Bệnh học tim mạch tập 1

Tiếp cận chẩn đoán b^nh nhân dau ngực mới, cấp tính, thường xuyên“.. Tiếp cận chẩn doán bệnh nhân hồi hộp14... Sóng h di lèn ít, do máu chảy liên tục vào tĩnh m ạch cảnh trong thì tâm tr

T h ư ờ n g đ a u ở v ù n g g iữ a n g ự c , la n lê n v a i, c ổ và

c á n h ta y , h iế m g ặ p ở lư n g , th ỉn h th o ả n g c ó b ệ n h

n h â n đ a u ở b ụ n g B ệ n h n h â n c ó c ả m g i á c n ặ n g

n g ự c , c o th ắ t ở n g ự c , n g ự c bị th ắ t n g h ẹ t, b ị é p , m ộ t số* ít trư ờ n g h ợ p th a n ă n k h ó tiê u Đ a u d ữ d ộ i và

• M ứ c đ ộ đ a u : từ n h ẹ đ ố n d ừ d ộ i n h ư n h ồ i m á u

c ơ lim

• N h ữ n g y ế u t ố ả n h h ư ở n g đ ế n cơ n đ a u : Đ a u

tă n g le n khi h ít sâu» h o , n u ố t, n ằ m n g ử a , n ằ m

n g h iê n g tr á i, h o ạ t đ ộ n g Đ a u g iả m khi th ở n ô n g ,

n g ồ i d ậ y g ậ p n g ư ờ i ra trư ớ c, g iố n g tư t h ế c ầ u kinh

a n ti-h is ta m in H 2; đ a u d o c o th ấ t thực q u ả n xuâ't h iệ n

khi d ù n g e rg o n o v in e v à g iả m k h i n g ậ m n itro g ly c e rin

k h ó thở c ấ p u'nh, lừ n g cơn, k h ô n g lý g iả i được n g u y ê n

n h â n ), thở n h an h , h o ra m áu , tím , tim đ ậ p n han h

V iêm cơ hoặc v iêm sụn sườn (hội chứng T ie tz c ) h ay

g ặ p ở nhừng b ệ n h nh ân sợ bị b ệ n h lim Đ iể m đ a u khu trú ở vùng sụn sườn và cơ, tăng khi c ử động h o ặc ho

H e r p e s z o s te r ở th à n h n g ự c th ư ờ n g đ a u th e o p h â n

b ố c ủ a d â y th ầ n k in h d a , d a u k h i sờ và c ố n h ữ n g bó n g nước đ iể n hình ư ê n da

C h ấ n thương n g ự c g â y sư n g , đ a u khu trú ở kh ớ p

sụ n sườ n, k h ớ p ứ c sườ n, x u ơ n g sư ờ n , cơ ngực

rư ợ u h o ặ c b ộ n h lý đ ư ờ n g m ậ t Đ a u ở th ư ơ n g vi

n h iề u hơn và lan ra sa u lưng, đ a u g iả m khi c ú i ngư ờ i

ra trư ớ c , n ằ m s â p

i t Đ a u n g ự c t â m lý h a y đ a u n g ự c c h ứ c n à n g :

