BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 1 - BS. DOANH THIÊM THUẦN - 4 potx

Cần phân biệt viêm phế quản mạn với - Giãn phế nang: có thể viêm phế quản mạn tính mà không có hoặc chưa có giãn phế nang, hoặc giãn phế nang mà không có triệu chứng của viêm phế quản m

đoạn:

* Giai đoạn khô:

Bệnh nhân cảm thấy cảm giác rát bỏng sau xương ức, tăng khi ho Ho khan hoặc ông ổng, ho từng cơn, khản tiếng

Triệu chứng toàn thân: sốt có thể sốt cao 39-40oC, nhức đầu, mệt mỏi, biếng ăn Khám phổi có rải rác ran rít và ran ẩm to hoặc vừa hạt

* Giai đoạn ướt:

Cảm giác rát bỏng sau xương ức giảm và hết, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy, đờm vàng mủ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm to và vừa hạt Diễn biến 4 - 10 ngày thì khỏi hẳn Có trường hợp ho khan kéo dài vài tuần

Có thể bệnh bắt đầu rầm rộ biểu hiện sốt cao, ho nhiều, ho ra máu

2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xquang phổi: rốn phổi đậm

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng

2.2 Triệu chứng của viêm phế quản mạn

2.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Đa số gặp ở độ tuổi 50, nam giới, nghiện thuốc lá, thuốc lào Bệnh thường diễn biến âm thầm, sau đó biểu hiện các triệu chứng sau: Ho và khạc đờm vào buổi sáng, đờm nhầy, trong, dính hoặc xanh vàng, đục mủ Lượng đờm khoảng 200ml Mỗi đợt kéo dài 3 tuần vào những tháng đông - xuân

- Đợt cấp của viêm phế quản mạn thường có các biểu hiện sau:

+ Ho, khạc đờm có mủ

+ Khó thở như cơn hen

+ Phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm

- Soi phế quản: vách phế quản dày, niêm mạc nhạt màu, xung huyết và viêm nhiễm từng vùng Kết hợp hút dịch tìm tế bào, sinh thiết nếu nghi ngờ khối u

- Thăm dò chức năng hô hấp:

* Viêm phế quản cấp dựa vào:

- Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên:

+ Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi

+ Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amydal, viêm tai giữa

- Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới:

+ Nhẹ: ho, khản tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên,

nghe phổi có ran rít

+ Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp

thở nhanh trên 50 lần/ phút Nghe phổi thấy có ran rít, ran ẩm ở vùng đáy phổi phía sau lưng

* Viêm phế quản mạn dựa vào:

- Nam giới, tuổi 40-50, tiền sử nghiện thuốc lá thuốc lào, ho và khạc đờm về buổi sáng từng đợt 3 tuần, 3 tháng trong năm và trong 2 năm liền

- Có đợt kịch phát

- Xquang: rốn phổi đậm hai bên

Tại tuyến cơ sở thường chẩn đoán xác định được ngay là viêm phế quản cấp Đối với viêm phế quản mạn phải hỏi kỹ tiền sử giúp chẩn đoán

3.2 Chẩn đoán phân biệt

3.2.1 Cần phân biệt viêm phế quản cấp với

- Hen phế quản tăng tiết dịch: sau cơn hen thì hết các triệu chứng

- Ứ đọng phổi trong suy tim: có biểu hiện suy tim

- Một số bệnh phổi có biểu hiện viêm phế quản: lao phổi, bệnh bụi phổi, ung thư

phổi không nghĩ đến viêm phế quản nếu triệu chứng nghe phổi chỉ ở một bên

3.2.2 Cần phân biệt viêm phế quản mạn với

- Giãn phế nang: có thể viêm phế quản mạn tính mà không có hoặc chưa có giãn phế nang, hoặc giãn phế nang mà không có triệu chứng của viêm phế quản mạn tính,

