiếp tục đập trong 2 - 3h trong tình trạng thiếu oxy
- Hậu quả của ngừng tuần hoàn dẫn tới toan chuyển hóa, tăng acid lactic tăng kim máu
4 PHÂN LOẠI NGỪNG TUẦN HOÀN
4.1 Ngừng tim (vô tâm thu)
- Ở thì tâm trương: tim giãn nhẽo, tím nếu thiếu oxy gây ngừng tim, nhạt màu nếu thiếu máu cấp
- Ở thì tâm thu: hiếm hơn như trong ngộ độc các thuốc co mạch
4.2 Rung thất
- Rung thất biên độ lớn: lớn hơn l,5mm gặp ở các bệnh nhân mới ngừng tuần hoàn chưa thiếu oxy nhiều
- Rung thất sóng nhỏ: biên độ dưới l,5mm
4.3 Tim không hiệu quả
Trên lâm sàng có ngừng tuần hoàn, tim vẫn hoạt động nhưng co bóp không hiệu
quả
- Không còn máu để tống ra ngoại biên như trong thiếu máu cấp
- Rối loạn nhịp tim: nhịp tự thất
- Phân ly điện cơ: điện tâm đồ gần như bình thường hoặc gần như bình thường nhưng tâm thất không co bóp chỉ còn vài nhóm cơ hoạt động trên mặt ngoài của tim Hậu quả của ngừng tuần hoàn gây thiếu oxy tổ chức Các tổ chức muốn được hoạt động trở lại phải được cung cấp oxy đầy đủ Điều này nói lên tầm quan trọng của việc thông khí nhân tạo trong hồi sinh tim - phổi - não
Khi có rung thất dù sóng to, sóng nhỏ thì việc thông khí nhân tạo vẫn rất cần thiết
4.4 Nếu can thiệp sớm
Tim có thể đập trở lại, não có thể không hồi phục hoặc hồi phục chậm
Trang 7Hồi sinh não tiếp tục ngừng sau khi giải quyết tình trạng cấp cứu là một công việc rất phức tạp
5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN NGỪNG TUẦN HOÀN
- Thấy máu không chảy khi đang phẫu thuật
+ Da nhợt nhạt nếu thiếu máu cấp
+ Da tím ngắt nếu có suy hô hấp cấp
- Hai triệu chứng cơ bản để xác định có ngừng tuần hoàn là:
- Nguyên tắc: nhanh chóng, khẩn trương tranh thủ từng phút để cứu bệnh nhân vì não chỉ chịu đựng quá trình thiếu oxy tối đa trong vòng 4-5 phút
6.1 Tại y tế cơ sở
- Bệnh nhân nằm trên một mặt phẳng cứng, cổ ngửa tối đa
- Ép tim ngoài lồng ngực
- Hô hấp nhân tạo: hà hơi thổi ngạt, miệng miệng, miệng mũi
- Nếu ép tim có hiệu quả: môi bệnh nhân hồng trở lại, bắt được mạch bẹn
6.2 Tại bệnh viện
Cấp cứu ngừng tuần hoàn có ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1: hồi phục chức năng sống cơ bản gồm các ABC của công thức ban
đầu
Trang 8* Kiểm soát đường thở (Airway control = A)
- Làm lưu thông đường hô hấp, đây là việc làm rất quan trọng, có ý nghĩa lớn tới kết quả hồi sức, nếu không thực hiện được tốt thì mọi biện pháp tiếp theo sẽ không có kết quả Thời gian hoàn thành việc này càng nhanh thì khả năng thành công càng lớn
- Có nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông đường hô hấp, tụt lưỡi ra sau, đờm dãi, chất nôn, các dị vật rơi vào đường thở, co thắt thanh quản, co thắt phế quản Làm lưu thông đường thở thật nhanh
+ Đặt bệnh nhân trên nền cứng
+ Ngửa đầu ra phía sau, đẩy hàm dưới bệnh nhân ra phía trước, mở mồm lau
sạch đờm dãi
+ Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở
* Hô hấp hỗ trợ (Berathing Support)
- Hô hấp miệng miệng, miệng mũi thổi 3-5 cái bắt mạch bẹn, mạch cảnh nếu còn mạch bẹn tiếp tục thổi 12 lần/ phút
- Bóp bóng Ambu, thông khí nhân tạo bằng máy sau khi đặt ống nội khí quan
* Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation Suport = C)