Đ a u ngực th ư ờ n g xủy ra sau c â n g th ẳ n g lin h th an

và m ệ t m ỏi, ít lie n q u a n lới g ắ n g sức Vi trí đ a u ở m ỏ m

tim h o ặ c dưới v ú ư á i Đ a u nhói C ơ n đ a u có th ể n g ắ n

1-2 g iâ y , c ó t h ể k é o d à i v ài giờ, th ậ m chí c ả n g ày Đ a u

th ư ờ ng k ò m th e o hồi h ộ p , th ở sâu , th ở d à i, tô v à k h ó

chịu ở đ ầ u c h i, c o th ắ t c ơ b ắ p c h â n , b à n c h â n , c h ó n g

m ặ t, k h ó thở, m ệ t m ỏ i, tiề n s ử thư ờ ng c ó n h ữ ng cơn

h o ả n g sợ , ư ầ m c ả m h o ặ c n h ữ n g d â u h iệ u c ủ a ư ạ n g

th ái tinh th ầ n bâ't ổ n Đ a u k h ô n g g iả m vớ i bâ't kỳ thuốc

n à o trừ th u ố c g iả m đ a u , n h ư n g đ ặ c biộ t lại tăn g lên khi

d ù n g n h iề u b iệ n p h á p c a n th iệ p k e c ả ng h ỉ ngơi, g ắ n g

rõ N h ư v ậ y n g ư ờ i bị đ a h ồ n g c ầ u sõ tím r õ ở m ứ c

S a ơ 2 c a o h ơ n n g ư ờ i b ìn h thường* v à s ẽ k h ô n g th â y tím ở n h ữ n g b ệ n h n h â n t h iế u m á u n ặ n ? m ặ c d ù

S a ơ 2 g i ả m đ á n g k ể

T ím tru n g ư ơ n g th ư ờ n g d o 4 n h ó m n g u y ê n n h â n

c h ín h :

• T im b ẩ m sinh shun t p h ả i - ư á i T h ư ờ n g ch ỉ tím khi sh u n t n à y > 2 5 % cu n g lượng thâT trá i T h ư ờ n g tím

lă n g khi g ắ n g sức bởi vì đ ộ b ã o h o à o x v c ủ a m á u v ề tim p h ả i th ấ p h ơ n v à vì tă n g s h u n t p h ả i - trá i T ím

x ả y ra tro n g th ờ i k ỳ sơ sin h g ợ i ý th ô n g l iê n n h ĩ vớ i

T h ờ i g ia n , thuốc g iảm đau

• B ệ n h lý g â y ức c h ế h ệ th ần kinh trung ương

* M c th c m o g lo b in b ẩm sinh hoặc m ắc phải

• Hồi phục Ui giác sau ngất: c h ậ m , nhanh.

• N h ừ n g b iế n c ố đi k è m : t iê u tiể u k h ô n g tự c h ủ ,

c ắ n lưỡi, c h â n thương

• N h ừ n g n g u y ê n n h â n g â y n g ấ t ( b ả n g 1.9)

Sơ Đ ố 1.2 Tiếp cận chẩn đoán b^nh nhân dau ngực mới, cấp tính, thường xuyên“

CT = computed tomography ECC = electrocardiogram MRI = magnetic resonance imaging

s ơ Đ ỏ 1.3: Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đau ngực mới, câ'p tính, thường xuyên, nguyên nhân có th ể do tim hoặc chưa rỏ9

N gâ't d o k íc h th íc h ở đ ư ờ n g tiô u h o á ( n u ố t, đ i tiê u )

N g ấ t d o k íc h th íc h ở đ ư ờ n g t iế t n i ệ u (đi tiể u )

c h â n thương d ậ p p h ổ i, th u y ê n tắc p h ổ i.

Sơ Đ ồ 1.4 Tiếp cận chẩn doán bệnh nhân hồi hộp14

h u y ế t á p th ấ p hơn trư ờ n g

h ợ p p h ù d o tim , d o th ậ n ; c ó

th ê m m ộ t h o ặ c n h iề u d ấ u

h iệ u c ủ a b ộ n h g a n m ã n (v à n g d a , lò n g b à n la y đ ỏ ,

C ậ n l â m s à n g

T ỉ lộ B U N / c r e a t i n i n ĩ ; u ric

a c id / m á u t ; N a 7 m á u i ;

m e n s a n th ỉn h t h o ả n g t khi c ó ứ h u y ế t

N ế u n ặ n g , i a lb u m in m á u ,

c h o le s te r o l, p r o te in s g a n ( tr a n s f e rr in , fib rin o g e n );

k h a n , h o k ích th íc h , c o th ắ t, tă n g khi g ắ n g s ứ c , khi

n ằ m , g iả m khi n g ồ i d ậ y , h a y k ò m th e o k h à n tiế n g

m à k h ô n g c ó b ộ n h lý c ủ a đ ư ờ n g hô hâ'p trê n ( d o nh ĩ

• H o ạ i tử n iê m m ạ c k è m v ờ n h ữ n g c h ỏ n ố i tĩnh

m ạ c h p h ổ i-p h ế q u ả n (d ã n p h ế q u ả n )