để phân biệt nên dựa vào một số đặc điểm sau: Xem bảng 3.1

Bảng 3.1

Giãn phế nang Viêm phế quản mạn tính

- Khó thở: nặng

- Ho: xuất hiện sau khó thở

- Viêm đường hô hấp ít

- Suy hô hấp: vào giai đoạn cuối

- Xquang: lồng ngực căng, phổi quá sáng

- Lao phổi: tìm BK (+), có tổn thương trên phim chụp phổi

- Hen phế quản: cần hỏi kỹ tiền sử hen, hoặc chứng kiến có cơn hen phế quan

- Ung thư phế quản: điều trị kháng sinh không đỡ, cần phải chụp phổi, soi phế quản để phân biệt

- Giãn phế quản: chụp phế quản thấy giãn hình ống, hình túi

3.3 Chẩn đoán giai đoạn viêm phế quản mạn tính

- Khó thở độ 2 (khi leo tầng 2- theo Sadoul)

* Giai đoạn 2: giống giai đoạn 1 và

- Ho, khạc đờm trên 3 tuần trong năm

- Khó thở độ 3 (khi đi bình thường)

- Phổi có ran rít, ran ngáy

- Khó thở giống hen

- Thay đổi thông khí phổi

* Giai đoạn 3: giống giai đoạn 2 và

- Rối loạn chức năng hô hấp

- Khó thở nhiều

* Giai đoạn 4: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng

* Giai đoạn 5: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, rối loạn chức năng thông khí

nặng

Bệnh tiến triển 5-10-20 năm, thành từng đợt, trong quá trình tiến triển của bệnh,

có thể có những biến chứng sau:

- Bội nhiễm phổi

- Giãn phế nang, suy hô hấp

- Suy tim phải

4 ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH

4.1 Điều trị và phòng bệnh viêm phế quản cấp

* Thể nhẹ: nghỉ ngơi tại giường

- Cho kháng sinh: có thể dùng Erythromycin 1- 2 gam/ ngày cho 10 ngày

- Nên cho kháng histamin khi có dấu hiệu co thắt phế quản

- Hạ sốt, giảm đau

- Long đờm: Natri Benzoat

- Điều trị nguyên nhân

- Phòng bệnh:

+ Loại bỏ các yếu tố kích thích: tránh khói bụi, môi trường ô nhiễm

+ Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm trong mùa lạnh

+ Tiêm vacxin chống virus, vi khuẩn

+ Dùng kháng sinh từng đợt, nhất là những người có viêm đường hô hấp mạn

tính

4.2 Điều trị và phòng bệnh đối với viêm phế quản mạn tính

4.2.1 Trong đợt cấp

- Dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực

- Dùng thuốc long đờm: Natri Benzoat, Mucomyst

- Nếu có suy hô hấp: thở oxy ngắt quãng

- Nếu có tắc nghẽn, co thắt phế quản: cho Aminophyllin tiêm tĩnh mạch, Ventolin khí dung

- Corticoid: Depersolon, hoặc Prednisolon 30mg/24 giờ

- Kháng sinh: dùng nhóm Cyclin, hoặc Erythromycin 1-2 gam/ ngày

.2.2 Ngoài đợt cấp

- Tiêm vacxin phòng cúm mùa thu- đông Vacxm chống vi khuẩn

- Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp

- Tập thở bụng

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào

4.2.3 Phòng bệnh

- Bỏ, hạn chế các yếu tố kích thích: thuốc lá, thuốc lào

- Bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường có nhiều bụi như

công nhân làm việc ở hầm mỏ

- Xây dựng các xí nghiệp xa vùng dân cư và ngược chiều gió

- Tiêm phòng cúm vào mùa thu - đông

- Điều trị tất các ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên Dùng kháng sinh vào những tháng lạnh mỗi đợt 10 ngày (có thể dùng nhóm cyclin, hoặc Erythromycin)

- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng, quản lý bệnh nhân tốt

VIÊM PHỔI THÙY

1 ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, bao gồm

viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh vật

* Đặc trưng của thương tổn là khối đông đặc nhu mô phổi

Ở Việt Nam viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi Bệnh gặp ở cả nam và nữ

* Tổn thương giải phẫu bệnh:

