7.1. Kén k hí lớn tr o n g n h u mô phổi: cần ph ân biệt với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện t ừ trưốc, bệnh n h â n không có triệu chứng lâm sàng, trên phim X quang: th à n h kén khí mỏng, góc tiếp giáp VỚI th à n h ngực là góc nhọn (TKMP khu trú: góc tiếp giáp với màng phổi là góc tù). Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lốp vi tính ngực.
7.2. G iãn p h ế n a n g nặng: bệnh n h ân có biểu hiện suy hô hấp m ạn tính, trên phim chụp X-quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên còn thấy nhu mô phổi đến sát th à n h ngực.
7.3. G iả tràn k hí m à n g phổi: nếp da cơ ở th à n h ngực, bóng vú ở phụ nữ.
Hình 9.2. Hình ảnh giả tràn khí màng phổi
Hình a: do nếp da-cơ thành ngực Hình b: do bóng vú của bệnh nhân nữ bị u trung thất
8. Đ IỂ U T R Ị TR À N K H Í MÀNG P H ổ I
8.1. N g u y ê n tắ c : h ú t hết khí khoang m àng phổi và phòng tái p h át 8.2. H út h ế t k h í m à n g p hổi
T h ở oxy: tr à n khí m àng phổi tự p h á t nguyên phát, lượng khí màng phổi ít (< 15% thể tích bên tr à n khí; chiều ngang của dải khí sát m àng phổi < 2cm):
không cần h ú t dẫn lưu, thở oxy 2-3 lít/phút trong 2-3 ngày, sau đó chụp lại X- quang phổi, nếu ổn định, có th ể cho ra viện.
Choe h ú t k h í m à n g p h ổ i đơ n th u ầ n
- Chỉ định cho những bệnh n h â n TKMP tự p h á t nguyên p h á t > 15% thể tích bên phôi tr à n khí (chiều ngang của dải khí sát m àng phổi > 2cm). TKMP thứ p h á t sau các th ủ thuật: chọc dịch m àng phổi, sinh th iế t m àng phổi, sinh th iế t phổi xuyên th à n h ngực; lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi trà n khí.
- Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml. sau khi h ú t hết khí thì r ú t kim. nếu h ú t được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở m àng phổi, hoặc:
- Sử dụng kim luồn (14-16g) nối với dây tru y ền dịch, ba chạc và bơm tiêm 50ml. sau khi h ú t h ết khí, kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong 12 giò, sau chụp lại, nếu không thấy tái p h á t thì r ú t kim luồn hoặc:
- Đặt ca th eter có nòng polyethylen vào khoang m àng phổi.
+ Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi h ế t khí m àng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.
+ Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái p h á t sau 24 giờ dựa vào:
khám lâm sàng và chụp X-quang phôi.
+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh n h â n khó thở tăn g và/hoặc trà n khí dưới da, cần mở kẹp và h ú t khí trở lại ngay.
M ở m à n g p h ổ i - d ặ t ố n g d ẫ n lưu - Chỉ định:
+ TKMP áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 120 lần/phút, huyết áp tụt, tru n g th ấ t bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tr à n khí dưới da. Nếu chọc kim vào khoang m àng phổi sẽ thấy khí xì ra.
+ T ất cả các trường hợp TKMP tự p h á t thứ p h át (TKMP ở bệnh n h ân bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tinh, lao phổi, áp xe phổi...).
+ TKMP do chấn thương.
+ TKMP th ứ p h á t sau thông khí n h â n tạo.
+ TKMP tự p h á t tiên p h át lượng khí nhiều hoặc th ấ t bại VỚI các biện pháp điều trị nêu trên.
+ T ràn khí trà n dịch m àng phổi (vì có thể do trà n m áu m àn g phổi).
- Tiến hành:
+ Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi.
+ Nên sử dụng van heimlich hoặc van nưốc trong 12-24 giò đầu để tr á n h nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở n h a n h nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.
+ H ú t áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí m àng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giò.
+ Rút ông dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái p h á t sau 24 giò: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.
+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh n h â n khó thở tă n g và/hoặc tr à n khí dưới da, cần mở kẹp và h ú t khí trở lại ngay.
- T h ất bại: khí tiếp tục ra sau 5 ngày h ú t dẫn lưu liên tục.