* K h i h ỏ i v ế h o r a m á u p h ả i h ỏ i đ ủ c á c c h i t iế t

s a u :

• H o ra m á u xuâ't h iộ n b a o lâ u r ồ i?

• H o ra m á u x ả y ra khi n à o ? tă n g lê n và g iá m

v a n 2 l á , tro n g trư ờ n g h ợ p n à y h o ra m á u th ư ờ n g xuâ't h i ệ n k h i á p lự c n h ĩ trá i lă n g đ ộ t n g ộ t d o g ắ n g

s ứ c h o ặ c tro n g th a i kỳ v à c ó s ự g ó p p h ầ n c ủ a vỡ

n h ữ n g tĩn h m ạ c h p h ổ i n h ỏ h o ặ c n h ữ n g lĩn h m ạ c h nô'i k h í p h ố q u ả n Đ à m n h u ố m m á u ở n h ữ n g b ệ n h

n h â n h ẹ p van 2 lá c ó th e d o p h ù p h ổ i tạ m th ờ i, tro n g trư ờ n g h ợ p n à y th ư ờ n g k ò m th e o k h ó th ở d ữ d ộ i

tim m ạ c h T u y n h iê n n ó c ũ n g là m ộ t tro n g sô' n h ừ n g

tr iệ u c h ứ n g k h ô n g đ ộ c h iệ u nhâ'l th ư ờ n g ũ ặ p tr ê n

h ạ h u y ế t á p q u á m ạ n h tro n g đ ié u trị s u y tim , c a o

h u y ế t á p D ù n g th u ố c lợi tiể u g â y hạ k a li, n a tri m á u

• N h ồ i m á u c ơ lim c ấ p tín h ( m ộ t c ó t h ể x ả y ra trư ớ c h o ặ c đi k è m )

* T iểu đ ê m là than p h iề n sớm n h ấ t c ủ a nhừ n g

b ệ n h n h â n bị suy tim C h á n ă n , đ ầ y b ụ n g , b u ồ n n ô n ,

ó i m ửa, đ a u h ạ sư ờ n p h ả i, s ụ t c â n , g ầ y m ò n là nh ữ n g triệ u ch ứ n g thường g ặ p kh i suy tim tiế n triể n M ờ m ắ t

k è m th e o c h á n ă n , bu ồn nôn, ói m ử a là n h ữ n g d â u

h iệ u q u a n h ọ n g c ủ a ngộ đ ộ c dig italis B u ồ n n ô n v à ó i thườ ng xảy ra ở n h ừ n g b ệ n h n h â n nh ồ i m á u c ơ tim câ'p K h à n tiế n g cỏ th ể d o túi p h ìn h đ ộ n g m ạ c h c h ủ ,

đ ộ n g m ạ c h p h ổ i d ã n , n h ĩ ư á i q u á lớn đ è v à o d â y th ầ n kin h th an h q u ả n q u ặ t ngược Sô't và lạ n h r u n có lie n

q u a n đ ế n tim th ư ờ n g g ặ p ở nh ữ n g b ệ n h n h â n v iê m nội

tâ m m ạ c n h iẽ m ư ù n g , th ấ p tim , K a w a sa k i, á p x e n ão (tim b ẩ m sinh ưm)