Thường gặp ở thùy dưới phổi phải hơn, ít khi bị cả hai bên

Theo Laennec, có ba giai đoạn:

- Giai đoạn xung huyết: vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, giãn mạch máu, thoát hồng cầu, bạch cầu vào phế nang, nếu cấy dịch ở ổ viêm này thấy có nhiều

vi khuẩn

- Giai đoạn gan hóa đỏ: sau bị bệnh 1 - 2 ngày, vùng phổi đó có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thấy chìm Trong phế nang chứa nhiều hồng cầu, bạch cầu Nếu cấy dịch phế nang có nhiều phế cầu

- Giai đoạn gan hóa xám: vùng tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có

mủ, trong phế nang có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đại thực bào

+ Chấn thương sọ não, hôn mê

+ Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu

+ Hít phải vi khuẩn ở môi trường, không khí

+ Hít phải vi khuẩn do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

+ Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn xa

3 TRIỆU CHỨNG

* Cơ năng: bệnh thường xảy ra đột ngột ở người trẻ tuổi

- Bắt đầu bằng cơn rét run khoảng 30 phút, nhiệt độ 39 – 40oC, mạch nhanh, mặt

đỏ, sau vài giờ thấy khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpet ở môi, mép

- Ở người già, người nghiện rượu có lú lẫn, trẻ em có co giật

- Đau ngực bên tổn thương

- Ho: lúc đầu ho khan, sau có đờm hoặc màu gỉ sắt

- Có khi nôn mửa, trướng bụng

- Nước tiểu: có protein thoáng qua

* Tiến triển: thường sốt khoảng một tuần, sau đó giảm sất, ra nhiều mồ hôi, đái

được nhiều, bệnh nhân dễ chịu và khỏi bệnh Khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang tồn tại vài tuần nữa

Nếu có biến chứng thì triệu chứng nặng lên

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào:

- Khởi phát đột ngột ở người trẻ

- Cơn rét run, sốt cao 39 – 40oC

- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, đái ít

- Đau ngực bên tổn thương

- Ho, khạc đờm màu gỉ sắt

- Hội chứng đông đặc phổi

- X quang phổi có đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài

Tại cơ sở chẩn đoán thường dựa vào hai biểu hiện :

+ Hội chứng nhiễm khuẩn

+ Hội chứng đông đặc

Do vậy việc thăm khám lâm sàng là rất quan trọng

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi: trung thất bị kẻo về bên xẹp, cơ hoành lên cao

- Tràn dịch màng phổi: vừa viêm vừa tràn dịch (chọc dò để chẩn đoán)

- Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, sốc, sốt, ho ra máu Thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu

- Áp xe phổi giai đoạn đầu: dựa vào diễn biến của bệnh

- Ung thư phổi: sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương còn tồn tại > 1 tháng nhất là ở người có tuổi, nghiện thuốc lá

- Giãn phế quản bội nhiễm: ho, khạc đờm kéo dài, nên chụp phế quản có cản quang để chẩn đoán

5 BIẾN CHỨNG

5.1 Biến chứng tại phổi

- Bệnh lan rộng hai hoặc nhiều thuỳ phổi: khó thở tăng lên, tím môi, mạch nhanh,

có thể chết

- Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm gây tắc phế quản một thuỳ

- Áp xe phổi: sốt dai dẳng, đờm nhiều mủ, X quang có một hoặc nhiều hình hang

có mức nước mức hơi

- Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương xơ hóa

5.2 Biến chứng ngoài phổi

- Tràn dịch màng phổi: thường nhẹ, chóng khỏi

- Tràn mủ màng phổi: sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ

- Viêm màng ngoài tim: đau vùng trước tim, có tiếng cọ màng ngoài tim

- Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: (ít gặp): sốt rét run, lách to

- Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng đỏ, nóng, đau

- Viêm màng não do phế cầu ít gặp

- Viêm phúc mạc: hay gặp ở trẻ em

- Viêm tai xương chũm

- Loạn nhịp ngoại tâm thu, suy tim

- Giảm đau ngực: cho Codein 2 - 4v/24h Đau quá có thể dùng Morphin 0,01g x

1 ống (tiêm dưới da)