- Dùng nắm đấm vào vùng giữa xương ức để kích thích tim đập trở lại
- Trong một số trường hợp chỉ với động tác đơn giản này tim đã đập lại
- Ép tim ngoài lồng ngực: phương pháp này đã được Kowenhoven, Jude và Knicherbocket áp dụng có hiệu quả trên lâm sàng từ năm 1960 Kỹ thuật: một lần thổi/5 lần ép tim Nếu ép tim đúng kỹ thuật chỉ đảm bảo 20-40% mức bình thường của dòng máu Chú ý khi ép tim cánh tay phải đặt trực tiếp thẳng góc với xương ức, không những chỉ dùng lực cánh tay mà phải dùng lực toàn thân
- Tai biến của ép tim ngoài lồng ngực:
+ Gẫy xương sườn
+ Tổn thương cơ quan bên trong
+ Rách màng phổi, tràn khí, tràn máu màng phổi
+ Tổn thương cơ tim
+ Gẫy xương mỡ đi vào tuần hoàn gây tắc mạch
Trang 9đập thấy có xung động mỗi khi ép tim và đồng tử dần dần co lại
- Giai đoạn II
Từ D đến F hỗ trợ chức năng sống ở mức độ cao
* Đặt kim tĩnh mạch để truyền dịch, tiêm thuốc (Drugs and fluids = D)
- Adrenalin 0,5 – 1mg tĩnh mạch
- Natrthicarbonat lmEq/kg tĩnh mạch nếu ngừng tuần hoàn trên 2 phút
- Tiêm lại 10 phút/ lần đến khi mạch trở lại
+ Theo dõi bằng Monitor
+ Truyền máu và truyền dịch nếu cần
* Ghi điện em (EKG = E)
Có 3 hình thái: rung thất, vô tâm thu hoặc nhịp tự thất
* Chứng rung thất (Fibrilation = F)
- Sốc điện ngoài lồng ngực 100 - 400w/s có thể sốc liền 2 cái
- Xylocain 1-2 mg/kg trọng lượng cơ thể tiêm tĩnh mạch, nếu cần tiếp tục truyền xylocain
- Nếu vô tâm thu:
+ Tiêm calciclorua 0,5 - là (tĩnh mạch)
+ Isuprel 1-2 ống (tiêm mạch)
+ Tiếp tục hồi sức cho tới khi mạch nảy tất
+ Đặt máy tạo nhịp ngoài cơ thể kích thích qua catheter buồng tim
- Giai đoạn III
Từ G - I tiếp tục hỗ trợ các chức năng sống (Hồi sinh não)
* Ganging: suy nghĩ tìm nguyên nhân để điều trị nguyên nhân Đánh giá khả
năng hồi sinh
* Human mentation: hồi sinh não
+ Tiếp tục thông khí nhân tạo
+ Chống phù não
* Intnsive care
Điều trị tích cực, hỗ trợ các chức năng sống ngay sau khi hồi phục tuần hoàn, khi bệnh nhân còn hôn mê phải cố gắng cải thiện não do thiếu oxy tổ chức chăm sóc tích cực, theo dõi mạch, HA, CVP, đặt ống thông bàng quang, điện tim duy trì huyết áp, thông khí nhân tạo, hút đờm, điều hoà thân nhiệt, bồi phụ nước điện giải, chống tăng
Trang 10áp lực nội sọ
7 KHI NÀO NGỪNG CẤP CỨU
Thời gian cấp cứu phụ thuộc vào
- Tình trạng bệnh, nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn
- Diễn biến trong cấp cứu có ba tình huống xảy ra
+ Tim đập trở lại, hô hấp tự nhiên trở lại cần phải sử dụng các biện pháp theo dõi
điều trị tích cực để hồi phục chức năng hô hấp, tuần hoàn và rối loạn khác
+ Mất não:
• Tim đập nhưng bệnh nhân hôn mê sâu đồng tử giãn to, truỵ mạch, không thở tự nhiên
• Co cứng kiểu mất não: hai tay và hai chân duỗi cứng
• Sau 24 giờ có thể ngừng cấp cứu
• Nếu điện não đã là đường thẳng có thể ngừng hồi sức sau 8 giờ
+ Tim không đập trở lại, mặc dù đã xử lý đúng cách, có thể ngừng cấp cứu sau
60 phút
8 DỰ PHÒNG
- Phải điều trị tích cực các bệnh về tim
- Khi sử dụng các thuốc điều trị loạn nhịp phải theo dõi sát và đặc biệt bồi phụ đầy đủ điện giải
- Đề phòng để ngăn ngừa các tai nạn bất thường