trỏ bị su y tim bú ỉâ u h ơ n , tro n g 3 0 th ậ m ch í 4 5 p h ú t

vớ i m ộ t lư ợ n g sữ a ít hơn N ế u ó p trỏ b ú n h iề u hơn,

trỏ sè ó i D o b ú ít n ê n trẻ tiể u ít h ơ n , n g ủ li bì

T r ẻ bị tim b ẩ m sin h có lu ồ ng th ồn g ư á i - p h ả i v à /

h o ặ c c u n g lư ợ ng tim th ấ p m ã n tín h th ư ờ n g c h ậ m tăng

trư ở ng; tro n g khi n h ừ n g trư ờ n g h ợ p tim b ẩ m sin h tắc

2 K H Á M T H Ự C T H E

2 1 K h á m t ổ n g q u á t

2 1 1 T ổ n g t r ạ n g :

N h ìn v à đ á n h g iá tổ n g trạ n g bộ n h n h â n n g a y tro n g lúc h ỏ i b ệ n h sử G h i n h ậ n c á c đ ặ c đ iể m s a u '7:

đ ộ n g m ạ c h đ ã đ ả o s h u n t; chi tr c n tím hơn chi d ư ớ i

g ặ p tro n g c h u y ể n vị đ ạ i đ ộ n g m ạ c h k ò m c ò n ố n g

đ ộ n g m ạ c h M à u d a x a n h x ám h o ặ c c ỏ m à u đ ồ n g g ặ p

ở n h ữ n g b ộ n h n h â n u ố n g a m io d a r o n e lâ u n g à y , bị

n h iễ m sắ t ở m ô , h ộ i c h ứ n g u n g thư Vả m ồ h ô i h a y

g ặ p tro n g su y tim P h ù to à n th â n h a y g ặ p tro n g h ộ i

c h ứ n g th ậ n hư, n h iễ m trù n g h u y ế t, h iế m khi g ặ p tro n g suy lim n ặ n g P h ù khu t r ú ở chi dướ i g ặ p ư o n g suy tim p h á i B ụ n g b á n g k h ô n g k è m th e o p h ù c h i

dư ớ i gợ i ý b ệ n h lý g an , v iô m m à n g n g o à i tim c o th ắ t,

nhi b ị tim b ẩ m s in h c ó s h u n t trá i - p h ả i, su y tim T h ở

b ộ n h tim b ẩ m sin h S ứ t m ô i, c h ẻ v ò m g ặ p tro n g 2 5 %

trư ờ n g h ợ p tim b ẩ m sinh H ộ i c h ứ n g E llis -v a n

n ế u b ộ n h n h â n d i c h u y ể n cô' tìm m ộ t tư t h ế g iú p dỗ

c h ịu h ơ n , gợi ý n h ồ i m á u c ơ tim câ'p; n ế u b ệ n h n h â n

ư a n g ồ i c ú i n g ư ờ i r a trư ớ c , g ợ i ý v i ê m m à n g n g o à i tim B ệ n h n h â n s u y tim n ặ n g lu ô n p h ả i n g ồ i, k h ỏ n g

m ạ c m iộ n g T ỉm n g o ạ i b iê n (d o g iả m tư ớ i m á u n g o ạ i

b ệ n h n h â n b ệ n h van b a lá v à viêm m ù n g n g o à i tim c o

th ắt Viêm n ộ i tâ m m ạ c n h iễ m tr ù n g c ó t h ể c ó n ư ớ c d a

m à u c à p h ê sữ a D ã n m a o m ạ c h c ủ a m ô i v à lưỡi c ó

th ể đ i k ò m với d ò đ ộ n g tĩn h m ạ c h p h ổ i T h iế u m á u , tím v à đ a h ồ n g c ầ u th ấ y đ ư ợ c kh i k h á m k ế t m ạ c m ắ t

m ặ t (c a rd io fa c ia l sy n d ro m e ), có đ ặ c đ iể m là y ế u c ơ

m ặ t m ộ t b ô n , p h ầ n d ư ớ i, th ấ y rõ k h i b ộ n h n h i k h ó c

H ộ i c h ứ n g h ầ u -tim -m ặ t (v e lo c a rd io fa c ia l sy n d ro m e )25

th ư ờ n g đ i k è m v ớ i tă n g c h o le s te r o l m ú u n , b a n vùn g (tíc h tụ c h o le s te r o l m à u v à n g ở m i m ấ t) và x ơ vữa