- Nếu có trướng bụng

Prostigmin 1ml dung dịch 0,05%, 1 - 2 lần/24h (tiêm dưới da)

- Nếu có mất nước: cho ăn lỏng, bồi phụ nước và điện giải bằng dung dịch đẳng trương (Ringer Lactat, dung dịch Glucose 5%)

* Với thể nặng (khó thở nhiều, tím, mạch nhanh )

- Loại bỏ yếu tố kích thích có hại: bỏ thuốc lá, thuốc lào

- Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

- Tiêm vacxin phòng bệnh (Vacxin phế cầu đa giá)

ÁP XE PHỔI

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC

- Định nghĩa: áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khỏi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, ký sinh vật, nấm không do lao)

- Dịch tễ học: trước đây bệnh gặp nhiều hơn do có ít kháng sinh, hiện nay áp xe phổi là bệnh gặp ít hơn so với các bệnh phổi khác do được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực

2 NGUYÊN NHÂN

* Viêm nhiễm hoại tử

- Do vi khuẩn làm mủ: tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A và những Cocci yếm khí khác

- Mycobacteria: Mycobacterium, tuberculosis

- Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi

* Ổ nhồi máu ở phổi do:

- Tắc mạch

- Tắc mạch nhiễm khuẩn

- Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch)

* Ung thư nguyên phát ở phế quản

* Nguyên nhân khác

- Kén hơi nhiễm khuẩn

- Tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi

- Ở Việt Nam áp xe phổi thường do tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, amíp (áp xe gan vỡ lên phổi)

* Các điều kiện thuận lợi:

- Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn nằm trong phổi

- Sau gây mê đặt nội khí quản, thở máy

- Sau phẫu thuật vùng TMH, RHM

- Bị bệnh khác: đái đường, suy mòn

- Có bệnh phổi mạn tính: giãn phế quản

- Đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày

Các nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi này có thể gây áp xe phổi theo đường phế quản (do hít vào), hoặc theo đường máu, theo đường kế cận (áp xe dưới cơ hoành )

3 GIẢI PHẪU BỆNH

Vị trí tổn thương ở 3/4 thùy dưới phổi, 1/4 là ở thuỳ trên Có thể bị cả hai phổi

- Đại thể:

+ Áp xe cấp: vùng tổn thương là một khối đặc, màu hơi vàng, khi cắt ngang ở

mặt trong thẳng các lớp mủ, có phế quản thông ra ngoài

+ Áp xe mủ thối: tổn thương rộng, lan toả, cắt ngang mặt cắt có màu xám, mật

độ không đều, mủ rất thối

- Vi thể:

+ Áp xe cấp: vách ổ áp xe có các lớp mủ, thanh tơ, phế nang viêm phủ, thành ổ

áp xe có tổ chức hạt, viêm nội mạc, có huyết khối mạch máu lân cận

+ Áp xe mạn: thành ổ áp xe có tổ chức xơ dày có khi 2 cm, xơ phổi, phế nang,

viêm mủ chứa nhiều tơ huyết và bạch cầu, phế nang thành dày và xơ hóa

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Áp xe phổi diễn biến qua ba giai đoạn:

4.1 Giai đoạn viêm

* Hội chứng nhiễm khuẩn: đa số là bắt đầu như viêm phổi nặng, sất cao 39-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít và nước tiểu sẫm màu Một số trường hợp biểu hiện giống tình trạng cúm

* Triệu chứng ở phổi: ho và khạc đờm đặc, có khi có máu Đau ngực bên bệnh,

có thể khó thở, khám phổi có hội chứng đông đặc một vùng, có ran nổ ở một vùng, có khi có hội chứng ba giảm

4.2 Giai đoạn ộc mủ

Triệu chứng ộc mủ có khi xuất hiện sớm 5 - 6 ngày, sau khi bệnh bắt đầu, có khi xuất hiện muộn 50 - 60 ngày sau Mủ có thể ộc ra nhiều một lúc 300 - 500ml/24h, hoặc mủ khạc ra ít một nhưng kéo dài