- Giáo dục cộng đồng biết chẩn đoán xác định và cấp cứu tại chỗ của ngừng tuần hoàn
Trang 11ĐIỆN GIẬT
1 DỊCH TỄ HỌC
- Cùng với sự phát triển của công nghiệp điện có sự gia tăng song song số người
bị điện giật và tử vong
- Ở Mỹ:
+ 1000 ca tử vong/l năm là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 5 trong bệnh
nghề nghiệp
+ 0,54% dân số/ năm tử vong do điện giật
+ > 60% ca tử vong là nam giới, cao nhất ở tuổi 20-34
+ 3-14% nạn nhân điện giật do điện thế cao tử vong sau khi nhập viện
- Dòng điện thế cao: 1/3 trường hợp là thợ điện, 1/3 là công nhân xây dựng
2 SINH LÝ BỆNH
2.1 Các yếu nhiên quan đến mức độ nặng
- Điện trở của cơ thể:
+ Từng loại mô cơ thể có sức cản khác nhau với dòng điện Dòng điện sẽ dừng
lại ở chỗ có điện trở cao
- Ở địa điểm tiếp xúc da: còn tuỳ vào độ ẩm, độ dày và độ sạch của da Lớp thượng bì không có mạch máu nên điện trở cao Khi da ẩm mồ hôi điện trở giảm
- Trong cơ thể: điện trở giảm theo thứ tự xương, mỡ, gân, cơ, niêm mạc, thần kinh
- Thời gian tiếp xúc điện
- Càng lâu, điện năng biến thành nhiệt năng
- Dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện 1 chiều
- Dòng xoay chiều 60HZ với độ Voltage thấp có độ an toàn rất hẹp ; ví dụ 1-5
mA chỉ thấy tê tê, nhưng với 10-20 mA cơ thể xảy ra kích thích các sợi cơ làm co cơ kiểu tetanie và cần đề phòng nạn nhân bị trữ chặt tay vào nguồn điện như thế sẽ kéo dài thời gian tiếp xúc với nguồn điện Ngược lại dòng điện 1 chiều và xoay chiều có Voltage cao thường gây ra đau co cơ xương tự động và đẩy nạn nhân khỏi nguồn điện
- Tổ chức nội tạng nằm trên đường trục dòng điện sẽ tăng yếu tố nguy cơ tổn thương và biến chứng mặc dù khoảng cách của các tạng nằm xa nguồn điện
2.2 Tổn thương tế bào
Trang 12- Vỡ tế bào
Được chứng minh ở tế bào cơ xương và tế bào thần kinh cũng như ở tế bào cơ tim dẫn đến tăng kim và men tim, calci trong tế bào tăng lên đóng góp yếu tố dễ phát triển thành rung thất và rối loạn chức năng tim,
2.3 Phá huỷ tổ chức do dòng nhiệt điện gây ra cả nơi dẫn nhiệt lẫn chấn thương không dẫn điện
- Nơi tiếp xúc là nơi năng lượng điện lớn nhất
- Vùng trục dòng điện đi qua
- Tổ chức có sức cản điện nhỏ nhất, (thần kinh, mạch máu, cơ) thì mật độ điện và nhiệt điện ở đó sẽ lớn nhất Tổ chức cơ và thần kinh bị phá huỷ (màng tế bào vỡ), gây
ra phù, hoại tử đông vón và thiếu máu, thành mạch bị phá huỷ gây đông máu trong mạch, chảy máu, tổ chức cơ phá huỷ phóng thích ra các men myoglobin Độ nóng của dòng điện qua các trục gây ra bỏng với nhiệt độ có khi 5000oC
2.5 Hệ thần kinh
Thần kinh trung ương, não Tuỷ sống bị trực tiếp của dòng điện, hoặc thứ phát sau hệ hô hấp và tuần hoàn, thiếu máu và thiếu ôxy não, co giật kéo dài, sặc ngừng hô hấp, ngừng tim, tắc mạch
2.6 Suy thận
Thường là biến chứng sau tổn thương cơ do điện myoglobin, Nâng globin gây hoại từ tắc ống thận, tan máu, giảm thể tích máu kéo dài sẽ dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, thiếu máu vỏ thận
3 TRIỆU CHỨNG
- Chết đột ngột thường do ngừng tim, ngừng thở, dòng điện xoay chiều 50 - 100
mA gây rung thất và vô tâm thu ở cường độ dòng điện 10A: gây:
+ Vô tâm thu
+ Nhịp nhanh thất
+ Ngoại tâm thu thất
+ Nhịp chậm, rung như luốc nhánh