đ ộ n g m ạ c h sớ m ( ở n g ư ờ i d a đ e n v ò n g s á n g n à y

k h ô n g c h ì x ả y ra tro n g tă n g c h o le s te r o l m á u ) R u n g

m ố n g m ắ t g ă p tro n g h ộ i c h ứ n g M a r f a n , là tìn h trạ n g tro n g đ ó m ố n g m ắ t k h ô n g đ ư ợ c th ủ y tin h t h ể n â n g

c ứ tín h g ia đ ìn h , c ó t h ể m ắ c b ệ n h c ơ tim h ạ n c h ế 'k K h á m đ á y m ắ t g iú p p h â n l o ạ i b ệ n h lý tiế u

d ộ n g m ạ c h ờ n h ữ n g b ệ n h n h a n c a o h u y ế t á p và c ó

t h ể p h á t h iệ n x ơ c ứ n g đ ộ n g m ạ c h D ạ n g c h u ỗ i c ủ a

đ ộ n g m ạ c h v õ n g m ạ c c ổ th ể th â y ở n h ữ n g b ộ n h

n h â n tâ n g c h o le s te r o l m á u , và n h ừ n g c h ỗ n ố i đ ộ n g tĩn h m ạ c h x u n g q u a n h g a i thị c ó d ạ n g v ò n g h o a là

đ ặ c đ iể m c ủ a b ệ n h T a k a y a s u T h u y ê n tắ c đ ộ n g

m ạ c h v õ n g m ạ c c ó t h ể x ả y ra tr ô n n h ữ n g b ệ n h n h â n

b ệ n h van tim h ậ u th ấ p , u n h ầ y n h ĩ t r á i , x ơ v ữ a d ọ n g

b ệ n h n h â n tiế u h o m o cy stin (h o m o c y s tin u r ìa ) c ó th ể

g iá m a lb u m in m á u N ế u c h ỉ th â y p h ù (ì m ộ t ch i,

n h iề u k h ả n â n g là b ệ n h lý t ắ c n g h ẽ n tĩn h m ạ c h vù

m ạ c h b ạ c h h u y ết, Phù â n k h ô n g lõ m h o ặ c p h ù m ạ c h

n h iễ m trù n g p h ổ i, là d ấ u h iộ u g ặ p ở trỏ tim b ẩ m

s in h có lưu lư ợ n g m ứ u lê n p h ổ i tă n g N h ữ n g trỏ tim

x u ố n g đ o ạ n trê n L ồ n g n g ự c b e n t r á i , p h ía trô n g ồ

g ặ p tro n g th ô n g liê n n h ĩ; lồ n g n g ự c b ê n tr á i, p h ía

su y tim ; d a u s e b ie n m ấ t n ế u su y tim lâ u n g à y G a n

d ậ p tro n g th ì lâ m th u g ặ p ở n h ữ n g b ệ n h n h â n h à van

b a lá n ặ n g ; đ ậ p tro n g thì liề n lâ m th u x ả y ra ở

tro n g n h ữ n g đ iể m q u a n trọ n g n h ấ t đ ể đ á n h g iá th ể

tích d ịch tro n g c ơ th ể v à tìn h tr ạ n g suy tim p h ả i P h ù

m ạ c h c ả n h đ ư ợ c đ o ở n h ữ n g th ờ i đ i ể m k h á c n h a u tro n g c h u c h u y ể n tim