Tính chất mủ tuỳ theo nguyên nhân: nếu do vi khuẩn yếm khí thì hôi thối, do amíp thì có màu chocolate, do áp xe đường mật thông lên phổi thì có màu vàng Cần phải cấy mủ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Sau khi ộc mủ sẽ giảm sốt, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ Nếu mủ ra ít, hoặc còn ổ áp

xe khác chưa vỡ thì bệnh nhân vẫn sốt cao

Khám phổi thấy có có ran nổ một vùng, có hội chứng đông đặc hoặc ba giảm, triệu chứng hang không rõ

4.3 Giai đoạn thành hang

Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có thể nhiệt độ tăng cao (khi mủ còn ứ nhiều trong phổi) Trường hợp điển hình có thể thấy hội chứng hang: nghe thấy tiếng thổi hang rõ

Cũng có thể chỉ thấy hội chứng đông đặc hoặc hội chứng tràn dịch (do hang ở sâu hoặc còn chứa nhiều mủ)

+ Giai đoạn viêm: thấy đám mờ như viêm phổi

+ Giai đoạn thành hang: thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước và hơi

Cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay sau, sâu hay nông so với thành ngực, nếu cần thiết thì cho chụp cắt lớp

6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu thấy:

- Hội chứng nhiễm khuẩn

- Triệu chứng ộc mủ

- X quang phổi có mức nước, mức hơi

Như vậy cần chú ý những triệu chứng ban đầu để chẩn đoán sớm áp xe phổi là: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, hình ảnh X quang phổi thấy đám mờ, kéo dài một tuần cần nghi ngờ áp

xe phổi vì nếu chờ đến triệu chứng ộc mủ là muộn

7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

* Giai đoạn viêm: chẩn đoán phân biệt với viêm phổi nhưng nhiều khi khó khăn,

do vậy nếu nghi ngờ là áp xe phổi thì dùng kháng sinh mạnh thích hợp ngay

* Giai đoạn ộc mủ: phân biệt với

- Giãn phế quản bội nhiễm: là bệnh rất hay gặp thường có biểu hiện:

+ Có hội chứng nhiễm khuẩn

+ Khạc mủ kéo dài, có thể ho ra máu

+ Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày

+ X quang: hình mờ không đều

+ Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có cản quang thấy giãn phế quản hình

ống hoặc túi

- Kén hơi phổi bị bội nhiễm:

+ Thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và ở hai bên phổi

+ Có hội chứng nhiễm khuẩn

+ Có khạc mủ

+ X quang có hình mức nước, mức hơi, sau điều trị hết nhiễm khuẩn hình ảnh

kén hơi vẫn giữ nguyên Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân và tìm những dị dạng bẩm sinh khác

- Ung thư phổi (khi u bị hoại tử bội nhiễm): chẩn đoán thường dựa vào các biểu hiện như ở người lớn tuổi 45-55 tuổi, nghiện thuốc lá, có ho khan, ho ra máu trong tiền

sử, triệu chứng lâm sàng và X quang giông áp xe phổi, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng triệu chứng X quang vẫn còn tồn tại

- Lao hang: dựa vào tiền sử, có hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính, X quang có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn, cần tìm BK trong đờm nhiều lần để xác định

- Áp xe thực quản: nguyên nhân do hóc xương gây áp xe thực quản có thể gây lỗ

rò với khí phế quản, để chẩn đoán xác định cần hỏi tiền sử hóc xương, chụp thực quản

có cản quang hoặc soi phế quản, thực quản

- Rò màng phổi- phế quản: cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán

- Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành - phế quản

- Nang tụ máu do chấn thương lồng ngực

- Kén sán chó: X quang thấy đám mờ, có thể tìm đầu sán trong bệnh phẩm

Trên thực tế: giai đoạn đầu thường chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, ung thư phổi

Giai đoạn sau thường chẩn đoán phân biệt với hang lao, kén hơi phổi