8.3. D ự p h ò n g tái p h át - Chỉ định:
+ T ràn khí màng phổi tự p h át nguyên phát đã tái p h át từ lần 2 trở đi.
+ T ràn khí màng phôi tự phát thứ p h át sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính, lao phôi cũ, bệnh phổi mô kẽ.
+ Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp X-quang, hoặc CLVT.
- Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu.
+ Chỉ định: bệnh n h ân TKMP có suy hô hấp hoặc không có điểu kiện nội soi màng phổi, hoặc có các chống chỉ định của nội soi m àng phổi.
+ Thực hiện ngay sau đặt dẫn lưu m àng phổi.
+ P ha 10 gam bột talc y tê vô trù n g với 50ml n a tn c lo ru a 0,9% và lOml lidocain 2%, rồi bơm qua ông dẫn lưu m àng phổi.
+ Dừng h ú t dẫn lưu, thay đổi tư th ế 15 phút/lần. h ú t d ẫn lưu liên tục sau bơm bột talc 2 tiếng.
+ Lưu ý: không kẹp ông dẫn lưu trong trường hợp bệnh n h â n khó thơ khi kẹp ống dẫn lưu, có thê tiến hàn h h ú t dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu.
+ Tác dụng phụ: bệnh n h â n thương có đau nhiều (có th ê tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm bột talc), sốt sau bơm bột talc.
- Bơm iodopovidon qua ông dẫn lưu.
+ Chỉ định: tương tự bơm bột talc qua ông dẫn lưu. Nên chỉ định bơm ìodopovidon trong trường hợp đã đặt ống dẫn lưu nhiều ngày, hoặc bệnh n h â n có suy hô hấp nhiều.
+ Bơm dung dịch pha 40ml iodopovidon 10% vối 60ml natriclorua 0,9%.
+ Dừng h ú t dẫn lưu, thay đổi tư th ế 15 phút/lần. H ú t dẫn lưu liên tục sau bơm bột iodopovidon 2 tiếng.
+ Lưu ý: sau bơm iodopovidon bệnh n h ân có đau nhiều, có thể sốt, tr à n dịch m àng phổi (có thể trà n dịch khá nhiều), c ầ n theo dõi và h ú t h êt dịch ngay khi p h át hiện đế đảm bảo 2 lá m àng phổi dính sát nhau.
- Nội soi m àng phổi can thiệp: nơi có điểu kiện, nên được xem xét can thiệp sốm trong các trường hợp th ấ t bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi có thế tiến hành: gây dính m àng phổi vối bột talc, chà sát m àng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, th ắ t, kẹp hoặc k h âu các bóng khí.
- Mở lồng ngực
+ Chỉ định: không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi th ấ t bại
+ Mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ rò phê quản - màng phổi, k ết hợp gây dính màng phổi vói hoá chất hoặc gây viêm dính bằng cách chà sát m àng phổi.
8.4. M ộ t sô t h ề t r à n k h í m à n g p h ố i
8.4.1. TKM P và t r à n d ịc h (m áu, mủ...) m à n g p h ổ i - Mơ m àng phổi h ú t dẫn lưu kín.
- Nếu có điều kiện, chỉ định nội soi can thiệp khoang màng phối sớm hoặc p hẫu th u ậ t sau kh i th ấ t bại với biện pháp điều trị nêu trên.
8.4.2. TKM P á p lực d ư ơ n g
- Ngay khi p h át hiện, cần chọc ngay một kim thường hoặc ống thông nhỏ vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn đế giảm áp lực khoang màng phổi.
- Mở m àng phổi h ú t dẫn lưu sớm.
8.4.3. TKM P do c á c th ủ t h u ậ t c h ẩ n đ o á n và đ iề u tr ị
- TKMP sa u các th ủ thuật: lượng khí ít chỉ cần chọc h ú t kim nhỏ hoặc đ ặ t ổng thông dẫn lưu khoang m àng phổi. Mở m àng phổi nếu lượng khí n h iều (>15% thể tích bên phổi tr à n khí) hoặc chọc h ú t kim nhỏ không hiệu quả.
- TKMP ở bệnh n h â n mắc bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính do bóp bóng hoặc thỏ máy, cần mở m àng phổi với ống cỡ 24-28F, sau đó h ú t dẫn lưu liên tục và có thê gây dính m àng phổi bằng bột talc hoặc iodopovidon qua sonde dẫn lưu. Nội soi can thiệp khi có điều kiện.