p h ồ n g tro n g v à i g iâ y đ ể d ễ q u a n s á t hơ n N ế u đ ư ợ c,

tứ c b u ô n g h ai ta y x u ố n g Đ iề u n à y là m c h o m á u

tro n g h ệ tĩn h m ạ c h t r à n v ề c h i trê n v à chi d ư ớ i n h iề u

h ơ n b ìn h th ư ờ n g , là m g iả m lư ợ n g m á u v ề tim p h ả i và

g iả m , m á u từ n g o ạ i b i ê n v à tĩn h m ạ c h tru n g ươ n g v ề

tim p h ả i t ă n g , v à lư ợ n g m á u tro n g tĩn h m ạ c h c h ủ

c h ứ k h ô n g c h ĩ t ừ g a n , v à h ọ g ọ i đ â y là p h ả n x ạ b ụ n g

-c ả n h 61 T h ự -c h iệ n p h ả n x ạ n à y n h ư sau: đ ể b ệ n h n h â n

th ở đ ẻ u , b ìn h th ư ờ n g ; ấ n lê n v ù n g b ụ n g , q u a n h rố n ,

tro n g 10-30 g iâ y ; q u a n s á t tĩn h m ạ c h c ả n h ; b ìn h

th ư ờ n g á p lự c tĩn h m ạ c h c ả n h tă n g tạ m th ờ i th c m < 3

c m H 20 N ế u tă n g tạ m thời th ê m > 3 c m H 20 và khi

b u ô n g tay ra g iả m đi ầ 4 cm H 20 thì p h ả n x ạ b ụ n g -

lác h to tiế n triể n v à trở th àn h vĩnh v iề n sa u n h iê u n ă m

n ế u k h ô n g đ ư ợ c đ iề u trị G an to thường nổ i b ậ t hơn

* K h ả m tĩn h m ạ c h n g o ạ i b i ê n :

• T ĩn h m ạ c h c h i tr ê n : K hi đ ư a tay lê n c a o kh ỏi

d ầ u , c á c ữ n h m ạ c h chi ư ê n , b à n ta y , c á n h ta y thường

xẹp N ế u c h ú n g k h ô n g x ẹ p , c h ứ n g tỏ có g iả m lưu

thô n g c ủ a tĩn h m ạ c h tru n g ương, d o c h è n é p lừ b ê n

n g oài v à o tro n g v ù n g dư ớ i đ ò n (th ư ờn g là n h tín h ), đ o

+ T ĩn h m ạ c h c ả n h đ ổ :

ở n g ư ờ i b ìn h th ư ờ n g có n h ịp x o a n g , tĩn h m ạ c h

c ả n h đ ồ sẽ g ồ m c á c s ố n g a ,x , c , x \ V, y v à h™’60,62,64 ( h ìn h 1.1) C á c s ó n g th ư ờ n g k h ô n g c ó r a n h g iớ i rõ

r à n g , d o đ ó p h ả i q u a n s á t tro n g n h iề u c h u k ỳ tim v à

k ế t h ợ p vớ i thì tâ m th u , tâ m trư ơ n g c ủ a th ấ t ư á i đ ể

g ặ p tro n g :

- N h ữ n g b ệ n h lý c ó h ạ n c h ế đ ổ đ ầ y t h ấ t p h ả i

d o p h ì đ ạ i tâ m t h ấ t h o ặ c d o m ấ t k h ả n ă n g d ã n n ỏ như : t ă n g á p p h ổ i n g u y ê n p h á t h o ặ c th ứ p h á t,

d ể dẩy Nhánh xuống y xây ra khi van 3 lá mở Sóng h di lèn

ít, do máu chảy liên tục vào tĩnh m ạch cảnh trong thì tâm trương Các số chỉ tiếng tim TI và T2 TI di ngay trưởc sóng c

và T2 xảy ra ngay trước khi sóng V kết thúc